РУБРИКА:  КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ (КЛИНИЧЕСКОЙ) ПСИХОЛОГИИ

Лекции 13–15

Лекции 13–15. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

 

Анксиолитики (транквилизаторы)

 

Основным результатом приема анксиолитиков является антитревожный, анксиолитический эффект, и поэтому ни один препарат, не обладающий подобным действием, не может быть отнесен к группе транквилизаторов, или анксиолитиков. Это – облигатный эффект данной группы. Но, к сожалению, в большинстве случаев выраженность, интенсивность анксиолитического эффекта у многих препаратов параллельна седативному, который при амбулаторной терапии у большинства больных является нежелательным. Назначая транквилизаторы, врач первичной медицинской помощи должен задать один вопрос: водит ли этот человек автомобиль? В отношении ряда анксиолитиков существует запрет на вождение транспорта во время их приема, потому что это достоверно снижает концентрацию внимания и время реакции.

Седативный эффект транквилизаторов используется в стационарной практике у больных с выраженной тревогой (например, при генерализованном тревожном расстройстве), когда нужно быстро снять тревогу, или при часто повторяющихся панических атаках, практически лишающих пациента трудоспособности. Поэтому сознательное использование седативного эффекта показано относительно нечасто. Очень широко седативные эффекты используются врачами первичной медицинской помощи при назначении транквилизаторов как снотворных, хотя это далеко не самое удачное их применение. Первичные расстройства сна – инсомнии – встречаются редко, в 10–15% случаев, а все остальные – это вторичные явления, связанные либо с тревогой, либо с депрессией, либо с тяжелым болевым синдромом.

Если вы используете транквилизатор для устранения расстройств сна, вы на самом-то деле не лечите основное расстройство. Эта терапия не приведет к исчезновению инсомнии, но может привести к появлению зависимости. Кроме того, в тех странах, где продажа транквилизаторов еще не очень жестко контролируется, пациенты могут самостоятельно назначить себе транквилизаторы в качестве снотворного. Поэтому если вы сталкиваетесь с нарушением сна у пациента, то следует выяснить, применяет ли он сам какие-то препараты для купирования этого расстройства. Выясните, что это за транквилизаторы, и узнайте продолжительность их приема, поскольку вы можете иметь дело с зависимостью.

На Западе нередки случаи, когда больные поступают на лечение в стационары именно в отделение зависимости, т.к. из-за упорной бессонницы или генерализованного тревожного расстройства они, получая рецепты от врача, годами принимали один и тот же транквилизатор.

Некоторые из анксиолитиков обладают антиконвульсивным эффектом. Те же диазепам, клоназепам, по существу, являются противоэпилептическими средствами, включаясь одновременно и в раздел анксиолитиков, и в раздел противоэпилептических средств. Миорелаксирующий эффект транквилизаторов желателен в том случае, когда у пациента выраженное мышечное напряжение. Препарат, дающий выраженную миорелаксацию, может быть использован при лечении головной боли напряжения или каких-то других спастических болей. Поскольку анксиолитики применяются для терапии расстройств, связанных с доминированием тревоги, для них чрезвычайно важен вегетостабилизирующий, или вегетотропный, эффект, т.к. всякие тревожные расстройства – это психофизиологический феномен (при тревожном расстройстве мы имеем дело не только с психологическим явлением). Мы говорим, что тревога – психофизиологична, т.к. её проявления всегда содержат некий соматовегетативный компонент: изменения АД, частоты пульса, перистальтики кишечника и т.д. Одним из главных достоинств анксиолитиков является наличие вегетостабилизирующего эффекта. Можно сказать, что у эффективного анксиолитика обязательно имеются два компонента – миорелаксирующий и вегетостабилизирующий, а также выражен анксиолитический и седативный эффект.

В числе нежелательных побочных эффектов анксиолитиков есть несколько весьма серьезных: наличие синдрома отмены, т.е. возможность возникновения зависимости, а иногда и некоторые нарушения дыхания, особенно при внутривенном введении препарата.

В связи с возникновением синдрома зависимости как побочного эффекта применения анксиолитков, первое, что должен помнить врач, – это продолжительность применения препарата и постепенность отмены. На сегодняшний день одной из серьезных проблем является то, что врач первичной медицинской помощи или недостаточно квалифицированный психиатр используют эти препараты для лечения депрессии. В этом случае длительное применение анксиолитиков нередко приводит к формированию терапевтической резистентности и хронизации. Ещё до недавнего времени у врачей первичной медицинской помощи анксиолитики были препаратами номер один (сейчас эта ситуация начинает меняться), прежде всего, из-за того, что они давно вошли в медицинскую практику и их побочные эффекты незначительны, с ними легче работать. Ориентация врачей на анксиолитики привела к тому, что они несколько лет назад вышли на первое место по продаже среди всех лекарственных средств. Сегодня мы стараемся этот «анксиолитический» крен сместить и перевести терапию расстройств, которые наиболее часто встречаются в практике врача первичной медицинской помощи, на антидепрессанты. Последние более безопасны по феномену зависимости, значительно меньше риск их нерегулируемого приема, и, кроме того, они во многих случаях оказываются более эффективными.

Одним из мифов в отношении анксиолитиков является представление, что они, якобы, лишают человека памяти, и это вызывает страх перед ними. Строгой системы доказательств подобной опасности, однако, пока не существует. В последние годы идея лишения памяти после приема анксиолитиков несколько ослабела. Их употребление снижает концентрацию внимания, что может привести к ухудшению фиксации информации. Если период амнезии не очень продолжительный, то тогда говорить всерьез о какой-то утрате памяти не приходится. Однако мы видим, что в структуру мифов о памяти входят и реальные факты, но они искажаются, деформируются, становятся более объемными, и, к сожалению, мифология в отношении анксиолитиков существует. Кстати, публикации, а также теле- и радиопередачи о вреде анксиолитиков служили адекватной цели – предотвратить бесконтрольный прием данных препаратов, чтобы их употребляли только по назначению.

Пациент, которому подбирается психотропное средство, должен быть нам понятен. Мы должны знать примерный распорядок его дня, характер выполняемой им работы, возможность на какой-то период уменьшить ее интенсивность (скажем, на 2–3 недели, когда идет наиболее активный подбор доз и сильнее проявляются побочные эффекты). Назначаемый препарат ни в коей мере не должен серьезно нарушать социальную деятельность человека, иначе пациент просто блокирует прием лекарств. Всё обсуждение проводится в форме консультирования.

Например, если ваша пациентка – домашняя хозяйка, чьё главное занятие – это просмотр телесериалов (ее отдушина, ее окно в мир!), то прием амитриптилина, который нарушает аккомодацию, может послужить для нее основанием для прекращения лечения им. Обсуждая с ней возможные побочные эффекты, задайте вопрос: «Если у вас ухудшится зрение и нельзя будет долго смотреть телевизор, как вы к этому отнесетесь?» И если она скажет: «А как же я буду жить без сериалов?», то назначение амитриптилина станет сомнительным. Читать она не любит, да, кроме того, если нарушится аккомодация, то и чтение станет затруднительным.

Если же пациентка предпочитает сидеть на лавочке со своими соседками (и это ее любимое занятие), или же у нее большое домашнее хозяйство и просто некогда смотреть телевизор, то тогда данный побочный эффект не будет играть существенного значения в ее жизни. Если у больного работа связана с компьютером, то спазм аккомодации начнет серьезно мешать выполнению служебных обязанностей, а в случае работы, где зрение не столь важно, этот побочный эффект несуществен. Т.е. препарат, его свойства, должны быть соотнесены с тем, как живет человек, какие функции он выполняет, что обязан делать.

Вернемся к транквилизаторам. Согласно современным требованиям, имеющимся в Кыргызстане и в России, выписка препарата должна производиться по генерическому названию, поэтому врачу следует знать это название. Генерическое – значит, родовое, т.е. то, которое присваивается препарату при его первоначальной международной регистрации. На практике каждая фармацевтическая фирма может выпускать лекарство под своим названием. Запомнить все фирменные названия, конечно же, нереально. Иногда вы просто не знаете, препарат какой фирмы окажется на вашем рынке. Это зависит не от вас, а от того, кто продает лекарства. Подобная ситуация не только облегчает вашу работу, но и ориентирует пациента на правильное понимание того, что предлагает ему аптека.

В биологической терапии психических расстройств мелочей не бывает. Например, одной из причин, которая инициировала требование, чтобы в рецептах стояло только генерическое название, послужило следующее: аптеки постоянно сталкивались с ситуацией, когда врач выписывал пациенту не диазепам, а реланиум (польский диазепам), а в аптеке в продаже был венгерский диазепам – седуксен, и когда аптекарь предлагал его, больные, особенно пожилые, возражали. Они говорили, что их обманывают (а ведь советский, да и постсоветский, человек привык, что его могут «обвести вокруг пальца»), и. несмотря на заверения аптекаря о том, что это то же самое лекарство, настаивали на соблюдении записи в рецепте, выписанном врачом, и требовали именно реланиум. становилось причиной очень многих жалоб. Поэтому удобнее (как это делается во всем мире) пользоваться генерическим названием препарата.

На сегодняшний день самым распространенным из этой группы препаратом у нас остается диазепам, назначение которого должно быть в определенной мере ограничено. Это – одна из задач, стоящих перед врачом первичной медицинской помощи, и не потому, что препарат плох, а потому, что долгое время на рынке он, по сути, оставался единственным анксиолитиком и количество пациентов, длительно принимающих диазепам, очень велико, поскольку препарат способен вызывать зависимость.

Кроме генерических названий, вы должны также знать еще несколько характеристик данных препаратов, прежде всего таких, как скорость абсорбции (например, когда нужно быстрое действие перорального препарата в амбулаторной практике). Допустим, имеет место паническая атака, и надо, чтобы препарат подействовал быстро в целях купирования расстройства. Тогда вы должны учесть, какой из перечисленных препаратов обладает быстрой абсорбцией. Скорость её усилится, если вы дадите препарат не просто перорально, а предложите положить его под язык, чтобы всасывание шло через слизистую рта, а не через стенку ЖКТ: так быстрее возникнет достаточная концентрация лекарства в крови.

Следующей важной характеристикой препарата является средний период полувыведения. Если он менее 25 часов, препарат относят к группе короткого действия.

Наконец, мощность препарата определяется эквивалентом дозы: ниже 1 – это мощный анксиолитик, от 1 до 10 – средней мощности, свыше 10 – слабый. Оценивая данный показатель, можно увидеть, что самым мощным из наиболее распространенных у нас анксиолитиков является клоназепам. Затем идет диазепам, далее – клоразепат, менее мощным является хлордиазепоксид, слабым – оксазепам. Определяя мощность анксиолитика, вы соотносите это с выраженностью тревоги, с ее длительностью. Длительность полураспада показывает, насколько устойчива концентрация. Однако у препаратов с длительным периодом полувыведения может произойти накопление, кумуляция, что особенно опасно для пожилых больных и детей.

Это те основные характеристики, которые, казалось бы, далеки от практического врача и не всегда легко запоминаются. Поэтому наличие у врача карманного справочника с подробной информацией всегда бывает полезно при выборе лекарства. Если учесть, что врач первичной помощи работает с препаратами самых разных групп, то невозможно требовать от него, чтобы он помнил все важные характеристики различных препаратов. Он должен знать лишь, какие характеристики важны для выбора препарата, и мог найти их в справочнике.

В характеристике препаратов желательно знать те рецепторные системы, на которые они воздействуют. Так, воспринимающие структуры анксиолитиков бензодиазепинового ряда (наиболее часто встречающихся) представлены бензодиазепиновыми рецепторами, которые находятся в большинстве отделов спинного мозга и ствола. Основные их скопления лежат в неокортексе, лимбической системе и мозжечке. Такая локализация этих рецепторов в какой-то степени объясняет эффекты анксиолитиков. Если брать во внимание спинной мозг, то можно говорить о вегетостабилизирующем эффекте – через регуляцию вегетативной нервной системы. Если – неокортекс и лимбическую систему, то это то, что регулирует эмоциональную сферу, уровень тревоги организма. А наличие рецепторов в мозжечке объясняет пошатывание – нежелательный эффект при приеме бензадиазепиновых анксиолитиков.

Следующая группа препаратов – антидепрессанты. Это лекарства, которые пока ещё не занимают доминирующего места в практике врача первичной медицинской помощи, что связано с несколькими причинами, прежде всего с рутинностью врачебной деятельности, длительной ориентацией на знакомый привычный препарат. Транквилизаторы же гораздо более привычны для врача первичной медицинской помощи, нежели антидепрессанты. Определенную роль в выборе препарата играет и высокая стоимость антидепрессантов нового поколения, что ограничивает их применение, особенно в тех государствах, где пациент сам покупает препараты, а не получает их, имея медицинскую страховку. Еще одна причина, ограничивающая прием антидепрессантов, – выраженность вызываемых ими нежелательных эффектов. При этом существует определенная закономерность. Более «старые» и, следовательно, более дешевые антидепрессанты имеют больший набор нежелательных эффектов. Современные – значительно меньший, но они гораздо дороже.

Фармакологическое воздействие антидепрессантов связано с изменением содержания биологических аминов в синаптической щели, главными из которых являются серотонин и норадреналин. В связи с этим в современной концепции депрессия и в определенной степени тревога тесно связаны с изменением обмена биологических аминов. Заметим, что ни один из антидепрессантов не активизирует непосредственно выработку биогенных аминов, но препятствует их обратному захвату рецепторами синаптической щели, что опосредованно способствует увеличению концентрации медиаторов в этой щели и улучшению проводимости. Более старые антидепрессанты (такие, как трициклические) отличаются тем, что у них отсутствует избирательность воздействия на рецепторы, т.е. они влияют на разные группы рецепторов, в том числе и на норадреналиновые, а также на серотониновые и другие. С одной стороны, это обеспечивает высокую лекарственную эффективность, поскольку в патогенезе депрессии участвуют различные биологические компоненты, но с другой, если неизбирательно блокируется множество рецепторов синаптической щели, это приводит к большому количеству побочных эффектов.

Первая группа препаратов – ингибиторы обратного захвата серотонина, куда относятся трициклические антидепрессанты.

Вторая группа малочисленна, связана с блокированием обратного захвата норадреналина, т.е. это препараты, которые ориентированы на норадреналиновую модель депрессии. Из используемых в нашей практике препаратов этой группы известны мапротилин, лудиамил.

Третья группа самых современных антидепрессантов – это ингибиторы селективного, выборочного обратного захвата серотонина. Данные препараты ориентированы на серотониновую модель депрессии. Самым распространенным здесь является флуокситин, который существовал в форме одного лекарства – прозака, а теперь выпускается очень многими фирмами. Сертралин, выпускаемый пока только под названием золофт, пароксетин, более известен как паксил. Вот те препараты, которые используются в Центральной Азии.

Существует, правда, отдельная группа антидепрессантов – это ингибиторы моноаминоксидазы, значение которых в настоящее время уменьшилось, в связи с чем в практике врача первичной медицинской помощи они практически не применяются. Это препараты уже психиатрической специализированной помощи, т.к. их в основном используют для лечения атипичных депрессий. Кроме того, они имеют достаточно большой набор противопоказаний по комбинации со многими лекарственными веществами, которые находятся в арсенале врача первичной практики. В частности, не рекомендуется их комбинация с производными раувольфии. Мы знаем, что до настоящего времени гипотензивные препараты раувольфии, которые мало используются в богатых, развитых странах, достаточно широко применяются у нас ввиду своей дешевизны.

Для советской, да и для западной психофармакологии вплоть до недавнего времени было характерно деление антидепрессантов на группы в зависимости от их психофармакологического спектра действия. Если у антидепрессанта был выражен седативный анксиолитический эффект, он относился к группе антидепрессантов-седатиков. Если же у другого препарата преобладал тимоаналептический, т.е. повышающий настроение и стимулирующий эффект, его относили к группе стимуляторов. Третью группу составляли так называемые сбалансированные антидепрессанты. В настоящее же время этот принцип постепенно устаревает.

Приведенная выше классификация антидепрессантов (седатики, стимулирующие и сбалансированные), конечно же, имеет определенное право на существование. Однако сложность взаимоотношений тревоги и депрессии часто может приводить к принятию ошибочного решения в выборе препарата, если целиком полагаться на данную схему. Эта сложность определяется тем, что в руках врача для определения соотношения тревоги и депрессии имеются лишь чисто клинические, прежде всего поведенческие маркеры. Некоторые личностные особенности пациента приводят к тому, что больной, как я уже рассказывал, искажает картину своих переживаний, он часто может называть депрессию тревогой, а тревогу – депрессией. Люди по-разному мимически выражают свое психическое состояние. У кого-то это очень живая, очень экспрессивная мимика, тогда незначительный аффект тревоги выражается весьма бурно, что может привести к заблуждению, к врачебной ошибке. Поэтому подобная классификация имеет лишь относительную ценность.

Главным психофармакологическим эффектом антидепрессантов является тимоаналептический эффект, т.е. собственно антидепрессивный, повышающий настроение, седативный, стимулирующий, активирующий (вот сколь противоречивы эти препараты!), антихолинэргический. Соотношение каждого из перечисленных эффектов определяет и спектр действия антидепрессанта. Очень трудно оценить реальную выраженность каждого такого эффекта на чисто клиническом уровне. Можно считать, что в терапевтических дозах эффективность антидепрессантов примерно равна. Неудача с их применением в амбулаторной практике врача первичной медицинской помощи заключается, прежде всего, в том, что именно в условиях амбулаторного приема редко назначается терапевтическая доза, напротив, применяются слишком малые дозы антидепрессантов из-за страха нежелательных эффектов (прежде всего, седативного и антихолинэргического). Оба эти эффекта весьма выражены у самого распространенного антидепрессанта трициклического ряда – амитриптилина. Хотя данный препарат вполне результативен, врач первичной медицинской помощи крайне редко достигает эффективных терапевтических доз при его назначении. Это приводит к облегчению состояния пациента, но не полному снятию симптомов депрессии, часто способствуя формированию терапевтической резистентности.

Еще одной сложность работы с антидепрессантами, помимо наличия выраженных побочных эффектов, – медленное наступление их терапевтического эффекта. При этом возникает ситуация, которая как бы отталкивает пациента от лекарства, потому что побочные эффекты появляются раньше, чем возникает терапевтический. Особенно «медлительными» антидепрессантами являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Первые признаки терапевтического эффекта наступают у них не ранее конца второй – начала третьей недели, а побочные – гораздо раньше. Наиболее опасным из нежелательных эффектов является усиление тревоги, что может спровоцировать усиление риска самоубийства. Поэтому возможна комбинация этих препаратов в течение 2–3 недель приема с транквилизаторами, которые играют роль корректора тревоги.

Другой нежелательный эффект – снижение аппетита – тяжело переносится пациентами, считающими, что аппетит является интегративным показателем качества жизни человека и качества его здоровья. Снижение аппетита при применении этих препаратов, особенно характерное для флуокситина, может быть воспринято такими больными как серьезный сигнал опасности, признак ухудшения их состояния. Следует учесть, что данный нежелательный эффект возникает раньше терапевтического, когда больной еще не ощущает улучшения настроения, но отмечает снижение аппетита. Всё это должно быть обязательно отражено во время консультирования пациента. Например, перед вами пожилая женщина, для которой еда является очень важным показателем здоровья. Рассказывая вам о своем состоянии, она, прежде всего, делает акцент на то, что именно и сколько она сегодня поела, каков у нее аппетит. Тогда, если вы не смогли в результате консультирования преодолеть установку на оценку состояния через уровень аппетита, назначение флуокситина нежелательно.

Следующим побочным эффектом этой группы препаратов является расстройство сна, наступающее в первое время приема. Оно вообще очень болезненно переносится больными, но есть люди, которые придают этому особое значение. Для них сон есть тот же интегративный показатель здоровья. Правда, это вы можете преодолеть дополнительным назначением снотворных в первые три недели применения антидепрессантов. Если ваш пациент оценивает прием снотворных как чисто лекарственную поддержку, которая носит временный характер, как своеобразный «костыль», не участвующий в общем процессе выздоровления, то в вашем консультировании такую установку следует отразить. Вы можете сказать, что поскольку само выздоровление начнётся где-то через 2–3 недели, то в это время он будет получать поддержку в виде снотворного, а затем то, что является главной причиной его бессонницы, исчезнет, и сон уже без всяких лекарств восстановится. Мы должны обязательно объяснить это пациенту, иначе, несмотря на восстановление естественного сна, у него останется чувство низкого качества жизни, поскольку он оценивает свой сон как искусственный, временный, не свидетельствующий об улучшении состояния.

Есть препараты, более предпочтительные для врача первичной медицинской помощи, лечащего пациентов с проблемами соматического характера. Таким больным лучше назначать тианептин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и, в какой-то степени, доксепин. Наличие даже тяжелых соматических заболеваний не исключает возможность проведения терапии антидепрессантами, поскольку в настоящее время в арсенале врача есть препараты, которые можно назначать даже при тяжелых соматических расстройствах.

В терапии депрессий очень важно помнить, что она носит продолжительный характер. Первая реальная оценка эффективности обычно проводится к концу 6-й недели – при условиях, что вы приближаетесь к терапевтическим дозам, если к тому времени у больного не возникли нежелательные эффекты, исключающие дальнейший прием препарата. Общая продолжительность терапии антидепрессантами в рамках современного подхода к терапии депрессий должна продолжаться 6–8 месяцев. Если у нас есть анамнестические сведения о том, что предшествующий эпизод депрессии был очень продолжительным (около года), тогда и продолжительность терапии должна быть еще больше. Она увеличивается также и при рецидивирующих депрессиях, т.е. когда есть опыт повторных депрессий.

Врачи первичной медицинской помощи пока что не совсем активно участвуют в терапии антидепрессантов, но мы готовим их к тому, чтобы они взяли на себя эти функции. В настоящее время лечение депрессий проводит психиатр или психотерапевт. Если пациент оказывается у врача первичной медицинской помощи по поводу какого-то другого расстройства и рассказывает, что уже несколько месяцев принимает антидепрессанты, то доктор не должен восклицать: «Вы что, с ума сошли! Как же можно шесть месяцев принимать лекарства, вы же так печень свою посадите!» Такая реакция может привести к отказу пациента от лекарства, что, в свою очередь, зачастую ведет к рецидиву депрессий и необходимости нового длительного повторного курса, иногда весьма сложного из-за возникновения терапевтической резистентности.

В последние годы антидепрессанты стали использовать при тех состояниях, для лечения которых ранее применяли анксиолитики. Это, прежде всего, паническое расстройство, где они более предпочтительны, чем транквилизаторы, требующие длительного приема. При лечении обсессивно-фобического расстройства препарат анафранил (кломипрамин) является препаратом первого выбора. Антидепрессанты могут также применяться для лечения генерализованного тревожного расстройства. Таким образом, мы наблюдаем выраженную тенденцию к изменению тактики лечения длительно протекающих тревожных расстройств – переходу от анксиолитиков к антидепрессантам.

Группа нейролептиков, или антипсихотических препаратов, практически не используется врачом первичной медицинской помощи. В тех случаях, когда необходимо их назначение (т.е., например, при выраженной тревоге или очень упорной бессоннице, не поддающейся терапии другими средствами), требуется консультация специалиста. В этом случае врач первичной медицинской помощи должен получить поддержку психиатра для решения данной проблемы. Единственно, где врач первичной медицинской помощи может использовать антипсихотические нейролептические средства, так это при купировании так называемых неотложных ургентных состояний (выраженного возбуждения с агрессией), когда у вас нет возможности прибегнуть к помощи консультанта-специалиста, или при лечении делирия. В этих случаях обычно используют нейролептики, обладающие выраженным седативным эффектом, такие, как галоперидол, который имеет преимущество в том, что малотоксичен для внутренних органов, однако опасен тем, что даже однократное его введение может вызвать острый нейролептический синдром. Применим и хлорпромазин, более токсичный для организма и способный привести к резкому падению артериального давления; но одна-две его инъекции, как правило, не вызывают острого нейролептического синдрома. Хотя анксиолитики не обладают антипсихотическим действием, их иногда можно использовать для купирования таких неотложных состояний. В этом случае используют диазепам внутривенно.

В других разделах мы еще будем возвращаться к биологической терапии, тогда и поговорим о примерных современных схемах терапии каждого из обсуждаемых расстройств. Следует сказать, что в настоящее время характерно нетрадиционное использование психофармакологических средств. Например, препараты, которые рассматриваются как противоэпилептические средства – карбамазепин, вальпрааты или клоназепам (транквилизатор) – используются не всегда традиционно. Так, клоназепам является препаратом антиэпилептического действия. Антиэпилептические препараты и вольпрааты (соли вольпроевой кислоты) применяются сегодня для лечения депрессий как вспомогательные средства. Есть попытки использовать их и при тревожных состояниях. Они могут применяться также для преодоления терапевтической резистентности препаратов, но главным образом включаются в терапию с целью профилактики повторных эпизодов депрессии или мании, выступая как нормотимические средства.

Когда вы используете препарат в его нетрадиционном назначении, следует помнить, что в инструкции к данному препарату обязательно будет обозначено то главное расстройство, для терапии которого он был создан. Например, если вы добавляете к лечению депрессии карбамазепин, то ваш пациент прочтет, что это противоэпилептическое средство. То же будет с вольпраатом, и пациент придет к вам в панике и скажет, что у него (оказывается!) эпилепсия. В некоторых инструкциях к клоназепаму не указано, что это препарат для лечения длительных, тревожных расстройств, а, прежде всего, говорится о его противоэпилептическом действии. Тогда, прописывая данный препарат пациенту с генерализованным тревожным или паническим расстройством, вы должны дать разъяснение, почему необходимо это назначение.

Теперь несколько слов о психотерапии. Врач первичной медицинской помощи не занимается ею, а потому не обязан владеть её методами. Однако он должен иметь общую ориентацию о видах психотерапии, потому что его пациент может обсуждать с ним проблему возможного лечения у психотерапевта и поинтересоваться, насколько полезно такое лечение. В свою очередь, врач первичной медицинской помощи может порекомендовать ему обратиться к психотерапевту. Так называемые «чистые» психиатры до недавнего времени имели смутное представление о психотерапии и до сегодняшнего дня остаются ориентированными на биологическую терапию. При этом то, что они называют рациональной психотерапией, т.е. обращение к разуму, на самом деле является не чем иным, как формой консультирования, иногда достаточно запутанного и приносящего мало успеха. Поэтому врач первичной медицинской помощи должен ориентироваться в психотерапии.

Классификаций психотерапевтических технологий очень много. Методы, которые использует психотерапевт, определяются тем теоретическим подходом, который он разделяет, тем, что называется «теория личности», тем, что он считает главным регулятором поведения человека. В странах СНГ по-прежнему доминируют методы так называемой трансовой психотерапии, т.е. работа с пациентом в измененном сознании. Некоторые из них вполне приемлемы и успешны, от других необходимо постепенно уходить. Классическим примером такого рода является гипнотерапия. Почему гипнотерапия, которая в большинстве стран мира уже давно не пользуется популярностью, получила столь широкое распространение в наших странах? Думаю, потому, что всякая психотерапия является в большей степени, чем психиатрия, отражением общественного сознания, доминированием в нем тех или иных идей. Если общество существует в форме тоталитарного государства, где люди ориентированы на приказ, то наши пациенты – члены этого общества, они – его часть так же, как и мы, врачи. Нам могут импонировать, как и нашим пациентам, две вещи: я становлюсь властелином своего пациента, что так приятно врачу, который в обыденной жизни в большинстве случаев сам ощущает себя винтиком государственной машины, над которым стоят иерархически более высокие люди, начиная от заведующего отделением и кончая министром здравоохранения.

Помнится, мой учитель, Николай Витальевич Канторович, обязательно посвящал одну лекцию гипнотерапии. При том отношении к психиатрии, которое наблюдалось в 60-е годы, когда психиатрия являлась целиком уделом психиатров и несла определенный ореол стигмы (о чем мы говорили в лекции по стигматизации), это, наверное, было правильно. Это была возможность показать, чем мы отличаемся от других врачей. Как без лекарства, без хирургического инструмента можно управлять своими пациентами. Обычно готовилась группа наиболее гипнабельных больных, которые и на сцене черт знает что вытворяли. Они раскрывали воображаемый зонтик, прятались от дождя, кутались и т.д. Затем «светило солнце» – и они раздевались. Это было фантастическое цирковое представление, которое студентам чрезвычайно нравилось.

Я же на практических занятиях никогда не показывал гипноз, считая, что я не цирковой артист и не обязан участвовать в представлениях. Но однажды группа студентов буквально умолила меня продемонстрировать им гипнотерапию, и одна из студенток предложила себя в качестве объекта. Она оказалась вполне гипнабельной и, довольно легко вызвав у нее гипнотический транс, я стал внушать ей всякие смешные вещи, совершив при этом ошибку, характерную для работы с человеком, о котором мало знаешь. Я предположил, что эта молоденькая студентка, как всякая женщина, любит домашних животных, а наиболее частым животным в доме является кошка. И я внушил ей, что к ней на колени забрался маленький, симпатичный пушистый котенок, который мурлычет и ласкается. Когда я ей это сказал, раздался дикий рев, окно было открыто, и она чуть не вылетела со второго этажа, я еле успел ее ухватить! Оказалось, что у нее сильнейший страх перед кошками. Это, конечно, было случайностью, но я воспринял случившееся как наказание за отступление от своих правил.

Врач первичной медицинской помощи вместе с врачами-психотерапевтами и психиатрами должны постепенно отучать наших пациентов, наших клиентов от ориентации на гипнотерапию.

Второй фактор, который распространил гипнотерапию так широко и продолжает сохраняться на сегодняшний день, это так называемая крайняя экстернальность большинства наших пациентов, т.е. желание переложить ответственность за лечение на плечи врача. Когда пациент говорит: «Вот я, весь твой, ты можешь делать всё, что угодно, только вылечи меня!» та позиция, которую в процессе терапевтического взаимодействия врача и пациента необходимо преодолевать. Вы не всегда можете с этим справиться, но попытаться обязательно нужно, потому что позиция экстернальности – очень неконструктивна!

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 154-169)

 


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player