РУБРИКА:  КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ (КЛИНИЧЕСКОЙ) ПСИХОЛОГИИ

Лекция № 6

Лекция № 6. ВВЕДЕНИЕ В ПСИХОФАРМАКОЛОГИЮ

 

Уважаемые доктора! Помнится, я просил вас поработать с пациентами в несколько ином стиле, отличном от того, к которому вы все привыкли, а именно в стиле психосоматического взаимодействия. На мой взгляд, только так и должен работать врач. Это естественный стандарт поведения европейского специалиста. Центр, в котором мы сейчас с вами находимся, можно считать наиболее продвинутым медицинским учреждением Кыргызстана в плане приближения к международным стандартам. Мне очень важно, чтобы и вы соответствовали этим стандартам.

Итак, кому-нибудь удалось за эти дни поработать с пациентом в несколько непривычном для вас стиле? Помните, я задавал вам вопрос о том, как вы выстроите взаимодействие с агрессивным или очень тревожным пациентом? Плохо, что никто из вас не попробовал это сделать. Плохо, прежде всего, потому, что обучение коммуникативным приемам и формирование навыков взаимодействия может проходить только путем приобретения практического опыта. Теория, поверьте мне, играет здесь лишь вспомогательную роль: она просто дает возможность объяснять то, что ты делаешь. Я хочу, чтобы вы вспомнили мой совет: я просил вас представить себя на месте пациента, а также представить свои реакции. Может быть, столь простой прием поможет вам в общении. Мы еще вернемся к нашим ролевым играм, в которых вы будете и пациентами и врачами.

Понимаю, как трудно отказываться от того, что уже давно стало привычным. Например, в нашей памяти до сих пор живут многие устаревшие понятия, которые не соответствуют современным классификациям психотропных препаратов. К подобным понятиям относятся концепции «больших» и «малых» транквилизаторов. Такой классификации нет уже лет 20, мы сейчас говорим об антипсихотических и анксиолитических средствах. Антипсихотики, как следует из самого названия, препараты, которые применяются для лечения психотических расстройств или тревоги чрезвычайно высокого уровня. Эту тревогу старые врачи называют «психотической», хотя она может быть симптомом расстройств, и часто невротического спектра. Я не думаю, что вы когда-либо самостоятельно назначите эти препараты без консуль­тации врача-психиатра, но анксиолитики («растворяющие тревогу» в дословном переводе) назначать будете.

Вообще, термин «транквилизатор» (от лат. tranquille (are) – делать спокойным, безмятежным) ввел американский психиатр В. Rush в 1810 году, назвав так сконструированное им деревянное смирительное кресло. В 1954 году появился первый медикамент, который в своем клиническом действии обнаружил отчетливо успокаивающее действие. Этим первым транквилизатором, внедренным в широкую клиническую практику, стал мепробамат. В 1960 году был синтезирован еще один транквилизатор – триоксазин. В 1959 году L. Shternbach синтезировал первый транкви­лизатор бензодиазепинового ряда – хлордиазепоксид. В 1961 году появился второй бензодиазепиновый транквилизатор – диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон). С этого времени началось широкое внедрение транквилизаторов бензодиазепинового ряда в клиническую практику.

Транквилизаторы – это группа успокаивающих лекарственных средств разной химической структуры, действие которых способствует устранению эмоциональной напряженности, тревоги и страха, сопровождаясь двумя компонентами: седатив­ным и стимулирующим. Могу заметить, что это одна из наиболее популярных групп препаратов, хотя сейчас ситуация начинает меняться. Еще 8–9 лет назад анксиолитики выходили на второе место по распространению в аптечной сети после антибиотиков. В первые годы их применения они продавались достаточно свободно, иногда даже без рецепта врача. Анксиолитики – любимые препараты интернистов, поскольку они кажутся безопасными. С ними не страшно работать. На самом же деле это далеко не так. Если их сравнить с антидепрессантами, то они опаснее. Чем? Они ухудшают внимание. Наши пациенты часто жалуются на свою плохую память, но в половине случаев это не расстройство памяти, а расстройство внимания. Потому существуют специальные психотерапевтические методы лечения расстройств памяти через улучшение внимания. Анксиолитики же ухудшают концентрацию внимания, поэтому назначать их профессиональным водителям следует с большой осторожностью. Второе ограничение – возможность возникновения физической зависимости. Правда, термин «физическая зависимость» сейчас исключается, остается просто «зависимость». Говоря старым языком, «вы делаете человека наркоманом».

Только атипичные анксиолитики безопасны, но до опреде­ленного времени. У меня много пациентов, особенно с юга Киргизии, которых посадили на седуксен. когда они перестают принимать лекарство, у них возникает очень плохое состояние. Люди спрашивают, как от этого избавиться – им уже не от тревоги хочется лечиться, а от седуксена.

В Германии, в Гейдельбергской клинике, я побывал в отделении зависимости, которое меня поразило. В нашем аналогичном отделении обычно лежат молодые наркоманы, с соответствующими лицами, а в Германии – бабушки с нарушениями сна, которые обдуривали своих семейных врачей, получали диазепам 4–5 лет подряд в качестве снотворного и дошли до таких доз, когда, чтобы заснуть, им требовалось уже 6–8 таблеток препарата. Это настолько разительное отличие от нашего контингента! Трудно представить в наших отделениях наркологии бабушку, аккуратно одетую, причесанную.

Запомните, что анскиолитики далеко не безопасны. В малых дозах они, при сочетании тревоги с депрессией или если вы назначаете их при депрессии, вызывают появление терапевтической резистентности. После того как больного с депрессией пролечили анксиолитиками, ему на какое-то время становится лучше, по­тому что «чистая» депрессия встречается крайне редко. Тревожный компонент убрали, он стал не таким назойливым, пациент реже ходит к врачу, но после этого лечить его антидепрессантами трудно, либо резистентность к терапии увеличивается в 2–3 раза. Поэтому одна индийская фирма выпустила такую комбинацию: амитриптилин с диазепамом. Один нужно принимать 6 месяцев, другой – 4 недели. Интересно, как их там внутри себя разделить, если они выпущены одной таблеткой?

Следующая опасность состоит в том, что идет нецеленаправленный выбор анксиолитиков. Врачи как бы привыкают к одному или двум препаратам (они становятся у них любимыми), которые и выписывают всем больным. Хотя все препараты как бы похожи, но они отличаются мощностью воздействия. Чем выше число, на­пример десятка, тем действие препарата слабее; чем ниже число, тем сильнее. Скажем, альпрозалам будет соответствовать цифре 2,5, а седуксен – 5. Это значит, что терапевтическая мощность альпрозалама в 2 раза сильнее.

Сейчас во многих странах на первое место по применению выходит другой класс психотропных препаратов – антидепрессанты. Это препараты, которые уменьшают выраженность депрессии и, как показали исследования, тревоги. Каждый восьмой взрослый американец принимает антидепрессанты. В связи со столь широкой их распространенностью ставится очень серьезный вопрос: действительно ли препараты этой группы выписываются по показаниям? Не назначаются ли они в тех случаях, когда этого можно избежать? С другой стороны, результаты эпидемиологических исследований говорят о том, что заболеваемость депрессией сейчас чрезвычайно высока.

Что такое эпидемиологические исследования? Поясню на примере. Во времена существования в вашем институте замечательного отделения профилактической кардиологии, мои сотрудники обследовали всех мужчин города Фрунзе (так раньше назывался Бишкек). Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные в разных городах мира (Лондон, Рим, Мельбурн и Сидней), показывают, что в среднем депрессия встречается у 8–9% населения. Описания этих исследований впечатляют, а результаты представляются валидными, либо они проводятся по специально разработанной технологии адаптированными для этих целей методами. Распространенность тревожных расстройств в мире колеблется от 8 до 13%. А это значит, что, как минимум, каждый десятый житель планеты имеет признаки или тревоги, или дерепрессии, или того и другого вместе. В Кыргызстане тоже проводились исследования распространенности депрессии среди пациентов поликлиник столицы. Они выявили, что 23,4% людей, обратившихся по поводу соматического заболевания, предъявляют и депрессивные признаки. Согласитесь, цифры огромные, поэтому широкое назначение антидепрессантов и транквилизаторов врачами первичного звена кажется оправданным. Думаю, что в ближайшие годы антидепрессанты выйдут на первое место по популярности в США и Западной Европе. Я также уверен, что в тех странах, где страховая медицина не достигла столь высокого уровня, ситуация с назначением антидепрессантов окажется иной. Тому есть две причины. Первая состоит в том, что препараты нового поколения, препараты качества жизни, достаточно дороги и далеко не все наши пациенты с депрессией могут себе их позволить. Вторая состоит в низкой выявляемости депрессии.

Современные антидепрессанты делятся на следующие три группы – в соответствии с тем, какое действие они оказывают на биохимические процессы нашего мозга. Есть также антидепрессанты, которые не относятся ни к одной из указанных ниже групп.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

К этой группе антидепрессантов принадлежат самые первые препараты, обладающие антидепрессирующим эффектом, которые были синтезированы в 50-х годах прошлого века. Название «трициклические» они получили из-за своей структуры, в основе которой лежит тройное углеродное кольцо. К ним относятся имипрамин, амитриптилин и нортриптилин. Трициклические антидепрессанты повышают в нашем мозге концентрацию таких медиаторов, как серотонин и норэпинефрин, за счет уменьшения поглощения их нейронами. Действие препаратов этой группы отличается: например, амитриптилин обладает успокаивающим действием, а имипрамин, наоборот, стимулирующим.

ТЦА действует быстрее, нежели другие группы, в отдельных случаях положительные изменения настроения могут наблюдаться уже через несколько дней после начала приема, хотя все очень индивидуально и иногда стабильные результаты наблюдаются только через несколько месяцев приема. Поскольку препараты этой группы (каждый – в разной степени) блокируют и другие медиаторы, они вызывают целый ряд нежелательных побочных эффектов. Самыми распространенными являются вялость, сонливость, сухость во рту (у 85%), запор (у 30%). Также наблюдается повышенное потоотделение (25%), головокружение (20%), учащение сердцебиения, снижение потенции, слабость, тошнота, трудности с мочеиспусканием. Возможно появление чувства бес­покойства или тревоги. При приеме ТЦА могут возникать проблемы у тех, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у носящих мягкие контактные линзы (обычно возникает ощущение «песка в глазах»).

Многие врачи в первую очередь назначают препараты именно этой группы, поскольку они применяются давно и их воздействие изучено лучше по сравнению с препаратами других групп. Также не последнюю роль при назначении ТЦА играет их низкая цена в сравнении с другими группами антидепрессантов. Следует иметь в виду, что передозировка ТЦА может привести к тяжелым последствиям, в том числе к летальному исходу (в США ТЦА являются основной причиной смерти при передозировке лекарственных препаратов). Это связано с тем, что многие из тех, кто находится в глубокой депрессии, таким образом пытаются покон­чить с собой, и некоторым это удается.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

ИМАО препятствует действию фермента моноаминоксидазы, содержащегося в нервных окончаниях. Этот фермент разрушает такие медиаторы, как серотонин и норэпинефрин, которые влияют на наше настроение. Основными ИМАО являются фениузин, транилципромин и изокарбоксазид. Обычно ИМАО назначают тем, у кого не наступило улучшение после приема трициклических антидепрессантов. Они также нередко назначаются при атипичной депрессии – расстройстве, некоторые симптомы которого противоположны типичной депрессии (человек много спит и ест, чувствует себя хуже не по утрам, а по вечерам). Кроме того, поскольку ИМАО обладают стимулирующим, а не успокаивающим эффектом, они предпочтительней, нежели ТЦА, для лечения дистимии – малой депрессии. Как и при приеме первой группы антидепрессантов, положительный эффект наступает спустя несколько недель. Наиболее частые побочные эффекты – головокружение, колебание давления, увеличение веса, расстройство сна, снижение потенции, учащение сердцебиения, отечность пальцев.

Отличием ИМАО от других препаратов является то, что при их приеме не следует употреблять некоторые продукты питания. Это довольно-таки необычный список: выдержанные сыры, сметана, копчености, маринады, рыба и соевые продукты, красное вино, пиво, бобовые, квашеная и маринованная капуста, спелый инжир. Также существует целый ряд лекарственных препаратов, не сочетающихся с ИМАО. В связи с этим указанный класс антидепрессантов следует назначать с особой осторожностью. Самый распространенный препарат этой группы на сегодняшний день – это моклобемид (аурорикс).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Так именуют наиболее поздний класс антидепрессантов, ставший популярным благодаря меньшему количеству побочных эффектов по сравнению с препаратами двух предыдущих групп. Но у СИОЗС есть недостаток, не столь заметный в странах с развитой экономикой, однако являющийся камнем преткновения для Кыргызстана, – слишком высокая цена. Действие этих препаратов основано на увеличении снабжения мозга медиатором-серотонином, регулирующим наше настроение.

СИОЗС получили свое название в связи с механизмом действия – они блокируют обратный захват (повторное поглощение) серотонина в синапсе (пространстве между нейронами), в результате чего концентрация этого медиатора увеличивается. Ингибиторы воздействуют на серотонин, не затрагивая другие медиаторы, а потому почти не вызывают побочных воздействий. В эту группу входят флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), флувоксамин (лувокс) и сертралин (золофт).

Флуоксетин (прозак) был первым препаратом, завоевавшим всеобщее признание, – с 1980 года он стал самым популярным антидепрессантом в мире. Он прост в применении (обычно достаточно одной таблетки в день) и не приводит к передозировке.

Как и при приеме указанных выше групп антидепрессантов, положительный эффект от СИОЗС наступает спустя несколько недель. Хотя побочных эффектов, возникающих при приеме этой группы препаратов, меньше и они не так ярко выражены, тем не менее, таковые существуют. Наиболее часто возникают беспокойство, волнение, бессонница, головные боли, тошнота, понос. В отличие от других групп антидепрессантов, которые могут вызвать увеличение веса, при приеме СИОЗС человек обычно немного теряет в весе.

СИОЗС предназначены не только для борьбы с депрессией – они также помогают справиться с другими неприятными симптомами, начиная от переедания и кончая навязчивыми состояниями. Их не рекомендуется принимать людям с биполярной депрессией, (так как они могут вызвать маниакальные состояния), а также людям с больной печенью (поскольку биохимические превращения СИОЗС происходят именно в этом органе).

Другие антидепрессанты

Существуют антидепрессанты, которые не принадлежат ни к одной из трех описанных групп, поскольку отличаются от них как по химическому составу, так и по механизму действия. Это бупропион (велбутрин), тразодон (дезирель) и более поздние препараты, такие, как венлафаксин и ремерон.

Помните, что залогом успеха лечения антидепрессантами является правильная диагностика. Любая депрессия представляет собой комплекс синдромов, требующих психофармакологического, психотерапевтического и соматического лечения. Антидепрессанты существенно различаются по эффективности действия при различных депрессиях. При назначении учитывают седативные и стимулирующие свойства препаратов, а также специфическую избирательную активность каждого из них. Антидепрессанты с успехом применяются для лечения тревоги, в том числе и в кардиологической практике.

Следующая группа препаратов, с которой я собираюсь вас познакомить, это нормотимики – препараты, выравнивающие настроение. Они не повышают настроение и не снижают его, а выравнивают. Я думаю, что препараты этой группы вы будете назначать не столь часто, как антидепрессанты и транквилизаторы. Эти препараты применяются не с целью лечения, а с целью профилак­тики повторного ухудшения состояния у пациента с депрессией. Как это ни странно, большая часть нормотимиков – препараты для лечения эпилепсии. Оказывается, некоторые биохимические изменения при эпилепсии аналогичны тем, которые наблюдаются при аффективных расстройствах.

А теперь представьте себе реакцию своего пациента, кото­рому вы назначите противоэпилептическое средство для коррек­ции настроения. Представили? Вот поэтому перед назначением такого препарата нужно обязательно разъяснить необходимость назначения этого средства и обсудить инструкцию по его приме­нению.

Хочу упомянуть сейчас препарат, интерес к которому можно определить как «плавающий»: то снижается, то повышается. Я говорю о карбонате лития. У него достаточно интересная история. Несколько десятилетий назад австралийские ученые обнаружили, что жители тех регионов Земли, где в питьевой воде содержится литий, не страдают расстройствами настроения. На территории бывшего СССР был выявлен одни такой регион – это Аральское море. Действительно у большинства коренных жителей не наблюдалось ни подъемов, ни спадов настроения. Причина состояла в том, что для питья употреблялась вода, содержащая высокий процент лития. Как интересно все в природе устроено… Жить в этом регионе трудно, но там нет ни депрессий, ни маний. Те же процессы наблюдаются в районе реки Амазонки: воды реки тоже богаты содержанием лития, в результате чего жители не испытывают проблем с колебаниями настроения.

Я уже назвал интерес к литию «плавающим». Одно время этот препарат был чрезвычайно популярен, но потом психофармакологи обнаружили, что литий не столь безобиден – его применение вызывает осложнения со стороны почек и щитовидной железы. Препарат можно применять только под постоянным контролем его концентрации в крови. Далеко не все учреждения могут позволить себе проводить подобные исследования – они достаточно дороги. После появления многочисленных нормотимиков интерес к литию угас, а в последние пять лет он опять признается чуть ли не основным средством для выравнивания настроения и предотвращения депрессии. В Кыргызстане отсутствует оборудование для обеспечения литиевого контроля, поэтому применять его здесь не рекомендуется.

Группа препаратов, вызывающая сегодня наибольшие споры, – это ноотропы. К ним относятся ноотропил, эцефабол, пантогам. Ноотропы – это препараты, которые якобы восстанавливают когнитивные функции за счет улучшения работы клеток головного мозга. Почему «якобы»? Дело в том, что в отношении препаратов этой группы не проводилось исследований, отвечающих уровню доказательной медицины. Это вовсе не означает, что исследований по этим препаратам нет. Напротив, есть, и даже очень много. Масса исследований посвящена, в частности, ноотропилу. Но результаты их не признаются достоверными. Американцы вообще исключили препараты этой группы из числа лекарственных средств. Насколько я знаю, в Западной Европе назначение этих препаратов носит крайне ограниченный характер. Вдумайтесь, насколько привлекательна идея, которая лежит в основе применения ноотропов. Как было бы здорово, если бы мозги действительно можно было бы починить. Но с мозгами дело такое – они либо есть, либо их нет; они как деньги. И если мозги серьезно повреждены, то вероятность их восстановления очень мала. Сейчас многие фирмы работают над созданием препарата для лечения болезни Альцгеймера. Мы работали с двумя препаратами, но ничего хорошего из этого не получилось. Препараты весьма дорогие, и работать с ними можно было только на уровне клинических испытаний.

Эффективность лечения болезни Альцгеймера пока под большим вопросом. Для нашей страны данная болезнь не является проблемой, и это еще один пример того, что все на свете имеет как свою положительную, так и отрицательную стороны. Средняя продолжительность жизни в Кыргызстане относительно невелика: 54 года – для мужчин, 57 лет – для женщин. Не так уж много у нас людей в возрасте, когда обычно начинается болезнь Альцгеймера. А вот в Японии около 20% населения старше 80 лет имеют эту болезнь. Такова своеобразная плата за долгую жизнь. Вы, наверное, знаете, что бывший президент США Рональд Рейган страдал болезнью Альцгеймера. Интересно, что в одном из последних американских руководств по психиатрии отмечено: если бы в 1980 году американцы знали, что у Рейгана есть первые признаки болезни Альцгеймера, то не известно, каким оказался бы результат президентских выборов. У нас с вами достаточно неформальная лекция, поэтому я позволю себе высказать одну идею. Я думаю, что американцам следует восстановить прежнюю традицию, когда, помимо общего медицинского заключения о здоровье кандидата в президенты, нужно было еще психиатрическое освидетельствование. Естественно, эта практика противоречила бы положению о правах человека. Я почти уверен, что Буш не прошел бы подобного освидетельствования. Мне в свое время понравилась заметка, в которой описывался визит Буша в Англию. Один из прохожих, обращаясь к президенту США, заметил: «Я не голосовал за британского премьер-министра, я не отношусь к его сторонникам, но то, что он умный человек, очевидно. Я одного не понимаю: как он может дружить и общаться с идиотом?»

Следующий президент США может быть еще хуже Буша. Посмотрите на лица американских избирателей – вам многое станет понятно, в частности причины, которые побуждают сделать выбор в пользу таких, как Шварценеггер и Буш. Буш, например, с гордостью говорит, что он за свою жизнь не прочитал до конца ни одной книги, кроме Библии. Он гордится своей необразованностью, и это прекрасный рекламный ход. Это способ быть ближе к тем, кто и Библию не читал.

Но вернемся к ноотропам. Средства, повышающие церебральный кровоток, тоже можно отнести к этой группе, так как, влияя на кровоток, они вторично меняют функционирование мозга. К сожалению, препаратов, которые бы прошли испытания в формате требований, предъявляемых доказательной медициной, немного. Мне из них известен лишь винпоцетин, исследования которого показали, что он действительно влияет на мозговое функционирование.

С препаратами двух следующих групп вы, скорее всего, будете работать мало – это противоэпилептические средства и средства для лечения алкогольной и наркотической зависимостей. Из того, о чем я успел тут пофилософствовать, вы, вероятно, уже поняли, что основными психотропными препаратами, с которыми вам придется иметь дело, станут анксиолитики и антидепрессанты. На них мы и остановимся подробнее. Но сначала позвольте мне поделиться с вами тем, что я считаю особенно важным при назначении психотропных средств.

Итак, чаще всего психотропный препарат применяется для воздействия на симптом. Должен сказать, что в западной психиатрической литературе понятие «патогенетический» в применении к препарату отсутствует. Дело в том, что мы порой далеко не уверены в механизмах развития того или иного заболевания. Иногда мы знаем этиологию и даже можем высеять стафилококк или рассмотреть под микроскопом бледную спирохету, но полной уверенности в патогенезе заболевания у данного конкретного больного у нас не будет. Так вот, психотропный препарат не воздействует на причину – это не антибиотик. И, к сожалению, не воздействует на механизм развития болезни. Мы убираем симптомы. И в этом, как мне представляется, кардиологи и психиатры имеют нечто общее. Кардиологи, например, пытаются снизить высокий уровень холестерина у своего пациента и одновременно назначают ему коронаролитик. Вы работаете с симптомом и с тем, что при­водит к формированию этого симптома. Для вас, как и для нас, психиатров, очень важным становится определение симптома и динамика превращения одних симптомов в другие.

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.
Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 92-103.)


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player