РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ ВРАЧА

XV. РЕБЕНОК, БОЛЕЗНЬ И БОЛЬНИЦА

 

«Самое большое уважение

Должно проявляться к детям».

(Ювенал)

 

 

Любые занятия с детьми, любая, связанная с ними деятельность, в том числе и уход за больным ребенком, требуют множества профессиональных знаний, хорошего знания людей, умения в них разбираться. Поведение, которое правильно с точки зрения психического здоровья ребенка, которое отвечает этой цели, теперь уже необходимо не только в больницах и других лечебных учреждениях. В распоряжении каждого взрослого человека, и, прежде всего, в распоряжении родителей – книги по вопросам педагогики, воспитания, психологии. Эти книги способствуют воспитанию детей со здоровой нервной системой, воспитанию здоровой детской личности. Однако, несмотря на огромный путь развития, и по сей день живут многие предрассудки, вредные, ошибочные методы «воспитания». Подумайте только о физическом наказании детей. Еще и сейчас многие родители воспитывают детей битьем, грубостью. В анамнезе многих детей-невротиков фигурируют печальные впечатления, связанные с жестокими наказаниями, испуг. Мать, приведшая на исследование ребенка-эпилептика, рассказала: «Теперь уже не приходится бить ремнем, достаточно протянуть руку, и он уже в испуге сжимается».

Ребенок – не взрослый в миниатюре. И если мы в повседневной жизни требуем профессионального подхода к детям от всех, кто с ними связан, то в повышенной мере это относится к детскому врачу,  сестрам, работающим с детьми, в подготовке этих сестер  могут сыграть значительную роль те серьезные знания, которые предоставляет знакомством с детской психологией и детской психиатрией, а также и с практической психологией. Но специальных узкопрофессиональных познаний часто оказывается недостаточно, особенно когда приходится искать решения проблем в особых условиях (например, при эксгибиционизме у детей). Больной ребенок более подвержен самым различным вредным воздействиям, чем здоровый. Это связано с тем, что физическая и психическая нагрузка, которую означает заболевание, снижает способность организма к защите, к сопротивлению вредным влияниям, делает ребенка очень чувствительным. Следует уже здесь особо подчеркнуть важность профилактической деятельности, направленной на предупреждение вредных воздействий.

Если мы обратимся к истории педиатрии, то увидим, какой огромный путь развития пройден медицинской наукой и в этой области. Раньше детская смертность была чрезвычайно высокой. В 1830-ом году в Германии 50% детей погибло, не достигнув десятилетнего возраста. В средние века первыми учреждениями по охране детства были сиротские приюты, основанные церковью с целью предотвратить гибель незаконнорожденных детей. Естественно, такие приюты ни в социальном отношении, ни с точки зрения духовного воспитания не предоставляли того, что необходимо для развития здорового ребенка. Далеко по свету разнеслась недобрая слава о сиротских домах в Париже, Вене, Праге. Вскоре поняли, что наряду с соответствующей заботой ребенку необходима семья или что-то ее заменяющее, иначе он не может существовать. В Париже в сиротские приюты ежегодно поступало 5-6 тыcяч детей, однако значительная часть их погибала. В сиротском приюте Аугсбурга детскую смертность объясняли «божеским предопределением», «иначе приют оказался бы мал для такого количества незаконнорожденных детей». На основе сиротских приютов впоследствии возникли  больницы. Первая такая детская больница появилась в 1802 году в Париже. Победа над инфекционными заболеваниями, появление профилактических прививок, антибиотиков, разработка правильного рациона детского питания, победа над неминуемостью гибели недоношенных детей – вот важнейшие вехи на пути развития педиатрии. Проследив этот грандиозный путь развития, можно заметить, что с победой над физическими врагами детского организма значительно увеличилось число заболеваний, поражающих  детскую психику. Это не ново. Один из великих пионеров педиатрии Черни уже в 1908 году указал на то, что именно в результате тесной связи между физическими и психическими факторами неблагоприятные воздействия, ошибки, допущенные в ходе воспитания ребенка, в конечном счете могут вылиться в заболевание. В венгерской специальной литературе также есть ценные публикации, отмечающие, что неблагоприятные воздействия среды на личность ребенка могут привести к тяжелым его заболеваниям.

Всегда следует принимать во внимание стадию развития ребенка, степень его развитости. Естественно, что совершенно различной будет оценка и подход к больным детям грудного, дошкольного, школьного, раннего и зрелого подросткового, а затем и юношеского возраста. С точки зрения психологии ухода за больным ребенком важно знать, соответствует ли степень развитости, зрелости ребенка его возрасту. Ибо именно от этого зависит и необходимая деятельность и поведение врача и сестер. Частое явление, сопровождающее детские заболевания, – не только остановка в развитии, но и регрессия, как бы возвращение к более младшему возрасту.

 

При тонзиллите у 9-летней дочери автору пришлось наблюдать, что девочка гораздо интенсивнее, чем раньше, до болезни, играет в куклы и часто, притянув к себе мать, полушутя-полусерьезно говорит ей: «... я еще маленькая...», «побудь со мной, поцелуй меня ...».

 

Зависимость от окружающих, регрессивные явления усугубляются постельным режимом, ограничением подвижности, утратой самостоятельности (см. стр. 80). Постельный режим, резко ограничивающий активность ребенка, может оказаться особенно вредным, поскольку подвижность помогает ребенку справиться с разно­го рода напряженностью, агрессивными импульсами, со страхами.

Обычно именно по изменившемуся поведению ребенка узнают родители о его заболевании: снижается интерес, понижается активность, ребенок становится за­мкнутым, уходит в себя, настроение его подавленное. Ребенок может стать каприз­ным, ныть, не давать матери покоя, изменяется и его отношение к школьным товарищам. Может наблюдаться и раздражительность.

Многое, конечно, зависит от того, как относится ребенок к своей болезни и пребыванию в больнице. Часто существенное значение приобретает не само заболева­ние и вызванная им объективная нагрузка, а именно чувства и представления, обусловленные ими. У детей до шестилетнего возраста часто можно встретиться с фантастическими представлениями, навеянными переживаниями страха. Прежде всего, это отмечается у тех детей, которых родители пугали врачом, уколами, били их. В таких случаях дети воспринимают заболевание как результат провинности, а пребывание в больнице, лечение, уколы – как наказание. Интересно наблюде­ние, что дети значительно лучше переносят уколы в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, наказани­ем. Значительно чувствительнее воспринимают дети и все манипуляции, связанные с прямой кишкой (оперативные и иные вмешательства: клизмы, измере­ния температуры и т. п.).

Сестре, работающей с детьми, следует постоянно помнить о необходимости установления с ними связи типа той, что существует между ребенком и матерью. На чрезвычайную важность такой связи указывают многочисленные данные спе­циальной литературы, значение ее подчеркивается повсеместно. Связь между ма­терью и ребенком, по сути, начинается с момента зачатия. Большое значение в развитии ребенка играет и то чувство, с которым ждут его появления на свет. Дети, родившиеся вне брака, – не просто жертвы общественных предрассудков (к счастью, уже почти преодоленных). Дело в том, что обычно появление такого «незваного гостя» на свет обычно встречают весьма холодно, поскольку рождает­ся он в обстановке неупорядоченных чувств, неупорядоченного социального поло­жения. Один из наших больных – ребенок со значительно сниженными способно­стями, не справляющийся с простейшими повседневными задачами, не умеющий ни читать, ни писать; так вот даже этот ребенок постоянно помнил, что мать не хотела его появления на свет. Часто говорят о симбиозе матери и ребенка, о их единстве. Модель хорошей связи между матерью и ребенком совер­шенна при беременности, когда беспомощный развивающийся плод обеспечен всем необходимым, прочно защищен материнским организмом. Все потребности новорожденного также удовлетворяет мать. Она кормит его, содержит в чистоте, защищает физически. Нарушение связи с матерью в этот период чревато для беспомощного ребенка серьезной опасностью, возможно, даже гибелью. Кроме физической поддержки существования ребенка, заботы о нем, его защиты, огром­ную роль в этом симбиозе играет и материнская любовь. Любовь – непременное условие связи между матерью и ребенком. Занятия с ребенком, игры, всесторонняя забота о нем –  именно эти факторы оказывают решающее влияние на эмоцио­нальную связь. Подумаем только о проблемах запущенных детей, выросших в духовно бедной среде, в обстановке, «бедной ощущениями». Эта «бедность ощущений» является помехой не только физическому и умственному развитию, но и сказывается на эмоциональной жизни.

Заболевание ребенка – это недуг для среды, в которой он живет, для родителей, для всей семьи. Это большая беда для его близких. Большое значение этого факта следует учитывать тому врачу и сестре, которые собирают анамнез, стремясь выяснить происшедшее. Часто это оказывается нелегким именно из-за участия всей семьи. Поведение родителей во время болезни ребенка зависит от их отноше­ния к своим детям, от их опыта, приобретенного в ходе той же болезни у других детей, у родственников. Наиболее частой реакцией является беспокойство, озабо­ченность, страх родителей за своего ребенка. То, что родители берегут детей как зеницу ока, дрожат за них, – вполне естественно. Проблемой это становится лишь в том случае, если страхи за ребенка преувеличены, если родители придают заболе­ванию необоснованно большое значение, ложно освещая факты. Положение мо­жет усложниться и усиленным лекарственным лечением ребенка. Например, врач назначает ребенку больше молока, а в результате состояние больного ухудшается. Оказывается, что мать, желая своему детищу добра, дает ему ежедневно по 2 литра молока! В деревнях часто можно встретиться и с тем, что «заботливые» родители в лечебных целях дают детям алкоголь. Некоторые родители все еще не понимают, что спиртное не придает силы и не согревает больное тело. Большое значение в переживаниях страха родителей имеет и страх перед смертью ребенка. Например, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенка во время приступа. Автору довелось быть свидетелем того, как во время обычного после эпилептического припадка воздушного голода невыдержанная мать ребенка гром­ко кричала: «Не видите, задыхается, умирает!»

На поведение родителей особое влияние оказывают и предшествующие впечатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх, беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофы и всю свою энергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В таких случаях и отмечаются так наз. «индуцированные диагнозы». Если первый ребенок умер от менингита, то при невротических головных болях у второго ребенка родители непременно требу­ют проведения люмбальной пункции, нейрохирургических и других специальных исследований.

В поведении родителей иногда наблюдается и другая крайность. Некоторые из них попросту не обращают внимания на заболевание ребенка, легкомысленны. Причиной такого поведения может быть и реакция отрицания на заболевание ребенка, когда об этом заболевании не хотят знать, не хотят принять его к сведе­нию. Легкомыслие, а нередко и безответственность могут проявляться и в абсо­лютном невнимании к советам врача. А ведь нарушения в систематической даче антибиотиков, антиэпилептических препаратов могут привести к серьезным и опасным последствиям.

Случаи жестокого отношения к детям являются грустным контрастом всему развитию человечества, педиатрической практике наших дней. С одной стороны, стало широко известно, какими тяжкими последствиями сопровождается жесто­кое отношение к детям, побои, грубость, недостаточное внимание и забота о детях. В то же время опубликованы потрясающие данные о заболеваниях и травмах у детей в результате побоев, увечий, надругательства над детьми. Чаще всего жертвами нечеловеческой жестокости оказываются беззащитные грудные дети и дети младшего возраста. Положение усугубляется, если ребенок болен или неполноценен в умственном отношении (например, после мозговой травмы). «Синдром» избитых, жестоко измученных детей требует не только лечения по­вреждений и переломов, но и немедленного вмешательства детского врача и орга­нов защиты детей по поводу жестокого поведения родителей. Обычно такие явле­ния отмечаются, если родители психопаты, алкоголики, совсем опустившиеся люди, страдающие различными патологическими расстройствами личности. Физические травмы обычно налицо, но, к сожалению, не всегда являются явными вред, нанесенный психике ребенка, неврозы, расстройства поведения и пр. А ведь их важность и значение ничуть не меньше.

Ребенок, особенно маленький, живет минутой. Можно сказать: он вечно в насто­ящем. Поэтому отрыв от матери ребенка до пятилетнего, а еще более – до трехлетнего возраста означает серьезную проблему. Ребенка приходится отрывать от матери и при поступлении его в больницу. Незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности, покинутости может причинять как временные, так и непреходящие, стойкие психические травмы. В таких случаях и говорят о вредностях госпитализации, или о госпитализме. При приеме в боль­ницу ребенок может плакать, кричать, он отказывается отпустить мать или зло протестует абсолютно против всего и всех. Согласно Баулби и Робертсон, острое потрясение в таких случаях проходит три стадии. Первая –  протест, который может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель. Ребенок громко плачет, беспокоен, ищет мать. Он не желает ни с кем иным иметь дело. Затем следует второй этап – отчаяние. Ребенок монотонно, постоянно или време­нами, периодически плачет, зовет мать. Он может замкнуться в себе, может воз­никнуть и депрессивное состояние. Обычно в этой стадии ребенок держится тихо, не плачет. А третья стадия – это отделение, отрыв от матери, который можно уже рассматривать как успокоение. Ребенок уже не отворачивается от сестры, играет с ней, более того, может даже с ней подружиться. Случается, что он равно­душно встречает мать, не плачет. Однако после пребывания в больнице могут проявляться и более длительные травмы: расстройства сна, ночные страхи, ночное недержание мочи или кала, страх смерти, тики, ипохондрические страхи, задержка развития, а также и иные нарушения, например возникшие после опера­ции упрямство или заикание. Естественно, могут возникнуть и более серьезные неврозы и расстройства поведения. Нужно избегать излишних перемен среды, смены персонала в детских лечебных учреждениях, стремиться к формированию личных контактов с ребенком, его связи с новой средой, к стабилизации этой связи. Особая осмотрительность необходима при направлении в больницу детей до пятилетнего возраста. Стационарное лечение детей до трех­летнего возраста рекомендуется только в безусловно показанных случаях. Но и в таких случаях ребенка следует соответственно подготовить к поступлению в больницу. Рекомендуется предварительно побеседовать с ребенком, познако­мить его с больничной средой, врачам и сестрам – подружиться с ним. Естествен­но, что лучше всего, если рядом мать. Целесообразно, чтобы мать проводила ребенка в больницу и на некоторое время еще осталась с ним там. Ни в коем случае нельзя оставлять ребенка в больнице, прибегая к обману, насилию, различным уловкам. Любой обман, насилие, ложь вредны. После того, как мать ушла, сестра должна обязательно поиграть с ребенком, заняться им, быть может, рассказать ему сказку, попытаться расположить его к себе. Нельзя насильно купать или раздевать упирающегося ребенка. В период пребывания в больнице, если родители не могут посещать больного ребенка, они должны непременно присылать письма, подарки, любыми средствами укреплять связь с детьми, давая почувствовать, что по-прежнему любят их, что всегда с ними. Сестра тоже обязана сделать все воз­можное для формирования хороших отношений с ребенком, она никогда не долж­на забывать о значении эмоциональных факторов. Безусловно необходимо отве­чать на проявления чувств со стороны ребенка взаимностью. Создав хорошую связь с ребенком, можно сделать очень многое в борьбе против вредностей госпи­тализации.

Широкие исследования, проведенные в Венгрии, результаты которых совпадают с наблюдениями за рубежом, показали, что наряду с благоприятным физическим развитием грудных детей в детских домах у них отмечаются глубокие психические вредности госпитализации. Это проявляется в пассивности, несамо­стоятельности, эмоциональной холодности воспитывавшихся там детей. Причи­ной этого является в основном отсутствие матери, точнее: отсутствие лица, ее заменяющего, безличность ухода. Что касается кормления детей, то здесь прояв­ляется спешка, неорганизованность, ребенок вынужден оставаться пассивным, его желания не учитываются, вся атмосфера кормления детей весьма угнетающая; все названные моменты – важные элементы вредных воздействий, приводя­щих к психическим травмам и вредностям госпитализации (см. стр. 79).

Хорошая атмосфера в детском отделении, во всем детском лечебном учрежде­нии необходима. Она должна быть дружелюбной, соответствовать поведению и взглядам детей, помочь им чувствовать себя как дома, облегчить привыкание к новой обстановке. Игры, занятия, сестры, тепло, по-дружески встречающие детей, должны помочь ребенку легче перенести отрыв от семьи, от дома, сделать его пребывание в больнице как можно более приятным.

 

Во многих лечебных учреждениях уже при сборе анамнеза заносят в карточку (историю болезни) ребенка данные о его привычках, о том, во что он любит играть и как его зовут обычно дома.

 

Установление связей, контактов с детьми зависит от возраста и личности ребен­ка. Одним из важнейших правил и здесь является то, что ни в коем случае не должно быть схематизированным, шаблонным обращение к вновь поступившему ребенку (см. главу VIII). Насмешливые прозвища обидны, часто не менее обидны и уменьшительно-ласкательные («малыш», «пупсик» и пр.). Вместо таких обраще­ний, как «мальчик», «девочка», нужно пользоваться настоящими именами детей. Общие игры или занятия значительно способствуют сближению детей и сестер (рис. 21).

 

 


Рис. 21. Интенсивный контакт с детьми посредством чтения им сказок

 

Хорошие отношения между ребенком и медперсоналом облегчают пребывание детей в лечебных учреждениях, помогают им преодолеть все неприятности, связан­ные с лечением. Врач и сестра привыкли к пользованию медицинским инструмен­тарием, часто им непонятен страх ребенка перед простым обследованием, страх при виде шприца. В таких случаях пресловутое «успокаивание» не дает результата, гораздо полезнее реальное объяснение, соответствующее возрасту ребенка, степе­ни его подготовленности к восприятию тех или иных сведений. Используемые для успокоения привычные фразы вроде «не бойся, ничего страшного не будет», «не будет больно», «какой же из тебя будет солдат?» и пр. не очень-то помогают. Гораздо полезнее осторожно подготовить ребенка, рассказав ему о том, что он будет чувствовать, сказав, если нужно, что действительно немножко будет больно, или попросив его сказать, когда будет очень больно. Если ребенок напряжен, борется со слезами, то стоит ободрить его словами: «Не бойся, поплачь, если больно». Все это очень помогает во время подобных процедур (рис. 22). (Мы не стремимся дать готовые рецепты, это всего несколько примеров.) Во многих лечебных учреждениях привлекают детей к посильной работе в палате: к разреза­нию бумажной ваты, выполнению различных записей, расчерчиванию тетрадей для графиков и пр. Все это очень важно с точки зрения самочувствия и выздоров­ления маленьких пациентов.

 


Рис. 22. Так берут кровь (рисунок 12-летней больной)

 

Большое значение имеет и ослабление беспокойства, стесненности, рассеивание страхов у ребенка. Прежде всего следует узнать, чего ребенок боится. Простым изложением фактов в беседе с ребенком можно достигнуть очень многого. Чего же ты боишься? Нас? Операции? Обследования? Испытываешь страх не только от пребывания здесь, но и боишься боли, последствий обследования, операции? Боль­шое влияние могут оказывать и впечатления, полученные ребенком раньше. Лич­ность, подверженная переживаниям страха, стесненности, использует любые ситу­ации для проявления этого. Часто можно слышать от родителей: «Очень стеснительный ребенок»... «...всего боится»... Огромное значение для дальнейшей рабо­ты с ребенком имеет то, сумеем ли мы найти наиболее индивидуальное, наиболее специфичное, характерное, отличающее подобные переживания именно у этого ребенка. Для борьбы со страхами весьма полезно просто, обычными словами назвать то, что их вызывает. Смутное беспокойство и страхи, неясные, примитив­ные формы таких переживаний, выраженные конкретно, в словах или картинах, вырванные из тумана неизвестности, уже не так страшны, особенно, если сам ребенок поймет, чего же он конкретно боится. Нам следует помочь ему в этом, назвать предмет его страха (например: «Этого-то ты боишься?»).

Целесообразно особо остановиться на проблеме острых и хронических заболе­ваний. Острое заболевание, особенно в слабой форме, часто переносится ребенком в домашних условиях, в привычной для него среде. В таких случаях оно не вызыва­ет особых психологических проблем. Легкая простуда, расстройство желудка, как правило, распознаются самими родителями, которые быстро успокаиваются, если мнение врача совпадает с их «диагнозом». В более же тяжелых случаях уже знако­мое нам беспокойство родителей, неизвестность, страх перед незнакомым заболе­ванием, беспокойство самого больного ребенка и пр. ставят перед нами такие психологические задачи, с которыми врач и сестра должны уметь справиться в целях успешного лечения заболевшего. Тщательное обследование ребенка, уве­ренная постановка диагноза в большинстве случаев «излечивают» родителей от беспокойства. Однако иногда достигнуть взаимопонимания с родителями весьма не просто. Нелегко приходится врачу, когда охваченные паникой родители, часто истерически реагирующие на заболевание ребенка, оказываются неспособными к критической оценке фактов. На практике это может принять различные формы выражения, например: у ребенка высокая температура, а потому, естественно, нет аппетита, но его насильно заставляют есть, несмотря на советы и мнение врача.

 


Рис. 23. Болезнь, как ее представляет 9-летняя девочка

 

 

(И. Харди, С. 254-261)

 

См. так же материалы сайта:

Социальная психология личности. Практикум. Тема 3(12). Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

Ребенок и болезнь (начало) – (по Л.П. Урванцеву)

Врачебная психология отдельных дисциплин: педиатрия, геронтология, стоматология (по Р. Конечному и М. Боухалу)

Проблемы психогении и соматогении (начало) – (по М.С. Лебединскому и В.Н. Мясищеву)

 

 

 

 

 


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player