Лекция  № 2. Депрессия в практике врача-кардиолога

 

Депрессия сейчас является чуть ли не самой модной темой, обсуждаемой в психиатрии и смежных с ней областях. На днях у меня был разговор с невропатологом, который мне заявил: «Валерий Владимирович, у нас проблема. Согласно мировой статистике, у 60% пациентов, перенесших инсульт, наблюдается депрессия. Аналогичная ситуация с инфарктом миокарда. А мы депрессию у наших пациентов не диагностируем». Перед самыми разными аудиториями я говорю о том, что в тех областях, где достоверно должны быть частые случаи тревожных и депрессивных расстройств, существует проблема их диагностики. Потому что нельзя рядом с каждым пациентом посадить психотерапевта – это слишком дорого. Подобное можно сделать только в дорогих частных клиниках, где всегда есть и психотерапевт, и психолог. Выходом из сложившейся ситуации может стать создание мультидисциплинарных бригад. Депрессия – одна их тех мише­ней, которая предназначена для работы мультидисциплинарной бригады.

Давайте попробуем разобраться в том, что такое депрессия. Существует, как минимум, три различных значения, которые скрываются за одним и тем же понятием. Во-первых, депрессия – сниженное, тоскливое, подавленное настроение. Помните у Пуш­кина: «... грусть-тоска меня съедает»? Так старые люди говорят. Им бы чуть-чуть побольше здоровья, любви и внимания близких, заботы со стороны государства, которое их использовало, а потом выбросило, выжав все, что только можно. А иногда и молоденькие девушки твердят ту же фразу, когда им хочется сказочного принца. Но сразу хочу сказать, что здесь возникает серьезная проблема языкового характера. В кыргызском языке нет слова, эквивалентного международному понятию «депрессия». В русском языке этот термин так прижился, что сейчас порой используется вместо понятия «тоска». Ко мне приходят пациенты, хорошо знающие русский, и говорят: «Я пришел к вам с депрессией». В восточных языках вообще редко встречается слово «тоска». Я уже приводил вам пример из японского языка. Тоска изображается двумя иероглифами: солнцем и облаком. Солнце за облаком… подумайте, как это красиво!

Второе значение слова депрессия – это синдром, включаю­щий ряд объединенных между собой симптомов. И третий вариант – это диагноз. В рамках международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данный диагноз звучит как депрессивный эпизод. А в американской классификации психических расстройств (DSM-IV) та же совокупность признаков называется большой депрессией.

Когда я читаю лекции семейным врачам, то при слове «депрессия» обычно слышу хор голосов, которые кричат: «У нас у всех депрессия!..», а потом начинают объяснять, почему они так сказали. В принципе, это достаточно серьезное основание для того, чтобы говорить о возможной этиологии депрессивного эпизода. Какие причины депрессивного эпизода можно обнаружить у наших семейных врачей? Это и низкий заработок, и тяжелая работа, и личная неустроенность (развод или отсутствие брака), с детьми не всегда все в порядке, муж выпивает. Когда мы начинаем проводить скрупулезную диагностику психического со­стояния тем, кто заявлял о своей депрессии, то выясняется, что депрессии в клиническом смысле у них нет, а есть частые колебания настроения в сторону снижения. В этом зале, думаю, не найти ни одного человека, у которого было бы всегда одинаково ровное настроение. Часто мы говорим: «Как хорошо быть глупым. Глупые люди не задумываются над сложностью жизни, у них всегда хорошее настроение». Это грубая ошибка! Когда речь идет о действительно сниженном интеллекте – о ментальной ретардации, то расстройства, связанные со стрессом, встречаются у них в десять раз чаще, чем у здорового человека. На самом деле такие люди более чувствительны к стрессу, еще и потому у них не очень большая продолжительность жизни. Для всех людей характерны те или иные колебания настроения, но у кого-то периоды сниженного настроения отмечаются чаще. Например, у человека может быть неудачной жизнь, у него больше проблем экономических, социальных, личностных, уязвимый характер, меньшая, чем у других, устойчивость к стрессу. Однако далеко не всегда при ко­лебаниях настроения мы выставляем диагноз «депрессия».

Запомните, что для диагностики депрессии очень важным признаком является временной фактор. Минимальный срок для постановки диагноза депрессивного эпизода – две недели беспросветно сниженного настроения. Если в этот период отмечались кратковременные просветы, то диагноз депрессивного эпизода становится сомнительным. В кардиологии, вероятно, тоже есть расстройства, где временной фактор занимает в диагностике одно из первых мест. Однако я не думаю, что врачи-кардиологи в скором времени начнут ставить диагноз реккурентного депрессивного расстройства или, к примеру, депрессивного эпизода. Для врача-интерниста достаточно диагностировать наличие депрессивного синдрома у своего пациента. А определить депрес­сивный это эпизод либо би- или монополярное расстройство – это уже забота психиатра.

Для того чтобы вы могли диагностировать депрессию как синдром, вам нужно обнаружить у пациента, как минимум, два симптома. Какой из симптомов почти никогда не предъявляется спонтанно человеком нашей с вами культуры? Кто ответит?

Правильно, это рассказ о сниженном настроении. Не умеют наши люди описывать настроение. Это очень непросто. Чаще всего, отвечая на просьбу описать свое настроение, больной опи­сывает другую симптоматику, например утомляемость или отсут­ствие желания что-либо делать. Но вот жалобы на тоску, грусть, печаль, и вы услышите крайне редко, хотя именно этот признак при депрессии является главным. Мне часто приходится выявлять этот симптом по косвенным маркерам. Как-то раз у меня в гостях был американский коллега, который в своей частной клинике работает исключительно с депрессивными пациентами. Мы с ним беседовали об особенностях депрессии в Киргизии, и когда я рассказал о том, что слово «тоска», как правило, не используется нашими жителями при описании своего состояния, то он заметил, что подобное положение вещей для американского психиатра стало бы трагедией, так как американцы свое настроение описывать умеют. Такое мы видим и слышим в американских фильмах, где герои даже самого примитивного боевика так порой описывают свое настроение, что просто заслушаешься. Пусть это кино, но кино всегда отражает какую-то часть реальной жизни. Если бы для американцев это было непонятно, они бы такое кино не смотрели. Тот американский доктор тогда заявил мне: «А как же Вы диагностируете депрессию, если вам пациенты ничего не рассказывают о своих чувствах?» Да, нам с вами приходится выявлять этот признак по невербальному поведению. Наблюдая за своим пациентом, вы увидите грустное выражение лица, позу сгибателей, характерную мимику. Нелишним будет поспрашивать родных вашего пациента о том, изменилось ли его поведение, характерные для него мимические реакции в последнее время. Может быть, он всю жизнь ходил с таким трагическим лицом? У каждого из нас своя преобладающая мимика. Пациент может вам рассказать о том, что он стал плохо выглядеть, как будто бы за месяц быстро постарел. Запомните, что если у вас есть пациентка, которая не смотрит на себя в зеркало на протяжении месяца, то это практически полная гарантия того, что у нее депрессия. Конечно, при том условии, что раньше она это все-таки делала, а сейчас перестала.

И вот здесь мы с вами переходим ко второму симптому, о котором наши пациенты рассказывают почти всегда, если им чуть-чуть в этом помочь, – это снижение интереса к жизни. Здесь помогает целенаправленный расспрос. Например: «Скажите, пожалуйста, то, что вам раньше нравилось (красивая одежда, вкусная еда, работа), сейчас стало менее интересно? Вы делаете это по обязанности? Например, вам не очень важно, в каком платье вы сегодня пойдете. Одели, что под руку подвернулось, хотя раньше вам нравилось красиво одеваться?» Для того чтобы объяснить состояние пациента с начинающейся депрессией, я привожу в пример бег петуха с отрубленной головой. Когда птице рубят голову, то она может еще некоторое время бежать, совершая автоматические движения. Так и пациент в депрессивном состоянии: он ходит на работу, совершает какие-то действия, но не получает от этого никакого удовольствия. Надо сказать, что в нашей популяции этот симптом выявляется тоже не так-то легко. Мы провели симпозиум, участие в котором приняли российские и грузинские психиатры. Коллеги из Грузии сказали, что этот симптом легко диагностировать у гедонистов – грузины стараются получать удовольствие от жизни: от застолья, теплой компании, красивой женщины, от великолепно сказанного тоста. А вот мой русский коллега привел следующий пример: к нему пришел пациент с одной-единственной жалобой: «Уже год, как водка не доставляет мне удовольствия. Я ее пью, но удовольствия нет». Народ, который не понимает, что такое удовольствие, плохо описывает этот симптом.

Третий симптом легко диагностировать – это повышенная утомляемость. Но, к сожалению, это не самый специфический признак, потому что он встречается и при многих других расстройствах. Не так давно я услышал от одного очень энергичного человека: «Ну что ты хочешь – возраст. Пять лет тому назад, когда мои сотрудники говорили мне, что они устали, я этого не понимал. Орал на них, повторяя, что они лентяи. Мне было непонятно даже само это слово: “усталость”». Вид у него при этом был очень грустный, невеселый, вид очень уставшего человека с серым, постаревшим лицом.

Запомните эти три симптома, два из которых обязательны для постановки диагноза депрессии. Остальные симптомы считаются дополнительными, и здесь вам необходимо набрать не менее четырех из семи. Давайте разберемся.

Первый – снижение самооценки и уверенности в себе. Что это значит? Спросите у своего больного о том, легко ли ему принимать решения по сравнению с тем, как это было раньше? Или ему стало это трудно делать? Раздражают ли его какие-то ситуации, когда нужно менять принятое ранее решение? Например, ты наметил сегодня себе какую-то работу, но вдруг возникла другая работа и тебе нужно решить, какую из них выполнить. И иногда больные отвечают: «Да, это стало трудно делать».

Что такое самооценка? Я знал одного доктора, женщину, которая внешне из себя ничего не представляла, но я знал, что она самая умная и самая талантливая. Она просто так себя вела. Знаю множество людей, которые считали ее таковой, уверяя самих себя в том, что они просто не видят в ней то, что замечают другие. Раз человек так себя ведет – значит он такой и есть. Иметь завышенную самооценку неплохо для политика. Важно, чтобы другие видели, что вы, хотя и являетесь лейтенантом, оцениваете себя маршалом. Тогда через некоторое время и окружающие начинают говорить вам «ваше превосходительство».

Плохо иметь заниженную самооценку. Во-первых, вы будете страдать сами; во-вторых, будете помнить о своих неудачах, о которых все уже давно забыли, еще очень долгие годы. У каждого из нас бывают ситуации, в которых ты выглядел некрасиво, в которых не повезло, что-то плохое сделал и это видели другие люди. Я часто говорю своим пациентам: «Давайте подумаем об одной простой вещи: вам кажется, что вы некрасивы и неумны. А что вы могли бы рассказать о других людях, которые работают рядом с вами? Как они одеты, как выглядели сегодня утром, во что была одета ваша коллега по кабинету?» Часто для моих пациентов это оказывается абсолютно невозможным. «А что она говорила?» – продолжаю допытываться я. И вдруг оказывается, что и этого человек не помнит. И тогда я добавляю: «Скажите, а почему вы думаете, что весь мир только тем и занимается, что разглядывает вас? Мир занимается самим собой, а мы думаем, что мир смотрит на нас неодобрительно, пренебрежительно и плохо. Мир начина­ет на нас смотреть тогда, когда мы сами демонстрируем свою не­состоятельность. Приходим и говорим: какой же я дурак!».

Для человека, которого мы называем устаревшим, но пока еще хорошо работающим понятием «невротик», характерны зиг­заги самооценки: от «ах, какой я хороший!» до «фу, какой я сквер­ный!». Для таких людей очень важно, что о них будут говорить другие. Если о них отзываются хорошо, то и они почувствуют себя хорошо. Спросите своего пациента, почему он считает себя неумным, некрасивым, несильным или еще каким-то не… Мы не должны быть «самым, самым, самым». Мы не должны быть успешными всегда. Мы не рождаемся для того, чтобы стать коро­левами красоты или чтобы обязательно быть Эйнштейнами; мы не рождаемся для того, чтобы жить 150 лет или быть абсолют­но здоровыми. Мы должны чувствовать себя уютно в своем собственном теле, даже если оно и не совсем совершенно. Мы долж­ны понимать, что не всегда сможем написать хорошую статью. Ну и что. Мы должны понимать, что можем быть неудачливыми в какой-то работе или в личной жизни. Но если ваш больной перечисляет только неудачи и рассказывает о них как о настоящей тра­гедии, то он повествует вам о своей депрессии.

Например, одна моя пациентка обвиняет себя в смерти своей матери. Страшно? Безусловно. У ее матери было онкологическое заболевание и вряд ли кто-нибудь мог ей помочь. Но эта женщина рассказывает о том, что была порой неласкова и нетерпелива со своей матерью, срывалась на нее. Кто ей сказал, что от этого раз­вивается рак? Моя пациентка – женщина с высшим образованием, она знает, что рак вроде бы не бывает от этого. Но тут же говорит, что если у человека хорошее настроение, он легче справляется с болезнью. Или же другой пациент скажет, что у него инфаркт оттого, что он неправильно жил. У меня была пациентка, которая винила себя за то, что в момент, когда врачи «скорой помощи» были рядом с ее умирающей матерью, у пациентки возникло не­преодолимое чувство голода. Она вытащила из кастрюли кусок мяса и съела его во время последних минут жизни матери. Она говорила об этом как о своей страшной вине. Но ответственны ли мы за непроизвольное мочеиспускание во время катастрофы? Это то же самое, что говорить: «Я чувствую себя слабым и вино­ватым, потому что, когда началось землетрясение, я обмочился». Семьдесят процентов солдат американской морской пехоты реа­гируют подобным образом на свой первый бой. То есть человек достаточно традиционно реагирует на смертельную опасность. И это нормально.

Еще один признак депрессии – это повторяющиеся мысли о смерти, желание смерти. Суицид – это самоубийство, что счита­ется одним из самых тяжелых последствий депрессии. Но я хочу дать вам информацию и о другой возможной трансформации суицидальных мыслей. Наши пациенты порой говорят: «Чем так жить, лучше умереть». – «Вы хотите покончить с собой?» – «Нет, не хочу, но вот если бы умереть просто во сне. А вот что-то сде­лать с собой – мне страшно». Это так называемая пассивная суицидальность. Но иногда бывает парадоксальная суицидальность, когда человек боится умереть. Боится умереть оттого, что на него наедет автомобиль или внезапно случится мозговой инсульт, по­тому что мать умерла от этого, хотя у данного человека нет гипертонической болезни или выраженного атеросклероза. Но такие часто повторяющиеся страхи смерти – это своеобразная замаски­рованная суицидальная настроенность. Спрятанная. Это даст вам возможность предположить: уверенность, что он будет правильно принимать лекарство, весьма невысока до тех пор, пока вы не сни­мете депрессию. Для кардиолога знать о парадоксальной суици­дальности очень важно, потому что когда ваш пациент признается в страхе смерти от инфаркта миокарда, с которым он и поступил в отделение, вы можете себя успокоить, решив, что вот этот-то точ­но будет принимать препараты. Но нет, вы вскоре сможете заме­тить, что пациент курит, хотя вчера он обещал вам бросить курить. Вы замечаете, что иногда он забывает принимать лекарства. Забыл купить препарат, а сегодня утром ему нечего принимать.

Следующий признак депрессии – это снижение концентра­ции внимания. Больные говорят: «Знаете, в голове какая-то каша. Я поглупел. То, что я раньше делал легко, сейчас просто мука!» В принципе, это не чисто депрессивный синдром, это еще и сим­птом тревоги, потому что депрессия без тревоги встречается крайне редко. Если ваш пациент еще и двигательно беспокоен (это называется ажитацией), то тогда вы точно можете сказать, что это комбинация с тревогой. Для чего вам нужно выяснить эту комбинацию? Для выбора правильного препарата. Противо­положным ажитации является признак, который сами больные именуют «ленью»: ходить трудно, двигаться не хочется, хочется или лежать, или сидеть. Такой больной будет немногословен в своих жалобах.

Следующий симптом – нарушение сна любого типа. Это мо­жет быть и бессонница, которая проявляется укорочением сна и трудностью засыпания или ранним просыпанием, и, напротив, сонливость.

Классическим симптомом депрессии является снижение веса. Наши с вами пациенты крайне редко взвешиваются. Когда меня госпитализировали в институт кардиологии, я обнаружил, что не знаю свой вес. Последний раз я взвешивался лет пятнад­цать назад. Как определить изменения веса в таком случае? Мне подсказывают женщины – по одежде. Если пациент – мужчина, то он вам скажет, что на ремне приходится делать новые дыроч­ки. Но так бывает не всегда. Иногда отмечается повышение веса, причем тоже связанное с тревогой. Подобный симптом не явля­ется признаком «чистой» депрессии – это комбинация тревоги и депрессии.

Вы можете во многих учебниках прочитать, что депрессия всегда сочетается с тревогой. Для меня одним из существенных недостатков этих учебников является то, что в них не описаны признаки микста – смешения депрессии и тревоги. И поэтому я считаю важным поговорить сейчас именно об этих микстовых симптомах. Нарушение сна и изменение веса – это микстовые признаки тревоги и депрессии. Если у вашего пациента выражен­ная тревога, то вы обязаны учитывать эту особенность при вы­боре препарата. В этих случаях, возможно, вам потребуется или комбинация из анксиолитика и антидепрессанта, или антидепрес­сант, не вызывающий усиления тревоги.

В литературе часто встречается термин «соматический син­дром при депрессии». Помните, что это условное название, и, по-моему, термин «биологический синдром» является здесь не­сколько более удачным. Можно ли считать расстройство сна исключительно соматическим синдромом? Нет, ведь это же на­рушение биологических часов, это же не телесное нарушение в прямом смысле этого слова. Или, например, колебания настрое­ния в зависимости от времени суток. Депрессия по утрам обычно тяжелее – это проявление работы биологических ритмов. Депрес­сия вообще тесно связана с биологическими часами: например, зимняя депрессия, возникающая вследствие нехватки солнца, считается национальным бедствием для Скандинавских стран, Аляски, севера США и Канады. Около 10% населения страдают сезонными расстройствами настроения – зимней депрессией. Ле­чить ее, кстати, не так уж и сложно. Одного часа в солярии утром и вечером оказывается достаточно. К сожалению, в соматические проявления депрессии, описанные в МКБ-10, не вошли такие признаки, которые ранее были очень хорошо известны любому практикующему психиатру. Я не могу ничего менять в МКБ-10, но могу рассказать об этих признаках вам.

Одним из них является болевой синдром. В подобных слу­чаях врачу трудно определить, почему боль не снимается обыч­ными средствами, почему пациент не реагирует на классические аналгетики, почему не поддается стандартной, хорошо подобран­ной терапии. Мы начинаем в этих случаях действовать традици­онно. Если мы съели один пирожок и не утолили голод, что мы делаем? Берем еще. Что делает врач, когда он видит, что пациенту стало немножко лучше, но не совсем хорошо? Он увеличивает дозу. Это классический стандарт нашего мышления. Хотя очень часто мы должны действовать нестандартно. Нам стоит подумать о том, что, может быть, здесь не совсем то, что мы лечим. Это не обычное заболевание, а маскированная, или ларвированная, де­прессия. К огромному моему сожалению, эта депрессия не вошла на сегодняшний день в стандартные классификации. Раньше она называлась «депрессия без депрессии», «ларвированная депрес­сия», «вегетативная депрессия». Вы не находите многих симпто­мов, традиционных для депрессии. Но когда я спрашиваю у свое­го пациента о его настроении, то получаю в ответ следующее: «Дорогой доктор, а какое бы было у вас настроение, если бы у вас каждый день болела голова и никакое лекарство вам не помога­ло? И что вы спрашиваете меня про мои интересы? Какие могут быть у меня интересы, за исключением желания снять эту голов­ную боль?» Пациент уверен в подобной причинно-следственной связи: головная боль порождает плохое настроение. Но, может быть, наоборот? Может быть, симптомы депрессии сами рожда­ют эту головную боль? И вот когда ты начинаешь долго и нудно работать с пациентом, ты все-таки обнаруживаешь, что до этой боли возникли другие симптомы. Готовьтесь к тому, что об этих признаках вам не расскажут по одной простой причине – пациент нашел им объяснение.

Скажите, с чего начинается ваш обычный разговор с пациен­том? Он вам перечисляет все симптомы? Нет. Если мы откроем школу пациентов, то преподавателю такой школы придется тяж­ко. Кстати, психотерапевтическая работа как раз и напоминает порой школу для пациента, его обучение маркировке симптома. Вы можете представить коронарного пациента, не имеющего маркера своей ишемии? Вероятность его инфаркта резко увели­чивается. Он не принимает нитроглицерин. Подобное справед­ливо и в отношении других расстройств. В случае пациента с ларвированной депрессией вы получаете рассказ не о симптомах, а о причинах их возникновения. Он расскажет вам, что у него был озноб, болело горло, болела голова, ломало суставы, потому что на работе все болеют. Дальше начнет рассказывать про свои неприятности, объяснит про иммунитет. Вам не рассказывают о том, что считают вполне объяснимым следствием. Если у него было сниженное настроение и он объяснил это тем, что у него имели место небольшие неприятности на работе, то о настрое­нии вам не скажут ничего. А эти неприятности, как мы выяснили, были связаны с тем, что он не успевал вовремя сдавать материал, если он журналист, или еще что-то не успевал делать, за что на­чальник начинал его ругать. Скажите, в этих случаях нормально иметь сниженное настроение? Нормально. Наши пациенты, най­дя приемлемое объяснение, уже не считают нужным предъявлять это врачу как симптом, вытесняя, убирая из памяти то, что уже неважно. Для того чтобы вытащить это «неважное», нужно зада­вать целенаправленные вопросы. Это касается не только депрес­сии, но и расспроса классических кардиологических пациентов.

Многие художники, музыканты, писатели, композиторы страдали депрессией. Назовите своему пациенту, страдающему депрессией великих: Ван Гога, Шопена, Хемингуэя (покончивше­го с собой во время очередного эпизода), Уинстона Черчилля… Черчилль, к примеру, называл депрессию «черным псом, ждущим момента, чтобы показать свой оскал»; Хемингуэй высказывался о своей депрессии грубо, называя такие дни «черножопыми». У музыкантов группы «Роллинг Стоун» есть следующие слова: «я вижу красную дверь и хочу перекрасить ее в черную дверь». Одна моя пациентка называла свою депрессию «черной тучей». Я рассказывал уже о том, что в одну из частных американских клиник по лечению депрессии персонал набирается только из людей, перенесших саму депрессию, потому что эти люди будут всегда сочувствовать пациенту – они сами знают, что это такое.

У кого чаще встречается депрессия? кто является группой риска? У кого чаще приходится искать депрессию? Это больные с соматическими заболеваниями: ишемическая болезнь сердца; больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и мозговой ин­сульт; больные с сахарным диабетом; с паркинсонизмом; онколо­гические больные. Распространенность депрессии в этих группах достигает 40–60%. Это те заболевания, которые коморбидны с де­прессией. Группой риска также становятся женщины, у которых депрессия встречается чаще, чем у мужчин, а также подростки и пожилые люди. Наибольшее количество суицидальных попы­ток и завершенных суицидов приходится как раз на эти две воз­растные группы. Когда-то в Латвии был показан потрясающий документальный фильм, называвшийся «Трудно быть молодым». Действительно, трудно быть молодым, но есть и еще один воз­раст, в котором очень трудно: трудно быть пожилым. Пожилому тяжело мириться с потерями, а молодежи очень трудно жить в загадочном мире, мире взрослых, мире, который вызывает непри­язнь и отвращение, мире, который часто порождает нежелание в нем существовать. Это два возраста, которые наиболее подверже­ны депрессии. Расовых различий пока не отмечено, хотя считают, что евреи чаще болеют депрессией, чем люди других националь­ностей. Иногда депрессию связывают с экономическим положе­нием: она чаще встречается у людей или с низким экономическим статусом, или же с очень высоким. И наверху быть трудно – сквоз­няков много, да и внизу нелегко – холодно и голодно.

На сегодняшний день этиологию большинства депрессий объясняют наличием генетической предрасположенности, поэто­му вам нужно расспросить родственников о депрессиях. Совсем необязательно, чтобы депрессией болели мама или папа, гораз­до чаще она передается по боковым линиям. Вот пример того же Хемингуэя: отец покончил жизнь самоубийством, у дяди была депрессия, у внучки Хемингуэя – тяжелейшая депрессия. Дли­тельный стресс или острый тяжелый стресс тоже являются пред­располагающими для депрессии факторами. Помните, что сома­тические заболевания – это не только биологический полом, но еще и психологический стресс. Представьте себе острый инфаркт миокарда у сорокалетнего человека, работоспособного и расту­щего по карьерной лестнице, ощущавшего себя прежде совер­шенно здоровым. Для него это не просто соматическая болезнь – это еще и психологический удар, причем очень тяжелый. Любое хроническое соматическое заболевание создает дополнительную психологическую нагрузку.

Трудно жить со словом «нельзя», каждый это ощущал на себе. Перед нами всегда будет слово «нельзя», вызывающее не­обходимость очень непростой психологической работы с нашими пациентами. Я приведу вам один забавный пример… Один мой коллега много летает, недавно ему нужно было лететь в США, а он ныл, что плохо переносит трансатлантические перелеты – два дня в самолете туда, два обратно, и только два дня в Соеди­ненных Штатах. Я его утешил, сказав: «Подумай о другой вещи. Представляешь, каково мне лететь двое суток и не курить? Нигде нельзя покурить, ни в самолете, ни в аэропорту! В туалете амери­канского аэропорта, если закуришь, заплатишь штраф в полторы тысячи долларов. Поэтому нормальный человек не рискует это делать, даже если и загибается от абстиненции. Единственный выход из ситуации – выйти из аэропорта и накуриться до поси­нения, а потом вновь подвергнуться досмотру: снимать ботин­ки, терпеть руки чужого человека на всех своих местах… После этого уже думаешь о том, что стоит бросить курить. Когда я ему это рассказал, то он стал по-другому относиться к своей поездке. Я ему так живо описал свои страдания: ощущения никотиновой абстиненции, унижение от того, что тобой манипулируют, как ма­рионеткой, чувство своей «третьесортности». Мой знакомый ска­зал мне, что после моего душещипательного рассказа ему стало проще думать о будущем полете.

Вот и вы расскажите что-нибудь подобное своему пациен­ту. Сколько у людей проблем, но всегда есть кто-то, кому хуже нас. Это неправда, что чужая беда не утешает. Утешает! Рели­гиозный взгляд на депрессию очень прост – это испытание за наши грехи. Христианская церковь считает, что вмешательство врача в этом случае дозволено. Правда, в католической церкви появились сейчас священники с психиатрическим образовани­ем. Я считаю обязательным говорить об этом в самых разных аудиториях, так как некоторые священники в Киргизии убеж­дают моих пациентов в том, что лечить депрессию нельзя, по­скольку ты, дескать, хочешь избегнуть божьего испытания. Бог тебе дал испытание, а ты хочешь его избежать! Сходи к врачу, убедись, что это болезнь, но не ходи к нему лечиться. Это – не­верная позиция, и, насколько я знаю православие, это – позиция нарушения его канонов, потому что православная психотерапия разрешает и даже поощряет лечение депрессии. Многие люди в состоянии депрессии идут в храм.

Как вам, врачам-кардиологам, диагностировать депрессию? Я сейчас далек от мысли, что каждый из вас будет часами про­сиживать со своими пациентами, тщательно выясняя наличие депрессивных переживаний. Я дам вам простой опросник, со­стоящий всего из восьми утверждений. Этот опросник составлен институтом психиатрии Министерства здравоохранения Россий­ской Федерации и определяет уровень риска в отношении де­прессивных и тревожных расстройств. Затем пациент, попавший в группу риска, обследуется с помощью госпитальной шкалы Га­мильтона.

Если вы выявили у своего пациента признаки депрессии, то имеете полное право назначить ему соответствующее лечение. Для применения в кардиологии наиболее адекватными сейчас считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотони­на (СИОЗС). Дозы этих препаратов должны быть минимальными. Начинайте лечить с минимальных доз, но не останавливайтесь на них, потому что опасно не дойти до индивидуальной терапевти­ческой дозы. В этом случае вы просто не долечите пациента и депрессия будет носить затяжной характер.

Итак, почему нам невыгодно деление на кардиологов и пси­хиатров? Мировая статистика демонстрирует так называемый феномен айсберга. У психиатров, к сожалению, лечится только около 3% депрессивных пациентов, и несложно понять почему. Что говорит пациент с депрессией самому себе? Какой же я слабо­вольный, почему я не могу взять себя в руки, почему люди могут выходить из таких трудностей, а я такой неспособный. Почему мне надо пить лекарства, вместо того чтобы справиться самому? Но стоит рассказать о своих переживаниях другому специалисту (не психиатру) – и лечение антидепрессантами станет рассматри­ваться как часть комплексной терапии, назначенной этим врачом. Подобная терапия не воспринимается как что-то связанное с су­масшествием, поэтому наши пациенты охотнее будут лечиться у вас, кардиологов. Я могу вам сказать, что слухи о том, что все аме­риканцы ходят к психотерапевту, – это бредни. Один из виновни­ков этого мифа сидит перед вами. А как еще можно убедить прави­тельство давать деньги на лечение аффективных расстройств? Но стоит сказать, что в Америке все так делают, сразу же возникает реакция: раз так делают американцы, значит, это правильно.

Я прошу вас сейчас накрепко запомнить одну простую вещь: человек, пришедший к вам на прием, может оказаться пациентом с депрессией… Или с тревогой, которой, кстати, будет посвящена наша следующая лекция.

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011.  – С. 33–46.)