Лекция № 10. Концепция психосоматической медицины

Кроме концепции соматизации, существует еще одно понятие: психосоматическая медицина. Психосоматическое расстройство – это такое соматическое заболевание, в формировании которого играют роль психологические факторы. Я попытаюсь сейчас объяснить, почему врачи-интернисты достаточно негативно относятся к термину «психосоматика». Дело в том, что психосоматика – это, по существу, истинная соматизация. В Международной классификации болезней десятого пересмотра понятие «психосоматическое расстройство» исчезло. Оно было убрано по очень серьезной, на мой взгляд, причине. Последнюю можно сформулировать следующим образом: не бывает заболеваний не психосоматического характера. Любое заболевание человека всегда является психосоматическим, так как на наличие любого расстройства че­ловеку свойственно давать эмоциональную реакцию.

Представьте себе, что вы – врач-травматолог, а у вас пациент с переломом ноги. Банальный случай? Да. А если это футболист мирового класса, для которого здоровые ноги – гарантия высокого заработка, его профессия, его статус? И этот статус ставится под полное сомнение после данного перелома – ваш пациент мо­жет потерять профессию! Или: молодая женщина попадает в автокатастрофу – и лицо ее обезображено, шрамы быстро зарастут, болевого синдрома может и не быть, но ее внешность изменилась. Если раньше она шла по улице и с удовольствием обращала внимание на то, как на нее реагируют мужчины, то теперь она идет по улице совсем по-другому. Старается, чтобы ее не видели.

При шизофрении – масса соматических симптомов. Раньше даже выделяли так называемую фебрильную кататонию, которая чаще всего заканчивалась смертью. Эта шизофрения протекала с тяжелым лихорадочным синдромом, температура зашкаливала – и больные чаще всего погибали. Я был на специализации, во время которой у меня умер больной от такой шизофрении. Вскрывал его Борис Федорович Малышев, который в то время считался прозектором номер один в Советском Союзе. (Прекрас­ный, доброжелательный человек, славный и мудрый. С постоянно висящей в левом углу рта папиросой… Иногда он забывался, и у него вторая папироса висела справа.) Я его спросил тогда, отчего больной умер. «Спроси что полегче, – ответил он мне, – я там на­пишу в отчете про полнокровие органов или тому подобное, но если честно, то не знаю». Вот это было классическое психосоматическое заболевание, которое закончилось летально; заболевание, при котором психическая патология сочеталась с тяжелыми соматическими нарушениями. Мы с вами можем со всей определенностью заявить, что каждое заболевание является психосоматическим, поскольку человек всегда реагирует на свою болезнь. Даже такая мелкая штука, как ОРВИ, может превратиться в психосоматическое страдание. У вас раздутый нос, гундосый голос – и свидание с любимым человеком оказывается под угрозой!

Посмотрите, у кого чаще всего развивается стенокардия. У каких личностей? Агрессивных, раздражительных, легко поддающихся фрустрации. Теперь – астма. Ее приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыхательных путей, аллергией. Видите, мы все время обнаруживаем здесь сочетание психологических (стрессы) и биологических факторов. Именно поэтому подобные расстройства называются «психосоматическими». Сделана ли хотя бы попытка рассмотреть человека интегративно? Работал ли кто-нибудь из здесь присутствующих с бронхиальной астмой? Работали? Вы знаете, что при бронхиальной астме следует изучить взаимоотношения в семье пациента, особенно если этот пациент – ребенок? Скажите честно, вы спрашивали про взаимоотношения в семье?

При чрезмерной опеке необходимо побудить пациента к самостоятельной деятельности. Психологические теории объясняют возникновение бронхиальной астмы сильной тревогой, связанной с зависимостью и разлукой. Астматическое свистя­щее дыхание рассматривается как мольба о любви и защите. Это прочитает психиатр или психолог, но эта ужасная фраза о бронхиальном приступе как просьбе о помощи вызовет у пульмоно­лога естественное отвращение и, вероятнее всего, абсолютное внутреннее неприятие. Я попытаюсь объяснить сейчас, почему концепция психосоматики вызывает отторжение у большинства интернистов.

В Чикаго существует клиника, в которую направляются пациенты, прошедшие все стандартные способы соматической терапии с негативным результатом. В такой клинике, кроме интернистов, работают психологи, психотерапевты, которые являются ведущими специалистами в мультидисциплинарной бригаде. Представьте себе мужчину сорока лет, достаточно преуспевающего бизнесмена. Вечером он встречается со своим близким другом, который рассказывает о крупной неудаче в бизнесе и просит об одной услуге, а именно: он просит героя нашей истории позвонить крупному правительственному чиновнику, от которого зависит крупный заказ. Но они работают в одной сфере бизнеса, и тот, которого просят, предполагает, что, вполне вероятно, когда-нибудь возникнет ситуация, когда ему самому для себя придется попросить о такой же услуге. Но обратиться к этому чиновнику он может только один раз, дважды нельзя – не те отношения.

И вот весь вечер наш герой проводит у телефона, набирает две цифры – и прерывает набор. Так он сидит пару вечеров, но в результате не звонит. Другу же говорит, что не смог подобрать такой стиль разговора, который бы идеальным образом подходил к изложению просьбы. В конце концов, друг его разорился, а через пару недель у героя нашей с вами истории возникает воспаление сустава пальца на руке, потом следующего, затем на ноге и так далее. Он лечится всеми возможными для американской медицины медикаментозными средствами, его семейный доктор выставляет ему диагноз артрита. Никто не разбирает с ним истории про телефонный звонок, да и сам он свое заболевание не связывает с этой ситуацией. Наконец, отчаявшись добиться результатов, его передают в психосоматическую клинику. С ним долго работают, и, приблизительно через месяц, эта история всплывает. Тогда с ним начинает работать психотерапевт, и после краткосрочной психодинамической психотерапии он выздоравливает. Если убрать идею спонтанной ремиссии, то тогда можно сказать, что заболевание данного бизнесмена есть реакция на психологический стресс, в которой организм сказал: «ты и не мог никуда позвонить, у тебя есть оправдание своему бездействию – больные суставы».

Теперь представьте себе другого бизнесмена – человека, у которого сложные взаимоотношения с женой. Он ее любит, но до него все время доходят слухи о том, что она ему изменяет. Он почти уверен, что она ему изменяет, но старается закрывать на это глаза, потому что в противном случае он окажется в ситуации, когда что-то надо делать: или осознанно смириться с ее изменами, или разводиться. Но он не хочет ни того, ни другого. Ему страшно ее потерять, он к ней очень привязан. В то же время ему не хочется иметь точных доказательств ее неверности. И вот однажды секретарь соединяет его с каким-то человеком, который ему заявляет, что его жена как раз сейчас находится с другим мужчиной. Наш герой бросает трубку, прекращает совещание, но никак не может решиться поехать домой. Он то вытаскивает ключи от машины, то вновь кладет их в карман. Потом он все-таки выходит, едет домой, подходит к двери и несколько раз пытается ударить дверь ногой, вышибить ее, ворваться в дом. Он полчаса подобным образом машет ногой у двери, а потом, так и не вышибив дверь, произносит: «Тот, кто мне позвонил, хотел разрушить мое счастье». После чего уходит. Вы можете себе представить, что происходит с его коленом через две недели? Опять годы лечения и вновь все те же самые результаты.

Cкажите, будете ли вы расспрашивать человека, жалующегося на боли в коленном суставе, о взаимоотношениях с женой? Он не захочет о ней говорить, потому что ситуация так и осталась неясной: была ли она в постели с другим или не была? Он этого не видел и до сих пор находится в состоянии неопределенности. Вот если блестяще подготовленный в интернальной медицине американский специалист назначает прекрасные лекарства, а они не помогают, то он, вероятно, начнет думать о психосоматическом диагнозе. Но провести такого рода расспрос у нас никому в голову не придет, поскольку в нашем профессиональном сознании психосоматическая идея пока еще очень слаба. А почему она слаба, мы тоже сейчас попробуем разобраться. Мне очень важно, чтобы вы не воспринимали меня как человека, считающего вас ущербными людьми.

Я рассказывал вам сейчас, в сущности, о теории специфичности симптома. Каждый психосоматический симптом является символом, знаком определенной внутренней душевной ситуации, внутреннего серьезного конфликта. Например, вполне реальный приступ бронхиальной астмы рассматривается как крик о помощи, потому что ребенка с детства не приучили к самостоятельности и во взрослой жизни он нуждается в постоянной опеке. Американские психотерапевты, работая с бессознательным, излечивают бронхиальную астму без лекарств. Правда, чтобы стать психотерапевтом такого уровня, нужны особые способности и длительное обучение. Далеко не каждый психотерапевт может это делать.

В рамках психосоматической медицины важен фактор личностной предрасположенности. Автором этой концепции является Фрэнсис Данбар – замечательная доктор, работавшая в Нью-Йорке, в госпитале Синайской горы. Этот госпиталь выпускает 30 журналов. Работая в этом госпитале, она еще в 30-е годы описала так называемый «коронарный тип личности», предрасполагающий к возникновению стенокардии и инфаркта миокарда. Она описала еще целый ряд личностных типов, предрасположенных к тем или иным расстройствам. Фрэнсис Данбар был описан и травматический тип личности. Согласитесь, травма не всеми нами воспринимается как психосоматическое расстройство. Есть, тем не менее, люди, которые в течение своей недолгой жизни переносят целый ряд физических травм. Они характеризуются некоторой безрассудностью, легкомыслием, плохим прогнозом опасности. И периодически мы видим их в гипсе или на костылях.

Коронарный тип личности, по описанию Фрэнсис Данбар, это тревожный, мнительный, чувствительный, обидчивый, амбициозный, склонный к сомнениям человек. Противники Данбар приводили два аргумента: ее классификация основана на изучении недостаточного количества случаев – всего 120 человек, и все они были евреями. Высказывалось мнение, что подобный тип может быть характерен для людей с определенной генетической предрасположенностью. Сейчас, кстати, доказано, что депрессия действительно чаще всего встречается именно у евреев.

Следующими, кто описал определенную психологическую предрасположенность к ишемической болезни, стали два врача-кардиолога. История, связанная с Ройзенманом и Фридманом, достаточно забавна и демонстрирует значимость каких-то очень простых вещей в научном открытии. Ройзенман и Фридман работали как частнопрактикующие кардиологи в Нью-Йорке. Случилось так, что им потребовалась замена мебели – обивка истрепалась. Мастера по обивке мебели поинтересовались их врачебной профессией и, узнав, что они кардиологи, крайне удивились. Обивщики оказались наблюдательными и заметили, что кресла в подобном состоянии они обычно ремонтируют у психиатров, чьи больные ерзают от тревоги. После этого бытового случая кардиологи стали присматриваться к своим пациентам и описали поведенческий тип А – стиль поведения, характерный для будущих пациентов с инфарктом миокарда. Это люди быстрые, целеустремленные, агрессивные, амбициозные, постоянно торопящиеся, прерывающие собеседника, договаривающие за него фразы. И когда они описали этот тип, то создали тем самым диагностический инструмент, с помощью которого его можно было диагностировать. В вашем институте, кстати, он тоже апробировался. На большом количестве материала американцы доказали, что выделенные ими поведенческие характеристики действительно связаны с коронарной болезнью, и смогли создать систему лечения, меняющую поведение. К сожалению, перестройка поведения возможна только у подростков, а у взрослых поведенческая терапия оказалась неэффективной. Например, с пациентом заключался контракт на то, что если он проедет на желтый свет, не дождавшись зеленого, то должен будет вернуться, совершить дополнительный круг, опаздывая на работу, и, зная, что могут возникнуть неприятности на работе, снова подъехать к светофору и дождаться зеленого света. Была разработана система наказаний и система поощрений. Что произошло? Количество дорожно-транспортных происшествий резко увеличилось и – от этих упражнений пришлось отказаться.

Что остается не совсем понятным в патогенезе коронарной болезни? Кто мне сможет объяснить, каким образом постоянная нетерпеливость переходит в биологический полом? Холестериновые бляшки у нетерпеливых людей растут быстрее? Да, существуют работы, доказывающие, что экспериментальный стресс вызывает выброс холестерина. Наша биологическая природа находится в жестком противоречии с социальной жизнью. Природа создала нас для преодоления физической опасности. Скажите, для чего предназначен выброс адреналина, жирных кислот, сахара, кортизола? Правильно, для физической борьбы. Для того, чтобы убегать от тигра, сражаться с мамонтом или представителем другого племени. Для ситуаций, когда нужна физическая сила, когда необходимо использовать липиды, сахар, чтобы получить энергетическую подпитку. А разве наша жизнь предназначена для отражения физической опасности?

В свое время мне довелось присутствовать при замечательном эксперименте, который проводился в Сухуми, в Институте экспериментальной медицины, в лаборатории по высшей нервной деятельности и психосоматике. Каждая обезьяна в этой лаборатории подвергалась обязательной операции: ей снимали скальп и делали небольшие отверстия, куда вживлялись электроды. С такой обезьяной можно было работать еще многие годы, проводя мониторинг электроэнцефалограммы. Обычно детеныша обезьяны забирали в лабораторию, делали операцию и вновь возвращали самке. Но экспериментаторы решили произвести операцию на глазах у матери. Смотреть на это было тяжело: реакция самки оказалась прямо человеческой! Обезьяна рвала на себе волосы, билась головой о клетку. На фоне подобной реакции проводилась запись электроэнцефалограммы. Что оказалось интересным? Если обезьяна была двигательно беспокойной, металась в клетке, то у нее инфаркт не развивался, а вот когда ее фиксировали и она могла только смотреть, то вероятность развития инфаркта миокарда составляла около 50%. Что это означает? Когда выброс всех предназначенных для борьбы веществ не мог быть использован по назначению, возникал инфаркт.

Теперь скажите мне, почему некоторые личностные характеристики снижают стресс-толерантность? Если человек обидчивый и тревожный, но вынужден сдерживаться, то связь понятна; но как можно объяснить переход от психологического (чувства вины, например) к биологическому полому? Удовлетворительно­го объяснения этому процессу пока не существует, поэтому концепция психосоматики и вызывает иронию у врачей-интернистов. И чем больше мои слова сейчас у кого-то вызывают протест, тем больше этот человек должен задуматься о своей возможной психологической проблеме… Потому что только на проблему возникает сопротивление.

Вот кто-то спит сейчас – это мои любимцы, нормальные, славные советские пофигисты. У этих людей никаких проблем нет. А вот если у кого-то «колючки» возникают, то задайте себе вопрос: откуда они эти колючки, растут. Я часто сталкиваюсь с ситуациями, когда жизнь человека могла сложиться по-другому и в профессиональном и в личном плане, если бы он оказался рядом с хорошим психотерапевтом. Я не хочу вам говорить о величии психотерапии – это отнюдь не великая специальность. Более того, психотерапия не относится к доказательной медицине, но она имеет реальные достижения. Я просто призываю вас из личных целей самосохранения задавать себе вопрос: что у меня за проблема? Я хочу и могу ее решить. Понимаете, некоторые проблемы мы так далеко прячем, что нам их действительно просто не увидеть без посторонней помощи. Для этого нужен помощник.

Чтобы вам было понятно, что я имею в виду под понятием «помощник», расскажу еще одну грустную историю. Ко мне поступила девушка-студентка, которая ничего не помнила о своем прошлом. Как оказалось, она была изнасилована группой людей во время прохождения практики, после чего ее нашли сокурсники и руководитель. Отправили девушку на экспертизу, где подтвердили изнасилование. Но сама она ничего не помнила, не знала, ничего рассказать про это не могла. И меня, молодого врача, такой же молодой следователь уговорил попробовать снять это состояние с помощью глубокого гипнотического транса. Мне это удалось, она все вспомнила и рассказала. А ночью совершила попытку самоубийства – пыталась повеситься, но, к счастью, ее удалось спасти.

Я не могу передать вам, что я тогда испытал! Эта история мучает меня уже 40 лет, и я все время задаю вопрос себе и своим коллегам о том, правильно ли тогда поступил. Все отвечают, что да, все было сделано верно. Я это понимаю, но до сих пор у меня стоит перед глазами тот день, когда узнал, что она попыталась покончить собой после моего вмешательства. А если бы она не пережила депрессию? А если бы не смогли ее депрессию вылечить? Ведь депрессия развилась потому, что в сознание был вытащен страшный материал

Скажите, кто считает, что лучше было бы оставить все так, как есть? Давайте подумаем, что могло бы произойти. вышла бы эта женщина замуж? Маловероятно. Она испытывала бы непреодолимый страх и отвращение к мужчинам. Мы часто видим этот признак у людей, подвергшихся изнасилованию. У нее не было бы семьи и детей. И никто не мог бы понять, в том числе и сама пострадавшая, почему она так ненавидит мужчин, почему они вызывают у нее отвращение. Так бы и прожила свою жизнь.

Я считаю, что хоронить наши собственные скелеты в шкафу не надо. У каждой семьи есть в шкафу свой скелет. Но не нужно их хранить вечно. Правильнее – вытаскивать их наружу, работать с ними, хоронить, каяться и забывать. Не вытеснять, а забывать. Я считаю, что у нас с вами сейчас самая трудная лекция. Я честно попробовал показать, почему врачи-интернисты отвергают идею психосоматики. Я также попробовал убедить вас в том, что работать с тревогой и депрессией врач-кардиолог вполне способен, и такая работа только увеличит эффективность его врачевания. Это не означает, что я призываю вас работать с символами сновидений, с проблемами супружеской неверности, психотерапевтически ле­чить панические атаки. Это – для психиатров и психотерапевтов. А еще я вам сказал, что чем больше у вас возникает «колючек» во время моего рассказа, тем больше вам стоит задуматься о при­чинах их появления. Легко сказать: «как он нам надоел, несет какую-то ахинею, какое это ко мне имеет отношение!» Гораздо труднее ответить на вопрос, почему вы чувствуете раздражение и недоверие? А вы не чувствуете? Как так?! Это плохо (смеется). Конец лекции.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. – С. 124–132.)