Глубокоуважаемые гости!

В сентябре-октябре 2012 года (с 01 сентября по 30 октября включительно), на вопросы посетителей портала отвечала профессор доктор психологических наук декан факультета клинической психологии Уральского государственного медицинского университета (Екатеринбург)

Татьяна Владимировна Рогачева

В библиотеке информационного портала вы можете ознакомиться с авторефератом ее докторской диссертации «Смысловая реальность болеющей личности: структурно-функциональный анализ (на материале болезней и нарушений системы кровообращения)»

В научном сетевом журнале «Медицинская психология в России» были опубликованы ряд ее статей:

Мужские и женские стереотипы отношения к здоровью в современной России

Смысл болезни и возможности коррекционной работы

Проблема ценностно-мировоззренческих оснований коммуникативной деятельности клинического психолога

Диалог в коррекционной работе с опиато зависимыми пациентами при Гештальт подходе

Смысл болезни в разных научных парадигмах

Глубокоуважаемая Татьяна Владимировна!

Зависят ли невротические модели поведения и тип отношения к болезни пациентов с нарушениями системы кровообращения от их пола?

Жанна Дусказиева, Красноярск

Уважаемая Жанна! Большое спасибо за вопрос. В нашем исследовании гендерные аспекты связи отношения к болезни и наличия-отсутствия невротических моделей поведения не выступали в качестве задачи. Но считаю такую постановку вопроса интересной, к следующему году напишу статью о гендерных особенностях пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Глубокоуважаемая Татьяна Владимировна!

Каким образом следует организовывать психокоррекционную работу в случае противоречия мировоззренческих позиций и ценностных ориентаций психолога и пациента?

Каковы, по Вашему мнению, оптимальные стратегии сохранения мужской и женской идентичности, а также поддержания психического и физического здоровья на фоне изменения гендерных стереотипов в современном российском обществе?

Будников Михаил, Санкт-Петербург

Уважаемый Михаил! Вы затронули очень серьезную проблему взаимоотношений пациента и психолога. Мой опыт и следование Этическим нормам психолога говорит о том, что если эти противоречия действительно принципиальны (например, конфессиональные), то клиента стоит сориентировать на другого психолога, придерживающегося схожих с клиентом мировоззренческих позиций. Если же перед Вами клиент, чью позицию Вы не разделяете, но относитесь к ней толерантно (например, к Вам обращается гомосексуальная пара, которая живет семьей), то, мне кажется, стоит работать так же, как и с другими клиентами.

Если говорить об идентичности, то я бы начала с идентичности собственной телесности. Как только человек психологически осознанно обретает свое тело, так вопрос снимается. Другое дело, что многие современные люди не осознают своих телесных сигналов, поэтому пытаются функционировать либо по социальным стереотипам, навязанным или интроецированным личности, либо, если это не получается, защищаться. Поэтому оптимальная стратегия сохранения любой идентичности – в первую очередь, осознание и ответственность за свою телесность.

Глубокоуважаемая Татьяна Владимировна!

Возможно ли рассмотрение фрустрированной потребности в любви как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний?

Дмитриева Арина, Санкт-Петербург

Уважаемая Арина! Да, считаю, что хроническое фрустрирование потребности в любви выступает одним из факторов риска развития нарушений и болезней системы кровообращения.

Уважаемая Татьяна Владимировна!

Как вы считаете, какие особенности нарушения смыслообразования могут быть характерны для онкологических больных?

С Уважением
Московченко Денис, Москва

Уважаемый Денис! Проблема смысла болезни рассматривалась в моем диссертационном исследовании как теоретическая. Поэтому, мне кажется, что механизмы смыслообразования одинаковы для любой нозологии. Сейчас есть проект исследования смыслов болезни у онкобольных с Ярославским гос. Медицинским университетом.

Глубокоуважаемая Татьяна Владимировна!

В последние годы особую популярность (или, возможно, особую представленность в СМИ) приобрели различные телепрограммы и периодические издания «оздоровительной» направленности, книжные магазины переполнены литературой разного качества, обучающей практикам самолечения. С Вашей точки зрения, чем объясняется этот феномен, если можно так выразиться, «массовой ипохондрии здоровья»?

С уважением и наилучшими пожеланиями,
Елена Трифонова, Санкт-Петербург

Уважаемая Елена! Мне кажется, что данный феномен очень тесно связан с открытой еще К.Левиным реакцией на фрустрацию - с возрастным регрессом общества. Когда большинство членов общества хронически не могут удовлетворять свои базовые потребности, легче всего передать ответственность за свою жизнь и за свое здоровье кому-то (церкви, телепрограмме, в которой все расскажут, только выполнять рекомендации будут далеко не все, книги, брошюры и пр.), стоящему в позиции Родителя. Когда же и выполнение рекомендаций не принесет здоровья, то ответственными будут те же (ведущие телепередач, авторы книг и пр.), т.е. Родители. С другой стороны, с позиции ТВ, редакторов и пр. это бизнес, который, удовлетворяя потребности достаточно большого количества людей, приносит огромные дивиденды. Этим же можно объяснить огромное количество колдунов, экстрасенсов и пр., которые зарабатывают деньги на проблемах людей. Это также связано с другой серьезной проблемой – кризисом официальной медицины, который проявляется не только в сложности и неоднозначности современных методов лечения, но и в проблеме современных квалифицированных медицинских кадров. Я всегда говорю своим студентам, когда речь заходит о проблемах отечественной медицины: «Если вы хотите понять, что такое наша медицина, попробуйте зайти в любую поликлинику с парадного входа и попасть на прием к любому специалисту».

Глубокоуважаемая Татьяна Владимировна!

Как Вы считаете, существует ли тесная объективная взаимосвязь между специфическими особенностями родителей (в частности, матери) и эффективностью психолого-педагогической, медицинской коррекционно-терапевтической работы?

Каковы актуальные трудности практической деятельности детских клинических психологов? (преподаю Практикум по ДКП, часто слышу от студентов этот вопрос, хотелось бы услышать мнение специалиста, имеющего высокий академический статус).

По Вашему мнению, существует ли тесная обратная взаимосвязь между соматическим статусом ребенка и социальным статусом его родителей? (мое исследование показало, что чем родители более успешны в социальном плане и образованы, тем более слабое здоровье имеет ребенок).

Олеся Волкова, Красноярск

Уважаемая Олеся! Большое спасибо за такой интерес к моим работам. На первый вопрос я отвечаю положительно. Несомненно, существует тесная связь между особенностями мамы и эффективностью психо-коррекционной работы. Только стоит учитывать возраст ребенка. Эта связь уменьшается с возрастом ребенка. Что касается медицинского вмешательства, здесь такая же закономерность, только ребенок, уже обученный мамой определенным образом реагировать на медицинские манипуляции (особенно, связанные с болью), менее подвержен психологической коррекции.

Второй вопрос, с моей точки зрения, имеет несколько ответов. Эти ответы зависят от профессионализма клинического психолога и от отношения к психологу врачей-педиатров, с которыми он работает. Если в клинике, где функционирует клинический психолог, отсутствует понимание необходимости такого специалиста, то каким бы профессиональным он ни был, ему придется очень тяжело. Знаю по своему опыту: когда в 90-е годы мы пришли в детскую клинику, то нас восприняли как инопланетян. Нам пришлось достаточно долго доказывать свою полезность педиатрам, особенно со стажем. Ведь врачи рассматривают себя как «истину в последней инстанции», иногда даже как Богов, что зачастую правда, ведь именно врачи ежедневно спасают жизни детей.

Если же психолога принимают как равноправного члена медицинского сообщества, то многие проблемы связаны с взаимодействием с родителями больных детей. Это связано с тем, что большое количество детей и подростков имеет заболевания психосоматического характера, таким пациентам не помогают медикаментозное лечение и другие традиционные для медицины способы, т.к. необходима психокоррекционная и/или психотерапевтическая работа как с ребенком, так и с семьей. А семья часто не готова меняться. Что касается самого психолога, то, при условии принятия его как «своего» возникает еще одна трудность – медики, принимая психолога, расслабляются и начинают разговаривать с ним на своем «птичьем», т.е. профессиональном языке – с той терминологией, которая характерна для медицинского сообщества. Приходится много читать медицинскую литературу. Здесь я бы еще раз подчеркнула плюсы подготовки клинических психологов в медицинских вузах. Когда студенты-медики и студенты-психологи учатся и живут вместе, им проще договориться в дальнейшем.

По поводу 3 вопроса, я бы еще раз внимательно проанализировала результаты, т.к. здесь, скорее всего, многозначные связи.

Глубокоуважаемая Татьяна Владимировна!

Прошу ответить на два вопроса:

Какова динамика смыслов при психосоматических нарушениях?

Как развивать смысловую направленность личности при онкологических заболеваниях?

Валерия Мацута, Томск

Уважаемая Валерия! Мне кажется, что динамика смыслов одинакова для любой нозологии. Развивать смысловые компоненты у болеющего человека также необходимо в соответствии с теми технологиями, которых придерживается конкретный психолог. Это можно делать в Гештальте, в бихевиорально-когнитивном подходе, в психоанализе и пр. Главное – четко следовать методологическим основаниям выбранной технологии, тогда понимаешь, что и как ты делаешь, поэтому есть возможность отследить КПД своей работы.

Уважаемая Татьяна Владимировна!

Существуют ли «технические» ограничения и противопоказания для включения рефлексии в процесс смыслообразования?

Намеренно упрощая и полемически заостряя проблему, хочется узнать Вашу позицию: смысл в большей мере объективен или субъективен? Человек произвольно создает для себя смысл болезни (смысл субъективен), или находит объективно более или менее адекватный смысл (смысл объективно предзадан, поэтому требует своего «открытия» субъектом)?

Сложно не согласиться с Вами в том, что «проблемы ценностно-мировоззренческих оснований деятельности, моральных ориентиров выходят на передний план» (Рогачева Т.В. Проблема ценностно-мировоззренческих оснований коммуникативной деятельности клинического психолога). Если вспомнить, что еще И. Кант рассматривал «практику» (в современной терминологии, наверное, сказали бы «деятельность») как предмет этики, возникает вопрос: идет ли здесь речь о клинической психологии как науке, или о клиническом психологе как практике?

С позиций постнеклассического подхода (В.С. Стёпин) это различие весьма существенно. Деонтология имеет давнюю историю, а постнеклассические подходы, на теоретическом уровне включающие ценности субъекта в научное знание, в психологии только начинают складываться. В разных контекстах значение поставленной в статье проблемы существенно меняется.

С наилучшими пожеланиями,
В.К. Солондаев, Ярославль

Глубокоуважаемый коллега! Спасибо за вопросы. На первый вопрос я ответила бы, что основным ограничением может выступать клиническое и психологическое состояние пациента и время болезни. Если человек пережил сложный ИМ с клинической смертью в анамнезе, и этот инфаркт был недавним, то не стоит начинать с рефлексии.

Второй вопрос, на мой взгляд, отражает две половинки одной проблемы. Мы не можем говорить только о медицинской психологии только как науке, без включения в ее «тело» профессионалов. С другой стороны, если сама наука не поднимает вопрос о моральных ориентирах и ценностях, то и специалист может не задуматься о последствиях своей деятельности. Именно это мы и наблюдаем, когда получаем пациентов/клиентов от непрофессионалов. Эти горе-специалисты и науки толком не знают, и об ответственности не задумываются. Если говорить о постнеклассическом подходе, имея в виду саморазвитие как основной принцип данной парадигмы, то пост-модерн уже договорился о смерти Автора. Поэтому, мне кажется, что вопрос об ответственности за свою профессиональную деятельность и о моральных ориентирах актуален в любой парадигме.

Уважаемая Татьяна Владимировна, ответьте, пожалуйста, на вопрос.

В автореферате диссертации при описании испытуемых – ликвидаторов аварии на ЧАЭС – сказано: «У 92%… выявлены суицидальные тенденции, эмоционально окрашенные чувством вины…». В главе 7 указывается специфика психологической помощи данным испытуемым. Меня заинтересовало, за счет каких именно психологических механизмов (эмпирически выявленных закономерностей в исследовании) и в соответствии с какими конкретно коррекционными целями у данного контингента испытуемых сформировано «… удовлетворяющее его равновесие с окружающим миром…» и «…осознание эмоций, чувств, потребностей».

Заранее большое спасибо за ответ.
Сагалакова Ольга, Барнаул

Уважаемая Ольга! Я – Гештальт-психолог, поэтому все психокоррекционные технологии были в Гештальт-подходе, который занимается прежде всего ростом способности осознавать и формированием ответственности за свой выбор. Известно, что базовыми принципами Гештальт-подхода выступают: ответственность, осознанность, актуальность.

С ликвидаторами последствий аварии мы как раз и работали над формированием осознанности и ответственности в ситуации «здесь и теперь». Стоит обратить внимание на этимологию термина «ответственность» (responsibility). В русском языке традиционно под ответственностью понимается вклад человека в конкретную ситуацию. Другое значение – как способность к ответу на сигналы окружающей среды – естественно для англоговорящих, поскольку словосочетание response + ability переводится дословно как способность отвечать, в первую очередь внешнему миру. В русском языке такого соответствия нет. Поэтому русскоговорящие с большим трудом понимают, в чем ответственность – быть включенным в диалог со средой. На уровне научных дискуссий это может звучать достаточно схоластически, но когда в реальной психокоррекционной работе возникает необходимость вернуть клиента к ответственности за его состояние и переживания, выясняется, что для него любая ответственность синонимична чувству вины. Диалог со средой, совершаемый клиентом в достаточно безопасной ситуации психокоррекционной сессии, позволяет рационализировать чувство вины, которое имеет большую ценность.

Уважаемая Татьяна Владимировна, ответьте, пожалуйста, на вопрос.

Какие психологические факторы способствуют эффективной реабилитации пациентов, перенесших заболевания системы кровообращения?

Спасибо.
Труевцев Дмитрий, Барнаул

Уважаемый Дмитрий! Я считаю, что именно нахождение смысла своей болезни и выступает самым эффективным фактором реабилитации.

Глубокоуважаемая Татьяна Владимировна!

После ознакомления с авторефератом Вашей докторской диссертации «Смысловая реальность болеющей личности: структурно-функциональный анализ (на материале болезней и нарушений системы кровообращения)», у меня возникли некоторые вопросы:

Какие особенности указанных групп пациентов приходилось учитывать?

Каким путем возникшие трудности преодолевались?

Хотелось бы также узнать, какие трудности возникали в процессе реализации психокоррекционной и психотерапевтической работы?

В работе отмечается, что «…в результате психокоррекционной работы многие пациенты переосмыслили свою болезнь и свое место в мире, перестали невротически заботиться о своих болезнях, переводя энергию на вероятные способы развития своих сил…». Уточните, пожалуйста, имеются ли эмпирические данные о степени эффективности представленной системы психологической помощи в работе с различными категориями пациентов, составивших выборку: не имеющих в анамнезе экстремальных событий; пережившим техногенную катастрофу, злоупотребляющих опиатами?

Людмила Доманецкая, Красноярск

Уважаемая Людмила! Большое спасибо за интерес к моей диссертации. Могу ответить, что материал пришлось набирать на клинических базах, и это одна из особенностей пациентов. Так, пациентов, перенесших ИМ, мы опрашивали и диагностировали в МСЭ, вызывая их на прием и «заманивая» бесплатными диагностическими процедурами (кардиограммой, снятием функциональных проб на велоэргометре, консультациями с кардиологом и пр.). Т.к. большинство пациентов – это жители Свердловской области, и у них в городках и селах кардиолога просто нет, то они приезжали с охотой. По результатам совместных консультаций «кардиолог – психолог» мы рекомендовали пациентам стационар и договаривались с клиническими базами медицинской академии, что было очень не просто. С этими пациентами проводилась психокоррекционная работа в стационаре. Но жителей Екатеринбурга приходилось диагностировать при переосвидетельствовании, что часто сопровождалось сменой/отменой группы инвалидности и приводило, естественно, к конфликтам. Именно этих пациентов мы в первую очередь брали на психокоррекцию (в системе МСЭ все виды работ бесплатные для пациентов, поэтому пациенты посещали психолога с желанием, а психолог довольствовался минимальной заработной платой, что является самым серьезным ограничением для проведения психокоррекционной работы с пациентами МСЭ). Главная цель психокоррекции – изменение жизненных сценариев через осмысление своей болезни. Эффективность психокоррекционной работы у данных пациентов рассматривается нами как отсутствие повторных инфарктов и снятие группы инвалидности. Таких пациентов около 40%. Стоит оговориться, что для большинства пациентов, перенесших ИМ, отказ от определения группы – большая проблема в связи с наличием рентных установок. С этими установками мы также работали.

Пациенты, участвовавшие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, во время диагностики и психокоррекционной работы находились в стационаре, поэтому с ними трудностей практически не было. Среди пациентов, имеющих по результатам психодиагностики склонности к суицидальному поведению, ни один не осуществил суицид.

Что касается аддиктов, то все они добровольно участвовали в эксперименте по комплексной программе лечения и реабилитации опиатно зависимых людей. Поэтому они все находились в отделении психиатрической больницы, которое было экспериментальной площадкой. С этим контингентом было меньше всего проблем, в первую очередь при работе с этими пациентами мы выстраивали систему доверительных отношений, в том числе при нахождении их в депривационных палатах (это описано в диссертации), сложности возникали при психокоррекционной работе с их родителями. Эффективность данной программы – 50% (т.е. каждый второй вышел в ремиссию, длящуюся к настоящему времени уже больше 14 лет), о чем мы докладывали в Институте наркологии РАМН.