О тех, кто ищет смерти. О самоубийстве.

 

Немного таких проблем, в связи с которыми было бы известно столько предрас­судков, как проблема самоубийства. Нередко самоубийцы все чураются, с ним не желают иметь ничего общего. В других случаях – часто совершенно необоснован­но – он вызывает чувство вины, бывает даже у самых добросовестных работников здравоохранения, все сделавших ради него. Общепрактикующий врач нередко соприкасается с проблемой самоубийства, ему приходится лечить совершивших попытку самоубийства. Нередко слышатся угрозы, связанные с намерением по­кончить с собой («Если не вылечите, убью себя...», «Лучше смерть, чем операция» и т. п.). В больницах некоторые пациенты могут своим поведением вызвать подоз­рение. Иногда врач косвенным путем (через соседей по палате) узнает, что X. собирается совершить самоубийство... Множество исследований свидетельствует о том, что 60–70% всех самоубийц, перед тем как покончить с жизнью, посещали врача, они обращались с разными жалобами как физического, так и психического характера (178, 367). Все это указывает на то, как велика ответственность врача и его сотрудников и в то же время, как велики возможности оказать своевремен­ную помощь такому пациенту. Такие больные обращаются за помощью, но в то же время работать с ними врачу очень сложно, так как они не хотят сотрудничать с ним, противоречат ему, не выполняют назначений, часто вызывая серьезную антипатию. Понятно, что врачи в таких случаях стремятся как можно скорее излечить подобных пациентов, вернее устранить жалобы, с которыми они обрати­лись, назначают им различные лекарства, а на деле таким людям нужны не лекар­ства, им нужен сам врач (340). Вооруженные современным подходом к вопросам обращения с больными, медицинские работники могут сделать очень многое (572). В наше время все более уходит в прошлое такое поведение, когда больного, «заподозренного» в намерении самоубийства, направляют в психиатрическое от­деление или пытаются любыми иными путями «освободиться» от него (286).

Самоубийство – чрезвычайно важная проблема общественного здравоохране­ния, стационарных лечебных учреждений, психиатрии.

В США ежегодно регистрируется около 20 000 самоубийств и почти вдвое боль­ше число случаев, в которых факт самоубийства остался тайной (286). В Европе в целом на 100 000 жителей приходится 25 самоубийств (360), к сожалению, Венгрия занимает среди стран Европы первое место: здесь на 100 000 жителей приходится  45,9 случаев самоубийства (15).

Термин «поведение самоубийцы» довольно распространен (514). Под ним пони­мают указывающее на намерение самоубийства поведение, мысли, планы, различ­ные попытки покончить с собой и в конечном счете – само совершившееся самоу­бийство.

Обычно различают попытки к самоубийству и самоубийство со смертельным исходом. Оба явления имеют множество общих корней и переходных моментов, но в их характере и последствиях отмечаются и существенные различия (672, 673).

Многие исследователи классифицируют попытки совершить самоубийство на основании их серьезности (177, 250, 514, 515, 673). То есть того, насколько близкой была смерть, насколько велика была угроза жизни. Так выделяют очень опасные и менее опасные (250) попытки покончить с собой, автор же считает более приемле­мыми эпитеты «опасная» и «возможная».

1. Абсолютно велика опасность, если попытка покончить с собой сопровождает­ся тяжелыми телесными повреждениями, окончательными или преходящими, на­пример прыжок с большой высоты, тщательно продуманное и подготовленное отравление. Как правило, выживают в таких случаях немногие.

2. Относительно велика опасность, если попытка покончить с собой смертельна, только если не вмешаются извне.

3. Относительно безопасна попытка самоубийства, если она приводит к смерти только в результате крайне неблагоприятного стечения внешних обстоятельств.

4. Абсолютно безопасна попытка покончить с собой, которая вообще не угрожа­ет жизни, например прием нескольких таблеток снотворного или успокаивающе­го. Иногда сам принявший таблетки (что не раз доводилось наблюдать автору), проснувшись, сообщал, что пытался покончить с собой. В таких случаях обычно говорят о «суицидном жесте».

 

Типичным примером попытки совершить самоубийство на почве истерии, отрицания этого, а также связанной с этим проблемы алкоголизма служит история 18-летней больной, отец которой страдал хроническим алкоголизмом. Он не раз пытался совершить самоубий­ство и в таких случаях всегда проявлял брутальность в отношении членов семьи. Дочь с детства была очень нервной, тяжело переносила обстановку в семье. Год назад она вышла замуж по любви, но и в ее новой семье «положение было немногим лучше, чем дома». Если пациентка нервничает, то ее охватывает дрожь и слабость, почти до обморока. Правда, по-настоящему она сознания никогда не теряет, всегда помнит, что происходит вокруг нее. У нее постоянные гинекологические проблемы, не раз наблюдались выкидыши. Муж ее также пьет, и уже угрожал, что «тоже вскроет вены, как и отец». В минувшее воскресенье она выпила вина, ей стало плохо, она приняла лекарство. После чего проснулась уже в больнице. И вот теперь ей не хотят верить, а ведь она действительно приняла только одну таблетку седуксена и вовсе не собиралась покончить с собой...

 

Приведенное нами деление – лишь пример возможной классификации, оно, конечно, не окончательно. Дело в том, что тот, кто сегодня прибегает к безобид­ной попытке покончить с собой, возможно, завтра в результате усложнения конф­ликта, ухудшения жизненных условий совершит абсолютно опасную попытку самоубийства даже со смертельным исходом.

Причинами самоубийства следует заниматься многосторонне, поскольку речь идет об очень сложном явлении. Учение об отдельных психических заболеваниях подходит к этому вопросу односторонне, в то время как в каждом отдельном случае необходимо индивидуальное суждение и большая тонкость подхода. Само­убийство нельзя схематически отождествлять с психическим заболеванием, хотя, несомненно то, что обычно речь идет о людях с раненой психикой, подверженных различным социальным нагрузкам. Грубо обобщая, можно сказать, что обычно попытки к самоубийству характерны для психопатов, истериков – в молодом возрасте, а самоубийства со смертельным исходом у депрессивных больных и от­дельных психотиков (шизофреников!), а также тяжелых алкоголиков – главным образом в пожилом возрасте (616).

Среди особенно частых причин, прежде всего, называют депрессию и агрессив­ность личности, направленную против себя самой. Потому так важны и проявле­ния, указывающие на возможность самоуничтожения (обида, гнев, различные виды импульсивности и пр.). Могут играть роль и такие факторы, как потеря близких, измена, разочарование или другие потери. Новейшие наблюдения подчер­кивают важность роли безнадежности, бесперспективности, отчаяния (57, 459).

В наши дни все больше внимания уделяют общественно-психологическому осве­щению проблемы самоубийства (459). Действия, направленные на самоуничтоже­ние, совершаются в узком (семья) или более широком (место работы, общество) коллективе. Эти попытки самоубийства могут быть вызваны различными конф­ликтами, трениями, напряженностью, враждебностью. В таких случаях самоубий­ство часто служит своеобразной формой угрозы, мести. Например, покинутая жена совершает самоубийство, чтобы своей смертью вызвать сознание вины у му­жа и предотвратить его вступление в новый брак (что самоубийца, возможно, даже подчеркивает в своем прощальном письме). Естественно, может случиться и так, что самоубийство совершает тот, кому желали смерти («... знаю, что мешаю»...). Попытка самоубийства может явиться и выражением стремления найти путь к пониманию его окружающими. Находящийся в трудном положении, борющийся с конфликтами человек надеется таким путем добиться понимания и поддержки окружающих. Важен и мотив спасения. Самый отчаянный самоубийца испытывает двойственное отношение к своему поступку. Втайне он часто надеется, что его спасут. Ведь и на самом деле многое зависит от того, спустя какое время его поступок будет обнаружен и когда ему будет оказана помощь (459, 602).

Многие приписывают определенную роль тем семейным потрясениям, которые были пережиты в молодом возрасте или в детстве, например самоубийству роди­телей или различным угрозам такого плана (459, 507). Известна проявляющаяся в таких случаях и роль реакции в годовщину такого события (самоубийство совер­шается в тот же день, когда его совершили родители).

Различные статистические данные в одной трети или четверти всех самоубийств считают причиной алкоголизм (177, 178, 430, 459, 612, 643). Согласно работам автора по этой теме (282, 754), речь идет о больных, подверженных различным порочным страстям, с далеко зашедшей стадией болезни. Среди причин попыток самоубийства у этих больных, как правило, фигурируют семейные разногласия или неурядицы по месту работы, а в смертельных случаях – тяжелый алкоголизм, такая степень изолированности, изгнания из общества, когда уже больной не может найти иного выхода из тупика.

Как мы уже упоминали, 60–70% всех самоубийц до этого трагического события посещают врача, получают какое-либо лечение. (Согласно данным по Венгрии, в последние три месяца перед самоубийством 48,8%, в последние три года перед ним – 60% самоубийц побывало по какому-либо поводу у врача; в год перед попыткой самоубийства были на больничном 67,3% всех самоубийц (367).)

Среди причин посещения врача фигурируют, прежде всего, различные органиче­ские проявления депрессивного происхождения, но обычно депрессия-то при этом и не распознается («скрытая депрессия», см. стр. 179). Многие обращаются к врачу с желудочно-кишечными жалобами, жалобами на боли, которые кроме тщатель­ного обследования требовали бы и внимательного отношения к душевному миру больного. Трудной задачей не только для участкового врача, но и для врача специализированного терапевтического отделения служит обследование пациен­тов, страдающих ипохондрией, которое нередко «неожиданно» заканчивается са­моубийством.

В конце концов, выясняется, что именно ракофобия, убежденность в неизлечимо­сти болезни привела к трагической развязке.

 

Семидесятилетнего С.Б. «абсолютно неожиданно» обнаруживают повесившимся на двер­ной перекладине в собственной квартире. Родители его также кончили жизнь самоубийством. Непосредственно перед смертью С.Б. спокойно пил пиво со своими собутыльниками. Поче­му же он покончил с собой? В молодости агрессивный, безудержный, он и брак со своей избранницей заключил лишь благодаря угрозам: он грозил убить и ее и себя, если она откажется выйти за него. Как это обычно бывает в таких случаях, брак оказался неудачным. Жена стала очень нервной, настоящей манией стала для нее бесконечная забота о родных, всесторонняя помощь им. Она приняла в свою семью единственную одинокую сестру. Муж чувствовал себя все более одиноким, много пил. В пенсионном возрасте его постиг новый удар: диабет. Недисциплинированный, безудержный человек не соблюдал диеты и времена­ми – пусть не как прежде, но все же пил. Образ жизни жены также становился для него все более невыносимым. Как выяснилось из его прощального письма, с одной стороны одиноче­ство, а с другой – боязнь заболеть раком привели его к самоубийству.

 

Хронические заболевания часто сопровождаются депрессией. Среди наиболее частых источников опасности самоубийства следует назвать злокаче­ственные опухоли, ревматоидный артрит, язву желудка, двенадцатиперстной киш­ки, эссенциальную гипертонию.

При хронических заболеваниях опасны как страх перед неизлечимостью болезни или грустный факт ее действительной неизлечимости. С потерей надежды растет опасность того, что по мере ухудшения состояния, с появлением нестерпимых болей больной собственноручно покончит с собой. Особенно часто у стационар­ных больных можно наблюдать летаргию, как только они сдадутся на милость судьбы (см. стр. 201). Известны и случаи самоубийств перед и после оперативных вмешательств. Здесь так же, как и в случае органических заболеваний, велика роль страха смерти и боязни болей. Особенно тяжелы и серьезны проблемы, связанные с ампутациями. В таких случаях больной может стать нежизнеспособным из-за функциональных нарушений, из-за потери определенной части тела.

С точки зрения психологии работы с больными, спокойной лечебной деятельно­сти, основополагающее значение имеет оценка и соответствующий подход. Како­во должно быть наше мнение, что мы должны думать относительно опасности, когда возникает подозрение на самоубийство, угрозы покончить с жизнью или же уже даже попытка самоубийства? Вместо привычного схематизма, поведения, полного предрассудков, появляется необходимость в глубоком индивидуальном подходе на основе тщательного изучения взаимоотношений между индивидуумом и средой. Все сказанное уже содержит обширную информацию, много данных относительно возможной опасности, риска. Рингель выделил и описал пресуицидальный синдром (602, 603), знание особенностей которого может служить опорой при оценке возможности и опасности самоубийства. Согласно его опыту, не все станут самоубийцами из тех, у кого будут отмечены перечисляемые ниже симпто­мы, но у тех, кто совершит самоубийство, эти симптомы предварительно наблю­даются во всех случаях. Комплекс симптомов состоит из трех важных факторов.

Прежде всего, это направленная против самого себя агрессивность, различные фан­тазии, связанные с самоубийством, планы, а также своеобразное сужение личности. На последний фактор следует обратить более пристальное внимание. Сужается мир эмоций, мышление, изменяется динамизм личности. Более ограниченными становятся и связи с людьми, с полным правом можно говорить об изоляции. Автору довелось наблюдать, как часто в таких случаях больные оказываются в тупике («мое положение безвыходно ...», «у меня нет никаких перспектив...»).

На важность фантазий, связанных с самоубийством, обращают внимание два следующих примера, когда попытки самоубийства имели различный исход.

 

Л. Л., молодой человек с художественными наклонностями, страдающий психопатией, воспитывался в неблагополучной семейной обстановке. Всегда был экстравагантным, не­рвозным, вспыльчивым. После смерти матери совсем потерял почву под ногами, стал не­уживчивым, бросил работу, пил, бродяжничал. С одной стороны, жалуется на расстройство половой потенции, а с другой – был неудержим в поисках сексуальных связей («женщины насилуют меня» – жаловался интересный молодой человек). Уже второй его брак распадал­ся. Постепенно жизнь стала для него бесперспективной, он потерял всякую надежду и, по его собственному признанию, уже трижды пытался покончить с собой, но не удалось. Часто он представлял, как бросается под поезд. К нему постоянно возвращались два сна: мать сидит у постели и зовет его. Когда он хочет коснуться ее, то внезапно просыпается. Второй повторяющийся сон – он просит двоих своих друзей повесить его, это просто, ведь петля уже на шее: и вот петля начинает скользить, и он чувствует, что обратного пути нет, – и умирает... После чего сразу просыпается. Лишь после бесконечных уговоров, с большим трудом удается добиться того, чтобы больной обратился к психиатру, откуда его тотчас же направили в психиатрическое отделение. Однако состояние пациента не изменилось и после продолжительного лечения. После выписки из больницы в результате интенсивной психоте­рапии и медикаментозного лечения больной, хотя и с перерывами, но еще целый год работал. Однажды он появился у врача в очень плохом состоянии: из-за неумеренного пьянства его положение как в семье, так и на работе стало невыносимым. Мы направили его на антиалко­гольный курс лечения, но он в больницу не пошел. Достав значительную сумму денег, он тут же пропил ее. В таком состоянии больной и бросился под поезд, покончил с жизнью.

 

У Т. Т., 75 лет, живущего в доме престарелых, внезапно умерла жена. Оставшись один, он неподвижно сидел в своей комнате в доме престарелых, ничего не делал, считая дальней­шую жизнь бессмысленной. Часто ему снилась умершая жена. В ночь перед тем, как больной попал на обследование к автору, он опять видел во сне жену, которая собиралась покупать ему рубашку. Она измеряла сантиметром его шею. Больной показал нам, как она это делала. Можно было сразу понять, что речь идет о фантазии больного депрессивного одинокого человека, связанной с самоубийством. Постоянно занимаясь с больным, мы назначили ему курс лечения мелипрамином (антидепрессантом), который через месяц привел к хорошим результатам: к больному постепенно вернулось желание жить, он опять стал активным, включился в жизнь окружающего его дружеского коллектива.

 

Наиболее часто самоубийства со смертельным исходом совершают мужчины старше 45 лет, вдовцы или разведенные, с хроническими физическими или психиче­скими заболеваниями, весной или осенью (608, 672, 710). При оценке следует уделять особое внимание возможно уже совершенным попыткам самоубийства, подобным событиям в семье больного, актуальным – действительным или мнимым – утра­там (Objektverlust).

Две трети всех самоубийц сообщают о своем намерении. Это сообщение может носить открытую, словесную форму, а также форму косвенных или непосредствен­ных заявлений («хватит»... «я уже не доживу до завтра»... «мне уже все равно»... «какой смысл жить дальше»... и т.п.). Подарки, завещания, различные подобные виды деятельности больных также указывают на их намерение. Имеют значение и фантазии, сны, связанные с самоубийством. Больной, например, может видеть себя на дне озера, представляет себе свои похороны. Также следует взвешивать и значение зреющего у больного плана и роль связанных с ним соображений (430).

Многие глубоко переживают, даже репетируют свой поступок. Как одна из форм сообщения о самоубийстве может быть воспринята и попытка его совершения.

Заслуживает внимания и важность отрицания попытки к самоубийству (459), относительно которой автор провел много наблюдений. Многие больные, совер­шив попытку покончить с собой, багателизируют ее, представляют совершившее­ся пустяком, скрывают свои действительные намерения («что вы, у меня и в мыс­лях не было»..., «я просто хотел поглубже заснуть»... и т. п.).

Подход к вопросу о самоубийстве требует соответствующей подготовленности, оказать помощь можно лишь во всеоружии подхода, лишенного каких бы то ни было предрассудков. Хорошая психиатрическая подготовка, глубокие знания в области психологии работы с больными в данном случае могут помочь спасти людям жизнь. Несерьезное отношение может оказать провоцирующее воздей­ствие, однако не менее вредно и равнодушие, неблагоприятные установки в отно­шении таких больных. Следует стремиться к созданию хорошего контакта с таки­ми больными (282, 459, 507, 524). Если этот контакт достаточно крепок, то посред­ством искреннего участия можно узнать о намерениях больного и знать, что делать. Возможно, что медицинский консилиум, перевод в другое отделение или иное вмешательство окажут достаточную помощь. В случае необходимости следу­ет провести работу и с семьей больного, и при возможных конфликтах – оказать нужное воздействие.

Международный опыт показывает, что самоубийства происходят как в обычных больницах, так и в психиатрических отделениях. Согласно статистическим данным по странам Европы и Северной Америки  (764), в среднем на 100 000 стационарных больных приходится 6–7 случаев самоубийства в год, в то время как в психиатри­ческих отделениях (то есть в группах больных, где риск особенно велик) – соответ­ственно 122 и 72. В психиатрическом отделении часто можно встретиться с типом упорных, прямо-таки стойких самоубийц. Такие больные требуют особенно тща­тельного подхода, поскольку способны покончить с собой самыми невероятными путями: могут прыгнуть, с разбегу ударившись головой о стену, вызвать у себя смертельные переломы позвоночника или основания черепа, руками вскрыть ве­ны, утопиться в ванной и пр. (524).

Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что больные, выписанные из боль­ницы после попытки к самоубийству, обычно повторяют ее в течение первых 90 дней после выписки (90, 430). Состояние тех больных, которые пережили попытку к самоубийству, временно улучшается. Их отношения с окружающими становятся лучше, им уделяется больше внимания. Попытка самоуничтожения может повлечь за собой своеобразную эмоциональную разгрузку, катарсис (90, 673). Возобновле­ние же первоначального конфликта может вновь вызвать и опасность самоубий­ства.

Наряду с ролью хорошего контакта с такими больными нельзя забывать и о принципах трезвой осмотрительности. О возможности опасности нужно ду­мать (507, 524), например, если мы подозреваем, что больной может покончить с собой, то никак не должны помещать его в палате у окна, но постоянная бдитель­ность, «охрана» больного в таких случаях уже устарели, да и безрезультатны (757), они могут лишь вызвать недоверие и беспокойство больного. Однако при назначе­нии лекарств нужно быть особенно осмотрительным, точно помнить о количестве выписанного медикамента, следить за тем, чтобы лекарство было принято боль­ным (277; см. гл. IX).

При попытке к самоубийству могут быть оказаны различные виды помощи, но самое главное – это предупреждение подобных попыток. Конечно, человек – не машина, заранее определить его поступки, поведение невозможно, как бы основа­тельно мы его ни изучили. В повседневной практике в больничных отделениях самоубийства обычно совершаются тогда, когда о них и не думают. Если возника­ют опасения, подозрения, что, например, этот больной «у меня хочет выброситься из окна», то, как правило, ничего подобного не происходит. Распознавание «фак­торов риска», о которых здесь шла речь, их учет весьма полезны для предупрежде­ния опасности совершения самоубийства. Для этого необходимо глубокое усвое­ние сведений, касающихся самоубийства, по возможности в рамках работы групп Балинта (745, 764).

Наиболее эффективно внимательное отношение к больному в рамках сформиро­вавшегося хорошего контакта с ним (277, 373). Как уже упоминалось, хороший контакт с такими больными – та основа, без которой не обойтись, если мы действительно хотим помочь. Всеми силами нужно стремиться к тому, чтобы наиболее глубокие контакты формировались именно с наиболее трудными группа­ми больных. Рассказывая нам о своих намерениях, больной может освободиться от импульсов, побуждающих его к самоуничтожению. Конечно, те, кто получили соответствующую подготовку в области психотерапии, в кризисной ситуации, связанной с самоубийством, могут применить и кратковременную психотерапию, оказать больным «первую психиатрическую помощь» (64). Специалисты даже используют специальный термин «антисуицидная психотерапия» (602). В таких случаях, когда попытка самоубийства совершается на фоне психоневротических изменений, должна проводиться соответствующая глубокая разъяснительная, анализирующая работа. Согласно Рингельо (602, 603), целью является устранение пресуицидного синдрома. Как мы уже видели, и для этого необходим хороший контакт между врачом и больным. Этот контакт способствует ослаблению изоли­рованности больного. Дальнейшим шагом должно служить ослабление агрессив­ности и напряженности, направление мира фантазий больного в более положи­тельную сторону. Важны впечатления, связанные с успехами больного, с их помо­щью в ходе лечения можно стимулировать больного к формированию более положительного образа жизни. Конечно, при психозах и тяжелых депрессивных состояниях показана медикаментозная терапия, а в особенно упорных случаях – и электрошок. Применяют и групповую терапию. Однако, согласно опыту, наиболее эффективен метод углубленного индивидуального лечения». (И.Харди «Врач, сестра, больной: Психология работы с больными», С. 108-114)