Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

1.2. Основные психосоматические концепции

Термин «психосоматика» появился в 1818 г. Он был предложен Р. Хейнротом, и до настоящего времени трактуется неоднозначно. Согласно, например, одной точке зрения, психосоматика – это учение о тесной взаимосвязи психических и соматических процессов в организме, а одна из ее важнейших задач – исследование роли психологических факторов в этиопатогенезе телесных заболеваний [25]. Авторы книги «Психосоматический больной на приеме у врача» считают, однако, что понятие «психосоматика» описывает целый ряд содержательных феноменов, и выделяют два аспекта, такие, как психосоматические заболевания и психосоматическая медицина. Психосоматические заболевания проявляются тремя группами симптомов (конверсионные симптомы, функциональные синдромы или органные неврозы и психосоматозы, т.е. психосоматические заболевания в более узком смысле). Психосоматическая медицина представляет собой определенную концепцию, общую ориентировку здравоохранения в целом, когда учитываются комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний [95].

Понятия «психосоматическая медицина» и «психосоматические заболевания» укоренились и стали повсеместно использоваться лишь в последние десятилетия. Это произошло под влиянием понимания того, что часто болезни возникают на почве множественных этиологических факторов. В результате медицина должна расширить поле зрения, не рассматривать больного только как носителя какого-то заболевшего органа, лечить человека в целом. В определенном смысле это является реакцией на «деперсонализированную» медицину как следствие технизации и узкой специализации, что уже отмечалось во введении. Становление психологической медицины иногда связывают с именами таких ученых, как Фрейд, Павлов и Кеннон. Предложен ряд теорий и концепций, по разному объясняющих влияние психологических факторов на возникновение и течение соматической патологии. Кратко рассмотрим некоторые из них.

Первые психосоматические теории связаны с психоанализом. Фрейд прежде всего утверждал, что психическое и телесное взаимосвязаны (хотя, по сути, как считает В.В. Николаева, свел психическое к биологическому [100]). Кроме того, был указан психический патогенный «агент» – аффект, аффективный конфликт, и была разработана модель истерической конверсии, которая приписывала телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов. Многие психоаналитики считали, что все телесные симптомы (как и невротические) – это компромиссный способ разрядки сексуальной энергии, однако такое толкование истерической конверсии господствовало в психосоматике недолго.

Теория «символического языка органов», согласно которой асоциальные стремления, мысли, фантазии вытесняются в область бессознательного и затем проявляются в расстройствах функций внутренних органов, утверждала, например, что отвращение к кому-либо или неприятие чего-либо выражается рвотой, а «сексуальное голодание» проявляется в нарушении моторной функции желудка, его секреторной активности н в анорексии (по аналогии с истерическими конверсиями). Респираторные заболевания трактовались сторонниками психоаналитического подхода как выражение стремления вернуться в лоно матери, когда собственная дыхательная система еще не работает.

Теории конверсии критиковались за абсолютизацию роли символизма. Отмечается также, что экспрессивные символические функции могут выполнять лишь те системы организма, которые находятся под контролем произвольной нервной системы (прежде всего – органы чувств). Возникло понятие вегетативного невроза, однако, и сегодня выделяется группа так называемых конверсионных болезней. Значение этой теории заключается и в том, что впервые при объяснении механизмов развития соматических болезней обращались к «нематериальным», психологическим факторам [25].

Против придания симптомам исключительно символического значения выступили Александер и Данбар, с именами которых связаны две достаточно популярные психосоматические теории. Врач и психоаналитик Александер выделил группу психогенных расстройств в вегетативных системах организма и назвал их вегетативными неврозами. Он считал, что симптом – это не символическое замещение подавленного конфликта, а нормальное физиологическое сопровождение хронизированных эмоциональных состояний. Любая эмоциональная реакция, не нашедшая выхода в данный момент, имеет свой относительно четко очерченный соматический эквивалент. Специфичность заболевания, по его мнению, следует искать в конфликтной ситуации. Его модель поэтому часто называют «теорией специфических для болезни психодинамических конфликтов» или «концепцией специфического эмоционального конфликта»,

Александер выделяет три основные формы психогенных заболеваний: истерические конверсии, вегетативные неврозы и психосоматические заболевания. Разрядка конфликта происходит только по вегетативным путям, и это обусловливает развитие таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, язвенный колит. Для каждого заболевания характерен свой интрапсихический конфликт, которому соответствуют определенные эмоциональные переживания со своими физиологическими коррелятами. Например, больной нейродермитом подавляет желание физической близости, пациенты с язвенной болезнью переживают конфликт между потребностью в зависимости, опеке и стремлением к автономности, независимости.

Все эти болезни, по мнению Александера, являются многопричинными, то есть в их происхождении и развитии имеют важное значение многие факторы: родовые травмы, болезни в младенческом возрасте и физические травмы, эмоциональный климат в семье, личностные черты родителей и т.д. Он совершенно прав, когда подчеркивает, что психосоматика лишь добавляет некоторые факторы к тем, которые традиционно рассматриваются в медицине. Но реально он рассматривал только психологические факторы. Не было в теории Александера и ответа на ряд вопросов: как подавление связано с регрессией? Почему определенная болезнь возникает не у всех людей, вовлеченных в конфликт зависимости? и т.д. Однако идеи Александера в течение нескольких десятилетий влияли на психосоматическую медицину и выдержали даже некоторые экспериментальные проверки.

С точки зрения возможностей практического применения большой интерес представляет третья теория – «профиля личности», предложенная Данбар. Она пришла к выводу, что люди, страдающие определенной болезнью, похожи по их личностным особенностям, и что именно эти особенности их личности отвечают за возникновение болезни. Данбар подробно изучила историю жизни и психологические особенности 1600 больных с разной патологий (сахарный диабет, ревматоидный артрит, нарушение сердечного ритма, ревматизм, стенокардии, гипертоническая болезнь и т.д.). Она описала соответствующие им различные типы личности, такие, как «гипертонический», «коронарный», «аллергический», «склонный к повреждениям» и другие. Представление о личности, по мнению Данбар, могут дать лишь многие факторы в комплексе, взятые вместе: отношения с окружающими, социальный статус, образование, история прошлых болезней, семейная ситуация (разводы, потеря родителей, отношения с ними), частота болезней у родственников и т.д. Отметим, что в этой концепции берутся за основу довольно поверхностные детерминанты, что здесь уже имеет место выход за пределы интрапсихической сферы, в широкую сферу жизнедеятельности человека. Например, по Данбар, больные гипертонической болезнью амбициозны, но не очень уверены в себе, постоянно конфликтуют с начальством. Для них характерны конфликты между агрессивностью и чувством вины, между независимостью и стремлением найти защиту.

Эта концепция явилась толчком для многих экспериментальных исследований. Было установлено, в частности, что есть многочисленные особенности, характерные и для психосоматических больных в целом: сильная фантазия, недостаточная эмоциональная включенность в ситуацию, неспособность описать тонкие нюансы своих чувств и вообще отсутствие слов для самовыражения, инфантильность, неспособность управлять символическими процессами в целях коммуникации [100]. Как отмечает Я. Рейковский, благоприятные условия для возникновения психосоматических заболеваний складываются, когда у кого-то доминирующими являются личные интересы и потребности, то есть когда достижение личных целей оказывается главным источником жизненной активности [116]. Исследование, в котором сравнивались больные с диагнозом 1-й стадии гипертонической болезни и здоровые люди, показало, что степень эгоцентризма в среднем выше у представителей 1-й группы. При этом испытуемые с односторонним развитием эгоцентрических установок обычно их не одобряли и поэтому не могли активно реализовать (вероятно, в основном из-за противоречия таких установок социальным нормам).

В русле теории «профилей личности» находится огромное количество работ, в которых описаны психологические особенности больных с определенной соматической патологией. Сюда же относятся исследования по разработке концепции о типах поведения А и Б, о которых подробнее будет сказано ниже. Хорошо известны и описания так называемой «раковой личности».

Вместе с тем, многие вопросы и в рамках теории профилей личности остаются нерешенными. Одна из главных линий ее критики – полная неясность в отношении механизмов влияния личностных черт на развитие болезни. Заметим, что этот упрек можно адресовать и авторам многих других концепций и экспериментальных исследований, где главная цель – установление корреляций между болезнью и некоторыми факторами, а не выявление механизмов (в том числе и психологических) их влияния. Хорошо известно к тому же, что корреляционная связь – это не причинно-следственная связь. В целом описанные выше психосоматические теории можно назвать классическими, и их характеризуют некоторые общие особенности: попытки установить простую, линейную связь между психологическими и соматическими явлениями, а также ограниченный набор объяснительных категорий. Еще одна проблема – это трудности в практическом применении теорий из-за отсутствия простых и адекватных им методик.

Н.Д. Былкина считает, что для психосоматических теорий «новой волны» очень важной предпосылкой оказалось разработанное Дж. Райхом понятие инфантильной личности, для которой характерны зависимость и пассивность, детские способы мышления, тенденция реагировать действиями, завышенные притязания, пассивная агрессивность [25]. Их эмоции и чувства не выражаются в экспрессивном поведении, фантазии стереотипны и примитивны, они «эмоционально сцеплены» с «ключевой фигурой» (обычно с матерью). Райх отметил, что указанные особенности выявляются у многих психосоматических больных, симбиотически связанных с матерью и отличающихся «недоразвитием» личности.

Следующим важным шагом в объяснении психосоматических болезней стала теория десоматизации – ресоматизации, сформулированная в конце 20-х годов ХХ века, автором которой является М.Шур. В ее основе лежит представление о неразрывности соматических и психических (эмоциональных) процессов у человека в раннем детстве. По мере взросления ребенка эта связь ослабевает, то есть нормальное развитие, по мнению Шура, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое – «ресоматизация». Предрасположенность к психосоматическим заболеваниям, таким образом, вызывается недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у людей с явлениями инфантилизма. У них любое эмоциональное нарушение легко трансформируется в нарушение соматических функций. Поэтому для профилактики психосоматических заболеваний очень важно создавать условия, при которых происходит адекватное психологическое созревание личности, следовательно, ошибки родителей в воспитании ребенка нужно считать одним из основных факторов в генезисе соматических болезней [95].

При объяснении природы десоматизации – ресоматизации М. Шур, как и многие другие авторы психосоматических концепций, обращается к идеям психоанализа, и в частности к представлениям З. Фрейда о структуре личности. Причины психосоматических болезней связаны с провалами в деятельности Это и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования [25]. Развитое Эго обеспечивает контроль побуждений и эмоций, независимость от непроизвольных средств разрядки побуждений. Если под влиянием стресса защитные механизмы разрушаются, происходит регрессия на физиологический уровень реагирования и могут возникнуть сердечно-сосудистые, пищеварительные и другие расстройства.

Рассматривая основные факторы, предрасполагающие к возникновению психосоматической патологии, нельзя не отметить алекситимию. Дословно этот термин означает «недостаток слов для выражения чувств». Он был предложен П. Сифнеосом, который считал, что эмоциональная невыразительность создает конфликтную ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напряжение трансформируется затем в патологические физиологические реакции. Несмотря на достаточно серьезную критику этой концепции, она представляется нам психологически настолько интересной, что в дальнейшем будет рассмотрена отдельно. Здесь же ограничимся лишь несколькими замечаниями. Эмоциональная сфера «алекситимиков» слабо дифференцирована. Они отличаются также плохо развитым воображением, сниженным уровнем абстрактно-логического мышления, инфантильностью, чрезмерным прагматизмом, дефицитом рефлексии, эмоциональными срывами [102]. Считают важным, чтобы врач, работающий с психосоматическими больными, сам не страдал алекситимией.

Постепенно накапливались эмпирические данные, которые все больше побуждали исследователей к изучению межличностных отношений психосоматических больных. Результаты этих исследований далеко не всегда укладывались в русло известных теорий или приводили к построению новых целостных концепций психосоматической медицины, однако они, несомненно, углубляют представления о природе психосоматических болезней и для психолога часто более интересны, чем многие положения классических теорий. Так, установлено особое значение для развития ребенка и снижения вероятности психосоматического заболевания в будущем адекватного поведения матери в самом раннем детстве. Если она отвергает попытки ребенка разрушить симбиотическую связь с матерью, его стремление к независимости, прогноз на будущее становится неблагоприятным. В литературе есть описания «психосоматической материи» как авторитарной, доминирующей, открыто тревожной и латентно враждебной, требовательной и навязчивой. Итак, болезнь здесь включается в контекст социальных отношений.

Во многих психосоматических теориях используется понятие «потеря объекта» (или «объектная потеря»). Фрейбергер описывает потерю объекта как «процесс действительной или угрожающей или воображаемой потери объекта» (Цит. по [95]). Это может быть, например, потеря близких (их смерть или длительное нарушение контакта), профессиональной или иной деятельности. Особенно опасна потеря «ключевой фигуры», игравшей наибольшую роль в жизни человека. Психосоматические больные не могут адекватно перерабатывать переживания потери объекта, она остается поэтому непреодоленной. В результате стресс приводит к болезни. Давно известно, что ее начало почти всегда связано с событиями, которые человек воспринимает как угрожающие или сверхсильные. В то же время потеря объекта действует не одинаково на разных людей. Эти различия зависят от наличия или отсутствия дефектов в структуре Я, и от того, способствуют ли отношения ребенка и матери формированию у него контроля своих побуждений, его психическому созреванию.

Наконец, нужно отметить, что совсем недавно появилась так называемая психобиологическая модель заболевания. Физическое здоровье зависит от способности регулировать (самому или с помощью внешних регуляторов, например, матери) сложные физиологические и биохимические процессы. Новорожденные, отделенные от матери, подвержены эффекту госпитализации, результатами которой являются высокая смертность, подверженность инфекции, более медленное развитие. Это можно объяснить тем, что в младенческом возрасте функции регуляции биологических процессов разделены между ребенком и матерью.

Следует согласиться с Н.Д. Былкиной, которая считает, что в целом современное состояние дел в психосоматике трудно оценить однозначно [25]. Есть много интересных теорий, проводится большое число эмпирических исследований и очевиден прогресс в понимании роли психологических факторов в возникновении и течении различных болезней. В то же время результаты исследований нередко противоречивы, каждая теория уязвима для критики, исследования имеют обычно описательно-корреляционный характер, выводы авторов страдают чрезмерной обобщенностью (каждая болезнь имеет множество форм). Далеко не всегда используются надежные психодиагностические методики, адекватные целям исследований. Частично это связано, вероятно, с недостаточным уровнем психологических знаний исследователей, которые редко имеют психологическое образование. Наконец, как уже отмечалось, часто остается неясным, были ли выявленные психологические особенности присущи больным до начала заболевания или же они обусловлены болезнью.

Есть интересные попытки преодолеть некоторые указанные трудности и противоречия. Одну из них предприняли Р.В. Рожанец и О.С. Копина на примере проблемы этиологии и патогенеза основных сердечно-сосудистых заболеваний [118]. Они считают, что отдельные психологические особенности нельзя рассматривать изолированно, вне их связи со структурой личности, со специфическими неблагоприятными для нее микросоциальными условиями. Бесперспективен поиск новых корреляций непосредственно между теми или иными социальными факторами (профессией, социальным статусом) и определенными формами сердечно-сосудистых заболеваний. Прогнозирование, по их мнению, возможно лишь на основе учета комплекса многообразных социальных, психологических и соматических факторов, и вклад каждой группы факторов может быть различным. Их взаимодействие в процессе деятельности и общения человека и приводит к хроническому эмоциональному перенапряжению из-за неудовлетворенности основных жизненных потребностей, что является признаком социально-психологической дезадаптации. Эмоциональное напряжение, в свою очередь, запускает комплекс психофизиологических и нейро-гуморальных сдвигов в организме, и они в сочетании с соматическими свойствами индивида приводят к формированию предвестников и основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Эта модель психосоматических соотношений была использована на практике. Авторы придают особое значение подбору тестов для психологического исследования степени выраженности хронического эмоционального перенапряжения и выявления основных личностных особенностей, характеризующих взаимодействие человека с социальным окружением. Анализ микросоциальных условий предполагает характеристику сложившихся у человека отношений в профессиональной, бытовой, семейной сферах. При анализе соматических свойств индивида нужно учитывать такие показатели, как пол, возраст, наследственность, состояние соматических систем и органов, их функциональный резерв, тренированность, перенесенные заболевания и травмы, некоторые характеристики обменных процессов, состояние нервной системы.

Такой комплексный подход, на наш взгляд, действительно является перспективным и выгодно отличается от большинства других, более узких и ограниченных моделей и концепций. Однако его широкое практическое применение требует большой по объему работы высококвалифицированных специалистов, как медиков, так и психологов. Авторы, осознавая эту проблему, предлагают в дальнейшем использовать при скриннинговых обследованиях для выявления лиц с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний компактные опросники.