С данного выпуска мы приступаем к публикации рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, - дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

Рецензенты:

Кафедра педагогики и психологии с курсом медицинской информатики Ярославской государственной медицинской академии

Доктор психологических наук, профессор, член-корреспондент РАО Г.В. Залевский

 

Научный редактор доктор психологических наук, профессор А.В. Карпов

 

В учебном пособии рассмотрены проблемы влияния психологических факторов на возникновение и течение соматических болезней, а также психологические аспекты их диагностики и терапии. Обсуждается также воздействие болезни на психику больного. Особое внимание уделено приемам психокоррекционной и психотерапевтической работы с соматическими больными.

Пособие предназначено для студентов факультетов психологии и медицинских психологов

Исследование осуществлено при финансовой поддержке Института «Открытое общество» в рамках Мегапроекта «Развитие образования в России» (проект № НВА-914)

© Л.П. Урванцев, 2000

 

ВВЕДЕНИЕ

Когда я думал о том, с чего начать это учебное пособие, как убедить будущих психологов в полезности для них излагаемого ниже материала, не раз возникало желание ограничиться набором ярких цитат из работ врачей, психологов и психотерапевтов. Действительно, на эту тему написано так много и, казалось бы, так убедительно, что навряд ли можно что-то добавить. Парадокс, однако, заключается в следующем: все эти высказывания, рекомендации и наставления плохо внедряются в практику и до сих пор мало помогают соматическим больным. Трудно и медленно идет и внедрение психологической культуры в сознание врачей.

Здесь уместно привести цитату из работы Лоуэна «Психология тела», причем, довольно пространную, которая хорошо характеризует общую ситуацию в медицине. Вероятно, очень многие врачи (особенно немолодые) подтвердят, что согласны с мнением этого автора и могли бы сказать о себе то же самое. Вот что он пишет: «… я много размышлял о том, какое значение для здоровья могут иметь чувства и как мы можем объяснить такие явления, как любовь, храбрость, гордость и красоту. Знания, которые я получил в медицинской академии, были очень ценными, но не одно из ниже названных понятий там даже не упоминались. Не рассматривались даже такие важные эмоции как страх, гнев, грусть, так как считалось, что это явления психологические, а не физиологические. Боль изучалась лишь исходя из неврологической и биохимической точек зрения, ну а чувством удовольствия вообще никто не занимался, несмотря на то, что оно представляет такую мощную силу нашей жизни…». Медицинские науки занимаются прежде всего функциями органов [114, с. 88]. И как указывает далее автор, единственный способ справиться с нарушением целостности человека — это возвращение психики в тело человека.

Сейчас в отечественной системе подготовки медицинских кадров работает уже немало преподавателей, обеспокоенных решением данной проблемы. Однако определенный консерватизм и осторожное отношение ко всему новому (в целом оправданные высокой ответственностью врачей), а также большее доверие медиков к психиатрии, чем к плохо известной им психологии дают о себе знать. В частности, если с необходимостью изучения психической патологии, связанной с соматическими болезнями, они обычно легко соглашаются, то гораздо труднее убедить врачей и студентов-медиков в том, что врач должен учитывать и особенности психики пациентов, не страдающих психической патологией. Это во многом объясняет и другую проблему: система здравоохранения все еще настороженно относится к психологии и возможностям психологов помочь соматическим (а нередко и психическим) больным, часто не желая видеть в них своих коллег. В лучшем случае признается целесообразность подключения к работе с больными медицинских психологов, получивших высшее медицинское образование.

При подготовке психологов для работы с соматическими больными остро ощущается дефицит учебной литературы. Большинство книг по данной теме пишутся врачами и для врачей (либо это популярные издания для самих больны). Надеемся, что предлагаемое нами учебное пособие в какой то мере восполнит пробел. Знание особенностей психики соматического больного полезно психологу не только для помощи больным и врачам, но и может облегчить его работу с клиентами вне стен медицинских учреждений, поскольку, вероятно, большинство из них страдает и соматическими заболеваниями. В приложении читатель найдет несколько методик, которые предназначены для решения некоторых рассмотренных в пособии психодиагностических задач.

Психические и соматические процессы тесно взаимосвязаны. Эта связь стала очевидной еще задолго до проведения специальных исследований, из наблюдений в разных областях практики (в религии, педагогике, медицине), где использовали психологическое воздействие на человека для изменения его физического состояния (или наоборот). В качестве примера можно привести даже некоторые явления первобытной культуры — обряды, церемонии [134]. Идея целостного понимания человека высказывалась, начиная с древности. Так, Гиппократ и Гален указывали, что сильные эмоциональные переживания могут приводить к расстройствам в функциях тела, т.е. рассматривали болезнь как патологическую реакцию на стрессовые эмоции. Платон писал в «Хармидах»: «Ибо величайшей ошибкой в лечении болезней является то, что есть врачи для тела и врачи для души, поскольку одно неотделимо от другого… Там, где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой» [Цит. по 95, с. 10].

В.В. Николаева приводит несколько интересных примеров взаимного влияния телесных функций и психического состояния. Известен случай, когда врач шутя сказал мнительной пациентке, не раз обращавшейся по поводу болезни сердца, что если уж она умрет, то одновременно с ним. Несмотря на принятые меры, больная действительно умерла вскоре после смерти этого врача. В подобных случаях решающими оказываются страх и самовнушение мнительных пациентов [134].

Итак, психологический фактор играет важную роль в происхождении и течении заболеваний. Сложный вопрос о механизмах этого влияния будет рассмотрен ниже. Однако и соматическое состояние влияет на психику человека, причем это влияние может быть патогенным, нарушающим психическую деятельность, или саногенным, т.е. нормализующим, улучшающим ее. Неоднородны и механизмы такого влияния. В.В. Николаева отмечает, что оно может реализоваться посредством интоксикационных воздействий на ЦНС или же иметь психогенную природу (острая реакция личности на заболевания и его последствия) [106]. Примеры соматического влияния — психические нарушения при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца. Однако психогенная форма воздействия является все же основной.

1. ПАТОГЕННОЕ И САНОГЕННОЕ ВЛИЯНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА СОМАТИЧЕСКУЮ СФЕРУ ЧЕЛОВЕКА

1.1.  Психологические условия соматического здоровья

Успехи медицины в последние десятилетия можно смело назвать впечатляющими. Вместе с тем эффективность медицинских мероприятий часто оказывается невысокой, особенно при решении задач профилактики соматических болезней. Если же сопоставить увеличение расходов на здравоохранение и улучшение здоровья населения, вывод будет и вовсе обескураживающим: здравоохранение в конце прошлого века и в начале нынешнего было более эффективным [154]. Одна из причин (по-видимому, важнейшая) такой ситуации заключается в том, что здоровье в современных условиях лишь в незначительной степени зависит от состояния медицины и здравоохранения (по некоторым данным только на 10-15 %). Намного большее влияние оказывают другие факторы — генетика, окружающая Среда, но особенно неблагоприятно сказывается на здоровье образ жизни человека. Один из американских ученых считает, что девять из десяти умирающих в Америке сами загоняют себя в могилу своим образом жизни — курением, алкоголем, гиподинамией, перееданием, неоправданным риском (например, игнорирование автомобилистами ремней безопасности), наркоманией и т.д.

Мы привели эти данные, чтобы подчеркнуть все возрастающую роль психологов в решении проблемы сохранения, улучшения и возвращения здоровья. Конечно, причины неправильного образа жизни нужно искать не только в сфере психологии, и это хорошо известно. Есть немало факторов, провоцирующих такой образ жизни, предрасполагающих к нему. Однако возникает вопрос: почему эти факторы так неодинаково влияют на разных людей? В конечном итоге, сам человек решает, как ему себя вести, он оценивает объективную ситуацию, делает выбор. И здесь решающими оказываются обычно его психологические особенности: ценности, чувства, мышление, черты характера и т.д. В частности, очень важно, какое место в его системе ценностей занимает здоровье. Это уже проблема во многом психологическая, для решения которой надо работать с личностью, а не с организмом или органом, что часто пока еще привычнее для врачей.

Результаты исследования, проведенного А.В. Басовым, показали, что 63 % старших подростков не уделяют времени физическому здоровью или уделяют ему лишь незначительную часть времени. Почти третья часть опрошенных поставили здоровье в системе ценностей ниже второго места, а 17 % — ниже третьего [14]. При этом группа подростков с устойчивым интересом к своему здоровью оказалась менее склонной к аддиктивному и делинквентному поведению, которое часто и означает образ жизни, не способствующий сохранению здоровья. С описанными результатами можно сопоставить точку зрения Р.М. Шамионова, что здоровый образ жизни тесно связан с личностной зрелостью, а потому целенаправленное развитие личности в сторону ее зрелости является одним из наиболее важных подходов в отношении профилактики болезней [166].

Показано, что важными факторами различий в здоровье являются материальная обеспеченность, наличие и сложность работы. Обеспеченность, например, повышает экономические возможности влиять на воздействие стресса. Хорошо обеспеченные люди в целом имеют лучшие показатели здоровья и удовлетворенности жизнью. Кроме того, высокий уровень дохода позволяет лучше ухаживать за детьми и обеспечить более комфортную жизнь на пенсии.

Мужчины, нигде не работающие, отличаются повышенной тревожностью и депрессивностью, они больше беспокоятся о своем здоровье. У проживающих в Америке выходцев из Африки высокий уровень кровяного давления не является, как считали раньше, генетически обусловленным. Их низкостатусная работа (или ее отсутствие) и проблемы с получением образования вызывают хронический стресс, и гипертония развивается в результате фрустрации. При этом наиболее заметны различия в здоровье у людей среднего возраста с разным социоэкономическим статусом.

Вопрос о том, связаны ли со здоровьем и продолжительностью жизни какие-то устойчивые личностные характеристики и типы поведения, обсуждается очень давно, но лишь в последние десятилетия появилась возможность опереться на достаточно надежные результаты специальных исследований в этой области. При обсуждении данной проблемы используются разные понятия, далеко не всегда четко определяемые: «психологическая уязвимость», «психологическая стойкость», «самоизлечивающаяся личность» и т.д. Предполагают, например, что психологическая стойкость или уязвимость являются результатом совместного действия двух факторов — темперамента и ранней социализации. В частности, когда уязвимые люди сталкиваются с психосоциальной средой, которая слишком бедна для удовлетворения их потребностей, часто возникают негативные эмоции и способы поведения. Это приблизительно в полтора раза повышает риск заболевания [181].

Обширные и многочисленные исследования показали, что индивиды с хроническими заболеваниями больше других склонны быть враждебными и депрессивными. Доказано также, что выздоровление после опасных для жизни заболеваний и операций связано с психологическими характеристиками пациентов. Лонгитюдинальные исследования дали важные сведения о возможности предсказывать продолжительность жизни по некоторым аспектам проявления личности в детском возрасте.

Отношения между поведенческим типом А и здоровьем на первый взгляд могут казаться загадочными и противоречивыми. Причина противоречий — неточная трактовка данного типа. Например, многие, работающие торопливо и интенсивно, не подвержены заболеваниям. Они, напротив, хорошо адаптированы, активны. В то же время часто люди типа Б (предположительно свободные от стресса), которые заболевают, не являются действительно спокойными и здоровыми, хотя они могут выглядеть такими или говорить, что они такие. На самом деле они, скорее, депрессивны или захвачены подавленными эмоциональными конфликтами. Хорошо выполненные исследования показывают, что те, кто характеризуются как жестокие, враждебные, подозрительные и фрустрированные, больше подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям и, вероятно, преждевременной смерти по всем причинам. Они могут непрерывно бороться против того, что воспринимают как враждебную психосоциальную среду.

Не вполне ясно, почему высока подверженность заболеваниям людей, склонных к подавлению и сдержанности. Флегматичные, холодные они могут производить приятное впечатление на близких, проявляя согласие с ними, неагрессивность, сотрудничество. Они не говорят о своих заботах и тревогах, так как держатся отстраненно и подавляют свои эмоциональные проблемы, недосягаемы для них. Именно такой тип поведения и личности часто ассоциируется с прогрессирующим раковым заболеванием, хотя причинно-следственная связь пока не установлена. Неясно также, в какой степени такое «бессильное отчуждение» может в конце концов порождать или заменять фрустрационную враждебность. Некоторые исследователи утверждают, что психотерапия или другие формы самораскрытия могут облегчать этот внутренний конфликт и способствовать здоровью, но серьезных доказательств еще мало. Например, есть данные об увеличении продолжительности жизни женщин с раком груди при хорошей социальной поддержке и помощи в самораскрытии.

Во многом трудности в разрешении противоречий и споров по данной проблеме связаны с трудоемкостью лонгитюдинальных и достаточно обширных исследований. По той же причине, а также из-за нежелания и неумения психологов и медиков согласовывать свои методологические подходы к исследованиям, далек от однозначного решения вопрос о механизмах связи между личностью и здоровьем. Рассмотрим лишь некоторые попытки объяснить эту связь.

В рамках психофизиологического подхода внимание фокусируется на физиологическом нарушении, включающем высокий уровень симпатической (и иногда парасимпатической) активации. Известно, например, о связи внезапной смерти с сердечной аритмией, спровоцированной автономной нервной системой. У здоровых людей такие случаи относительно редки, но их вероятность намного выше, если сердечное заболевание уже было. Для большинства же хронических заболеваний эта связь является более проблематичной. Спорными являются результаты исследований, связывающие депрессию, стресс и беспомощность с угнетением иммунитета и болезнями, такими, как рак. Доказано, что депрессия со снижением побуждений (например, в результате тяжелой утраты) позволяет иммунную функцию, но известно, достаточно ли этого для «провокации» болезни. Относительно злокачественных опухолей есть довольно надежные доводы в пользу утверждения, согласно которому личность не играет какой-либо роли в возникновении болезни, но может влиять на успешность борьбы с ней. К сожалению, психофизиологический подход не учитывает всей сложности обсуждаемой проблемы, системной детерминации соматического здоровья и многообразных аспектов саморегуляции, ограничиваясь часто простой гидравлической моделью: наполнение, накопление «эмоциональной энергии» и ее «выливание», эмоциональная разрядка.

Еще один подход к объяснению связей между личностью и здоровьем заключается в анализе некоторых особенностей типов поведения, влияющего на частоту столкновения со стрессогенными факторами и на возможность использовать «смягчители стресса». Давно известно такая серьезная проблема, как отказ пациента сотрудничать с врачом в процессе лечения, что проявляется в непринятии лекарств, несоблюдении диеты, отказах от повторного курса лечения и т.д. С поведением, способствующим здоровью, часто связано чувство самоэффективности и уверенность в том, что успех достижим.

Игнорирование роли личности часто приводит к провалам при реализации многих профилактических мероприятий, например, таких, как использование ремней безопасности автомобилистами, проведение маммографии для ранней диагностики рака груди или предохранение от заболеваний, передающихся половым путем. Причины невыполнения рекомендаций, действительно важных для сохранения здоровья, могут быть разными: потребность в поиске «острых» ощущений, низкое самоуважение, враждебность, дефектное самосознание. Эти, как и многие другие причины (например, излишний оптимизм), нередко ведут к смертельной отсрочке обращения к врачам и лечения болезни.

Личностные особенности могут объяснить и многие случаи злоупотребления некоторыми вредными веществами. Враждебные к окружающим и невротичные люди более склонны к курению, использованию наркотиков и злоупотреблению алкоголем. К группе риска относятся лица с низкой силой Я и недобросовестные. Цинизм и враждебность по отношению к окружающим повышают вероятность межличностных конфликтов за счет подозрительного, конкурирующего и раздражительного стиля поведения. Это является помехой в получении социальной поддержки и способствует большей вовлеченности в стрессовые ситуации.

Депрессия (и, возможно, подавление) имеет очевидные связи с многими поведенческими факторами риска заболевания, включающими, например, нарушение нормального питания и сна, испорченные социальные отношения и использование вредных веществ. Однако снова обычно остается нерешенным вопрос о причинно-следственных связях из-за недостаточно продуманного планирования большинства исследований.

Не слишком много известно и о психологических особенностях так называемых самоизлечивающихся личностей, о психологических факторах, способствующих соматическому здоровью (по крайней мере, по сравнению с тем, как много пишут об аналогичных условиях психического здоровья). Если использовать не вполне научное и точно определенное понятие, то самоизлечивающиеся личности отличаются энтузиазмом. Это люди эмоционально уравновешенные, отзывчивые, энергичные, они могут быть также спокойными и добросовестными. Они любознательны, безопасны и конструктивны, то есть такие, каких мы хотим видеть вокруг, хорошо адаптируются к социальной среде (по выражению Кеннона, у них развита способность поддерживать «социальный гомеостазис»). Самоизлечивающиеся личности достаточно подробно описаны представителями гуманистической психологии, хотя эти описания в основном относились не к соматическому, а к психическому здоровью. Так, Маслоу указывает на особое значение самоактуализации, личностного роста. Перечисленные им характеристики самоанализирующейся личности (спонтанность и естественность в поведении, принятие других, чувство юмора, креативность и т.д.), по существу противоположны многим упомянутым выше качествам личности, повышающим риск соматических болезней, таких, как подозрительность, озлобленностью цинизм, отчаяние, гипотимия и склонность к подавлению конфликтов.

Есть несколько широко распространенных заблуждений относительно того, что может способствовать здоровью или ухудшать его. Они основаны на упрощенных представлениях о факторах, влияющих на здоровье. Например, работающие много и усердно (или их близкие) обычно обеспокоены тем, что многочасовая интенсивная работа может вести к нездоровью. Таким людям часто советуют снизить темп и работать менее напряженно. На самом же деле нет надежных доказательств того, интенсивная трудовая активность «трудоголика» непременно вредна для его здоровья. Важно лишь, чтобы при этом были в наличии «смягчители стресса» (например, социальная поддержка) и чтобы человек обладал указанными выше качествами «самоизлечивающейся» личности. То же самое касается и советов по возможности раньше прекратить работу, уйти в «отставку» или иметь больше свободного времени, избегать стрессов на рабочем месте.

Естественно, сказанное не относится к тем случаям, когда неблагоприятные факторы на работе и определенные личностные особенности делают человека подлинным «работоголиком», для которого работа — это и есть жизнь, для которого работа и связанные с ней события важнее, чем привязанность, любовь, общение с людьми, развлечения. При этом «работоголик» фактически уходит от реальности, он уже не способен получать удовольствие от общения, увлекаться, проявлять симпатию, сочувствие, оказывать эмоциональную поддержку даже самым близким людям, полноценно отдыхать. Речь идет, таким образом, уже об определенных личностных изменениях (прежде всего в эмоционально-волевой и ценностно-мотивационной сферах). Эти изменения резко уменьшают возможность получения социальной поддержки. Обычно положение «работоголика» осложняется и хроническим эмоциональным напряжением членов его семьи, которые стараются избегать конфликтов с ним, не критиковать его не обсуждать серьезные проблемы, хотя внешне все может выглядеть благополучно. Работоголизм с трудом распознается и его жертвами, и окружающими. Те, кто безоговорочно не поддерживают «работоголика», нередко становятся «врагами» из-за его неспособности спокойно и объективно воспринимать критику. Он часто болеет потому, что не следит за своим здоровьем [75].

Социально-экономические изменения в нашем обществе, происходящие в последние годы, ведут к постоянному обострению обсуждаемой проблемы, хотя исследований в этой области очень мало. Слабо разработаны и вопросы практической психологической помощи «работоголикам», а также предупреждения работоголизма. Избавление от этого рода зависимости — процесс сложный и длительный, требующий высококвалифицированной профессиональной помощи, больших личных усилий «работоголика», участия его родных и близких. Он должен научиться многому: лучше понимать себя и других, слушать их и конструктивно спорить, правильно относиться к критике, распознавать в себе ранние признаки негативных эмоций и предупреждать их, выражать свои чувства и т.д.

Другое заблуждение заключается в том, что желающий сохранить свое здоровье, должен быть оптимистом, что постоянный оптимизм — это универсальный адаптивный копинг-механизм, помогающий преодолевать трудности, в том числе и связанные с болезнью (например, при острых заболеваниях или хирургических вмешательствах). Чрезмерный, неоправданный оптимизм может вести к тому, что человек оказывается шокированным реальностью или избегает важных профилактических мер. Нужно уметь объективно оценивать все обстоятельства ситуации, как благоприятные, так и неблагоприятные для прогноза.

Общая проблема может быть сформулирована так: рекомендации, которые в целом безусловно полезны, далеко не всегда оказываются подходящими в конкретном случае, если не учитывать индивидуально-психологические особенности человека, стиль поведения, факторы ситуации. Именно игнорирование индивидуальности часто ограничивает успешность мероприятий, направленных на сохранение или улучшение здоровья. К сожалению, уже не в первый раз приходится отмечать, что склонность к неоправданным упрощениям и обобщениям более характерна для тех исследований психологических факторов, влияющих на здоровье, которые проводятся не психологами, а учеными с медицинским образованием. В качестве примера рассмотрим один из подходов, предложенный недавно группой авторов, чья высокая медицинская квалификация не вызывает сомнений [130].

Согласно этому взгляду, взаимодействие личности и соматического заболевания реализуется как на психологическом, так и на клиническом уровне. На психологическом уровне главными являются базисные черты личности и представление о соматическом заболевании — о его тяжести, опасности, последствиях. Базисные черты личности по сути сводятся авторами к дихотомии двух, по их выражению, глобальных векторов темперамента: «поиск нового» или «избегание опасности». Навряд ли большинство психологов согласятся с тем, что эти «векторы темперамента» являются базисными чертами личности и что именно они наиболее важны в детерминации взаимоотношений личности и болезни.