РУБРИКА:  ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Глубокоуважаемые гости!

В сентябре-октябре (с 01 сентября по 31 октября включительно), посетители портала задавали вопросы доктору психологических наук, профессору кафедры психиатрии и наркологии с курсом общей и медицинской психологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Елене Рудольфовне Исаевой.

См. ее монографию Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни

Публикация ответов – в середине ноября.

 

 

 

Вопрос № 20

Уважаемая Елена Рудольфовна!

Как Вы считаете, с чем связано редкое использование копинг-стратегии «Дистанцирование» в выборке здоровых испытуемых в Вашем исследовании?

Спасибо.
Анна Наумова (Санкт-Петербург)

На мой взгляд, есть как минимум три причины получения мною такого статистического показателя по копинг-стратегии «Дистанцирование».

Во-первых, вне всякого сомнения имеет место культуральная (культурно-историческая) обусловленность поведения личности по преодолению трудностей. В отечественной традиции (возьмите, к примеру, наши народные сказки, легенды, а также фильмы, особенно о войне и др.) издавна повелось всем миром «подниматься» навстречу трудностям, стоически и самоотверженно преодолевать невзгоды, побеждать врага, также в российском обществе принято обращаться за поддержкой к соседям и родственникам, делиться с ними своими радостями и невзгодами, т.е. «утверждены» специфические, отличающиеся от традиций других народов нормы и правила, в соответствии с которыми ожидается и поощряется активное проблемно-решающее совладающее поведение, в.т. числе с использованием социальной поддержки. Поэтому психологическое дистанцирование от проблем, мысленное отвлечение и отстраненность – это, так сказать, «не наш» копинг, «не наши методы».

Во-вторых, беда всех опросников – это «прозрачность» вопросов-утверждений для респондента и, следовательно, нам не избежать явления «социальной желательности», т.е. имеется ввиду, что респондент понимает направленность (подтекст) каждого вопроса и контролирует свои ответы, осознает, как лучше ответить, чтобы произвести благоприятное впечатление. И в продолжение первой моей гипотезы можно добавить, что у каждого взрослого представителя российской популяции уже сформированы устойчивые представления и, в какой-то степени, бессознательные ролевые стереотипы о «правильном» поведении в трудных жизненных ситуациях с точки зрения принятых норм и правил. Поэтому можно с большой долей вероятности предположить, что отвечая на данный опросник, большинство респондентов будет выбирать социально-желательные, общепринятые стратегии поведения: планомерное решение проблем, самоконтроль и поиск социальной поддержки.

В связи с этим в своей диссертации я подчеркиваю, что исследуя копинг-стратегии при помощи данной формы опросника Р. Лазаруса, мы выявили характерный для российской выборки репертуар совладающего поведения, т.е. наиболее популярные, общепринятые способы (точнее – правила) поведения по преодолению трудностей.

Ну, и в-третьих, надо заметить, что стратегия «дистанцирование» в индивидуальном репертуаре поведения личности, в общем-то, и не должна занимать главенствующее место. Данная стратегия эффективна лишь в определенных ситуациях и при определенных обстоятельствах, например, когда ситуацию изменить невозможно, или когда индивид имеет мало информации о событии, чтобы выбрать наиболее адекватный, взвешенный и эффективный способ преодоления. Неслучайно эта стратегия чаще используется во взрослом возрасте, примерно после 30–40 лет, когда уже появляется опыт решения проблем, бóльшая гибкость и разнообразие стратегий поведения, уходит «горячность», хаотичность и прямолинейность.

Уважаемая Елена Рудольфовна!


Вопрос № 19

Какие критерии нормальной адаптации, с Вашей точки зрения, можно выделить в условиях современного общества с его противоречивой системой требований, норм и ценностей?


Вопрос № 18

Как, по Вашему мнению, соотносятся такие понятия как адаптация и самоотношение?

Михаил Будников (Санкт-Петербург)


№ 19

Сложно да и бессмысленно говорить о понятии «нормальная» адаптация. Во-первых, равновесие между нормой и патологией (в данном случае, психологической адаптацией и дезадаптацией) очень зыбкое. Грубо говоря, сегодня я приспособился к ситуации – я молодец и страшно рад, а завтра условия изменились, я не справился и вот – начались волнения, бессонница и пр. Что в данном случае отнести к нормальной адаптации? Адаптация – это постоянный динамичный процесс приспособления индивида к меняющимся внешним и внутренним условиям среды, целью которого является достижение равновесия между потребностями индивида и требованиями среды. Это взаимодействие идет постоянно, поэтому адаптация – это процесс. Тут характеристика «нормальность» вообще не подходит. Важно, чтобы количество усилий, которые предпринимает индивид, соответствовало степени выраженности и виду воздействия среды и, при этом, потребности индивида удовлетворялись в объеме, оптимально возможном в данных условиях. Поэтому в данном случае исследователи (Ю.А. Александровский, Ф.Б. Березин) используют понятие «адаптационный барьер» – индивидуальная величина сопротивляемости стрессовым воздействиям, или, иначе говоря, границы (пороги) адаптационных возможностей личности, в пределах которых и происходит вся адаптационная деятельность человека, а попросту – вся его жизнедеятельность. Превышение адаптационного барьера вызывает срыв адаптационных механизмов и развитие состояния психической дезадаптации (происходит постепенно).

С другой стороны, адаптация – это результат усилий индивида по сохранению баланса между вышеуказанными переменными. Он может быть высоким, средним, низким, не удовлетворяющим индивида и т.д. Какие критерии оценки здесь могут быть? Вот тут возникает следующая проблема: предположим, достигнут высокий результат, удовлетворяющий индивида и соответствующий требованиям внешней ситуации. Например, человек достиг хорошей должности на предприятии, или стал известным человеком, или женщина вырастила послушного, вежливого сына, благополучно реализовав свою семейную жизнь, и т.п. Первый вопрос: для кого-то – это значимая цель/ценность, и, следовательно, приверженцы данной ценности дружно аплодируют: «человек показал нормальную адаптацию, берите с него пример», а если для кого-то это абсолютно неважно? Каковы критерии «нормальности» результата адаптации в данном примере? Критерии оценки нормальной адаптации – это, прежде всего, проблема соответствия социальным нормам и ожиданиям, а затем уже – соответствия индивидуальным представлениям об успешности, «идеалу», ценностным ориентирам личности. Но тут встает второй вопрос: какой ценой достигнут этот результат? И тогда мы говорим о цене адаптации (см. работы Ф.Б. Березина, А.П. Коцюбинского и др.). Это может быть, например, физическое истощение, срыв обменных процессов организма, бессонница, депрессия и ангедония; или, если взять другой аспект жизни, это может быть одиночество, социальная изоляция, тюремное заключение; или отказ от собственных ценностей, снижение уровня притязаний, развитие конформизма и т.д. Считается, что чрезмерные и длительные эмоциональные и энергетические усилия по поддержанию баланса между требованиями среды и потребностями индивида могут постепенно привести к развитию психосоматических нарушений, а также нервно-психических расстройств, даже несмотря на то, что результат этих усилий может быть весьма высоким. Что тогда, в данном случае, можно отнести к «нормальной адаптации»? В целом, подытоживая сказанное, могу утверждать, что слово «нормальная» не подходит ни к процессу адаптации, ни к ее результатам. Критериями успешной адаптационной активности личности можно считать уровень ее социального функционирования и степень реализации (реализованности) ее индивидуальных потребностей, возможностей; и еще один принципиально важный критерий – сохранение при этом оптимального для данного индивида психо-эмоционального и физического самочувствия (здоровья).


№ 18

Еще как соотносятся! Понятие «адаптация» относится к области психической деятельности индивида по поддержанию равновесия между внутренней (потребностями) и внешней средой. Сюда относится, прежде всего, биологический (психофизиологический), затем психологический (личностный) и, наконец социальный (личностно-средовой) уровни приспособления, или взаимодействия со средой (Ф.Б. Березин, Б.Г. Ананьев, А.П. Коцюбинский и др.). Однако, если рассматривать личность как интегративную многоуровневую систему, состоящую из разнообразных взаимосвязанных и взаимовлияющих подсистем, то, поднимаясь от психофизиологических адаптационных механизмов, рефлекторных и бессознательных форм приспособительного поведения, мы плавно дойдем до того уровня в личностной структуре, которая объединяет в себе ценностно-смысловые образования, Я-концепцию, в т.ч., самооценку и идеалы личности. В своих научных интересах на ранних этапах исследования, я была далека от данной сферы личностной организации, поскольку больше занималась изучением приспособительного поведения и его взаимосвязи с психическим здоровьем, работала с пациентами строго в когнитивно-поведенческой парадигме. Однако постепенно, углубляясь в адаптационные механизмы и их взаимосвязи, я пришла к выводу, что именно ценностно-смысловая сфера (структура) личности, определяет направление и характер адаптационного поведения, влияет на оценку достигнутых результатов. Самоотношение, на мой взгляд, если и не входит, то тесно переплетается с ценностными ориентациями и убеждениями, зависит от них и, в свою очередь, влияет на их динамическое развитие и коррекцию. Самоотношение входит в систему отношений личности (по В.Н. Мясищеву), более того, является центральным компонентом, «ядром» личности (Б.Г. Ананьев, Т. Шибутани, Т.В. Гончарская, В.Д. Небылицын и др.). Отношение к себе, самооценка, как известно, во многом зависит от предыдущего опыта решения проблем, успешного/неуспешного преодоления трудностей. И она, в свою очередь, определяет дальнейший уровень активности адаптационного (приспособительного) поведения личности. В моих исследованиях копинга (еще в кандидатской диссертации) я находила тесные корреляционные связи между самооценкой и отдельными копинг-стратегиями. Таким образом, я абсолютно согласна с теми исследователями, которые относят самооценку и самоотношение, а также ценностно-смысловую сферу личности к личностному адаптационному потенциалу, они являются мощным личностным регулятором в выборе и «запуске» сознательных и неосознаваемых форм стресс-преодолевающего поведения, к которым относятся психологическая защита и копинг-поведение. Единственное, следует обратить внимание (отметить), что указанное взаимодействие ценностной и поведенческой сфер касается в большинстве своем преодоления стрессовых событий и трудных жизненных ситуаций, не доходящих по уровню напряженности до экстремальных ситуаций. В экстремальных ситуациях личность чаще всего переходит на «аварийный» уровень функционирования, когда включаются (преобладают) рефлекторные действия и формы реагирования (бегство, паника, возбуждение и пр.).

Уважаемая Елена Рудольфовна!


Вопрос № 17

Какие коппинг-стратегии, психологические защиты чаще встречаются у женщин после родов?


Вопрос № 16

С какого возраста можно начинать проводить нейропсихологическое исследование детей (младенцев)?

Мария Локтева (Самара)


№ 17

К сожалению, я не исследовала копинг-поведение у женщин до и после родов. Единственное, могу адресовать вас к стр. 62–65 моей монографии, где подробно описаны копинг-стратегии, которые наиболее часто встречаются у женщин в разные возрастные периоды развития: до 20 лет, 21–30, 31–45, 46–60 лет.


№ 16

К сожалению, нейропсихологическое исследование детей не является темой моей монографии и диссертационного исследования, более того, выходит за пределы моих научных интересов и компетенции.

Вопрос № 15

Уважаемая Елена Рудольфовна!

Я клинический психолог, аспирантка. Применяя проективные методики в практической работе, я столкнулась с тем, что в некоторых случаях вместо индивидуального проективного материала в диагностическом материале начинали фигурировать стандартные образы-шаблоны. Мой вопрос: как интерпретировать появление в проективном материале, даваемом личностью, образов, больше нагруженных не индивидуальным опытом и значением, а представляющих собой «расхожие культурные клише», когда аутентичные образы подменяются известными, присутствующими в сказках, фильмах.

Новикова Юлия (Санкт-Петербург)

Скорее всего, судя по вашему описанию, пациенты использовали формальные образы, т.е. психологически закрывались и избегали откровенных ответов. Тут надо обратить внимание на следующие моменты: 1) на какие понятия они начинали рисовать формальные образы, и на каком этапе работы? Может быть, предлагаемые вами понятия постепенно становились слишком сложными для них, и они начинали рисовать формально; может быть, они уставали к концу исследования и начинали «халтурить». Или они в принципе не были заинтересованы в исследовании, были закрыты для контакта изначально. 2) в ситуациях экспертизы испытуемые часто бывают не заинтересованы в самораскрытии и в какой-то момент (на значимые понятия) начинают уклоняться от провокационных стимулов, закрываются общепринятыми атрибутивными образами и метафорами или юмористическими картинками.

Вопрос № 14

Уважаемая Елена Рудольфовна!

Одна из специфических форм проявления личностного потенциала – это преодоление личностью неблагоприятных условий ее развития. Эти условия могут быть заданы генетическими особенностями, соматическими заболеваниями, а могут – внешними неблагоприятными условиями. Что Вы можете сказать о радиационном излучении (ИИ), о влиянии радиации на психическое здоровье людей? И к какому «условию» можно отнести воздействие (ИИ)?

С Уважением,
Баранова Ольга (Санкт-Петербург)

В литературе существует уже достаточно большое количество исследований, посвященных влиянию радиационного излучения и др. видов вредного воздействия среды на развитие (в частности, ребенка), на соматическое здоровье и психическое состояние людей. Особое внимание и развитие эта тема получила после Чернобыльской катастрофы. Например, жертвы Чернобыльской аварии были исследованы многократно, изучалось влияние этого события (главной характеристикой которого является угроза жизни и здоровью) на все системы организма, в том числе на психическую сферу. Вам нужно обратиться непосредственно к тем исследованиям, которые были посвящены этому вопросу.

Со своей стороны, я считаю, что радиационное излучение является, прежде всего, внешним физическим воздействием (стрессором), оказывающим вредоносное влияние на организм, и уже во вторую очередь оно несет в себе (сочетает в себе) психо-эмоциональное стрессовое воздействие, которое по-разному переживается индивидуумом (т.е. имеет место субъективная оценка травматичности события), но в целом также оказывает негативное влияние на эмоциональное состояние людей. Уровень выраженности эмоционального переживания людьми факта вредоносного воздействия, будет зависеть от степени внезапности возникшего радиационного излучения (авария на АЭС или регион проживания с повышенным уровнем радиации, в котором родился человек) и степени его вредоносности (силы излучения и связи его с угрозой для жизни), а также от степени профессиональной подготовленности к экстремальным ситуациям (спасатели МЧС, военные и др. специалисты «экстремального» профиля). Например, по-разному будут переживать и реагировать (я имею ввиду именно психическое состояние) на наличие радиационного излучения жители Украины, подвергшиеся радиационному удару после техногенной аварии, не ожидавшие, что такое могло когда-нибудь случиться, и жители Финляндии, где уровень радиации гранитных месторождений, на которых размещается большая часть территории этой страны, всегда был достаточно высокий, и они исторически жили и привыкли жить в условиях «незаметной» угрозы здоровью и, более того, обучены были с детства принимать меры по преодолению данного вреда.

Вопрос № 13

Уважаемая Елена Рудольфовна!

С Вашей точки зрения, насколько адекватно применение тест-опросников для исследования механизмов психологической защиты? Возможны ли какие-то иные методические приемы для их оценки? Спасибо.

Елена Трифонова (Санкт-Петербург)

Полностью согласна с вашими сомнениями, Елена. Бланковые тесты-опросники вряд ли могут полноценно выявить глубинные подсознательные убеждения и бессознательные защитные механизмы; во всех текстовых опросниках очень сильно влияние феномена социальной желательности, т.е. включения сознательного контроля, внутренней «цензуры» человека, через призму которых преломляются все ответы. Мне представляется наиболее адекватным проведение проективных методик и глубинных интервью, но и здесь есть свои минусы – во-первых, это потребует от исследователя длительного времени на проведение исследования и большого профессионального мастерства, а во-вторых, будет также трудно отделить реальные явления и объективные научные факты от субъективизма оценок и исследовательских установок самого исследователя.

Уважаемая Елена Рудольфовна!


Вопрос № 12

Как, по Вашему мнению, связаны друг с другом жизнестойкость (hardiness) и механизмы психологической защиты, жизнестойкость и копинг-стратегии?


Вопрос № 11

Хотелось бы также, чтобы Вы прокомментировали значимую положительную корреляционную связь между параметрами жизнестойкости и «отрицанием» как предпочитаемой формой психологической защиты, которые были обнаружены С.А. Богомазом с сотр. http://lib.exdat.com/docs/3011/index-32862.html на больших выборках здоровых испытуемых. Автор объясняет данный факт тем, что люди, у которых диагностируется высокий уровень МПЗ «отрицание», на самом деле отличаются не столько подсознательным стремлением исказить реальность, сколько склонностью идеализировать окружающий мир, что мотивирует их к нахождению смысла в собственной жизни, самоорганизации социальной активности и позволяет абстрагироваться от «мелочей жизни», лучше справляться с повседневными трудностями. Аналогичные данные были обнаружены нами при исследовании больных туберкулезом с анозогнозическим типом отношения к болезни, а также у заключенных с большим криминальным стажем. Высокая жизнестойкость большинством автором рассматривается как показатель психического здоровья. Следует ли из этого, что данный тезис распространяется и на маргинальных личностей? Поскольку жизнестойкость выступает союзником «отрицания», анозогонозии, то сводит зачастую на «нет» усилия врачей по лечению и профилактике социально-опасных болезней.

Николай Узлов (Березники, Пермский край)


№ 12

Жизнестойкость (hardiness) относится многими авторами (напр., И.Н. Гурвич с соавт., 1999) к составляющим (компонентам) личностного адаптационного потенциала. А личностный потенциал и адаптационные (или приспособительные) бессознательные способы реагирования и сознательные стратегии поведения тесно взаимосвязаны. С одной стороны, жизнестойкость как черта личности определяет уровень и диапазон сопротивляемости стрессу и, следовательно, существенным образом влияет на выбор того или иного поведения в стрессовых ситуациях; с другой стороны, именно сформированный у человека репертуар стресс-преодолевающего поведения и предшествующий опыт преодоления трудностей во многом будут влиять на степень выраженности его жизнестойкости, на мой взгляд. А в целом, очень важно системно подходить к изучению совокупности черт личности (как адаптационного потенциала) и стиля защитно-совладающего поведения личности, их следует рассматривать как необходимые и взаимосвязанные звенья (компоненты) единой системы адаптационной активности личности и изучать не изолированно, а вместе.


№ 11

Согласна с Вами и с результатами С.А. Богомаза. Однако не соглашусь с вашим словами: «люди, у которых диагностируется высокий уровень МПЗ «отрицание», на самом деле отличаются не столько подсознательным стремлением исказить реальность, сколько склонностью идеализировать окружающий мир…» – стремление исказить реальность и склонность идеализировать окружающий мир – это, в принципе, одно и то же. Ведь неслучайно в некоторых исследованиях (в наших исследованиях это также подтвердилось) у депрессивных пациентов оказались наиболее реалистичные установки, в отличие от «здоровых», по методике иррациональных убеждений Эллиса, вопреки ожиданиям исследователей.

Т.е. именно эта способность психики – игнорировать неприемлемую для личности информацию и обесценивать ее значимость, позволяет личности поддерживать свою самооценку, сохранять оптимизм и «лучше справляться с повседневными трудностями, … абстрагироваться от мелочей жизни» (цитата из вашего письма). И я уже указывала в своей монографии, что благодаря механизму «отрицание» в адаптационной системе личности обеспечивается более высокая стрессоустойчивость (или по вашему – жизнестойкость), бóльшая независимость личностной позиции от внешних негативных средовых влияний. Так, например, в нашем исследовании выборки военных спасателей одного из подразделений ВМФ мы обнаружили, к своему удивлению, весьма высокие показатели МПЗ «отрицание», при этом все они были объективно физически и психически здоровы (мы включили эту группу испытуемых в группу «высокой нормы»). При этом все они участвовали в боевых действиях или в операциях по спасению людей в экстремальных ситуациях, т.е. постоянно сталкивались с угрозой для жизни и острыми, бурными человеческими эмоциями. Невероятно, но факт! И тогда мы с моими ассистентами и студентами, помогавшими мне в сборе экспериментальных данных, подвергли сомнению существовавшую до этого в научной литературе гипотезу, что защита «отрицание» является «незрелой», вредной и дезадаптирующей. По нашему мнению, данная психологическая защита создает перцептивный фильтр, исключающий возможность восприятия и осознания неприятных для личности, угрожающих или травмирующих фактов реальности, что обеспечивает психическую устойчивость к стрессовым воздействиям, психическую стабильность, а это, в свою очередь, позволяет использовать не фокусированные на эмоциях стратегии совладания, а активные проблемно-решающие стратегии преодоления трудностей. Кстати, зачастую, репертуар поведения в стрессовых ситуациях у специалистов «экстремального» профиля уже бывает сформирован в процессе длительных тренировок и закреплен при выполнении служебных заданий. И в данном случае защита «отрицание» оказывается полезной, т.к. помогает специалисту «не растеряться» в неожиданных, жизнеугрожающих условиях деятельности, сохранить самообладание и контроль над ситуацией и перейти к алгоритму привычных, натренированных форм поведения.

Вам наверное известно, что если у человека низкая стрессоустойчивость или отсутствует опыт нахождения в напряженных или экстремальных ситуациях, то обычно такая личность реагирует автоматическим включением бессознательных, «аварийных» способов поведения, биологически выученных форм реагирования на угрозу: бегство, паника, возбуждение или, наоборот, ступор.

В нашем исследовании МПЗ «отрицание» и «компенсация» на высоком уровне значимости коррелировали с копингом «планомерное решение проблемы», а МПЗ «регрессия» и «замещение» – с копингами «бегство» и «конфронтация» (см. стр. 66–67).

Что касается маргинальных личностей – то бессознательное действие защиты «отрицание» позволяет им сохранять самообладание, смысл жизни и целостность своего «Я» даже в тяжелых условиях жизни, вызванных социальной депривацией, непосредственной витальной угрозой и др., защищая от психической дезинтеграции.

Что касается защиты «отрицание» и анозогнозии у соматических больных, то, действительно, по нашим данным также установлено, что на ранних стадиях заболевания, а также при первой госпитализации у большинства пациентов (причем, различных нозологических групп) преобладает анозогностическое отношение к своей болезни и высокие показатели «отрицания», что свидетельствует о том, что такие испытуемые еще пока не приняли на себя роль больного, еще не предполагают тяжести и опасности своего заболевания, и пока не готовы (не хотят) задумываться над исходом. Высокий уровень тревоги в первый период госпитализации и перед операцией показывает, что в данной ситуации, когда происходит нарушение привычного образа жизни, когда объективно присутствует угроза для жизни, то защита «отрицание» уже не справляется (ее действия уже не хватает, чтобы игнорировать совокупность данных средовых стимулов), и тогда человек испытывает выраженное состояние эмоционального напряжения, тревожного ожидания, а иногда впадает в депрессивное состояние.

Здесь следует обратить внимание на следующие моменты:
1) После выписки домой защита «отрицание» снова «восстанавливает» картину мира человека и способствует возвращению бывшего пациента к привычному образу жизни. И это перекликается с известными статистическими данными, что около 50–60% больных бросают выполнять лекарственные назначения врачей уже в течение первого месяца после выписки из стационара. Этот факт заставляет врачей задумываться над эффективностью проведенных лечебных мероприятий и искать различные способы воздействия на пациентов и контроля с целью поддержания их комплаентности после выписки. Различные психообразовательные занятия с пациентами, школы пациентов, широко проводившиеся в различных областях медицины, не дали должного эффекта.
2) По нашему мнению, пациенты, выписавшиеся из больницы, как и большинство людей, следуют установившимся в обществе социальным стереотипам и предубеждениям (кстати, эти явления также тесно связаны с отрицанием): «если выпустили из больницы – значит здоров», «если принимаешь лекарства – значит болеешь», «если долго будешь принимать лекарства – значит попадешь в зависимость от них», «все лекарства – это химия». И в такой социально невыгодной ситуации врачи сталкиваются не столько с «упрямым» или «глупым» больным, а, скорее, с общественным сознанием и общественными стереотипами, преломленными в психике пациента, с которыми бороться очень трудно.
3) Замечено, что как только пациенту становится легче, чаще всего после выписки из стационара, он сразу перестает воспринимать себя больным, легко восстанавливает самовосприятие себя как здорового человека и возвращается к привычному, «нормальному» образу жизни. А следовательно бросает таблетки, забывает об ограничениях, вызванных болезнью. Когда ему говорят о том, что заболевание неизлечимо («как так?!?!»), и что он может снова попасть в больницу, если не будет принимать лекарства и следить за своим здоровьем, то обычно пациенты крайне негативно воспринимают такую информацию. Их первая реакция: «это неправда», «это вы плохо лечите, не умеете лечить…», «если оно не лечится, то зачем же мне тогда лечиться» и т.п. Такое реагирование очень напоминает реакцию «отрицания действительности». Это связано с тем, что для любого здорового человека крайне неприятно, тяжело признать в себе хронически больного человека. Нелегко добровольно отказаться от того образа жизни, который могут позволить себе здоровые, но он уже не может себе позволить, т.е. это знание оказывается для него непосильным и, естественно, включаются механизмы защиты психики от дезинтеграции. Человек будет стремиться находиться подальше от медицины, по принципу «пока не припечет». Психическая целостность «Я» и психологическое равновесие личности больного вне медицинского учреждения достигается ценой игнорирования своего недомогания (неполноценности), болевых ощущений и переключением внимания на более приятные и интересные стимулы – общение, работа, увлечения и т.д. Иначе говоря, «отрицание» выступает здесь как механизм защиты от переживания своей неполноценности. С одной стороны – это хорошо, это позволяет найти потенциал для последующей реабилитации пациентов и восстановления утраченных функций. С другой стороны – представляет опасность для пациентов со злокачественными формами течения заболеваний, т.к. несвоевременное обращение к врачам и невыполнение врачебных назначений способствуют прогрессированию заболевания.
4) Если защита «отрицание», наоборот, не выражена в структуре личности, то мы видим совершенно иную картину у больных: тревога, беспокойство за свое самочувствие, фиксация на своих соматических ощущениях, повышенный интерес к интернет-источникам, депрессивные переживания относительно своего будущего, потеря смысла жизни т.д. И в этом случае чаще всего наблюдается ипохондрическое, тревожное, сенситивное, а также дисфорическое отношение к болезни. У остальных пациентов такое отношение к болезни появляется только после второго-третьего рецидива или повторной госпитализации. Как только пациент осознает всю опасность и последствия своей заболевания, и свою непосредственную роль, тогда болезнь начинает занимать ключевое место в его картине мира, становится во многих случаях стрессогенным событием, провоцирующим различные эмоциональные расстройства, а также обусловливает кардинальное изменение всей ценностно-смысловой структуры и защитно-совладающего поведения личности.

Вопрос № 10

Уважаемая Елена Рудольфовна!

Как Вы считаете, возможно ли считать отношение пациентов к своей болезни (например, зависимости от ПАВ), формой совладающего поведения, т.е. отношение к болезни как «совладание с болезнью»? Применимы ли будут при таком подходе понятия: адаптационные ресурсы личности, копинг-стратегии? Спасибо.

Владимир Белоколодов (Санкт-Петербург)

Вы правы, отношение к болезни тесно связано с копинг-поведением. По мнению некоторых исследователей и моему мнению, отношение к болезни, равно как и копинг, являются важными компонентами (звеньями) психологической адаптационной системы личности больного. Только отношение к болезни является не «формой совладающего поведения» (цит.), а ценностно-смысловым конструктом (образованием), происходящим из общей ценностно-смысловой картины мира пациента, и который определяет дальнейшие формы и стратегии поведения по совладанию с болезнью. Т.е. в совладающем поведении, которое использует пациент в условиях заболевания, отражается его индивидуальное отношение к своему здоровью и болезни. В наших исследованиях были получены устойчивые корреляционные связи между определенными копинг-стратегиями и некоторыми типами отношения к болезни.

А адаптационные ресурсы личности – в это понятие, на мой взгляд, входят:
1) устойчивые индивидуально-типологические особенности, а также психические и психофизиологические характеристики личности;
2) ценностно-смысловая сфера и мотивационная структура, включая духовные аспекты;
3) социально-экономические ресурсы и социальное окружение, социально-подерживающая сеть.

Вопрос № 9

Уважаемая Елена Рудольфовна!

Хотелось бы узнать Ваше мнение о месте и роли совладающего поведения пациентов с хроническим заболеванием в структуре и динамике их Внутренней картины болезни и/или о взаимодействии этих двух психологических конструктов.
Спасибо!

С уважением,
Абросимов Илья Николаевич,
ст. преп. кафедры клинической психологии
МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва)

Согласна с Вами, ув. Илья Николаевич! Эти два психологических конструкта тесно взаимосвязаны, более того, они представляют собой два важнейших компонента психологической адаптационной системы личности (см. работы А.П. Коцюбинского, Л.И. Вассермана, Е.Р. Исаевой, О.С. Дейнеки и др.), третьим компонентом в нее также входит психологическая защита. В своей работе я исследовала взаимосвязь этих конструктов в условиях длительного соматического заболевания. Было установлено следующее:

1. Цитирую свой ответ на вопрос № 10, что отношение к болезни является ценностно-смысловым конструктом (образованием), происходящим из общей ценностно-смысловой картины мира пациента, и который определяет дальнейшие формы и стратегии поведения по совладанию с болезнью. Т.е. в совладающем поведении, которое использует пациент в условиях заболевания, отражается его индивидуальное отношение к своему здоровью и болезни. В наших исследованиях были получены устойчивые корреляционные связи между определенными копинг-стратегиями и некоторыми типами отношения к болезни.

2. Что касается динамики ВКБ и взаимодействии с копинг-поведением, то цитирую свой ответ на вопрос № 11: по нашим данным, на ранних стадиях заболевания, а также при первой госпитализации у большинства пациентов (различных нозологических групп) преобладает анозогностическое отношение к своей болезни и высокие показатели «отрицания», что свидетельствует о том, что испытуемые пока не приняли на себя роль больного, еще не предполагают тяжести и опасности своего заболевания, и пока не готовы (не хотят) задумываться над исходом.

Высокий уровень тревоги в начальном периоде госпитализации и перед операцией показывает, что в данной ситуации, когда происходит нарушение привычного образа жизни, когда объективно присутствует угроза для жизни, то защита «отрицание» уже не справляется (ее действия уже не хватает, чтобы игнорировать совокупность данных средовых стимулов), и тогда человек испытывает выраженное состояние эмоционального напряжения, тревожного ожидания, а иногда впадает в депрессивное состояние. Как показало наше исследование, меняется и совладающее поведение – оно становится активным, прямолинейным и, зачастую, конфронтативным.

Однако, после выписки домой защита «отрицание» снова «восстанавливает» прежнюю картину мира человека и способствует возвращению бывшего пациента к привычному образу жизни. И это перекликается с известными зарубежными и отечественными статистическими данными о том, что около 50-60% больных бросают выполнять лекарственные назначения врачей уже в течение первого месяца после выписки из стационара (это – копинг-поведение, в нашем понимании). Этот факт заставляет врачей задумываться над эффективностью проведенных лечебных мероприятий и искать различные способы воздействия на пациентов, контроля с целью поддержания их комплаентности после выписки. Различные психообразовательные занятия с пациентами, школы пациентов, широко проводившиеся в различных областях медицины, не дали ожидаемого эффекта.

По нашему мнению, пациенты, выписавшиеся из больницы, как и большинство людей, следуют установившимся в обществе социальным стереотипам и предубеждениям, влияющим на их собственное отношение к болезни: «если выпустили из больницы – значит здоров», «если принимаешь лекарства – значит болеешь», «если долго будешь принимать лекарства – значит попадешь в зависимость о них», «все лекарства – это химия». И в такой социально невыгодной ситуации врачи сталкиваются не столько с «упрямым» или «глупым» больным, а скорее с общественным сознанием и общественными стереотипами в отношении медицины, здоровья и болезни, преломленными в психике пациента, с которыми бороться очень трудно.

Как только пациенту становится легче, чаще всего после выписки из стационара, он сразу перестает воспринимать себя больным, легко восстанавливает самовосприятие себя как здорового человека и возвращается к привычному, «нормальному» образу жизни (это к вопросу о ВКБ). А, следовательно, бросает таблетки, забывает об ограничениях, вызванных болезнью. Когда врачи «поправляют картинку», говорят ему о том, что заболевание хроническое, а значит, неизлечимое («как так?!?!»), и что он может снова попасть в больницу, если не будет принимать лекарства и следить за своим здоровьем, то обычно пациенты крайне негативно воспринимают такую информацию. Их первая реакция: «это неправда», «это вы плохо лечите, не умеете лечить…», «если оно не лечится, то зачем же мне тогда лечиться» и т.п. На начальных этапах заболевания внутренняя картина болезни пациента еще не сформирована, неустойчива и полна иллюзий. Это связано с тем, что для любого здорового человека крайне неприятно и тяжело признать в себе хронически больного человека. Нелегко добровольно отказаться от того образа жизни, который могут позволить себе здоровые, а он уже не может себе позволить, т.е. это знание оказывается для него непосильным и, естественно, включаются бессознательные защитные механизмы психики. Человек будет стремиться находиться подальше от медицины, по принципу «пока не припечет». Психическая целостность «Я» и психологическое равновесие личности больного вне медицинского учреждения достигается ценой игнорирования своего недомогания (неполноценности), болевых ощущений и переключением внимания на более приятные и интересные стимулы – общение, работа, увлечения и т.д. Иначе говоря, «отрицание» выступает здесь как механизм защиты от переживания своей неполноценности. И, как итог, копинг-поведение будет прежним, направленным на здоровые интересы и поддержание прежней активности (или даже чрезмерной активности – как компенсаторный механизм). С одной стороны – это хорошо, это позволяет найти потенциал для последующей реабилитации пациентов и восстановления утраченных функций. С другой стороны – представляет опасность для пациентов со злокачественными формами течения заболеваний, т.к. несвоевременное обращение к врачам и невыполнение врачебных назначений способствуют прогрессированию заболевания.

Если защита «отрицание», наоборот, не выражена в структуре личности, то мы видим совершенно иную картину болезни, а, следовательно, другое копинг-поведение и эмоциональное состояние у больных: тревога, беспокойство за свое самочувствие, фиксация на своих соматических ощущениях, повышенный интерес к интернет-источникам, депрессивные переживания относительно своего будущего, активное обращение за помощью к врачам, поиск социальной поддержки и т.д. В этом случае чаще всего наблюдается ипохондрическое, тревожное, сенситивное, а также дисфорическое отношение к болезни. У остальных пациентов такое отношение к болезни появляется только после второго-третьего рецидива или повторной госпитализации. Как только пациент осознает всю опасность и последствия своей заболевания, и свою непосредственную роль, тогда болезнь начинает занимать ключевое место в его картине мира, становится во многих случаях стрессогенным событием, провоцирующим различные эмоциональные расстройства, а также обусловливает кардинальное изменение все ценностно-смысловой структуры и защитно-совладающего поведения личности.

3. Таким образом, на разных этапах заболевания и отношение к болезни, и защитно-совладающее поведение претерпевают определенную динамику (см. стр. 100–113). Под влиянием болезни меняются жизненные ориентиры и ценностно-смысловая система личности (а значит меняется внутренняя картина здоровья и болезни, отношение к себе, к здоровью, к болезни), меняются приоритеты, стиль жизни и образ мышления; вслед за этим изменяются привычные, выученные ранее стратегии поведения и подходы к разрешению проблем. У длительно болеющих пациентов происходит постепенная адаптация (приспособление) к своему заболеванию; если вначале преобладало анозогнозическое отношение к болезни, преобладали МПЗ «отрицание» и конфронтативные копинг-стратегии, то в последующем механизмы психологической защиты сглаживаются, снижается их напряженность, в копинг-поведении личность переходит на пассивные, более «экономичные» когнитивные стратегии совладания; больные стараются дистанцироваться от большинства житейских проблем с целью сохранения своих сил для совладания с болезнью как самым главным стрессором, развивается самоограничительное поведение.

Внутренняя картина болезни как часть более устойчивой личностной структуры (индивидуальной картины мира), имеет 4 уровня, или компонента (см. концепцию ВКБ В.В. Николаевой). По нашим наблюдениям, отношение к болезни и защитно-совладающее поведение, как взаимосвязанные звенья психологической адаптационной системы личности, у пациентов в условиях длительного заболевания зависят, прежде всего, от следующих клинических показателей:
1) степень выраженности, длительность, масштаб поражения или утраты функций, прогредиентность и др. клинические характеристики, т.е. в целом – тяжесть и форма течения заболевания;
2) количество и длительность госпитализаций, характер лечения (степень болезненности и сложности процедур, длительность лечебных мероприятий и пр.);
3) внезапность возникновения заболевания, наличие угрозы для жизни.

Далее, на отношение к болезни и поведение по совладанию с болезнью оказывают влияние индивидуально-психологические особенности и социальные характеристики самого больного (социальный статус, экономические условия, социально-поддерживающая сеть и др.), т.е. то, что по современным представлениям включается в понятие адаптационный потенциал личности.

Уважаемая Елена Рудольфовна!


Вопрос № 8

Как Вы считаете, изменяется ли структура совладающего поведения у пациентов при длительном лечении (например, у онкологических больных)? И близкий вопрос: насколько тип получаемого лечения может сказываться на выборе стратегий совладающего поведения?


Вопрос № 7

Как Вы думаете, способен ли страх прогрессирования (при онкологических заболеваниях) заболевания оказывать влияние на выбор способов преодоления стрессовых ситуаций в условиях болезни?

Денис Московченко (Москва)


№ 8

Да, конечно. Тяжелая, длительно протекающая болезнь, сопровождающаяся непосредственной витальной угрозой, откладывает свой отпечаток на отношение к болезни, коренным образом видоизменяет всю ценностно-смысловую структуру и картину мира болеющего человека, а это, в свою очередь, ведет к изменению и системы защитно-совладающего поведения (см. стр. 100–113). По нашим наблюдениям, на поведение больного по совладанию с болезнью, кроме собственно клинических характеристик заболевания (тяжесть, тип течения, внезапность возникновения, угроза для жизни и др.), также оказывает влияние характер получаемого лечения, а именно: степень болезненности и сложность выполнения процедур, частота и длительность лечебных мероприятий и пр. Сейчас актуальной проблемой практикующих врачей становится формирование приверженности пациента к лечению, т.е. собственно говоря, формирование у пациентов адекватной картины болезни и обучение поведению, способствующему эффективному преодолению болезни.


№ 7

Сразу скажу, что это происходит не сразу. По нашим наблюдениям, а также исходя из данных других исследований, даже пациенты с онкологическими заболеваниями не сразу могут принять на себя роль больного, быстро переосмыслить жизненные ориентиры и изменить привычный образ жизни (стратегии поведения в новых жизненных условиях). Если сначала известие о таком заболевании для них – шок и, как следствие, возникновение различных эмоциональных расстройств, то после выписки из стационара, более половины пациентов бросают выполнять рекомендации врачей. Здесь, как я уже писала в ответах на вопросы № 9–11, включается механизм психологической защиты «отрицание», который помогает личности сохранить внутреннюю целостность и равновесие в потенциально угрожающей для жизни ситуации. Более адекватное отношение к болезни и изменение копинг-поведения наблюдается только после повторной госпитализации.

Уважаемая Елена Рудольфовна!


Вопрос № 6

Какие копинг-стратегии наиболее часто встречаются у людей, склонных к суицидальному поведению?


Вопрос № 5

Какую роль играет семейное воспитание в формировании копинг-стратегий у ребенка?


Вопрос № 4

Меняет ли сильный стресс (например, длительная тяжелая болезнь) внутреннюю структуру копинг-стратегий? Если да, то какую помощь в таком случае нужно оказать человеку?


Вопрос № 3

Скажите, можно ли, зная свойственные человеку копинг-стратегии, определить его уязвимость к определенному типу стресса?

Заранее спасибо!
Мария Киселева (Барнаул)


№ 6

Данный аспект копинг-поведения не изучался мною, к сожалению. Я не специалист в области суицидологии, но мне кажется, что суицид – это и есть собственно копинг-поведение, т.е стратегии действий индивида в ответ на невыносимые для его внутренней системы потребностей требования или условия среды.


№ 5

Скажу коротко – ключевую! Копинг-поведение – это выученные формы поведения по преодолению трудностей, которые используются как сознательно, так, зачастую, и бессознательно. Семья играет важную роль в формировании репертуара ведущих копинг-стратегий, это происходит методом подражания или наблюдения ребенка за поведением родителей или родственников, семья – первый социальный институт, который участвует в обучении ребенка как эффективному, так и неэффективному копинг-поведению. Более подробный и подтвержденный результатами исследований ответ на ваш вопрос можно найти в работах проф. И.М. Никольской и ее коллег, а также в работах Н.Ф. Михайловой; в настоящее время есть исследования, посвященные тому, как копинг-поведение родителей (матери и отца) влияет на формирование копинг-поведения ребенка (мальчика и девочки), с учетом пола родителя и ребенка, состава семьи и особенностей семейных отношений.


№ 4

Да. См. ответы на вопросы 9–13. Помощь, а вернее, психологическое сопровождение лечебного процесса, как раз и направлено на обучение пациентов новому стилю жизни и поведения в условиях заболевания, на формирование адекватной картины болезни, осознание роли самого больного в преодолении болезни, развитие сохранных и восстановление утраченных функций, поиск новых жизненных ориентиров (приоритетов), интересов и занятий, позволяющих поддерживать оптимальный для больного уровень социального функционирования. Эти задачи по большей части решаются комплексно бригадами специалистов (врач+психолог+социальный работник) уже на этапе реабилитации.


№ 3

Да. Добавлю однако, что знание одних лишь копинг-стратегий мало для понимания поведения человека в трудных для него стрессовых ситуациях. Лучше все же изучить репертуар ведущих копинг-стратегий человека во взаимосвязи со структурой его психологической защиты – т.е. систему его адаптационных механизмов. Тогда вы будете глубже понимать характерный для него защитно-совладающий стиль поведения, и следовательно, его возможности по преодолению стресса. Но все-таки, Мария, не слишком доверяйтесь тестам-опросникам… Их легко может «обмануть» опытный и проницательный респондент, особенно скептически настроенный.

Вопрос № 2

Уважаемая Елена Рудольфовна!

Что послужило методологической основой одновременного использования конструктов, разработанных в рамках психоаналитического («защитные механизмы») и когнитивного («копинг-стратегии») подходов?

Спасибо.
Дмитрий Труевцев (Барнаул)

Спасибо за вопрос! Действительно, эти психологические явления изучались в рамках разных, диаметрально противоположных научных парадигм. Когда я начала заниматься изучением психологической (психической) адаптации и адаптационных механизмов, то обратила внимание на то, что несмотря на различный понятийный аппарат этих школ, определения, которые даются защитным механизмам и стратегиям совладания со стрессом в психоаналитическом и когнитивном подходах, по содержанию отражают, в принципе, похожие психологические процессы – способы реагирования на вызовы среды и, в целом, процесс приспособления индивида к постоянно меняющимся внешним и внутренним условиям. Поскольку психологическую адаптацию совершает личность, т.е. сложная многоуровневая система (по Б.Г. Ананьеву и др.), состоящая из взаимосвязанных функциональных подсистем, формирующихся на разных этапах онтогенетического развития человека, то, следовательно, в процессе психологической адаптации могут участвовать как сознательные, так и бессознательные уровни функционирования, как зрелые, так и незрелые структуры, биологически выученные и приобретенные формы приспособления и т.д.

Когда мы начали изучать содержательную часть имевшихся в нашем распоряжении психодиагностических методик, направленных на изучение данных явлений, то удивились тому, насколько похожи, близки по своему содержанию были в них вопросы (методика ИЖС Плутчика, Копинг-тест Лазаруса и методика Хайма). Это перекликалось с тем, что некоторые зарубежные авторы, вообще склонны были рассматривать копинг-механизмы и защитные механизмы как две стороны одного явления. Например, сторонники когнитивного подхода в изучении процесса адаптации считали, что МПЗ – это внутренний копинг по совладанию с тревогой, направленный «вовнутрь». Приверженцы психоаналитической концепции, наоборот, утверждали, что копинг – это внешнее проявление работы бессознательного защитного механизма. Мы провели процедуру статистической проверки степени связанности шкал и наполнявших их вопросов в двух опросниках (методики Лазаруса и Плутчика) и установили, что шкалы внутри каждого опросника были в большей степени связаны между собой, но практически не связаны со шкалами сравниваемого опросника. На этом основании мы сделали вывод, что опросники все-таки отражают разные по своей сути явления (процессы), и тогда было решено изучать их в паре, проанализировать их вклад в процесс адаптации. Изучив всю имевшуюся тогда литературу по данному вопросу, было принято считать их звеньями или компонентами единого адаптационного процесса (см. монографию А.П. Коцюбинского с соавт. «Шизофрения…»,2004). И уже тогда, в конце 90-х годов, наше исследование позволило объединить те явления, которые измерялись при помощи этих двух опросников, в единое понятие – «защитно-совладающий стиль поведения личности» (Е.Р. Исаева, 1999). В этом конструкте, по нашему мнению, эти два адаптационных процесса играли различные роли: психологическая защита формируется в более ранние периоды онтогенетического развития личности, является в большей степени диспозиционной личностной характеристикой, и действует постоянно, создавая общий фоновый режим восприятия и переработки поступающей информации, являясь так сказать психическим «амортизатором». У каждого человека в процессе жизни складывается своя устойчивая структура МПЗ, соответствующая индивидуально-типологическим особенностям индивида. А копинг-поведение формируется позднее, в процессе воспитания, обучения и накопления индивидуального опыта решения проблем. Репертуар копинг-поведения, свойственный отдельному индивиду, является более гибкой, по сравнению с МПЗ, динамичной величиной, меняющейся в процессе онтогенетического развития. Но, на наш взгляд, психологическая защита определяет формирование и выбор копинг-поведения, она «задает коридор» (диапазон) в выборе определенных копинг-стратегий, которые соответствуют ее структуре, и которые индивид буде чаще всего использовать, сознательно и бессознательно.

Надо заметить, что в то время понятие «защитно-совладающий стиль« очень критиковалось нашими отечественными учеными (Л.И. Вассерман и др.), т.к. в отечественных научных традициях исторически принято было придерживаться строго одной теоретической платформы. Но результаты исследования оказались убедительными, и постепенно предложенное нами понятие прочно вошло в глоссарий отечественной медицинской психодиагностики.

Вопрос № 1

Уважаемая Елена Рудольфовна!

Какие основные положения, результаты исследований отечественной патопсихологии по данной проблеме, в частности, Николаевой В.В., Тхостова А.Ш., вы использовали в работе? Что оказалось наиболее продуктивным из этого для решения задач исследования?

Ольга Сагалакова (Барнаул)

К сожалению идеи, научные воззрения и исследовательские разработки проф. А.Ш. Тхостова я не использовала в своей работе.

Модель ВКБ с позиций концепции В.В. Николаевой я абсолютно разделяю, более того, в рамках системы адаптационных механизмов личности (вернее, психологической адаптационной системы личности) внутреннюю картину болезни я рассматриваю как одно из составляющих звеньев наряду с МПЗ и копингом.

Считаю, что копинг изолированно изучать бесполезно и неинформативно, это будет пустая трата времени исследователя, т.к. копинг-поведение – это всего лишь проявление в поведении других, более устойчивых и стабильных характеристик (подструктур) личности. Копинг эффективно изучать только в комплексе – например, с психологической защитой и внутренней картиной болезни (или здоровья), а также с ценностно-смысловой сферой личности. Лишь в этом случае можно получить целостную картину адаптационной системы и (частично) адаптационного потенциала личности, можно прогнозировать адаптационное поведение пациента в условиях болезни.


Пишите на адрес info@medpsy.ru "Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player