Лекция № 9. Выбор препарата для лечения тревоги и депрессии у кардиологического больного

По данным зарубежных авторов, частота депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца составляет 16–23%. В постинфарктном периоде, при рецидивах стенокардии, а также в связи с аортокоронарным шунтированием часто возникает тревога, а в дальнейшем нередко формируется депрессия. Депрессивная симптоматика, выявленная после инфаркта миокарда, достоверно повышает риск смерти или повторного инфаркта миокарда, даже если принять во внимание другие факторы риска (в частности, дисфункцию левого желудочка, наличие инфарктов миокарда в анамнезе, частоту желудочковых экстрасистол).

С другой стороны, иногда при депрессии соматические жалобы настолько превалируют в клинической картине, что врач-интернист даже не предполагает наличия у больного психического расстройства. По данным ВОЗ, более половины больных депрессиями лечатся у врачей общей практики, не попадая в поле зрения психиатров. Такие депрессии, называемые ларвированными, или соматизированными, протекают под видом разнообразной симптоматики, а собственно проявления депрессии оказываются атипичными. Это нередко приводит к ошибкам в диагностике, а изнурительные дополнительные обследования и длительное неэффективное лечение разочаровывают и больного и врача.

Необходимость лечения неглубоких депрессий врачами общей практики обусловлена, с одной стороны, большой распространенностью этих заболеваний, а с другой – упорным нежеланием многих больных обращаться в психоневрологические учреждения. При решении вопроса о самостоятельной курации больного с депрессией врач общей практики должен исключить следующие состояния, требующие обязательной специализированной психиатрической помощи: суицидальные мысли, которые могут активно не высказываться больными, однако при расспросе они обнаруживаются в активной или пассивной форме (например, «лучше бы попасть под машину и отмучиться»); бредовые идеи (чаще – вины, ипохондрические идеи или обвинения), галлюцинации; указания на наличие психического заболевания в прошлом; тяжелое соматическое состояние, требующее особой осторожности при подборе психотропной терапии; беременность. После исчерпывающего соматического обследования врач должен тщательно проанализировать психопатологические особенности состояния, чтобы выбрать наиболее адекватную терапию. Лечение депрессии в общемедицинской сети осуществляется в основном с помощью лекарственных препаратов, однако простая разъяснительная беседа позволяет не только успокоить больного, но и обеспечить его приверженность рекомендованной терапии.

Противопоказаниями для назначения антидепрессантов являются острые заболевания печени и почек (с учетом их биотрансформации и выведения), кроветворных органов, нарушения мозгового кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, судорожные припадки и некоторые другие тяжелые соматические заболевания.

В настоящее время уже существует огромный выбор различных антидепрессантов, их спектр продолжает неуклонно расширяться, имеется достаточно много разнообразных классификаций антидепрессантов.

В кардиологической практике применение СИОЗС, безусловно, предпочтительнее в связи с их большей селективностью и лучшей переносимостью. Однако и здесь существуют некоторые различия в переносимости этих препаратов, обусловленные, прежде всего, избирательностью основного действия.

Другим важным преимуществом современных антидепрессантов является их минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами, в том числе применяемыми при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные принципы антидепрессивной терапии справедливы как для классических антидепрессантов, так и для препаратов нового поколения:

• Необходимо использовать адекватные терапевтические  дозы, которые для классических (трициклических, четырехциклических) антидепрессантов составляют до 150–300 мг/сут. Лечение этими антидепрессантами начинают с малых доз (25–50 мг/сут.), при хорошей переносимости дозу постепенно наращивают до появления положительного или побочного эффекта. В общесоматической практике не рекомендуется применять дозу свыше 75–100 мг/сут., поскольку с последующим увеличением дозы возрастает риск различных осложнений, как соматических, так и психоневрологических (например, опасность холинолитического делирия у лиц пожилого возраста). При неэффективности лечения указанной дозой необходима консультация психиатра. Для современных антидепрессантов дозы, как правило, фиксированы и различаются в зависимости от вида препарата.

• Эффект антидепрессивной терапии проявляется не сразу, а в течение 1–3 недель от начала лечения.

• Если к четвертой неделе лечения эффект от проводимой  терапии отсутствует, в первую очередь необходимо убедиться, что достигнута терапевтическая доза. Только в этом случае можно считать, что препарат неэффективен и, следовательно, должен быть заменен на другой (в данном случае необходима консультация психиатра).

• Лечение депрессии должно осуществляться длительно – от 4–6 месяцев до нескольких лет, в зависимости от особенностей течения заболевания; ранняя отмена препарата даже на фоне клинического благополучия может привести к рецидиву болезни. Доза препарата при этом должна сохраняться на прежнем уровне и только в случае необходимости (побочные действия) может быть уменьшена, но не более чем на 25–30%.

При лечении тревожных расстройств с помощью транквилизаторов интернистам необходимо помнить о ряде негативных явлений, которые могут сопровождать эту терапию. В частности, некоторым транквилизаторам свойственна поведенческая токсичность, которая выражается в вялости, заторможенности, снижении скорости реакций и концентрации внимания, нарушении координации движений. Кроме того, при резком прекращении приема транквилизаторов нередко возникает синдром отмены (нарастание всей симптоматики, характерной для тревожного расстройства). Наконец, большой проблемой при применении транквилизаторов является развитие привыкания, физической и психологической зависимости от препарата, вплоть до токсикомании. В связи с этим при назначении транквилизаторов пациентам с тревожными расстройствами необходимо строго придерживаться следующих принципов:

1) доза транквилизатора подбирается индивидуально (с учетом особенностей реагирования пациента на препарат, а также возраста), увеличение дозы до терапевтической проводится постепенно;

2) с целью профилактики синдрома отмены рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед его окончательной отменой;

3) во избежание формирования привыкания и зависимости транквилизаторы назначаются коротким курсом, длительность которого следует ограничить 1–2 месяцами.

Это российский протокольный стандарт. Не знаю, есть ли подобная ситуация в кардиологии. Может быть, и нет, но в отно­шении транквилизаторов и анксиолитиков на сегодняшний день существуют очень разные позиции. Я представляю вам и российский подход и западный.

Вы же должны будете находить свой стандарт. Поэтому нужна мультидисциплинарная бригада, которая на основании общих принципов создает свой стандарт терапии, характерный для центров, и, надо отметить, эта позиция характерна для серьезных западных центров. Вы не психиатрический стационар, вы – клиника, в которой лечатся больные с серьезными соматическими заболеваниями. У вас много пациентов старше сорока лет. Одновременно вы работаете с препаратами разных фирм. Здесь нужно вырабатывать стандарт своего центра.

Если бы мы сейчас разговаривали в американском Институте кардиологии, то я думаю, что 40–50% пациентов отделения острого инфаркта миокарда имели бы двойной диагноз: ОИМ, депрессивный эпизод. 40–60% больных отделения артериальной гипертензии имели бы диагноз «артериальная гипертензия плюс тревожное расстройство». Говорит ли это о гипердиагностике депрессии и тревоги в США? На сегодняшний день такое утверждать нельзя. Но это свидетельство того, что выявляемость депрессии у больных кардиологического профиля в Кыргызстане в настоящее время явно недостаточна. И связано это не с плохой работой психотерапевтов, а с тем, что врач-кардиолог не ориентирован на выявление депрессивного и тревожного расстройства. Кто из вас в течение последней недели назначал антидепрессанты своим больным? Никто. Это для западной кардиологии совершенно не характерно. А ведь вы работаете в элитарном учреждении.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. – С. 120–124.)