РУБРИКА:  КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ (КЛИНИЧЕСКОЙ) ПСИХОЛОГИИ

Лекция № 7

Лекция № 7. Психология фармакотерапии

Один из важнейших принципов назначения препарата – это необходимость формирования согласия на его прием. Процесс сотрудничества между терапевтом и пациентом обозначается нынче модным словом «комплайенс», которое столь часто встречается в современной профессиональной литературе, что я перестал переводить его на русский язык. Почему при применении психотропных препаратов необходим комплайенс? Дело, прежде всего, в том, что мифологии, подобной той, которой обладают психотропные препараты, нет ни у одной фармакологической группы. Одна из моих соискательниц закончила диссертацию, в которой она исследовала проблемы психиатрии, в том числе и особенности образа формирования психотропного препарата в различных по­пуляциях Кыргызстана. Исследователь выяснила, что психотропный препарат, как и наши пациенты (да и как врачи-психиатры, позволю себе отметить), также стигматизирован. Причем интересно, что в разных группах сравнения разница в отношении к психотропному препарату как к собирательной концепции была незначительна. А некоторые результаты просто удручают. Так, в качестве одной из групп сравнения у нее выступали врачи общей практики. Оказалось, что отношение врачей общей практики к назначению психотропных препаратов практически такое же, как у представителей общей популяции. Если обобщить все истории, которые связаны с применением препарата, то окажется, что эти средства «не отличаются от наркотиков, они одурманивают, превращают человека в зомби». Средства массовой информации играют не последнюю роль в формировании и поддержании таких мифов. Вам и самим нетрудно будет вспомнить те фильмы и передачи, в которых психотропный препарат выступает как средство наказания и способен полностью поменять процессы мышления. Кстати, недавно на лекции для клинических ординаторов я заявил, что сомневаюсь в существовании хотя бы одного препарата, способного воздействовать на содержание мышления. Замечу, что это мое сугубо личное мнение; некоторые мои коллеги его не разделяют, да и вы сами вполне можете его не разделять.

Вы спрашиваете о моем отношении к препарату, способ­ному влиять на содержание мышления. Ну, давайте пофантазируем… Как психиатр я считаю, что это было бы замечательно, а как человек – просто ужасно. Ужасно, прежде всего, потому, что неизвестно, в чьих руках он окажется. Когда-то Эйнштейн написал письмо Рузвельту с предложением создать атомное оружие, пользуясь своим фантастическим авторитетом во всем мире и в глазах американского президента. Именно это письмо послужило последним толчком к проекту создания атомной бомбы. Он собирался создавать оружие против фашизма, победа которого в 1942 году казалась достаточно реальной. А в 1945-м Эйнштейн проклял себя за это письмо, потому что бомбы были сброшены не на Германию, а на Японию. Когда ученый что-то создает, он не в силах предвидеть, в чьих руках окажется его детище. Если террористические группировки получат ядерное оружие, то это может привести к крушению мира. Результатами гениальных прозрений могут воспользоваться негодяи.

Вы только представьте себе, что с помощью простого лекарства можно будет изменить содержание мышления: принципы, верования, привязанности – все, что является отражением индивидуальной истории, все, что составляет личностное ядро. По силе своего разрушительного действия подобный препарат стал бы оружием страшнее атомной бомбы. Понятно, что идея создания подобного средства становится особенно привлекатель­ной в периоды социальной нестабильности.

Во время памятных ошских событий 1990 года мне приходилось работать со многими членами нашего правительственного аппарата. Эти события стали причиной возникновения расстройств, связанных со стрессом у высшего руководства нашей республики. Работая с одним из таких высокопоставленных деятелей, я позволил себе пошутить, отвечая на его вопрос о том, как можно было бы прекратить агрессивные вспышки среди населения. Помнится, я тогда неосторожно ответил: «Это элементарно: надо в водопровод добавлять раствор диазепама – и все кыргызстанцы будут тихие и спокойные». Он тут же схватил блокнот и с нездоровым блеском в глазах произнес: «Диктуйте, Валерий Владимирович: сколько, как и куда». Я тогда поверил – смогут! И будут все ходить такие спокойные-спокойные, и ничего нам уже не будет нужно – ни красивых девушек, ни вкусного гуся... Все – до лампочки! Это же ужасно!

Как психиатр я утверждаю, что изменить структуру мышле­ния с помощью современных препаратов нельзя. Как психиатр я говорю об этом с сожалением. Как человек – с радостью.

Вернемся к комплайенсу. Для того чтобы достичь сотрудничества между пациентом и врачом, врачу нужно обязательно проинформировать пациента о цели приема препарата. Это должно стать привычкой, такой же постоянной, как привычка чистить зубы или одеваться. К большому моему сожалению, данное правило соблюдается далеко не всегда. Вот вам недавний пример. У меня сегодня была пациентка, которая лечится у дерматолога, и когда я спросил ее: «А тебе объяснили, для чего вот этот, этот и этот препарат?», она удивилась: «А когда это врач вообще про лекарства рассказывал?». Я ей сказал, что сейчас поеду читать лекцию молодым врачам и обязательно спрошу их о том, как они рассказывают пациентам про те препараты, которые назначают. Запомните, что количество ваших знаний о том или ином средстве не всегда соответствует качеству вашего общения с пациентом. Так, например, бессмысленно рассказывать о действии препарата на хеморецепторы, если у пациента нет специальной подготовки, он вас просто не поймет. А вот когда вы скажете, что данный препарат расширит сосуды, снимет головную боль, предотвратит подъем артериального давления, то будете услышаны, и к назначенному препарату станут относиться с уважением, а значит – принимать его. Говорите с пациентом на понятном для него языке, несмотря на полученное им образование, объясняйте все как можно более подробно. Из общения с этим пациентом выберите стиль рассказа, обязательно расскажите о самых частых побочных эффектах. Если этого не сделать, то, прочитав инструкцию по приему препарата, пациент может отказаться его принимать. Приведу в пример себя. Я долгое время принимал коринфар, в инструкции по применению которого были указаны только наиболее частые побочные эффекты. Когда коринфар у меня закончился, а в аптеках он исчез, один из моих учеников принес мне тот же самый препарат, полученный больницей, в которой он тогда работал, в качестве гуманитарной помощи от фирмы «Пфайзер». Вы помните, что это та самая фирма, которая создала коринфар. Красивая упаковка с инструкцией в полтора метра, из которых метр двадцать содержит описание противопоказаний. Конечно, я начал ее читать самым внимательным образом, и первое, что бросилось в глаза в списке побочных эффектов, – внезапная смерть... Чему я улыбаюсь? Прежде всего тому, что когда мне самому по­надобилась помощь, то я ее получил от своего ученика.

Я с гордостью вспоминаю сейчас наш с ним диалог. Он сначала напомнил мне времена, когда сам был моим кружковцем, потом процитировал мои же собственные слова о существовании двух неофициальных способов регистрации побочных эффектов – принятом в Советском Союзе и на Западе. В социалистических странах указывались наиболее частые побочные эффекты, а в западных странах – все явления, которые могут сопровождать процесс приема препарата. Например, если человек, принимая коринфар, внезапно умер, то это обязательно должно быть зафиксировано, даже если точно не установлено, что прием препарата имел к этому печальному событию непосредственное отношение. 

Представьте себе, что пациент, которому вы назначили атенолол, приходит к вам с крапивницей и говорит, что вчера ел клубнику. Вы спрашиваете: «У вас всегда на клубнику крапивница?» «Да, – отвечает он, – всегда, с детства». «Зачем же вы ее едите?» А он: «Нравится очень; думал, может быть, вместе с этим лекарством не будет крапивницы».

Если вы живете в Кыргызстане, то на этом ваша беседа закан­чивается и вы говорите пациенту, что его крапивница есть реакция на клубнику, а не на препарат. Но если проживаете в Англии, Италии или другой стране Западной Европы, то вы заполняете специальные формы, информирующие лекарственный комитет и фирму-производителя о том, что во время приема данного препарата у пациента была зарегистрирована аллергическая реакция. С этого момента в побочных эффектах данного препарата будет написано «крапивница». Я всегда это рассказываю больному и обязательно добавляю, что есть часто встречающиеся побочные эффекты, есть редкие, а есть редчайшие.

У меня была пациентка, которая начала принимать флуоксетин, в некоторых случаях вызывающий диарею. Спустя пятнадцать минут после приема первой капсулы она позвонила мне и сказала, что с ее животом происходит что-то ужасное, поэтому прописанное лекарство она принимать отказывается. Естественно, я тут же спросил ее, когда она прочитала инструкцию. Оказалось, что около пяти минут назад – «не успела дочитать, как стало плохо с животом». Я подумал тогда, что было бы хорошо, если бы некоторые пациенты были неграмотными. Это был классический плацебо-эффект. Поэтому обязательно рассказывайте и давайте все необходимые пояснения.

Во время приема любого препарата всегда важен контроль, осуществляемый со стороны семьи. Семья всегда подключается к контролю над приемом любых лекарств, но, как вы сами понимаете, пациенты бывают разные. У меня есть один забавный пациент, которому я посоветовал делить препарат на восемь частей. Его жена рассказывает, что он берет штангенциркуль и делит таблетку на восемь абсолютно равных частей. Если у вас именно такой пациент, то семье незачем его контролировать, так как он все будет принимать вовремя и точно. А если – человек, который вполне способен забыть о лекарстве, тогда вы пишете режим приема препарата на бумаге и такую же инструкцию даете кому-то из членов семьи, который будет контролировать прием лекарства. Особенно это касается психотропных препаратов: их почти всегда принимают с неохотой. Чтобы уменьшить опасения пациента по поводу препарата, вам нужно сказать, что его прием не способствует формированию зависимости и не вызовет распада печени.

Я знаю массу примеров того, как одно неосторожно произнесенное врачебное слово может кардинально изменить состояние пациента. Один из моих пациентов длительное время принимал финлепсин по поводу панического расстройства. Простудился, вызвал терапевта, рассказал ему обо всех принимаемых препаратах, в том числе и о финлепсине. Я не знаю, по каким конкретным соображениям, но доктор популярно объяснил пациенту (с паническим расстройством, как вы помните), что психотропные препараты принимать ни в коем случае нельзя, особенно финлепсин, так как он вызывает распад печени. После ухода врача у моего больного началась тяжелая паническая атака. Оказавшись перед дилеммой – принимать или не принимать психотропные препараты, наш разумный пациент решил для начала проверить функции печени, которая, как вы уже наверняка догадались, оказалась в полном порядке. На беду терапевта, больной оказался непростым человеком и, вооружившись результатами обследований, накатал жалобу на невежду-терапевта в прокуратуру и Министерство здравоохранения. Не мне вам говорить, что у доктора сейчас большие неприятности. Самое интересное в этой истории то, что, даже будучи полностью уверенным в безопасности назначенных ему препаратов, наш пациент категорически отказал­ся их принимать и сейчас предпочитает лечиться исключительно психотерапевтически.

Отказ от приема препарата не является самой серьезной проблемой, с которой может столкнуться врач. Гораздо более сложна ситуация, когда пациент формально согласился принимать препараты, купил их, но, испугавшись побочных эффектов, принимать перестал. При этом доктор уверен в том, что пациент аккуратно принимает препараты, а пациент с той же аккуратностью от них отказывается, – все довольны, а эффекта нет. Извечный русский вопрос: «что делать?». Для меня существует хороший способ узнать, принимает пациент лекарство или нет. Как ни парадоксально, но я для этого использую наиболее часто встречающийся набор побочных эффектов.

К примеру, диазепам на первых этапах применения вызывает некоторую расслабленность и сонливость. Представьте себе, что вы назначили диазепам пациенту, он согласился его принимать, приходит к вам на прием, а расслабленности и сонливости у него нет. Я вдвое увеличиваю дозу (у соматических больных так делать нельзя), но результат оказывается тем же, и на следующем приеме я снова вижу бодрого и тревожного человека. Тогда я его спрашиваю: «Вы вообще не купили диазепам? Или вы его выкидываете в мусор? Лучше отдайте мне, я передам его пациенту, который сам не может купить этот препарат». Мы с ним долго торгуемся, он говорит: «Я два раза принял препарат, наступила разбитость, сонливость, и я решил его не принимать». Другой пример: если вы даете пациенту амитриптилин, то знаете, что он обязательно будет испытывать сухость во рту. Если этого нет, то вероятность того, что он принимает это лекарство, минимальна.

Еще одно важное замечание. Всегда помните, что схемы при­ема препаратов должны быть по возможности максимально простыми. Лучше назначить один препарат вместо комбинации из пяти-шести. Сейчас мы вообще стремимся перейти на однократный прием. Поговорите со своим пациентом о времени приема лекарства, уточните, какие нужно принимать утром, какие – вечером, тщательно проверьте их совместимость друг с другом. В на­шей культуре обязательно надо предупреждать о необходимости воздерживаться от приема алкоголя.

Для каждого из ваших пациентов следует устанавливать время визита. Кардиологический пациент обязательно посетит доктора при ухудшении состояния, а пациент, принимающий психотроп­ный препарат, – не всегда, некоторые избегают посещений врача. Четко установите время визитов и строго их отслеживайте.

В настоящее время существуют принятые, универсальные схемы назначения препаратов. Я захватил с собой необходимые таблицы, и они есть у вас в раздаточном материале. Но я был и остаюсь сторонником индивидуального подхода. Старый принцип «лечить не болезнь, а больного» никогда не утратит своей актуальности. Невозможно, да и не нужно, на мой взгляд, выдумывать универсальную схему лечения всех; все схемы носят характер рекомендаций, не отрицающих вдумчивого и человечного отношения врача и пациента друг к другу. Мне часто задают вопрос о том, какие факторы нужно учитывать при назначении того или иного препарата. Все. Или, по крайней мере, все, которые возможно учесть. Приходится повторять, что профессия врача сродни ремеслу сапожника, но сапожника грамотного, который не будет использовать одинаковые гвозди для всех подошв, независимо от того, из какого материала эти подошвы сделаны.

И, наконец, коллеги, стоит поговорить о необходимости взаимодействия врача с семьей пациента. Это кажется понятным. Но реализовать этот принцип порой трудно – не всякий врач обладает навыками семейного психотерапевта. Этот принцип касается еще и выявления возможных генетически обусловленных реакций на препарат. Вы сталкивались с наследственно обусловленной непереносимостью какого-либо вещества? Прекрасно. Значит, знае­те, о чем речь.

Один из самых назначаемых у нас препаратов в настоящее время – это клоназепам. Препарат, который когда-то был синтезирован для лечения детской эпилепсии и с успехом применяется в терапии тревожных расстройств. Мне он нравится тем, что его можно назначать в течение 9–12 и более месяцев. Что при этом может возникнуть? Психологическое привыкание. Например, вы привыкли к тому, что вас будят следующими словами: «Вставайте, граф, вас ждут великие дела!» или «Вставай, лапочка, я по тебе скучаю!». И если в какой-то день вам не скажут этих слов, вы испытаете чувство потери. То есть привыкнуть можно ко всему. А если это лекарство, которое нам помогает, то представьте себе, что, когда вы меняете препарат, который больной принимал три года (появилось более эффективное лекарство), он может спросить: «А мне не будет хуже, если я брошу прежний препа­рат?» Это чисто психологическая страховка. Поэтому уходить от приема препарата, который принимается долго, нужно всегда постепенно.

Описан блестящий пример, когда больная шизофренией, у которой наступила прекрасная ремиссия, была переведена на плацебо. Она 6 лет принимала плацебо и чувствовала себя хорошо. Тогда врач решил поэкспериментировать и отменил плацебо. На 4–5-й день у нее наступил резкий рецидив шизофрении! Это биологическое заболевание, не психологическое. Плацебо-эффект – очень серьезная вещь! Поэтому, если вы долго давали пациенту препарат и отменяете его сразу, дайте очень подробную инструкцию, что это то же самое, но в три раза лучше. 

Если шахиду сказать, что вот ты надеваешь пояс, взрываешь себя и попадаешь прямо в рай, то он действительно надевает пояс и идет умирать. И он верит в это. Вы должны понять, что психология – это такая штука, которая толкает людей и на выздоровле­ние и на смерть. Поэтому, когда вы считаете что больше данный препарат нельзя давать пациенту, так как он вреден, и вызывает тахикардию, вы обязаны разъяснить, что в течение трех лет произошло накопление, отчего возникла тахикардия. Теперь вы даете новый препарат, столь замечательный, эффективный (расхваливайте, как только можете!). Это как в анекдоте, правда, он не совсем приличный, но зато поможет вам отдохнуть от большого количества теоретического материала. Итак, у пахана юбилей – 50 лет. Братки собираются за подарком. Идут в антикварный магазин, где спрашивают что-нибудь эксклюзивное. Им предлагают крест из золота с рубинами за 200 тысяч рублей. Но крест у па­хана уже есть. Предлагают статуэтку за 300 тыс. руб., но и это есть. Братки просят найти нечто «нормальное», чтобы ни у кого не было. Им отвечают, что есть, но за 500 тыс. руб. «А что это?» – «Барабан Страдивари». Продавец идет в подвал, находит пионер­ский барабан, стирает с него пыль, чистит и приносит браткам. Наконец, наступает день юбилея. Все дарят шикарные подарки, а братки – барабан. Пахан принял. Нашелся интеллигентный дурак, который подошел к браткам и сказал, что Страдивари делал скрипки, а барабаны не делал. Братки возвращаются в магазин, обещая продавцу «порвать» его на куски. Продавец: «Ребята, Страдивари делал скрипки для лохов, а для пацанов он делал ба­рабаны!»

Скажите вашему пациенту, что тот препарат, который вы ему предлагаете – это «барабан для пацанов». Я глубоко убежден, что любая ложь во благо пациента оправдана, если она не навредит. Иногда, правда, со всеми этими «барабанами для пацанов» про­исходят смешные вещи. Сегодня мне принесли рекламки нового антипсихотика – все ясно: человечество без него умрет… А я знаю, кто делает этот препарат. Возникает вопрос: «а зачем тогда все остальные препараты, которые эта же фирма и выпускает?»

Сейчас я даю общий обзор, а когда мы будем рассматривать конкретные расстройства, будут конкретные рекомендации. Они очень простые. Для длительных расстройств – препараты атипичные, для кратковременных – типичные, и продолжительность их приема не должна превышать шести недель. Западный и американский стандарт – четыре недели. После четырех недель только врач-психиатр имеет право удлинять прием на две недели.

Правила для больных с сердечно-сосудистыми расстройствами и пожилых больных: рекомендованные дозы должны быть меньше, но не такими, чтобы не вызывать никакого терапевти­ческого эффекта. Моя личная практика показывает, как нужно работать. Вы медленно наращиваете дозы (скажем, через день-два) до появления выраженного седативного эффекта. (Прежний наш подход, и я был его сторонником, рекомендовал достижение седации у всех больных. На сегодняшний день эта позиция опровергнута.) После чего вы немного снижаете дозу, чтобы не держать больного в таком состоянии. Таким образом, для больных пожилого возраста и с сердечно-сосудистыми расстройствами рекомендуется медленное увеличение доз, а назначенные до­зировки должны быть меньше, чем для молодого больного без выраженной сердечно-сосудистой патологии. Большинство анксиолитиков не повреждают печень, они оказывают минимальное токсическое воздействие, но при острых заболеваниях печени не рекомендуются.

Вы заметили, что если вы даете пациентам маленькие таблет­ки, да еще и один раз в день, то они считают, что попали не туда, не в то лечебное учреждение. А вот если капаете им физиологи­ческий раствор, то это хорошее лечение и хороший доктор, и па­циенту повезло. Впечатляет! Мы когда-то в отделении неврозов делали капельницы интраректально, в основном женщинам, так как они более впечатлительны. Представляете, заходишь в палату, шесть женщин, шесть капельниц. Зрелище не для слабонервных. Но как были любимы врачи, сделавшие такое назначение! Понимаете, психология фармакотерапии – это та вещь, которой нельзя пренебрегать. Приезжаешь на конгресс, подходишь к стенду фирмы «Новые препараты» и видишь: эффективность плацебо – 45–50%, эффективность препарата – 60%. Чем же я должен лечить? Плацебо, наверное. Почему я и говорю: допустимо чтобы врач расхваливал лекарство, показывал его положительные стороны, но не врал. Раньше достаточно было сказать, что это американский препарат. А в Америке 100 300 фирм выпускают диазепам под разными названиями. Легко представить, что может быть среди этой массы фирм! Это мы знаем, что «американское» далеко не всегда самое лучшее. Например, более стандартными иногда являются европейские препараты. Расхваливайте, если точно знаете, что говорите правду. Например, если вы знаете, что препарат вызывает тахикардию, то обязательно должны сказать об этом пациенту. Но если вы говорите, что вот этот английский препарат замечательный, высокого качества, то вы обязаны гово­рить правду.

В субботу мне пришлось делать всякие предновогодние за­купки. В одном магазине мы спрашиваем: «сколько стоят ана­насы?» нам отвечают: «100 сомов». Через 400 метров в другом магазине точно такой же продукт стоит 200 сомов. Спрашиваем: «почему?» Отвечают: «Так это же парагвайский, а там китайский». Через пару метров от магазина опять продаются ананасы, и на вопрос: «откуда ананасы?», продавец честно отвечает: «Не знаю». Вы можете себе представить Кыргызстан и Парагвай? Во-первых, Парагвай – не поставщик, если бы ананасы привезли из самого Парагвая, то каждая долька стоила бы 100 сомов. Они все из одного места, но смотрите, как заманчиво звучит: «Парагвай!..»

Вы думаете, это просто портфель? Нет, это – бразильский портфель из кожи человекообразной обезьяны!

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 103–113.)

 


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player