Интерпретация результатов при решении дифференциально-диагностических задач

Как уже отмечалось выше, дифференциально-диагности­ческие задачи, ставящиеся клиникой перед психологами, весьма разнообразны. Поэтому, всякий раз интерпретируя результаты эксперимента с такой целью, патопсихолог наибольшее внимание уделяет тем симптомам, которые с наиболь­шей надежностью позволяют дифференцировать патопсихологические синдромы, характеризующие различные нозологические формы заболеваний. Например, при разграничении вялотекуще­го шизофренического процесса от психопатии анализируются симптомы нарушений эмоционально-волевой сферы и мышления в совокупности всех его сторон. Причем, очень важно уви­деть и обосновать в заключении различия в соотношениях симптомов. Так, для процессуального заболевания больше характерно оскудение эмоционально-волевой сферы, ослабление мотивации, нейтральность мотива экспертизы, нарушения смыслообразования, сниженные или неадекватные, парадоксальные самооценки, сочетающиеся с операциональными и динамическими нарушениями мышления, с выраженной измененностью мотивационного компонента мыслительной деятельности. Коррекции ошибок даже при специальной помощи экспериментатора не происходит. При психопатиях в эксперименте выступают иные симптомы, причем их связь внутри синдрома совершенно иная.

Здесь отмечается лабильность, яркость, неустойчивость эмоционального и мотивационного компонентов деятельности, и возникающие иногда мыслительные нарушения носят такой же неустойчивый, лабильный характер. Стойкие нарушения мысли­тельных операций отсутствуют. Эмоционально-детерминирован­ные ошибки коррегируются быстро.

Таким образом, решая данную экспериментальную задачу, патопсихолог анализирует синдром, состоящий из симптомов нарушений мышления и симптомов нарушений эмоционально-лич­ностного компонента.

Для решения вопроса о разграничении процессуального заболевания и психической патологии, вызванной органичес­кими нарушениями, интерпретируемый синдром включает иные составляющие. Здесь, помимо тех же симптомов (мышление и эмоционально-личностные симптомы) особое значение приобре­тает оценка умственной работоспособности. Важно проанали­зировать симптомы истощаемости, снижение темпа деятельнос­ти, колебаний продуктивности и другие.

Таким образом, интерпретация данных для решения каж­дого дифференциально-диагностического вопроса предполагает сравнение типичных синдромов, характеризующих патопсихологическую картину при различных формах заболеваний.

Интерпретация результатов при оценке структуры состояния и психической деятельности больных

Патопсихологический синдром при указанной клинической задаче формулируется несколько иначе. Если в первом случае в структуре синдрома подчеркиваются наиболее значимые для диагностики симптомы, здесь синдром должен быть максималь­но всеобъемлющим. Патопсихолог анализирует абсолютно все симптомы и уделяет внимание не только нарушенным, но обя­зательно сохранным сторонам психической деятельности пациентов.

Интерпретация результатов при решении экспертных задач

Решение патопсихологом экспертной задачи в аспекте интерпретации экспериментальных данных – задача достаточно сложная. Известно, что трудовая, воинская и, тем более, судебная экспертиза часто вызывает у больных так называе­мое установочное поведение. В связи с этим при интерпрета­ции результатов особое внимание уделяется не столько про­дуктивности или непродуктивности больного при выполнении проб, сколько соотношению правильно и ошибочно выполненных заданий.

Здесь следует подчеркнуть неравномерность продуктив­ности в заданиях одного типа и одного уровня сложности, проанализировать случаи, когда заведомо более легкие зада­ния решались менее успешно.

С особой тщательностью необходимо обобщить все дан­ные, касающиеся мотивации испытуемых, смыслообразования, оценок и самооценок.

Учитывая значимость результатов патопсихологического исследования для решения дальнейшей судьбы больного, пато­психолог при интерпретации должен быть чрезвычайно осторо­жен и объективен, подкрепляя все свои выводы надежными экспериментальными фактами.

Интерпретация результатов при задаче учета эффективности терапии

Анализ экспериментальных данных в этом случае имеет несколько иные цели. Здесь важно не только подробно и ква­лифицированно сформулировать патопсихологический синдром, но, главное, показать все его изменения в ходе лечения. Здесь необходим возможно больший учет динамики количест­венных показателей психической деятельности (повышение тем­па, точности, скорости).

Важно подчеркнуть в патопсихологическом синдроме имен­но те его составляющие, которые подвергаются наибольшим из­менениям в процессе лечения.

В частности, при учете эффективности медикаментозной терапии важно очень подробно и четко охарактеризовать изме­нения умственной работоспособности, динамические компоненты мыслительных процессов, эмоциональный фон.

В тех случаях, когда патопсихологический эксперимент используется как критерий оценки психотерапевтического ле­чения, основной акцент в интерпретации ставится на изменение структуры мотивов, установок, отношении, а также на ва­риации мотивационного компонента познавательной деятельнос­ти.

Рекомендации к составлению психологических заключений

Подобно тому, как не может быть стандартного построе­ния исследования, стереотипного набора методик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключе­ние составляется с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса. "Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне исто­рии болезни и задачи исследования" [6, с. 195].

Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не под­дается строгой унификации.

В самом начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своей профессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в его тактику работы с больным. Соблазнитель­ное желание дополнить, расширить собственно клинические данные может быть тактично реализовано в ходе работы с больным. Но вносить эти сведения в психологическое заклю­чение не стоит. О них стоит сказать лечащему врачу в лич­ной беседе с ним.

Следующую часть заключения составляет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследова­ния: понимал ли смысл исследования, старательно или не­охотно выполнял задания, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество своих достиже­ний. Все эти данные могут быть описаны как подробно, так и кратко; в любом случае они составляют важную часть заклю­чения, позволяют судить о личности больного. Эту часть ис­следования можно дополнить результатами исследования с помощью проективных методов или материалами специально орга­низованной направленной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подобную характеристику с описа­ния центрального нарушения, которое выявилось у больного в ходе исследования. Требуется показать также, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т.е. сле­дует вести описание не по методикам исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологичес­кий синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения описываются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для решения вопросов трудоустройства больного, а также рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необ­ходимость в иллюстрации отдельных положений выписками из протоколов исследования. Такие примеры приводить нужно, но только в краткой формулировке; следует приводить лишь наиболее яркие примеры из протоколов, не вызывающие сомнений в квалификации нарушения. При обилии примеров или их недостаточной яркости можно исказить или затушевать основную мысль заключения, сделать его расплывчатым по содержанию, а в ряде случаев ввести в заблуждение лечащего врача.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содер­жать данные о диагнозе заболевания, но опосредствованно, через описание структуры нарушений, выявленных в экспери­менте.

Приведем пример заключения, чтобы пока­зать зависимость его содержания от конкретной клинической задачи (в качестве примера взято заключение, любезно предоставленное авторам патопсихологом Московской городской пси­хиатрической больницы им. П.Б. Ганнушкина кандидатом психологических наук С.В. Лонгиновой):

Больной Н. 25 лет, студент, поступил в больницу им. П.Б. Ганнушкина на обследование. Предположительный диагноз: шизофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологическо­го исследования.

Больной жалоб не высказывает. На вопросы отвечает расплывчато. В ходе исследования наблюдается иногда не­адекватная улыбка, иногда – неадекватный ситуации смех. Стационирование в больницу считает недоразумением, ошибкой. Себя считает психически здоровым. При исследовании само­оценки все показатели резко завышены, что свидетельствует о нарушении критичности. Например, относит себя к числу почти самых здоровых людей. Считает, что абсолютно здоровым человеком ему мешает быть "зрение, ... очки мешают заниматься подводным плаванием, их приходится часто снимать, а также родимое пятно на теле". Больной оценивает себя также достаточно высоко по шкале "счастье", сопровождая свою оцен­ку следующим резонерским высказыванием: "Самые счастливые люди, которые ясно разобрались в себе, ясно понимают себя и согласно познанию себя совершают поступки, т.е. действия этих людей не противоречат, действия их осознаны, т.е. они познали себя, и это они делают... Самые несчастливые – ... люди, которые никогда не знают, что им делать и часто совершают и действуют по указке других людей, т.е. нереши­тельные, расплывчатые, раздвоенные, расстроенные".

Больной некритичен к своим суждениям, действиям. Так, он "принципиально" не согласен с замечаниями эксперимента­тора, спорит, стремясь доказать свою правоту.

Формально больному доступны сложные мыслительные опе­рации, однако обнаруживаются искажения операционной сторо­ны мышления, выражающиеся чаще всего в повышенной актуали­зации маловероятных свойств предметов. Так, при выполнении задания "исключение предметов" больной предлагает сразу несколько вариантов решения, не может выбрать из них наи­более правильный. Например, предлагается карточка с изо­бражением пилы, топора, коловорота и шурупа. Исключению в данном случае подлежит шуруп, т.к. все остальные предме­ты – орудия труда. Больной же исключает пилу, т.к. "ос­тальные предметы, которыми может пользоваться только один человек, а пилой обязательно два", или "потому что пила – это режущий инструмент, а остальные предметы входят в по­верхность". Предлагает также исключить топор, т.к. "остальные предметы, которыми совершают длительные, постепенные, непрерывные операции, а топором можно совершить толь­ко одноразовое действие".

Обращает на себя внимание расплывчатость и разнопла­новость суждений, резонерство.

Таким образом, на первый план при исследовании вы­ступают грубые нарушения критичности в сочетании с выра­женными нарушениями мышления (по типу соскальзываний, раз­ноплановости суждений, резонерства).

Больной выписан с диагнозом "шизофрения".

Николаева В.В., Соколова Е.Т., Спиваковская А.С. Спецпрактикум

по патопсихологии. Общие методические рекомендации. –

М.: Изд-во МГУ, 1979. – С. 27-32, 38-39

Литература

1.    Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

2.    Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М., 1977.

3.    Гиляровский В,А. Психиатрия. М., 1954.

4.    Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1976.

5.    Иванова А.Я. Обучаемость как принцип оценки умст­венного развития детей. М., 1976.

6.    Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопси­хологии (Практическое руководство). М., 1970.