РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ ВРАЧА

13


Профессионально-психологическая подготовка медицинских сестер.


«От медсестер, возвращающихся с работы в больнице или поликлинике, часто можно слышать жалобы на усталость: «Так много сегодня было работы!», «Я так устала!». Действительно, работа эта нелегкая, а подчас и чрезмерная, от нее нетрудно и устать. Множество работ посвящено исследованию деятельности сестер, ложащейся на них нагрузки, в них указываются даже километры того пути, который им приходится совершать за день, число сделанных шагов. Если попристальнее присмотреться к такому тяжелому дню работы сестры, то мы увидим, что обычно такие дни приходятся на такие периоды, когда в больнице или поликлинике особенно много «тяжелых» больных, работать с которыми, естественно, совсем не просто. Не раз можно наблюдать, что усталость и раздражительность вызываются не количеством выполненной работы, а той эмоциональной нагрузкой, столкновениями, спорами, необходимостью постоянно держать себя в руках («Сколько раз приходится смолчать, проглотить обиду»...), которыми сопровождается эта работа.

После такого тяжелого рабочего дня сестра нередко еще и получает выговор, поскольку больные жаловались на нее. А ведь «она сделала все возможное», и внешне это в самом деле так.

Старательная, прилежная сестра действительно делает все возможное, и все-таки в связи с ее работой в отделении нередко возникают обиды, споры, напряженность. В амбулаторных учреждениях большой проблемой для врачей и сестер может послужить нетерпеливость, беспокойство больных во время ожидания приема. В чем же причина всех этих затруднений?

Можно думать о влиянии самых разных факторов. Прежде всего следует остановиться на роли контакта между сестрой и больным.

С развитием медицинской науки постоянно развивается и растет и роль сестры, значение ее деятельности. В наши дни для ухода за больным она должна обладать все более сложными медицинскими, естественнонаучными, техническими познаниями и навыками. В то же время задачи, возложенные на сестру, чрезвычайно многосторонни. Это хорошо видно из отчетов (189): приготовление различных блюд и питья для больных, кормление беспомощных больных, заправка постелей и различные другие задачи по гигиене больного, прием больных в лечебное учреждение, их выписка и, наконец, но далеко не в последнюю очередь, ведение различных документов, огромная административная работа и пр. Согласно статистическим данным, для выполнения непосредственных задач, связанных с лечением, для занятий с больными, бесед с ними остается очень мало времени. В современных лечебных учреждениях всевозможными административными мероприятиями и организационными преобразованиями стремятся изменить такое положение: этой цели служат и централизованная стерилизация, и использование специального персонала для кормления больных, вспомогательного персонала для ухода за ними и пр. Однако, несмотря на все это, нагрузка сестер все еще слишком велика. Как мы увидим ниже, сестры, безусловно, заслуживают того, чтобы их освободили от второстепенных задач, дезорганизующих, мешающих концентрировать внимание на главном. Нужно способствовать тому, чтобы вся энергия была направлена действительно на основные задачи по уходу за больными, на занятия с ними.

Преобразования в сфере обучения, подготовки сестер также направлены на то, чтобы организация их деятельности проводилась на более высоком уровне, чтобы они получали более высокие знания. После двух лет общей подготовки в специальных учебных классах они получают практическую подготовку (189). При такой системе обучения различают сестер-учениц и сестер-практиканток. Однако во многих местах подготовка сестер все еще, к сожалению, напоминает прежнюю систему подготовки подмастерьев: будущих сестер заставляют вызубривать все, что им понадобится по теории, а затем допускают их к работе с больными, так что на первых порах они оказываются способными выполнять лишь самые примитивные задачи по уходу за больными. В Венгрии проведено много интересных и ценных начинаний в области подготовки сестер, например, созданы средние учебные заведения по подготовке сестер. Уровень общей подготовки растет, кроме того, организуются различные курсы усовершенствования, специальные семинары. Организовано и высшее учебное заведение, выпускающее сестер диетических, фельдшеров скорой помощи и пр.

Изменения носят не только организационный характер, меняется не только форма, но и содержание подготовки сестер. Как мы уже могли видеть, деятельность венгерского врача Балинта была вызвана запросами практической жизни, диктовавшими необходимость того, чтобы частью психически больных (поскольку таких больных становилось все больше) занимались участковые врачи, прошедшие специальный курс психотерапии. Автор, занимаясь проблемами психологии работы с больными, выяснением связанных с этой сферой вопросов (269, 272, 291), также руководствовался практическими запросами. В целом в подготовке сестер в международных масштабах основные проблемы и запросы возникают в связи с новым подходом, господствующим в медицине: таким подходом, согласно которому в центре всех задач находится больной человек (см. стр. 27; 189, 399, 648). В учебной программе медицинских училищ на первый план выдвинуты лекции, затрагивающие практические вопросы ухода за больными, личная работа сестер, их занятия с больными. Во многих учебных заведениях даже общие психологические понятия стараются освещать в непосредственной связи с практической работой. На специальных занятиях сестры учатся распознавать различные проявления, формы поведения больных, регистрировать свои собственные реакции на такие формы поведения. В системе современного обучения сестер используются самые современные достижения техники, самые новейшие результаты методики медицинского образования (аудиовизуальные средства, телевидение, кино и пр.) – все средства для создания современного, гуманистического подхода к вопросам ухода за больными.

На курсах по психологии обращения с больными в определенных целях были введены курсовые работы на до некоторой степени свободные темы. Эти работы затем разбираются на групповых занятиях (348, 349). Эти работы ясно показывают, насколько важна эмоциональная сторона лечебной деятельности и работы по уходу за больными. Именно поэтому с полным правом можно сказать, что эта работа оставляет неизгладимые впечатления. Даже при самом механическом подходе к задачам работа с больными оставляет след в психике, сознании сестры. Напрасны все стремления внутренне отгородиться от происходящего в ходе общения с больными, не помогает щит никаких специальных профессиональных познаний. Согласно содержанию курсовых работ, неудачи в работе, особенно же беспомощность перед лицом смерти – сказались даже на тех, у кого, как говорят, «каменное сердце». В то же время борьба за жизнь отдельных больных, их благодарность, любовь, возвращение к тем же сестрам также имеют чрезвычайное значение, оставляют неизгладимый след. Сестры с полным правом ждут того, чтобы и к ним подходили как к живым людям, учитывая все, что происходит внутри них. Только при таком условии можно ожидать того, чтобы они освоили подход, в центре которого – больной человек со всеми его запросами и проблемами. Опыт показывает, что эти две стороны тесно взаимосвязаны.

Одной из наиболее актуальных проблем является механическое, автоматическое выполнение сестрами своих обязанностей (269, 274, 752, 757, 759, 760), то, что кроется в самом методе работы сестер, распространенном по всему миру. При таком автоматическом выполнении обязанностей в центре работы по уходу за больными находится деятельность самих сестер, сам используемый ими метод. Работа сестер в таких случаях и ограничивается дачей лекарств, измерением температуры да деланием уколов. Возможно даже, что все это выполняется прекрасно, только сам больной во всем этом отсутствует, о нем забыли. Эта обезличка в работе по уходу за живыми людьми – самая серьезная опасность для создания действенного контакта между сестрой и больным, поскольку в центре такой деятельности – повторяем – стоит работа самой сестры, а не больной, на которого она направлена. Естественно, что в таких случаях и отношения между сестрой и больным самые официальные, формальные и, конечно, очень холодные. Собственно говоря, с больным делают все, что необходимо, но как раз при такой бездушной работе отмечается большинство жалоб, столкновений, напряженность, которые являются результатом неблагоприятного психологического воздействия на больных.

С примерами хороших отношений, тесного контакта между сестрой и больным можно встретиться повсюду. Важность такого контакта подчеркивается тем, что сестра постоянно находится при больных. Ее работа, ее отношение к больному действуют постоянно, поэтому-то психология этой деятельности и представляет одну из основных проблем всего комплекса работы с больными, на чем следует остановиться особо.

Из каких нитей создается связь с больным? Рано или поздно больной человек обращается за помощью к врачу. Стремление преодолеть болезнь, вернуть здоровье, равновесие неразрывно связано у него с людьми, которые призваны помочь ему в этом, которые лечат его – врачи, сестры. Таким образом, сама ситуация, когда жизни больного угрожает опасность, является условием, способствующим формированию тесной связи, должного контакта между больным и лечащим персоналом. В ходе различных обследований, работы врача, сестры, занятий с больным создаются самые различные эмоциональные связи, возникновению которых способствует и сама среда лечебного учреждения. Подготовка больного, советы ему, направление его поведения, действий во время болезни оказывают нужную помощь. Связь между сестрой и больным является составной частью тех связей, которые необходимы в любом лечащем коллективе, возникают в процессе лечебной деятельности между врачом – сестрой – больным. Основная деятельность по излечению проводится в рамках связи между больным и врачом. Это оказывает свое воздействие и на работу сестры. Если между врачом и больным создан хороший контакт, то и работа сестры становится гораздо легче. Естественно, для этого необходимо, чтобы сотрудничество врача и сестры было не формальным, а основывалось на глубокой гармонии. Если атмосфера в лечебном учреждении здоровая, больные действительно чувствуют себя членами большой семьи, где люди, так много делающие для них, становятся очень близкими им. В таких лечебных учреждениях нередко можно слышать о поистине отцовской заботе врача, о материнской любви и доброте сестер (8, 321). Очень многие исследователи подчеркивают поистине материнскую роль сестры среди больных. Среди сестер же немало таких, о которых и сами больные говорят не иначе, как о «маме» (149). Нередко любовь больных к сестре доходит до обожания, в ней видят идеал, достойный подражания. Можно привести не один пример того, как под влиянием любимой сестры женщины избирали в дальнейшем эту благородную профессию (156).

Несмотря на недостатки, на ограниченность механической, рутинной работы по уходу за больными, ни на минуту нельзя забывать о том, насколько важны специальные, профессиональные знания и навыки в этой области. О психологии обращения с больными, работы с ними и говорить-то можно, только предполагая глубокие профессиональные знания и навыки сестры, касающиеся физического ухода за больным. Это основа контакта с больными, поскольку физический уход за ними служит наиболее существенной нитью, связывающей их с сестрами. Добросовестная работа сестры на должном профессиональном уровне не только повышает уверенность больного в выздоровлении, но и объективно содействует этому выздоровлению. Практически просто невозможно провести резкой границы между физическим уходом за больным и психологическим воздействием на него в ходе этой работы. Метод, посредством которого сестра удовлетворяет физические потребности больного, т. е. стиль ее работы – мостик к благоприятным психическим воздействиям, к эффективному излечению. Наиболее точно процесс этого перехода можно охарактеризовать, проведя аналогию с деятельностью матери, заботливо ухаживающей за своим ребенком, со связью, возникающей между ними. Забота и внимание жизненно важны и физически, и психически, эти две сферы воздействия нераздельны. Физически (или психически) больной человек, стремясь освободиться от болезни, выздороветь, ожидает помощи, поддержки, заботы. Эти ожидания, свойственные человеку в любой жизненной ситуации, особенно остро проявляются во время болезни. Неудовлетворенность их часто выражается в повышенной чувствительности, обидчивости больных. «Друзья познаются в несчастье» – эта пословица также свидетельствует о том, что только в трудной ситуации познается, кто остается с нами, на кого можно надеяться, получить поддержку и помощь. Помощь, оказываемая больному сестрой, ее любовь и забота проявляются не только в делах, но и в словах. Кроме конкретных факторов работы сестры о многом говорит и сам стиль этой работы. В том, как сестра подает больному стакан воды, как оправляет его постель, может найти выражение весь мир чувств, связывающих ее с больным. Слова сестры имеют не только конкретное содержание, об очень многом говорит и их эмоциональная окраска. Одно и то же слово может иметь сотни оттенков, может быть произнесено весьма по-разному, и уже на основе того, каков тон обращения к нему, больной может судить о том, чего ему в данном случае ожидать от сестры, в какой мере проявляется ее забота, внимание к нему. Нежность, ласковость, терпение и вежливость – вот неотъемлемые элементы хорошего стиля работы, в них и выражается заботливость, внимание и любовь сестры по отношению к больным. В работе сестер очень часто «как» бывает гораздо важнее, чем «что».

Все эти действия по уходу за больным одновременно служат и проявлениями внимания к нему, заботы о нем. Если сестра делает все это сознательно, хорошо зная и постоянно контролируя себя, она работает хорошо, и ей не грозит опасность быть неправильно понятой. Но если, пусть даже не по ее вине, такое случится, она должна сделать из этого выводы, которые послужат развитию ее умения подойти к больному, помогут познать себя и своих больных, научат лучше разбираться в них. О подобных ситуациях ей следует поговорить с компетентным врачом, заведующим отделением.

Необходимо особо остановиться и на допустимой мере контакта между сестрой и больным. Методы, формы проявления заботы и внимания зависят от сестры, от больного и от ситуации, в которой проводится уход за больным. Очевидно, что любовь и забота сестры по-разному проявляется, если больной – десятилетний ребенок, сорокалетний мужчина или страдающая склерозом восьмидесятилетняя женщина. В отдельных областях медицины приходится считаться и с теми зависящими от больного формами поведения, которые допустимы и необходимы с точки зрения морали и гуманности. Любовь, нежность и теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживаниям, вызывать у них сексуальное влечение. Сестра никогда не должна забывать о возможности этого, а потому необходим постоянный самоконтроль и пристальное наблюдение за поведением больного, за его реакциями на поведение сестры, на ее отношение к нему. Сестра должна знать, чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного и когда наиболее приблизиться к нему, возможно, устранить возникшее недоразумение, если нужно, даже обратившись за помощью к врачу, побеседовав с ним. Иногда контакт с больным возникает именно в результате бесед сестры, замечаний, свидетельствующих о внимании, благодаря ее доброй улыбке. В других случаях достаточно поправить подушку, вытереть мокрый от пота лоб, взять больного за руку, когда он чего-то боится.

Очень важным фактором является доверие больных и вера их в свое выздоровление. Если больной верит в сестру и врача, он чувствует себя в безопасности, знает, что получит все, что необходимо для восстановления его здоровья. Он может спокойно отдыхать, безо всякой напряженности. Но если у него возникают сомнения в отношении лечащего персонала, то эти сомнения находят выход в капризности, повышенной требовательности (то больной требует особых исследований, то созыва консилиума, то «дорогих заграничных» лекарств). Предложениям, начинающимся со слов «А не надо бы?» в его речи нет конца. Такой больной часто звонит, постоянно зовет сестру, чтобы убедиться, что его не оставили одного, что на него обращают внимание, что он может спокойно спать, быть уверенным в своей безопасности. В атмосфере такого недоверия каждое слово воспринимается как угроза, как проявление враждебности. Неудовлетворение просьб больного, запаздывание сестры, заставляющей ждать себя, – все это усугубляет у больного чувство беспомощности, зависимости.

Определенное постоянство в поведении сестры усиливает доверие больных. На нее всегда можно рассчитывать. Сестра никогда не должна быть капризной (544). Она всегда должна быть там, где в ней наибольшая потребность, но никогда не должна излишне отягощать больных своим присутствием.

Усиливает доверие и умение хранить тайны больных. Часто сестры не обладают таким умением, разбалтывают о том, что случилось в соседней палате, распространяют вести о тяжелых больных, тем самым вызывая страх и беспокойство (661).

Сплетни, фамильярность, дурной тон в обращении и разговоре очень мешают созданию нормальных отношений между сестрой и больными, созданию контакта между ними в ходе лечебной деятельности.

Не менее существенно и проявление уважения к больному, что начинается уже с формы обращения к нему. Больные, которые для сестры представляют лишь номер, которых иначе и не называют, как «троечка», «пятерочка» (имея в виду номер кровати в палате), с правом могут чувствовать себя обиженными, оскорбленными. Такое обращение унизительно, человек никогда не должен быть отвлеченным «номером», ни в одной сфере деятельности, тем более больной человек для врача и сестры. Такой же вред наносит и подход к больным, их оценка (пусть даже только в официальных беседах медицинского персонала между собой) как медицинских случаев («тот 22-летний с аппендицитом», «30-летняя нуллипара» и пр.). Вопрос представляет и то, кого из больных можно называть «тетями» и «дядями», вполне возможно, что для 19-летней сестры сорокалетний больной – «дядя», а 42-хлетняя больная, мать троих детей «тетя» (в Венгрии нет отчества, а потому существует множество иных форм обращения, характеризующих различные оттенки отношений. Так, например, учителей называют «тетей Анной» и пр. (Прим. пер.)). Часто больные на это не обижаются, но может случиться, что такая 42-хлетняя больная свяжет это обращение со своим сердечным заболеванием, сделав из этого вывод, что для нее все кончено, что она стара, близка к смерти, раз уж стала «тетей». Очень осторожно нужно пользоваться и ласкательными и уменьшительными именами. Никогда нельзя забывать о конкретном человеке, к которому обращаешься, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным, должен постоянно помнить обо всем этом. Соответственно обращаясь к больному, мы можем дать почувствовать ему, что действительно уважаем его и ценим.

Наиболее важной задачей в связи с этим является способность и необходимость понять больного. Прежде всего, это касается его запросов и потребностей в связи с уходом. Очевидно, что ситуация в случае молодого больного с переломом кости будет совсем иной, чем в случае ослабленного болезнью, пожилого человека. При наличии должного опыта сестра сумеет распознать, кому, когда и насколько необходима помощь, например, при вставании с постели, питании и пр. Есть, однако, как проблематичные больные, так и проблематичные ситуации, более того, спорны и формы поведения, обязательного в таких ситуациях для лечащего персонала. Чрезмерная строгость («это вы должны уже уметь», «не настолько слабы»), иногда доходящая до полного равнодушия, точно так же вредна, как и чрезмерное внимание, которое усиливает несамостоятельность, зависимость больного от окружения, а тем самым и регрессию его личности. В деятельности по уходу за больным неминуемо встает вопрос о том, что означает заболевание для самого больного, как он на него реагирует, что стимулирует его к должному поведению в отношении болезни, что мешает ему в этом. Совсем иначе подойдем мы к больному, если будем ясно видеть его страхи, сомнения, надежды и доверие к нам. Очень полезно изучить особенности личности больного, знать его личные данные, чем он занимается. Очень существенно знать, каков уровень умственного развития больного, каково его образование. Вполне естественно, что подход к каждому больному должен быть сугубо индивидуальным, учитывающим особенности именно этого человека. Не зная личности больного, мы очень многое не сможем понять. Об этом свидетельствует и следующий пример:


Больной, находящийся на обследовании по поводу жалоб на боли в желудке, неожиданно становится очень беспокойным, когда в его палату помещают тихого пожилого больного, страдающего склерозом. На первый взгляд просто непонятно, почему тихий пожилой человек так беспокоит молодого образованного больного, чем он мешает ему. Сестре удается узнать, что молодой человек, страдающий невротическими болями в желудке, боится, что и его постигнет судьба отца, умершего при симптомах паркинсонизма, вызванных тяжелым склерозом. Заболевание отца началось когда-то так же, как и у соседа по палате, который своим появлением и вызвал вспышку страха, постоянно терзавшего молодого человека».

(И. Харди, С. 58-64)


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player