РУБРИКА:  КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ (КЛИНИЧЕСКОЙ) ПСИХОЛОГИИ

Лекция № 5

Лекция № 5. Понятие стигмы и стигматизации. Процессы стигматизации в психиатрии и кардиологии

 

Существует простой способ понять своего пациента: надо просто мысленно поставить себя на его место. Представьте себе человека, который не решается пойти к психиатру из-за того, что его сочтут психически нездоровым. Даже если такой человек осознает наличие у себя психологических проблем, он, скорее всего, обратится к врачу общей медицинской практики. Ошибочно считать, что проблема стигматизации в психиатрии затрагивает только психиатров и их пациентов. Врачи других специальностей также находятся в затруднительном положении, когда пациент не склонен предъявлять психологические проблемы из-за страха показаться психически больным. Проблемы стигматизации во многом отражаются на эффективности работы любого врача. Не будет пациент кардиолога рассказывать доктору о трудностях психологического характера – вдруг кардиолог решит направить его на консультацию к психиатру?! Во время перерыва мы обсуж­дали случай пациента с митральным пороком. Этому человеку только что исполнилось 40 лет, но он уже инвалид второй группы. Я, вероятно, удивил доктора тем, что спросил о психологических проблемах пациента. Представьте себе, что может чувствовать человек, имеющий вторую группу инвалидности в 40 лет, страдающий заболеванием, которое трудно поддается лечению. Что мог бы испытывать я сам, если бы находился в подобной ситуации? Что испытывали бы вы? Люди испытывают различные чувства, переживая несчастье. Кто-то может, проходя мимо нищего, думать: «Господи, мне еще не так плохо, как ему. Я еще не сижу на улице». А можно рассуждать и так: «Что же я в своей жизни сделал такого, чем мои родители провинились перед Богом, что я совершил, почему я не могу быть таким, как все?! Я не могу радоваться жизни, не могу делать многое из того, что делают мои сверстники!»

Так вот, уверяю вас, доктор, что у вашего пациента есть психо­логические проблемы, и их немало. Я поделюсь сейчас с вами тем, что обычно не принято говорить на лекциях. Мы все – люди из Советского Союза. Тогда, в советские времена, можно было прожить на заработную плату врача. Сейчас – увольте! На государственной службе платят безобразно мало. Один из моих зарубежных коллег, полюбопытствовав о моей заработной плате, сказал, что у него в клинике швейцар получает в семь раз больше. Потом добавил, что столь низкая оплата труда возможна только в таких странах, где все очень дешево. Вы простите меня за цинизм, но я привык на­зывать вещи своими именами. Кусок хлеба в нашей стране может обеспечить только частная практика. Ваша эффективность в ка­честве частнопрактикующего специалиста обеспечивается количеством ваших клиентов. А число клиентов определяется вашей популярностью на так называемом «сарафанном радио». Сначала один пациент рассказывает другому о том, что есть в городе замечательный доктор. Потом еще один рассказывает, уже трем, те трое – еще пяти и так далее. Кто-то может возразить, что реклама работает эффективнее. Не уверен, тем более в нашей в стране, где рекламный бизнес пока еще только развивается.

Когда стали создаваться первые кооперативы (это было в кон­це восьмидесятых), мне предложили создать психотерапевтический центр при кооперативе «Медик». Я не имел никакого отно­шения ни к этой организации, ни к ее деньгам, а отвечал только за качество своей работы и работы своих сотрудников. Мы зараба­тывали около 17% от той суммы, которую наши клиенты вносили в кассу, при том что стоимость консультации и по тем временам была более чем умеренная. Первое время наш менеджер регуляр­но давал объявления в газеты. Мы заметили, что объявление ра­ботает не больше двух недель, затем его эффект исчезает. Каждые две недели реклама должна появляться вновь.

После того как у нашего менеджера начались неприятности то ли с милицией, то ли с рэкетом, он решил закрыть центр и перестал давать объявления в газету. Но центр продолжал работать, и клиенты у нас появлялись постоянно. Действовала не офици­альная реклама, а «сарафанное радио»: я пролечил больную, она привела свою невестку, та – свою сослуживицу, сослуживица – подружку, подружка – друга и так далее. Этот пример показывает, что «сарафанное радио» оказывается столь же эффективным, а порой и более успешным, чем официальная реклама.

Нашему пациенту очень важно понимать, что им интересуются, что с ним хорошо работают. Хорошая работа для нас с вами – это, прежде всего, правильно организованная система взаимодействия, система обращения к душе пациента, к его пси­хике, к его проблемам. В процессе вашего взаимодействия могут происходить курьезные вещи. Например, один из моих пациентов мне как-то заявил: «Валерий Владимирович, мы не будем говорить про мою головную боль. Это вообще не проблема. Давайте лучше поговорим о том, что я еще в этой жизни не самореализовался». Это было тем более странно, что его на консультацию привела жена, он был не против того, чтобы попробовать лечение у психотерапевта, но относился к этому очень иронично. И вот такой результат… Я помню, что часть врачей центра вынуждены были уйти по банальной причине – к ним не записывались пациенты. Расспрашивайте ваших больных, интересуйтесь ими – и вы будете популярны у своих пациентов.

Вы сейчас говорите, что врачу-кардиологу не хватает времени на то, чтобы расспросить пациента о его личной жизни? Я в это не верю. Сколько у вас больных? Всего пятеро. У моих клинических ординаторов первого года обучения – в среднем десять, второго года обучения – пятнадцать пациентов. Все клинические ординаторы обязаны подробно расспрашивать своих пациентов о личной жизни – у них работа такая. Вы тоже сможете найти время, если поймете, что это действительно важно.

Вернемся к стигме. Что переживает стигматизированный человек? Ваш пациент с митральным пороком тоже стигматизирован, верно? Он несет на себе ярлык «тяжелого больного». Вы рассказывали мне, что он женат, что за ним в палате ухаживала жена – настолько он был тяжелым. Поговорите с его женой. Уверен, вы узнаете, что у нее не очень счастливая жизнь. Я поставил сейчас себя на ее место. Если бы я был ею, то, возможно, сказал бы ему: «Господи, ну почему у других жен мужики как мужики, дрова пилят, каждую ночь к жене пристают, а у нас это бывает раз в году после посещения твоего доктора». Что вы так застеснялись? это жизнь. Поставьте себя на ее место, и тогда вы поймете все ее проблемы. И поймете, может быть, его горе и его страдания. Вот что переживают стигматизированные пациенты. Стигмой может стать не только психическое расстройство. Это может быть шрам на лице у красивой юной девушки, не имеющей денег на косметическую операцию. Это может быть врожденный дефект – все, что угодно, что позволяет заменить сложного человека одним признаком – шрамом, пороком сердца, психическим расстройством.

Какие переживания характерны для лиц, стигматизирован­ных психическим расстройством? Прежде всего, чувство стыда. Я вам уже рассказывал о работе своей аспирантки, которая исследует популяционный портрет психически нездорового человека. Большинство наших граждан считают, что психически больной – это неуправляемый, агрессивный тип. Пациент с ярлыком «психически больного» испытывает чувство стыда – в глазах общества он сумасшедший. Когда-то, года два назад, я организовал Ассоциацию родственников больных с психическими расстройствами. На первое собрание пришли только одни женщины, как оказалось матери. Одна из них заявила: «Как хорошо, что вы нас собрали, что хотите какую-то организацию создать, чтобы мы тут друг друга поддерживали. Я порой сгораю от стыда потому, что родила больную дочь». Интересно, что я до этого работал с ее дочерью. Это пациентка с шизофренией, инженер по профессии, давно утратившая свою работу. Когда я поинтересовался, почему она так редко выходит на улицу, больная ответила: «Когда я выхожу на улицу, то замечаю, что мои соседи стараются не встречаться со мной». Нет, это не бред отношения, доктора. Это – осознавание своей отличности, непохожести на «нормальных людей». Она рассказывала мне о продавцах магазина, обращающихся с ней так, как будто она заразна… Знаете, доктора, я с удовольстви­ем ношу значок, который мне подарили греческие коллеги. Над­пись примечательная: «Шизофрения – откройте дверь. Не бойтесь нас». Он у меня прикреплен на кепке и надпись легко читается. Я просил еще галстук с надписью «У меня депрессия». Но шотландские жмоты три дня обещали, а потом сказали, что галстуки закончились. Я бы носил такой галстук, причем не из вызова, а потому что кто-то должен начать такое дело! В Шотландии носят такие галстуки для того, чтобы люди изменили свое представление о психически больных.

Запомните, что переживания наших пациентов и наши представления об их переживаниях не совпадают. Мы считаем их злыми и агрессивными, а они больше всего стыдятся своей болезни. Я сегодня, работая с клиническими ординаторами, показывал девочку с могучим бредом: она и «жена Аллаха», и «святая», и кто-то там еще. Я спросил о ее проблемах. Какие могут быть проблемы у «жены Аллаха»? Я-то предполагал, что у нее проблем не существует. Но вдруг она заплакала и сказала: «у меня есть трудности – я не могу ходить к родственникам, потому что мой брат запрещает своим детям и жене разговаривать со мной, считает, что от меня можно заразиться». Представляете, она, будучи «женой Аллаха», стыдится, поскольку родной брат не пускает ее в свой дом.

Еще одно типичное чувство для стигматизированных своей болезнью людей – чувство вины. Кардиологи здорово умеют вызывать чувство вины, рассказывая своим больным со стенокардией о том, как они сделали себя больными. Марк Твен как-то сказал своему доктору: «Доктор, если я брошу курить, пить, гулять, бражничать, гоняться за юбками, вы мне гарантируете долгую жизнь?» На что врач ответил, что долгую жизнь он ему не гарантирует, но зато абсолютно уверен, что подобная жизнь покажется очень долгой.

Чувство вины возникает не только у религиозных людей – это нормальное человеческое чувство. Знаете, еще лет пятнадцать назад я не мог себе представить, что буду говорить о религиозности перед врачами. Мы остаемся страной преимущественно атеистической. Да, сейчас люди ходят в церковь или мечеть, молятся на иконы или совершают намаз, даже постятся, но все эти ритуалы не делают человека религиозным. Для меня как психиатра показатель религиозности пациента с депрессией – это предъявление своей вины и греховности как причин возникновения расстройства.

Для стигматизированного человека характерно утаивание от общества факта своего заболевания. Семьи, в которых есть пациент с психическим расстройством, обычно прячут его от общества. Приведу вам один пример. Недавно я консультировал родственника одного из наших высокопоставленных чиновников. У этого человека – шизофрения, первые симптомы которой появились пятнадцать лет назад, но ни он сам, ни кто-либо из его родственников никогда не обращался за помощью. Данный пациент поступил в больницу с другим (соматическим) заболеванием, но лечащий врач, который заметил явные признаки психического расстройства, попросил меня о консультации. Я выяснил, как живет этот человек. У него своя комната, он хорошо питается, но не принимает участия ни в семейных советах, ни в приеме гостей. Согласитесь, в подобной ситуации вряд ли возможно чувствовать себя полноценным членом семьи. Пациент с психическим расстройством становится той самой паршивой овцой в стаде. Но как бы семья не прятала своего больного родственника, секрет откроется в самый неподходящий момент. Помните закон Мерфи? Если вы находитесь в отделении и вам необходим постельный режим, то за день до вашего поступления «утки» закончатся. Либо «утки» будут в отделении, но стоять они будут так, что вы не дотянетесь, а если дотянетесь, то обязательно прольете ее содержимое. Если у вас проблемы со сном и вам удалось заснуть без снотворного, то в десять часов вечера вас разбудит медсестра и заставит выпить снотворное. Если вы очень хотите что-то спрятать, то тайное станет явным в наиболее неподходящий для этого момент!

Еще одна важная черта стигматизации – это формирование искаженного представления о том, как должен вести себя психически больной, если он «в ремиссии». Пассивность и безынициативность при этом рассматриваются как признаки «нормального» состояния. Приведу вам один пример. Сейчас у нас функционирует реабилитационное отделение, которое очень трудно было открыть, сложно было найти сотрудников, которые хотели бы заниматься реабилитацией. Согласитесь, это не всегда благодарная и порой очень тяжелая работа. Мы стали сталкиваться с интересным, на наш взгляд, парадоксом: у нас увеличилось количество больных, госпитализированных по настоянию родственников. Начали разбираться – оказалось, что признаком «изменения психического состояния», по мнению родственников, становится увеличение активности и появление инициативы у пациента. В реабилитационном отделении пациенты обучаются новым формам поведения, находясь в условиях дневного стационара. Действительно, они становятся более активными и самостоятельными в принятии решений. А родственники воспринимают это как признак сумасшествия! Понимаете, приходит наш пациент домой и говорит брату: «Меня не устраивает, что ты на полную мощность включаешь музыкальный центр, так как мне надо рано лечь спать». Семья, которая давно относится к нему как к безропотному роботу, воспринимает подобные формы поведения как признаки обострения заболевания. Представьте себе, что гражданин нашего государства начнет отстаивать свои гражданские права в приемной высокопоставленного лица. Что вы смеетесь? Ненормально? Примерно в такой же ситуации находятся и наши пациенты. Инициатива в их случае наказуема.

Наши пациенты страдают от одиночества, социального отторжения, от сложившихся стереотипов восприятия, социальной и прочей дискриминации. Психически больные воспринимаются даже людьми с медицинским образованием как агрессивные, злые, сексуально расторможенные и непредсказуемые.

Врачи с трудом понимают необходимость заботиться не только о теле своего пациента, но и о его душе. Это объясняется самим характером нашего с вами образования. Шесть лет студент медицинского факультета изучает человеческое тело и его болезни. Очень небольшое время отводится на изучение психической сферы. В Кыргызско-Российском Славянском университете, где ситуация совершенно иная, достаточно большое количество часов отводится на изучение психологии и психиатрии. Но даже среди выпускников медицинского факультета этого университета немало врачей-терапевтов, считающих психическую сферу менее значимой, чем телесная. Психиатры, напротив, не уделяют достаточного внимания телу пациента, сосредоточиваясь только на психической сфере – это, доктора, издержки узкой медицинской специализации.

У меня в руках текст, который хотелось бы зачитать. «Для меня стигма обозначает страх, который ведет к отсутствию уверенности. Стигма – это утрата, приводящая к неразрешимой скорби, это отсутствие доступа к ресурсам (образованию, деньгам, престижной работе, семье). Стигма означает либо пребывание вне поля видимости других людей, либо оскорбления, которые, в конце концов, приводят к конфликтам. Стигма – это недостаток уважения со стороны членов семьи, мучительное, ужасное чувство стыда, снижение самооценки». Так написал американец, стигматизированный своим психическим расстройством. Для меня наиболее уместным представляется ассоциация стигмы с безнадежностью, порождающей абсолютную беспомощность. Это страшно. Мы говорим о стигме так много не потому, что я собираюсь сделать из вас специалистов по дестигматизации. Просто подумайте на эту тему. Уверен, что это будет чрезвычайно полезно как для вас, так и для ваших пациентов.

Следует отметить, что у процесса стигматизации две стороны: представьте себе разнузданную пациентку отделения неврозов, которая заявляет своей семье: «Я сумасшедшая и плюю на вас, здоровых». Это может быть спекулятивным использованием своей болезни. Если я стигматизирован как психически больной, то дайте мне квартиру или первоклассный дом отдыха.

Вот в благополучной киргизской семье выросла девочка, которая хорошо училась, успешно делала школьную карьеру, окончила школу с золотой медалью, сама поступила в институт, на нее возлагались большие надежды. Как вдруг она заболела. Что делает семья? Сначала они как бы не замечают эту болезнь. Но это не стигматизация, а форма отрицания. Эта семья не станет ходить по родственникам и всем сообщать о болезни дочери. Нет, они ее утаивают. Так поступает семья и так делает пациент. Нам нередко приходится встречаться с врачами, которые знают психиатрию, но не рассказывают никому о своих заболевших психическим расстройством родственниках, боясь стигматизации.

Вы сейчас говорите, что психиатрия гораздо сложнее кардиологии. Нет, доктора, психиатрия отнюдь не сложнее и не труднее кардиологии. Я очень люблю свою профессию, хотя достаточно критично к ней отношусь. Когда-то я начинал свои лекции с описания причин отторжения психиатрии обществом. Как человек я испытываю большое чувство напряжения, когда должен прибегать к элементам насилия. Я ненавижу решетки в психиатрических больницах! Когда я стал заведующим кафедрой, то начал с того, что убрал решетки со всех кафедральных окон. Правда, это плохо закончилось: реформации должны быть умными, а не спонтанными. В результате кафедру обокрали, уже после кражи пришлось поставить новые решетки. Я с этим смирился: кафедральные решетки теперь воспринимаются как защита от воров. У меня дома тоже стоят решетки на окнах, но я не чувствую себя в тюрьме. А вот эти сетки, которыми огорожены наши прогулочные дворы для больных, являются моей проблемой. Первое, с чем я сталкиваюсь, приходя на кафедру, это сетка и люди за ней. Для меня это невыносимо! Но как сделать, чтобы те, кого охраняют, не уходили с охраняемой территории? Я этого еще просто не знаю. Такие же заборы я видел в Европе и Соединенных Штатах Америки, но они там не столь заметны, как наши здесь. Я обнаружил там заборы, потому что сознательно их искал, но они у них как-то хитро спрятаны. Я прекрасно осознаю, что порой психиатрия выполняет функции, не свойственные медицине, функции, когда человека удерживают в условиях несвободы. Да, психиатрия порой использовалась в карательных целях – я этого не скрываю, об этом написаны километры статей. Тем более важным для меня и для вас становится то, что психиатрия, которая станет использоваться в вашем институте, должна быть практически лишена подобного карательного элемента.

Стоит вам сказать, что современная психиатрия стремится выйти из изоляции и превратиться в традиционную область медицины, как, например, кардиология. Значимый шаг в сторону интеграции психиатрии в общую медицину уже предпринят: созданы две новых классификации – американская классификация психических расстройств DSM-IV и европейская МКБ-10. Последняя имеет целый ряд особенностей, в отличие от прежних подходов в психиатрии. психические расстройства описаны в пятой главе МКБ-10, а кардиологическая патология, – в девятой, и вы с ней определенно знакомы. В пятой главе МКБ-10 приводится не только описание каждого расстройства, но и определяются четкие исследовательские диагностические критерии (ИДК), которые позволяют поставить диагноз не только на основании описания расстройства, но и согласно строгому соответствию признаков расстройства указанным диагностическим критериям. Причем важно не только качество, но и количество критериев. Например, при наличии трех критериев определяется одна тяжесть расстройства, при выявлении трех основных и двух дополнительных – другая тяжесть расстройства, и так далее. Использование информационно-диагностических критериев позволяет унифицировать диагноз, независимо от того, где он был выставлен пациенту – в Бишкеке, во Франкфурте или в Варшаве. Согласитесь, это очень удобно для исследовательских целей – мы получаем сравнимую информацию. Кроме того, врач другой страны, использующий ту же классификационную систему, сможет найти с нашим специалистом общий профессиональный язык. В странах СНГ переход на новую классификационную систему носит нормативный характер – в свое время было принято соответствующее решение во всех министерствах здравоохранения. В настоящее время диагноз, выставленный кыргызстанским врачом, будет расшифрован одинаково как в России, так и в Европе. Между МКБ-10 и DSM-IV существуют различия, но они не столь значительны, чтобы врача из Европы или СНГ, использующего МКБ-10, не понял американский психиатр. Это большое достижение, что психиатры разных стран могут понимать друг друга и обсуждать самые различные вопросы на едином профессиональном языке.

Вторым достоинством МКБ-10 является попытка (пока еще попытка) максимально объективизировать психиатрический диагноз. Индивидуальные симпатии или антипатии врача при формулировке диагноза по МКБ-10 перестали играть столь существенную роль по сравнению с тем, как это было раньше. Диагноз «шизофрения» так же, как и диагноз «инфаркт миокарда», был и остается очень серьезным заключением. Здесь не должно быть каких-то личных симпатий. Вы меня поймете: у человека, которому выставлен диагноз стенокардии или инфаркта миокарда, возникнет немереное количество проблем. От него, как и от нашего пациента с диагнозом «шизофрения», тоже может уйти жена или его могут вынудить уволиться с работы по состоянию здоровья. Но диагноз стенокардии, по сравнению с психиатрическим диагнозом, относится к гораздо более престижным ярлыкам. Со стенокардией можно жить, не опасаясь негативного отношения со стороны общества. Стенокардия – это показатель того, что «сердце не выдержало», «на работе сгорел», «себя не щадил». А вот шизофрения – это диагноз, который почти выбрасывает человека за пределы социальной жизни. Нельзя, чтобы личные диагностические пристрастия сказывались на судьбе пациента. Еще двадцать лет назад я мог сказать своим врачам или ординаторам: «Ребята, это шизофреник, я его носом чую, давайте завтра все запишем, потому что сейчас я не могу с ходу аргументировать. Вот подумаю и аргументирую, почему это шизофрения. Но это точно шизофрения». Понимаете, хорошо, когда у тебя большой нос и когда с нюхом все нормально, а если нос маленький и не то нюхает? А от этого носа зависит человеческая судьба!

В начале восьмидесятых годов европейцы провели исследование, выявляющее доминирующие факторы, которые влияют на постановку психиатрического диагноза. В результате проведенного исследования был установлен интересный факт: 80% опрошенных врачей-психиатров указали на интуитивное восприятие пациента как на один из основных факторов при формулировке диагноза. Когда я задумался над результатами этого исследования, мне стало по-настоящему страшно. Если при постановке диагноза ведущую роль играет врачебная интуиция, то тогда психиатрия должна быть профессией для избранных, для людей, которые способны улавливать тончайшие нюансы человеческого поведения. Так должно быть, но, к сожалению, это абсолютно нереалистично; более того, это профессия третьего сорта, а может быть, даже шестого. Как определяется этот самый «сорт»? Очень просто – заработком. К врачебным профессиям первого сорта на Западе относятся нейрохирургия, кардиохирургия, микрохирургия, пластическая хирургия. Не всегда в психиатрию идут самые умные и талантливые люди – психиатры бывают разными. Да, среди моих коллег немало таких, которые обладают и интуицией, и талантом. Но и они в «чистой» психиатрии не всегда остаются. У меня уходят сотрудники – бывшие ученики. Бог им судья, но я понимаю – хороший заработок порой важнее верности выбранной профессии. Интуитивного взгляда на болезнь мало, классификация должна быть такой, чтобы ею могли пользоваться даже посредственности. Система с исследовательско-диагностическими критериями введена именно с этой целью.

Что еще делает пятую главу МКБ-10 такой особенной? Прежде всего, убраны термины, которые приобрели ярко выраженную эмоциональную окраску. Вы называли кого-нибудь «идиотом»? Как вы к такому человеку в это время относились? А «психопатом»? Все эти термины фигурировали в предыдущей классификации психических расстройств и имеют за собой диагностический смысл, но давно уже употребляются как ругательства. Если я рассказываю вам про какого-то человека и называю его «алкоголиком», то рисую определенный образ, создаю у вас установку на его восприятие. Если произношу слово «наркоман», то представляю себе типичного наркомана: молодого, истощенного, плохо одетого, исколотого, опасного, возможно, инфицированного СПИДом. Сравните это с тем, как звучит понятие «зависимость» – гораздо мягче, не правда ли? «Никотиновая зависимость», «кофеиновая зависимость» – это как бы художник с бородой, который кружками пьет кофе, или немец. Вы знаете, что в Германии сразу после аортокоронарного шунтирования пациенту сразу дают выпить кружку кофе? Я тоже не знал… Те русские, которые там оперируются, всегда этому изумляются.

В МКБ-10 нет диагноза «олигофрения», но есть «ментальная ретардация». Согласитесь, что слово «олигофрен» давно стало ругательным. Когда мы хотим обидеть кого-то, то говорим: «Что с него взять, он же дебил». «Ментальная ретардация» звучит помягче. Нет теперь понятия «психопатия». Вот мой любимый персонаж – Жириновский, не такой уж он и психопат, скорее, актер, играющий психопата. Это расчетливый игрок, который нашел имидж, подходящий для определенных людей определенной культуры и определенного времени. Как видите, старая классификация претерпела целый ряд изменений, прежде чем превратиться в менее стигматизирующий инструмент. Но, как это часто бывает, при достижении определенной цели порой приходится чем-то жертвовать. Рубрики МКБ-10 идеологически не согласованы между собой: в основу первой и второй положены причины и механизм формирования расстройств, остальные сгруппированы по симптоматическим признакам. Мы пользуемся небезупречной классификацией, но этот инструмент помогает уменьшить стигматизацию наших пациентов.

В перерыве мне был задан вопрос о вегетососудистой, или нейроциркуляторной, дистонии. Этот диагноз очень популярен в Бишкеке до сих пор. Поднимите руки те из вас, доктора, которые хотя бы раз в жизни выставляли подобный диагноз. О, как вас много! Если вы возьмете оба тома МКБ-10, то в шестой главе сможете найти данный термин. Но эта дистония никого отношения к понятию «вегетососудистой дистонии» не имеет. Нет такого заболевания. С этим термином у меня связана одна забавная история. Несколько лет назад я присутствовал на российском конгрессе «Человек и лекарство». Это довольно крупное мероприятие, я был приглашен фирмой «Гидеон Рихтер» выступить на симпозиуме, посвященном кавинтону, – как раз приближалось двадцатилетие со дня выпуска названного препарата. Симпозиум небольшой, всего пять докладов – три московских профессора, швед и я; причем выступали мы именно в таком порядке. Швед, невролог с дополнительными психофизиологической и психиатрической специализациями, привез с собой шикарные слайды, стереоскопические записи мозга. Выступают три московских профессора, которые рассказывают о лечении вегетососудистой дистонии (ВСД). Швед, его переводчик и я оказались соседями. Ко второму докладу швед, довольно молодой, кстати, парень, понял, что в своей далекой северной стране он прозевал последние достижения медицины. Он начал метаться и, поскольку я сидел рядом, стал спрашивать у меня, что же такое «вегетососудистая дистония». Я объяснил ему, что это одна из любимых медицинских фикций, которую мы создаем, когда не знаем, какой диагноз поставить. И дал совет посмотреть медицинские учебники начала и середины двадцатого века, уверив, что там он подобный диагноз отыщет.

А вы решайте сами, пользоваться ли вам этой диагностической категорией или нет. Если хотите и дальше выставлять диагноз «вегетососудистой дистонии», то вы должны сделать следующее: предупредить Министерство здравоохранения о том, что это вам нужно в исследовательских целях и вы не собираетесь нарушать существующее законодательство, согласно которому врачи обязаны формулировать свои диагнозы в соответствии с МКБ-10.

Понятие «вегетососудистая дистония» стало очень популярным в нашей медицине после замечательной для того времени одноименной книги А.М. Вейна. Но все происходит странно, именно так, как когда-то сказал Черномырдин: «Хотели как лучше, а получилось как всегда». У Вейна монография, в отличие от аналогичных тогда западных книг, предполагала наличие определения вариантов вегетососудистой дистонии. Он описал множество вариантов ВСД, с разной этиологией и, соответственно, разной схемой терапии. Обычный же советский врач поступил просто – он все эти варианты убирал, оставляя только понятие «вегетососудистая дистония», лишь иногда добавляя «пароксизмальная», «приступообразная», «по гипотоническому типу» или «по гипертоническому типу». Соответственно, и терапия становилась подогнанной под доминирующий синдром. Еще раз говорю, установление этого диагноза не соответствует ни одной классификации, поэтому и вам желательно от данного термина отказаться.

Скажите мне теперь, кто из вас при ВСД назначал селективные ингибиторы обратного захвата серотонина? Это не праздный вопрос зануды-психиатра. Имейте в виду, что в тех случаях, когда вы уже определили для себя пациента как больного с ВСД, надо подумать о лечении тревоги и депрессии. Больных с этим диагностическим лейблом трудно лечить – они возвращаются… Или уходят к знахарю…

С вегетососудистой дистонией можно неплохо жить. Можно использовать симптомы ВСД для манипулирования своими близкими и не только – даже своим начальством. «Можно я уйду сегодня пораньше – погода меняется. А у меня вегетососудистая дистония». Хороший пример тому – мой теперешний водитель. Когда он приезжает утром, я уже знаю, каким будет первый вопрос. Он всегда интересуется, как я спал. Я всегда отвечаю, что нормально, он же заявляет, что у него проблемы со сном и вообще со всем, что только может быть. Один раз он находился в скверном эмоциональном состоянии, я стал даже беспокоиться, как бы мы в аварию не попали. Водитель объяснил, что погода меняется, а у него вегетососудистая дистония. Как-то раз он не пришел на работу – давление поднялось… Нормальная причина, я все понял и отпустил. Потом оказалось, что давление поднялось на 4 мм рт. ст. Я говорю ему: «Ты что, американец? Только они так тщательно измеряют, у нас даже в кардиологии цифры АД округляют». Мой прежний водитель жил недалеко от меня и, когда был свободен, всегда домой рвался, а этот в машине сидит. Я говорю, ты можешь уехать – в течение трех часов мне машина не будет нужна. «Я лучше здесь постою, чем ехать домой с женой ругаться». Я представлял его жену какой-то мегерой, но после двухнедельного общения с ним понял, что это святая женщина. Вы только представьте себе, что происходит в семье, в которой муж, вернувшись с работы, говорит жене: «Я сегодня припозднился, пришел в шесть часов, мы должны в половине шестого измерять давление, а ты, негодная, еще аппарат не развернула». После чего ему шесть раз измеряют давление, потом жена вычисляет среднее арифметическое... Надо ли такого человека расспрашивать о семейных отношениях? А если и надо, то как? А что может рассказать его жена? Подумайте над этими вопросами на досуге, доктора!

Вас, вероятно, больше всего интересуют те заболевания, которые являются предметом внимания не только психиатров, но и терапевтов, невропатологов, дерматологов и врачей других специальностей. Возьмем, к примеру, остеохондроз. Этот диагноз очень по-разному трактуется различными специалистами. Мне кажется, необходимо создать некую рубрику, где будут расписаны диагностические критерии вот таких, не совсем понятных, расстройств. Врачам тогда будет много легче, так как для создания «хорошей» международной классификации нужны порой не только результаты продвинутых исследований, но и простая договоренность между представителями разных областей знаний. Я допускаю, что у подобных диагностических категорий будут определенные недостатки, уязвимость. В этом случае критерием оправданности создания подобной рубрики станет практика. В любом случае, пользуясь единой классификационной системой, мы все (врачи) будем говорить на одном языке. Кроме того, как мне представляется, гораздо меньше останется возможностей для создания медицинских «мусорных ящиков». Поясню, что я имею в виду. Остеохондроз – это классический мусорный контейнер, который со временем, я надеюсь, будет убран. Вы встречались, наверняка, с такими случаями, когда подобный диагноз выставляется доктором практически всем пациентам только потому, что доктор не знает, что делать с их головной болью.

Одна из целей нашей с вами сегодняшней встречи состоит в том, чтобы вы научились по-новому опрашивать своих пациентов с таким распространенным симптомом, как головная боль. Я предлагаю вам следующий алгоритм:

– Начните расспрашивать своего пациента так, как вы это делаете обычно – это поможет и вам и ему почувствовать себя в нужном контексте.

– Пусть пациент опишет, как у него болит голова, употребляя самые разные метафоры.

– Уточните, есть ли связь с эмоциональным фактором. Например, можно задать такой вопрос: «болит ли голова после того, как вы расстроитесь?»

– Расспросите о частоте появления болевого синдрома. При этом помните, что слово «часто» имеет различное значение для самых разных людей. Для одного человека «часто» – это один раз в месяц, а для другого – пять раз в день.

– Поставьте себя на место своего пациента. Представьте себе, что было бы с вами, если бы у вас болела голова, например, дважды в день. Задайте себе вопрос о том, какие мысли бы у вас возникли. Я видел много больных, которые приходили ко мне с результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии после того, как у них неделями отмечались головные боли. В основном это были молодые женщины, заподозрившие у себя опухоль мозга.

– Поспрашивайте пациента о мыслях, возникающих по поводу болевого синдрома (уверяю вас, вы завоюете его признательность и доверие).

– Поинтересуйтесь, чем он (она) снимает головную боль (это важный диагностический критерий).

– Расспросите пациента о чувствах, которые вызывает болевой синдром. В такой ситуации нормально, если человек испытывает тревогу и страх. Почему? Если ты даже не боишься самой боли, то должен опасаться того, что головная боль помешает выполнить запланированные дела. Так от незначительного симптома у человека возникает чувство тревоги, которое логично и объяснимо.

Вот что вы можете для начала делать, расспрашивая о тех соматических симптомах, которые предъявляет ваш пациент.

Нелишне будет напомнить вам о том, что понимается под термином «соматизация». Эмоциональные расстройства, такие, как тревога и пониженное настроение, могут проявляться соматовегетативными симптомами, очень напоминающими соматическое заболевание. Мы пришли к выводу, что часто соматический диагноз выставляется не потому, что он адекватен, а потому, что существует проблема взаимодействия врач – пациент, в которой обе стороны не ориентированы на предъявление каких-то симптомов, связанных с психологическими проблемами. Больной может быть не ориентирован на предъявление последних по нескольким причинам. Например, порой просто трудно выразить словами свое душевное состояние. Мы пришли к выводу, что и врачу почти всегда трудно задавать вопросы, ориентированные на выявление психического состояния пациента. Кроме того, есть вещи, которые нельзя рассказывать – на них наложен внутренний запрет. К примеру, я принадлежу к тому поколению врачей, которое воспитывалось в условиях особой пуританской культуры, и, хотя в учебниках рекомендовалось изучать сексуальную жизнь пациентов, у меня существовал какой-то внутренний запрет – я не мог свободно расспрашивать пациентов об особенностях их интимной жизни. Кстати, как ни странно, подобный запрет наблюдается и у моих ординаторов. С другой стороны, именно то, что табуировано, является порой самым важным. Мы смотрим фильмы, которые посвящены проблемам взаимоотношений мужчины и женщины, как и проблемам взаимоотношений человека с душой, с Богом, с миром и совестью. Требования, которые человек предъявляет к самым разным сторонам своей жизни, часто не совпадают. И порой эти несовпадения приводят к самым настоящим трагедиям. Искусство, которое во многом отражает нашу жизнь, активно эксплуатирует самые разные несовпадения.

Психиатр очень активно работает с психической сферой и, к громадному моему сожалению, плохо работает с телесными проявлениями болезни, часто пропуская серьезные расстройства соматического характера. Наша с вами встреча направлена на то, чтобы создать некое общее пространство, в котором психиатр получает поддержку, становясь более эрудированным в области телесной медицины, а вы – более эрудированными в сфере эмоций ваших пациентов. Мы говорили о феномене соматизации, потом использовали термин «психосоматическое заболевание», расшифровав его как расстройство, которое или возникло, или обострилось под влиянием психического фактора, но проявилось телесными соматическими симптомами. Легко ли вам сейчас будет принять то, что приступ астмы – это своеобразный призыв к помощи, это крик человека с особой личностью, воспитывающегося родителями в ситуации повышенного внимания. Это, по сути, крик ребенка, которому трудно жить в мире взрослых. Подобную идею трудно принять врачу-интернисту, поэтому психосоматика зачастую просто отвергается. Справедливости ради стоит отметить, что психосоматические идеи расходятся с принципами доказательной медицины. На сегодняшний день врачу-интернисту надо предъявить патобиологический механизм трансформации идеи своей беспомощности в этом мире в приступ бронхиальной астмы. Современная психосоматическая медицина этого сделать не может, хотя иногда и использует концепцию стресса, описанную Гансом Селье более полувека назад.

Для меня самого концепция психосоматической медицины является близкой и понятной – вплоть до последнего времени я был человеком, ориентированным на психодинамическую психиатрию.

Предыдущую лекцию я закончил советом попробовать применить то, что мы прошли в вашей повседневной практической деятельности. Знаю, что здесь присутствует немало людей, у которых мой совет вызвал внутренний протест. Я назвал этот протест «колючками» и предложил всем подумать над механизмом их возникновения. Всегда, когда у нас вырастают колючки, это означает только одно – функционирование механизмов психологической защиты. Колючка у ежа – это защита от того, чтобы его не съели, а так бы он был совершенно беспомощным. Я предложил вам попытку диагностировать механизм возникновения колючек. Он может быть, к примеру, таким: «Я чувствую, что это важно, но это не мое. А не мое – значит плохое». Или таким: «Все, что тут обсуждалось, затрагивает мою личную проблему». Например, вы испытываете тревогу или у вас бывает депрессия, но вы ни с кем не хотите об этом говорить, боитесь признаться в этом даже самому себе. Вы не хотите быть стигматизированными, и тогда вы говорите: «А это все – ерунда!» Разберитесь в своих «колючках», доктора, и тогда, возможно, они перестанут травмировать вас и ваше ближайшее окружение.

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 75–92)


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player