РУБРИКА:  ТОЧКА ЗРЕНИЯ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ РАБОТУ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

Надежда Владимировна Тарабрина (Москва)
(01.11.2011 – 31.12.2011)

–  доктор психологических наук, профессор.

Автор (соавтор, редактор) руководств:

Тарабрина Н.В. Методика изучения фрустрационных реакций (Picture-Frustratuion Study, S. Rosenzweig) // Иностранная психология. – 1994. – Т. 2. – № 2(4). – С. 68–77.

Клиническая психология. Хрестоматия / Сост. и общая редакция Н.В. Тарабриной. – СПб.: «Питер». – 2000.

Тарабрина Н.В. Психология посттравматического стресса. – Изд-во «Институт психологии РАН», М., 2009. – 303 с.

Н.В. Тарабрина, О.А. Ворона, М.С. Курчакова, М.А. Падун, Н.Е. Шаталова. Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы. – Изд-во «Институт психологии РАН», Москва, 2010.

В электронном научном журнале «Медицинская психология в России» опубликован обзор
Тарабрина Н.В., Быховец Ю.В. (Москва) Современное состояние психологических исследований террористической угрозы.

 

 

Уважаемая Надежда Владимировна!

Насколько сильно и как влияют психические переживания на проявление различных болезней у людей? И какие наиболее серьёзные болезни могут быть вызваны стрессом?

Кристина Абрамова студентка 1 курса СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Здравствуйте, Кристина.

Над этой проблемой работают, проводят исследования, пишут книги и статьи не одна тысяча специалистов… Очень кратко. Влияние психических переживаний на болезни обусловлено взаимодействием множества факторов: социальных, биологических и психологических и, соответственно, спецификой самого заболевания: насколько болезнь угрожает жизни человека. Громадную роль в течение болезни играет личностное отношение к болезни, осознание причин, поиск эффективного лечения и т.д. Вы, вероятно, уже имели возможность наблюдать, как кто-то из Вашего окружения при малейшем заболевании впадает почти в панику, и наоборот, как мужественно другие люди переносят тяжелые расстройства. Насчет серьезных болезней, вызванных стрессом. Стресс, как интенсивный однократный (его называют травматическим) может привести к инфарктам и инсультам, при этом надо помнить, что у человека всегда есть предрасположенность (генетическая или приобретенная в течение жизни) к каким-то заболеваниям. При этом существует специфическое расстройство, вызываемое стрессорами высокой интенсивности (травматическими) – это посттравматическое стрессовое расстройство.

Глубокоуважаемая Надежда Владимировна!

Скажите, пожалуйста, есть ли сейчас в современной науке четкое определение шоковой травмы? И существуют ли способы ее психологической диагностики?

Руслан Кадыров (Владивосток)

Здравствуйте, Руслан.

Не знаю четкого определения шоковой травмы. Более того, не считаю такое словосочетание обоснованным. Шоковое состояние описывают как одну из острых фаз при воздействии интенсивных, как правило, внезапно возникающих, стрессоров. Результатом такого воздействия может быть психическая травма.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Скажите, пожалуйста, как помочь психологу (специалисту по социальной работе или другому специалисту), оказавшему помощь в экстремальной ситуации, или оказывающему помощь постоянно? т.е. помощь психолога психологу в чем должна заключаться?

С уважением, Гульфия Лебедева (Санкт-Петербург)

Здравствуйте, Гульфия, отвечаю на оба Ваши вопроса.

1. Как помочь психологу? Ответ – психологически (шучу). А серьезно – в Вашем вопросе два разных аспекта психологической деятельности. Первый – это ситуация, когда психолог (любой специализации) оказывал психологическую помощь в стрессовой ситуации и после этого стал испытывать какие-то негативные эмоции, от которых он сам не может избавиться. В этом случае лучше всего обратиться к специалисту психотерапевту. Если же речь идет о психологе, чья профессиональная деятельность постоянно связана с экстремальными ситуациями, то здесь, вероятно, необходимо думать о профессиональном выгорании. В настоящее время существует специально разработанные рекомендации, направленные на снятие симптомов эмоционального выгорания. Но, прежде всего, нужно понимать, что работа с жертвами, особенно в зонах чрезвычайных ситуаций, требует специальной профессиональной подготовки; далеко не каждый специалист, даже получивший психологическое образование, способен не только оказывать эффективную психологическую помощь, но и не декомпенсироваться, т.е. не "выгорать". Важную роль в такой работе играют психопрофилактические мероприятия: овладение методами само- и произвольной регуляции, прохождение тренингов, участие в балинтовских группах, личная терапия, достаточный отдых и т.п.

2.  Уважаемая Надежда Владимировна!

Как лично Вы разграничиваете понятия "экстремальная ситуация", "кризисная ситуация"?

С уважением, Гульфия Лебедева (Санкт-Петербург)

Уважаемая Гульфия.

Оба эти термина во-первых, контекстуально зависимы, а во-вторых, обусловлены авторскими предпочтениями. Можно различать эти термины по превалировании этиологии стрессоров, вызывающих возникновение таких ситуаций: преимущественно "внешних" – экстремальная ситуация (войны, пожарыи т.д.), и "внутренних" – возраст, болезни, внутриличностные конфликты, – кризисная ситуация.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Может ли пластическая операция по восстановлению формы груди после удаления опухоли стать частью терапии при лечении ПТСР, связанного с данным заболеванием?

С уважением, Елена.

Здравствуйте, Елена.

Думаю, да, может, особенно, если речь идет о молодой женщине.

Но здесь особенно важен индивидуальный подход с учетом всех особенностей, как динамики онкологического заболевания, так и личностных и семейных (супружеских) характеристик.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Как Вы считаете, насколько велик шанс развития посттравматических стрессовых реакций у больных с онкологией репродуктивной системы – в том числе у больных с Раком Яичников – по сравнению с больными Раком Молочной Железы? Могут ли быть между данной группой больных достаточно большие различия в плане адаптации к болезни? Если да, то, как Вы считаете, какими психологическими механизмами обусловлены эти различия? И последний вопрос. Насколько, как Вы считаете, клинические характеристики, такие как стадия заболевания, специфика постоперационного лечения, а также наличие осложнений после лечения и сопутствующие заболевания, сопряжены с интенсивностью посттравматической симптоматики у больных с Раком Яичников?

С уважением, cтудент факультета Клинической психологии, 5 курс
Московченко Денис.

Здравствуйте, Денис.

Эмпирических данных о ПТСР у больных раком яичников я не знаю. Онкологические заболевания как угрожающие жизни по Американскому классификатору психических расстройств ДСМ-4 отнесены к регистру травматических, т.е. способных к развитию ПТСР. Таким образом, по аналогии с результатами проведенного нами широкомасштабного изучения больных с раком молочной железы (у 24% из обследованной выборки был установлен диагноз ПТСР) можно, с высокой вероятностью предполагать, что часть больных раком яичников также будет отвечать критериям ПТСР.

В наших исследованиях показано, что перечисленные Вами характеристики сопряжены с интенсивностью посттравматических симптомов. Можно также предполагать, что принципиальных различий в адаптации к болезни, по моему мнению, при этих заболеваниях не должно быть.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Недавно в диссертационном исследовании по пенитенциарной психологии увидела термин посттравматическое поведение. Автор интерпретировал этот термин как результат постоянного воздействия на работника пенитенциарной системы множества стрессовых факторов (ограничения свободы, агрессивная среда и т.д.), совокупное действие которых действует как хроническая травма. Ваше мнение: можно ли так расширенно трактовать ПТСР?

Яковлева Наталья Владимировна (Рязань)

Здравствуйте Наталья Владимировна.

Употребление термина "посттравматическое поведение" возможно, но в определенном контексте: если авторы установили у своих испытуемых наличие признаков посттравматического стресса, то они (эти признаки) действительно могут проявляться и на поведенческом уровне. В условиях работы в пенитенциарной системе хронический стресс неизбежен, но его воздействие может проявляться в разных формах психической дезадаптации, посттравматический стресс только одна из них.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Ваш прогноз: способны ли специалисты в ближайшее время предложить "психологическую прививку" от посттравматического стресса?

Иванова Августина (Чебоксары)

Здравствуйте, Августина.

Отвечаю коротко: вряд ли такая "прививка" возможна в принципе.

Однако способов повысить уровень психологической сопротивляемости воздействию стрессоров высокой интенсивности, т.е. повысить уровень своей жизнестойкости, в психологии разработано предостаточно. Вопрос в их реализации, поскольку это требует достаточного количества высоко профессиональных специалистов, способных оказать помощь в обучении способам само- и произвольной регуляции, личностному росту и т.д.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Существуют ли, на Ваш взгляд, гендерные, возрастные, иные различия в оказании психологической помощи лицам, страдающим посттравматическим стрессом?

Иванов Сергей (Чебоксары)

Здравствуйте, Сергей.

Если речь идет о возрастных и гендерных различиях у психотерапевтов, то главное требование к ним – это уровень их профессиональной подготовленности к работе с травмированными пациентами. Возраст и пол также могут в отдельных случаях иметь значение, например, установить контакт с изнасилованной девушкой, возможно, будет легче пожилой женщине-терапевту. Но, повторяю, главное – это профессиональный и личностный уровень человека, взявшего на себя труд оказания психологической помощи пострадавшему.

Если же речь идет о различиях в специфике психологической помощи, то фактор гендера не играет существенной роли при оказании психологической помощи лицам с ПТС. Есть специфика психологической помощи лицам, страдающим посттравматическим стрессом, разного возраста. В частности, психологическая работа с детьми отличается от психологической работы со взрослыми по форме, а задачи остаются теми же – создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективная переоценка травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способа дальнейшего существования в мире. При работе с детьми мы должны учитывать ведущий тип деятельности ребенка, соответствующий его возрасту.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Как Вы считаете, существует ли связь между частотой пребывания человека в стрессовых ситуациях и развитием у него посттравматического стрессового расстройства?

Шишкина Анастасия (Чебоксары)

Уважаемая Надежда Владимировна!

Как, Вы думаете, влияет информированность больного о наличии онкологической патологии на развитие самого онкологического заболевания?

Иванов Сергей (Чебоксары)

Уважаемая Надежда Владимировна!

Установлены ли определенные психологические механизмы формирования рака молочной железы? Насколько они связаны и гендерными, и иными социальными ролями женщины?

Шишкина Анастасия (Чебоксары)

Уважаемая Надежда Владимировна, скажите, пожалуйста, книги каких отечественных и зарубежных авторов можно порекомендовать студентам для изучения онкопсихологии в рамках курса спец. разделов клинической психологии?

Елена Дъячкова (Тамбов)

Уважаемые Анастасия Шишкина, Сергей Иванов, Елена Дьячкова, спасибо за проявленный интерес к этой, очень важной во всех отношениях онкопсихологической проблеме. Формат нашего заочного диалога не позволяет ответить на Ваши вопросы в полной мере, поэтому я вынуждена обратить Ваше внимание, что в 2010 году была опубликована коллективная монография – Н.В. Тарабрина, О.А. Ворона, М.С. Курчакова, М.А. Падун, Н.Е. Шаталова. Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы. Изд-во "Институт психологии РАН", Москва, 2010. В этой работе, помимо изложения результатов нашего многолетнего исследования, есть достаточно полная библиография отечественных и зарубежных работ по этой теме.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Может ли семья сыграть особую роль в помощи человеку, страдающему от посттравматического стресса?

Шишкина Анастасия (Чебоксары)

Уважаемая Анастасия Шишкина.

Известно, что наличие симптомов ПСТР у одного из членов семьи оказывает влияние на функционирование семьи в целом. Исследования Jordan (1992) показали, что семьи, в которых у одного из родителей проявляются признаки ПТСР, характеризовались большим количеством конфликтов, супружеских проблем и проблемным поведением детей по сравнению с психологически благополучными семьями. Симптомы ПТСР заставляют человека оценивать окружение с точки зрения опасности, что проявляется в поведении, которое близким родственникам трудно понять и принять. В условиях повышенной бдительности и чувствительности малейший по интенсивности отрицательный стимул может вызвать внезапную вспышку негативных эмоций. Возрастает агрессия по отношению к членам семьи и самому себе. Произвольное сдерживание мыслей и недостаточное отреагирование возникающих эмоций приводит к ещё большему росту агрессивности, закреплению импульсивных поведенческих реакций. Нередко разрешением такой ситуации для личности становится алкоголизация, наркотизация и суицидальное поведение.

Семья во многом может помочь члену семьи с ПТСР справиться с болезнью. Важно понять, что поведение члена семьи не обязательно указывает на его истинные чувства. К примеру, он может хотеть проводить время с друзьями и семьей, но он слишком боится навязчивых мыслей и воспоминаний прошлого. Для членов семьи важно понять эти симптомы и их воздействие на поведение. Семья также должна знать пусковые триггеры, которые приводят к таким симптомам. Например, если Вы знаете, что ночные новости по телевидению вызывают симптомы ПТСР у члена семьи, Вы можете помочь запланировать проведение вечернего времени с учетом этой информации.

Члены семьи могут также чувствовать, что будто их любимый человек эмоционально отдалился от них. Однако, это не личный выбор со стороны человека с ПТСР. Люди с ПТСР испытали страх, ужас, чувство беспомощности высокой интенсивности. У них проявляется уплощенность аффекта, т.е. неспособность переживать определенные эмоции. Симптомы ПТСР   это попытка психики справиться с чрезвычайным стрессом. Восстановление после ПТСР может быть длительным, но поддержка и понимание семьи могут быть неоценимыми фактором на этом пути.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Очень интересует, какие психологические рекомендации можно дать родственникам больного, у которого установлен диагноз онкологического заболевания?

Агеева Дина (Чебоксары)

Ответ на Ваш вопрос – продолжение ответа на предыдущий вопрос. К тому, что уже сказано выше, добавлю, что фактор социальной поддержки (а это, прежде всего семья и ближайшее окружение) относится к числу самых важных в адаптации к факту, как самого онкологического заболевания, так и при последующих стадиях лечения. При этом необходимо помнить, что нельзя создавать ситуацию гиперопеки, а стараться способствовать активизации внутренних ресурсов больного, и главное, самим не впадать в депрессию и панику. При этом, Вы знаете, что психологическая помощь как больному, так и его родственникам всегда индивидуализирована.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Существуют ли, на Ваш взгляд, определенные черты личности, предрасполагающие к развитию посттравматического стресса?

Филиппова Кристина (Чебоксары)

Существуют так называемые предикторы ПТСР или факторы риски, которых в настоящее время выделено восемь, среди них есть и личностные параметры. Выделение этих параметров основано, в основном, на результатах корреляционных исследований. Так, Бреслау c соавт. обнаружили, что нейротизм положительно коррелирует с ПТСР. Макферлайн выявил, что у испытуемых с хроническим ПТСР значение нейротизма выше, чем у испытуемых с острым ПТСР. В ряде исследований получены данные о том, что для испытуемых с ПТСР характерен 2-8/8-2 модальный код MMPI. Профиль 2-8/8-2 характеризуется социальной интровертированностью, высоким уровнем межличностной чувствительности, ограниченной включенностью в социальную жизнь, зависимостью, раздражительностью, неуверенностью, подозрительностью. Люди с таким типом кода боятся потерять контроль над своими эмоциями и отрицают нежелательные эмоции. Высокий уровень личностной тревожности также связан с ПТСР. Более того, имеются данные о том, что испытуемые с ПТСР и без расстройства более значимо различаются по уровню личностной тревожности, чем по уровню ситуативной тревожности, депрессии и результатам MMPI. Мощным предиктором ПТСР является выносливость (смелость). Между ПТСР и выносливостью наблюдается отрицательная связь. Чувство контроля и восприятие изменений как вызов (сложная задача) играют дискриминативную функцию. Аспекты пессимистического атрибутивного стиля, который характеризуется ориентацией на негативные события и отрицанием позитивных событий положительно коррелирует с ПТСР. Такая же связь наблюдается с экстернальным локусом контроля. Экстраверсия как черта личности связана с низким уровнем ПТСР. Дэвидсон с соавт. отмечают, что среди ветеранов Второй Мировой войны / войны в Корее с ПТСР преобладают интроверты.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Что Вы думаете, можно ли заранее подготовиться к стрессовой ситуации, чтобы снизить вероятность формирования посттравматического стресса?

Филиппова Кристина (Чебоксары)

Стресс – это облигатная часть существования человека, посему, мне кажется, любому человеку полезно повышать свою жизнестойкость, что и понизит вероятность развития как посттравматического стресса, так и других форм психической дезадаптации.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Как Вы считаете, возможно ли самопроизвольное излечение от посттравматического стрессового расстройства? Можно ли избавиться от посттравматического стресса самостоятельно, без помощи специалиста?

Табаков Руслан (Чебоксары)

Уважаемый Руслан.

Установлено, что симптомы ПТСР проявляются в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя четыре года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб.

Уважаемая Надежда Владимировна!

В какие возрастные периоды, по-Вашему, чаще всего возникает посттравматический стресс. Есть ли такая закономерность?

Владимирова Мария (Чебоксары)

Уважаемая Мария. Таких закономерностей не установлено.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Какие, по вашему мнению, есть принципиальные методологические отличия и особенности между психотерапией пациентов с ПТСР в разных возрастных категориях?

Арбузов Сергей Станиславович – медицинский (клинический) психолог
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (Москва)

Уважаемый Сергей Станиславович.

Принципиальных методологических отличий в разных возрастных категориях при ПТСР нет. Kак и при любых других расстройствах выбор психотерапевтической технологии делается с учетом возрастных, гендерных и пр. особенностей пациента.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Может ли, является ли структура развития, коррекции и реабилитации ПТСР спонтанным повторением алгоритма прохождения возрастных кризисов конкретного индивида, неким «Инферно»?

То есть, как известно, Л. С. Выготский делит кризисный возраст на следующие фазы:

1. Предкритическая, которая состоит в том, что ребенку открывается неполнота той реальной формы, в которой он живет. Такое открытие возможно лишь на основе возникновения представления об иной идеальной форме.

2. Критическая фаза, в которой происходит субъективация через посредство пробы. Эта фаза состоит из трех этапов:

а) мифологизация – попытка материализовать идеальную форму непосредственно;

б) конфликт – внешнее противостояние ребенка и реакции окружающих;

в) рефлексия – возникновение отношения к собственному действию в ситуации. Интериоризация конфликта между желаемым и реальным.

3. Посткритическая, которая представляет собой создание новой социальной ситуации развития. В этой фазе завершается переход реально-идеальное и свое-иное, принимаются новые формы культурной трансляции идеальной формы (новая ведущая деятельность), происходит поиск нового «значимого другого».

Как видим, в общей форме, это похоже на субъективный алгоритм развития, коррекции и адаптации при «стандартном» ПТСР.

Так ли это?

Подхватилин Николай Васильевич – медицинский (клинический) психолог
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (Москва)

Уважаемый Николай Васильевич.

Мне трудно согласиться с Вашим теоретическим предположением, о сходстве алгоритма прохождения возрастных кризисов и стадий лечения ПТСР, прежде всего потому, что в случае с ПТСР мы имеем дело с нозологической единицей, т.е. расстройством, а как Вы хорошо знаете, клиника и динамика болезни имеет свои клинические закономерности.

Хотя я Вас понимаю – в самом общем виде можно рассуждать про посттравматическую адаптацию и в таком варианте.

Глубокоуважаемая Надежда Владимировна!

Скажите, пожалуйста, можем ли мы рассматривать психологическое насилие как экстремальную ситуацию? Если "да", то тогда как быть с МКБ (DSM IV), где даны четкие критерии экстремальной ситуации как главного этиопатогенетического фактора PTSD?

Татьяна Рогачева (Екатеринбург)

Уважаемая Татьяна. Проблема в том, что в современном обществе до сих пор нет единого подхода к определению понятия "насилие". Более того, существует большое количество других понятий для описания этой же проблемы. Используются, например, понятия "злоупотребление", "принуждение", "синдром опасного обращения с детьми", "эксплуатация", "управление", "манипуляция" и т. д. Такое состояние проблемы требует осторожного и грамотного их использования, а также проведения исследований, которые позволили бы развести эти понятия, отнеся к каждому из них конкретный аспект изучаемой проблемы. При этом, насилие по своим последствиям относится к числу самых тяжелых психологических травм. По мнению многих авторов с большой вероятностью следствием насилия может являться посттравматический стресс..

Всемирная организация здравоохранения определяет насилие как преднамеренное применение физической силы или власти, действительное или в виде угрозы, направленное против себя, против иного лица, группы лиц или общины, результатом которого являются (либо имеется высокая степень вероятности этого) телесные повреждения, смерть, психологическая травма, отклонения в развитии или различного рода ущерб. Это определение подчеркивает преднамеренный характер и фактическое совершение насилия независимо от его результата. Определение ВОЗ охватывает широкий круг последствий насилия, в том числе психологический вред, ущерб для здоровья или отклонения в развитии. Основываясь на таком подходе, представляется, что необходимо исходить из установления факта психологического насилия и тогда никаких противоречий с классификаторами нет: ситуация, в которой субъект стал жертвой насилия может квалифицироваться как экстремальная по МКБ или травматическая по ДСМ.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Какова, на Ваш взгляд, вероятность и специфика личностной деформации психолога (психотерапевта), постоянно работающего с клиентами (пациентами) с ПТСР?

Яковлева Наталья Владимировна (Рязань)

Уважаемая Наталья Владимировна.

Работа с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства – вторичного ПТСР, в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т.п. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков, депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемых прорывов чувств. Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, – дружелюбное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области, без которых невозможно выполнение профессиональных обязанностей. Специалисты выделяют ряд факторов, способствующих преодолению вторичной травматизации терапевтов:
  1. Внимательное отношение к собственным реакциям: к телесным сигналам: бессоннице, головным болям, потению, и т.д.
  2. Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям.
  3. Ограничение собственных реакций.
  4. Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость, терпимость, готовность выслушать пациента.
  5. Знание о том, что у всякого чувства есть начало, середина и конец.
  6. Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость к собственному процессу созревания.
  7. Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вернешь.
  8. В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способность взять "таймаут", чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу.
  9. Использование имеющихся контактов с коллегами.
10. Создание профессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой.
11. Использование и развитие собственных возможностей расслабления и отдыха.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Известно ли что-либо о влиянии этно-культуральных факторов на риск возникновения посттравматических расстройств и иных посттравматических состояний, характер их проявления? Благодарим за отклик!

Елена Александровна Трифонова и группа студентов
кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена (Санкт-Петербург)

Здравствуйте, Елена Александровна.

Интерес к изучению этнокультурных аспектов посттравматического стрессового расстройства за последние годы значительно вырос (Ваш вопрос также об этом говорит). Большинство специалистов, работающих в этой области, признают роль и влияние этнокультурных факторов в этиологии, динамике и, особенно, в лечении ПТСР. Некоторые авторы даже протестуют против применения диагноза ПТСР к представителям традиционных, незападных обществ, утверждая, что ПТСР – это синдром, ограниченный рамками западной культуры. Однако такое мнение, на наш взгляд, слишком ригористично и главное – не доказательно, поскольку многие аспекты посттравматического стресса являются универсальными даже тогда, когда, кажется, должны проявляться явные этнокультурные различия.

Одним из существенных моментов в теоретическом осмыслении и практическом применении в диагностическом и терапевтическом процессах этнокультурных составляющих стал выход четвертого издания Американского психиатрического стандарта DSM-IV. В этом издании DSM-IV отмечается новый уровень в признании роли культуры в симптоматологии, протекании и причинах многих психических расстройств. В первом приложении к DSM-IV представлена схема из пяти частей, которая содержит формулировки систематизированного описания той культурной и социальной группы, к которой принадлежит обследуемый человек и культуральный контекст, пригодный для использования в клинической работе. Клиницист может составлять описание по каждой из этих категорий. Во-первых, это установление культурной идентичности человека. Отмечается этническая или культурная группа, к которой человек себя относит. У эмигрантов и представителей этнических меньшинств отмечается отдельно степень связанности с собственной культурой и культурой принимающей страны (где это возможно). Отмечаются языковые навыки, использование и предпочтения (включая многоязычность). Во-вторых, необходим анализ клинической картины заболевания в контексте установленных культуральных особенностей, в процессе которого могут быть удостоверены: 1) преобладающие в культуре идиомы дистресса, которые обуславливают либо симптомы расстройства, либо потребность в социальной поддержке (например, "нервозность", одержимость духами, соматические недомогания, необъяснимые неудачи); 2) смысл и воспринимаемая серьезность индивидуальных симптомов в отношении данной культуральной референтной группы; 3) любое название болезни, используемое для обозначения состояния в семье или близком окружении пациента; 4) воспринимаемые причины или объясняющие модели, которые используют для трактовки болезни пациент и его близкое окружение; 5) наличествующие у пациента предпочтения и опыт в отношении профессиональных и популярных источников облегчения болезни.

В-третьих, культуральные факторы, связанные с психосоциальным окружением и уровнями функционирования. Здесь отмечается культурно уместные интерпретации социальных стрессоров, релевантная социальная поддержка, уровни функционирования, инвалидность или бессилие. Сюда могут включаться стрессоры ближайшего социального окружения; роль религиозных и родовых связей в обеспечении эмоциональной, материальной и информационной поддержки.

В-четвертых, культуральные аспекты в терапевтическом альянсе пациента и клинициста. Прежде всего, это различия в культурном и социальном статусе пациента и клинициста; проблемы, которые эти различия могут вызвать при диагностике и лечении (например, сложности общения на родном языке пациента при выявлении их культурного смысла, в диалоге на соответствующем уровне отношений или уровне близости, в определении, где поведение соответствует норме, а где – патологии).

И, в-пятых, общая оценка влияния культуры на диагностику и лечение.

В DSM-IV также отмечается, что у людей, которые недавно эмигрировали из районов гражданских конфликтов, рассматриваемых как социально неблагополучные, может повыситься риск посттравматического стрессового расстройства. Такие люди могут особенно неохотно рассказывать о происшедшей с ними травме в силу уязвимости их статуса политических эммигрантов. Для них необходима специфическая экспертиза травматического опыта и сопутствующих симптомов.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Какие отечественные (не адаптированные зарубежные) психодиагностические методики Вы могли бы порекомендовать в целях оценки посттравматического стресса? Благодарим за отклик!

Елена Александровна Трифонова и группа студентов
кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена (Санкт-Петербург)

Из отечественных методик могу рекомендовать: И.О. Котенев. Опросник травматического стресса, для диагностики психологических последствий несения службы сотрудниками органов внутренних дел в экстремальных условиях. Методическое пособие для практических психологов, М.,1996.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Есть ли, с Вашей точки зрения, принципиальные различия в подходах к психологическому сопровождению лиц, переживших качественно неодинаковые острые психотравмирующие события (стихийные бедствия, насилие, участие в боевых действиях, онкологическое заболевание, кончина близкого человека и т.д.)? Если различия есть, то какие характеристики психотравмирующей ситуации их определяют? Благодарим за отклик!

Елена Александровна Трифонова и группа студентов
кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена (Санкт-Петербург)

Уважаемая Елена Александровна.

Принципиальным условием работы с травмированными людьми является уровень профессиональной психологической подготовленности специалиста к такой работе. Антропогенные и техногенные катастрофы в целом могут по-разному оцениваться переживщими их жертвами; наиболее интенсивно переживается физическое и сексуальное насилие. В работе с травмированными жертвами происходит чаще всего естественно возникающая "специализация", которая является как результатом условий профессиональной деятельности, так и собственных предпочтений специалистов. Известно, что многие бывшие ветераны боевых действий специально или самостоятельно обучаются методам психологической помощи другим ветеранам. Такое же происходит с вылечившимися от рака больными. Т.е. речь идет о том, что глубокое проникновение в травматическую ситуацию как необходимое условие эффективности психологической помощи, обусловлено прежде всего способностью и мотивацией человека к оказанию такой помощи.

Уважаемая Надежда Владимировна!

Известно, что психотравмирующие ситуации, эмоциональные потрясения способны вызывать не только неблагоприятные психические изменения, но и личностное развитие, необыкновенный личностный рост (можно вспомнить Ф.М. Достоевского, например, "страданием все очищается"). Как Вы полагаете, насколько прогнозируем может быть "слом" или "развитие" личности в травмирующей ситуации и от чего зависят эти последствия?

Елена Александровна Трифонова и группа студентов
кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена (Санкт-Петербург)

Уважаемая Елена Александровна,

Если бы Достоевский был абсолютно прав в этом своем утверждении, то и клиницистам, и психологам просто нечего было бы делать…

Да, действительно, для некоторых людей опыт травматического переживания становится источником мотивации к позитивному личностному росту. Известен случай, когда человек, страдающий от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек – Джон Кеннеди.

Это наименее изученный вопрос в области изучения психологических последствий психотравматизации, и что определение факторов, способствующих позитивному личностному росту – это одна из важнейших теоретико-эмпирических задач исследования посттравматического стресса.

Наиболее яркие примеры позитивного личностного роста дает нам художественная литература. Недавно прочитала "Воспоминания о войне". Автор – Н.Н. Никулин, профессор, член-корр. Академии художеств, работает в Эрмитаже. Это автобиографические записки человека, испытавшего все ужасы войны, не только не сломленного, но и достигшего, на мой взгляд, высочайшего уровня духовной и личностной зрелости.

Прогнозировать (с известной долей вероятности) возможно, основываясь на определениях уровня рисков, или предикторов, что собственно на практике и происходит при отборе к деятельности в особых условиях.

Здравствуйте Надежда Владимировна!

В нашей клинике на реабилитационо-восстановительном лечении оказалась семья – мама и два ребенка (дочь – 3 года и сын – 8 лет), после автомобильной аварии, в которой была сбита машиной мать и дочь на глазах у сына. Дочь серьезно пострадала, находилась в коме, затем вышла из комы, но из-за травмы позвоночника отнялись ножки. Мальчик же физически не пострадал, психологически думаю, несомненно. Каких-либо специфических (травматических) реакций в работе как бы не выявляется, кроме излишней привязанности к матери, которая также беспокоит и маму тоже (мальчик не отходит от мамы ни на шаг, все время контролирует ее присутствие, тревожится, когда мама рядом отсутствует). В данный момент, с помощью арттерапии, работаем со страхами, а также в игровой форме проигрываем различные жизненные ситуации, но тема аварии у ребенка не всплывает: Можно ли подобные проявления расценивать как результат ПТСР и какие здесь основные "мишени" работы по формированию сепарации и гармонизации психоэмоционального состояния ребенка? Также буду очень благодарна Вам за рекомендацию научных источников по детской травме.

Заранее благодарю за ответ, с уважением, Елена (Москва)

Здравствуйте, Елена.

Очевидно, что оба ребенка травмированы. Но, заочно, не видя ребенка, трудно говорить о наличии или отсутствии ПТСР. Думаю, что вы работает в правильном направлении, и знаете, что процесс помощи и труден и долог. Можно предполагать, что у мальчика произошла диссоциация, поэтому тема аварии и не всплывает. В монографии "Психология посттравматического стресса" (Тарабрина Н.В., 2009) также как и Практикуме по психологии посттравматического стресса (2007) есть глава по детской травме и соответственно есть список литературы по этой проблеме.

Дорогая Надежда Владимировна, Эриксон описывает восемь стадий развития человека как переходы и разрешение или неспособность разрешить восемь конфликтов жизни. Однако в его теории эти стадии описываются как не возвратные. Раз человек преодолел определённый возрастной конфликт, он уже не может вернуться обратно. Мой вопрос в том, а действительно ли это так? Можем ли мы после того, как разрешили возрастной конфликт, через некоторое время вернуться к нему? К примеру, ребёнок должен решить конфликт Доверия или Недоверия к миру к первому году жизни. Может ли он в возрасте трёх лет вернуться к этому же конфликту с тем, чтобы выбрать другую сторону, или после того, как конфликт уже пройден, к нему нет возврата?

С уважением, Руслан Леонтьев
(Американский Университет Центральной Азии, Бишкек).

Уважаемый Руслан Леонтьев, Ваш вопрос неоднократно обсуждался в научной литературе. Преобладающее мнение таково: хотя важность своевременного решения задач каждой стадии несомненна, кое-что исправить в дальнейшем все же возможно (хотя это и весьма непросто). Во всяком случае, шансов измениться, заново решив задачи развития предыдущих стадий, по Э. Эриксону, значительно больше, чем по З. Фрейду. Конечно, трехлетний ребенок сам по себе вернуться на предшествующую стадию не может, но окружающие его взрослые могут ему в этом помочь. А взрослый человек в принципе может сознательно и целенаправленно действовать в таком направлении. В США есть Центры по работе с трудными подростками, большинству из которых ставят диагноз "отсутствие базисного доверия". Считается, что если этого доверия не вернуть, остальные воспитательные воздействия будут практически не эффективными. Используется целая система специально разработанных мероприятий, которые содействуют значительному повышению уровня базисного доверия к миру.

Уважаемая Надежда Владимировна! Методы дебрифинга и дефьюзинга не рекомендуются к использованию, тем не менее, в Кыргызской Республике после Ошских событий российские коллеги использовали дебрифинг. Означает ли это, что дебрифинг до сих пор популярен в Российской Федерации?

Janina Dietrich, Germany Deparment of Psychology
American University Central Asia

Dear Janina,

Данными о популярности и распространенности дебрифинга в РФ я не располагаю.


Пишите на адрес info@medpsy.ru "Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player