РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ ВРАЧА

ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО

психология больного

 

Раздел о психологии больного является, пожалуй, одним из самых разработанных как в медицинской психологии, так и в тех разделах психологии, которые касаются психологических аспектов протекания со­матических болезней. Причем в первую очередь ис­следуются не психология психически больных, а пси­хология соматических больных. Это вполне понятно, поскольку вытекает из нескольких положений. Во-первых, соматические заболевания по удельному весу заболеваемости человека занимают гораздо большее место, чем психические расстройства. Во-вторых, изу­чение соматических заболеваний всегда было больше нацелено на изучение собственно соматической па­тологии, на то, как возникает соматическая болезнь, как ее дифференцировать от других заболеваний и как лечить. Психиатрия в той или иной степени, изучая психические отклонения, касается психологии паци­ента. Однако психология психически больного чело­века остается самым неизученным вопросом в меди­цине, за одним небольшим исключением – в этом контексте чуть больше изучены неврозы. Это заслуга психоанализа, который изучал психологию и психопа­тологию так называемых пограничных состояний (между нормой и грубой психической патологией). В широ­ком смысле слова пограничный, а не в том смысле, который принят в американских классификацияхде пограничное состояние –  это состояние между невро­тическими и психотическими состояниями. Поэтому психология психически больных еще ждет своих ис­следователей, которые бы делали акцент не на то, как ломается нормальный психический процесс, а на то, в каких вариантах психопатологии сохраняются психи­ческие функции и как они сочетаются с психопатологическими нарушениями.

Центральной, осевой категорией изучения пси­хологии больного является понятие о внутренней (или аутопластической) картине болезни. Понятие о внутренней картине болезни было введено немецким терапевтом – А. Гольдшейдером, который выделял во внутренней картине болезни два уровня: сенсорный (чувствительный) и интеллектуальный, т.е. ощущения человека и их интеллектуальную интерпретацию. Раз­витию интереса к изучению внутренней картины бо­лезни способствовало следующее: активная интервен­ция или экспансия в XX в. психологии в медицину. Медицина оказалась той сферой, в которой психоло­гические исследования получили наибольшее распро­странение из всех других разделов прикладной или практической психологии. Видимо, противопоставле­ние прикладной и академической психологии отража­ет, скорее всего, не реальное предположение взаи­моотношений этих разделов психологии, а тот тип сложившихся отношений в отечественной психологии, который существовал до недавнего времени. В част­ности, до недавнего времени существовала талантли­вая теоретическая психология, построенная на блестя­щих работах Выготского, Рубинштейна, на интересных исследованиях Лурия, Леонтьева и других ученых. И этот теоретический фундамент далеко не всегда был ориентирован на какое-нибудь практическое примене­ние; а практическая психология, например, исследо­вания с помощью тестовых методов для определения каких-то психических функций, могла применяться в педагогике для того, чтобы определить профессиональ­ную пригодность человека к тем или иным професси­ям. Такое противопоставление теории и практики не обосновано. Теория бесполезна, если из нее не следует практический метод.

Вкратце представим основные направления прак­тической психологии.

1. Психоанализ оказывает огромное влияние не только на медицину, где создана целая практика лече­ния больных психоаналитическими методами, и поэто­му слово «психоанализ» стало эквивалентом психоло­гии вообще.

Важно понять, что психоанализ – это конкретная теория и практика большого учения, которое было основано 3. Фрейдом, а затем развито многоответвляю­щимися различными школами его последователей, учеников и учеников учеников.

Психоанализ очень повлиял на культуру, радио, кино, художественную литературу, живопись, на раз­личные антропологические исследования.

2. Исследования гештальтпсихологии немедленно нашли свое отражение в создании практики гештальттерапии.

3. Когнитивная психология ориентирована на це­лый рад практических применений, в том числе и в психологии: в процессе обучения и научения людей, в конструировании ЭВМ, в создании машинного мозга.

Все эти три школы – пример того, как за теорией немедленно следует практика. Адлеровское учение как разновидность психоанализа создало большие возмож­ности применения его в педагогике. Юнговская типо­логия людей как интровертов и экстравертов приводит к созданию психодиагностического метода –  транзактного анализа и следом за этим введение его в систему обучения и в терапию. Поэтому само понятие «практи­ческий психолог» представляется несколько искусствен­ным и справедливо лишь до тех пор, пока сохраняется разрыв между теоретическим учением и его примене­нием в практике терапии.

Применение психологии в медицине должно бази­роваться на серьезной теоретической основе. Учение о внутренней картине болезни доказывает это. Понятие «внутренняя картина болезни» меняется, усложняется структура этого понятия в зависимости от накопления теоретических знаний и трансформации теоретических позиций.

Заслуга введения этого понятия в отечественную литературу принадлежит казанскому терапевту Алек­сандру Романовичу Лурия. Конструкция внутренней картины болезни, предложенная Лурия, более слож­ная, чем у А. Гольдшейдера. И понятие внутренней картины болезни при описании тех психических и психопатологических феноменов, которые возникают при наличии какого-то соматического, а иногда и пси­хического заболевания, получило наибольшее распро­странение в русскоязычной литературе.

Следующий вклад в расширение и развитие пред­ставления о внутренней картине болезни внесли ленин­градские исследователи В.М. Смирнов и Т.Н. Резнико­ва. Они ввели принципиально новое понятие, ставшее центром их конструкции, –  понятие информационного поля болезни, которое напоминает понятие «когнитив­ная карта». Ими было выделено два варианта этого информационного поля болезни: церебральное инфор­мационное поле болезни и возникающая на его основе психологическая зона информационного поля болезни. Здесь создается понимание церебральных, т.е. мозговых, механизмов и возникающих на их основе психологичес­ких механизмов. Достоинством этой модели является то, что в ней выделялись несколько важных элементов: 1) модель болезни; 2) модель прогноза заболевания; 3) модель ожидаемых прогнозов лечения. Важным в по­нятии этих авторов внутренней картины болезни явля­лось то, что ставился вопрос о том, что эти модели носят адаптационный характер, служат механизмам адап­тации. Описывались также особенности эмоционально­го отношения к болезни. Несмотря на свою концепту­альную значимость, эта работа не получила своего дальнейшего развития и осталась на уровне модели.

Термин «внутренняя картина болезни» позволяет преодолеть многообразие терминологии, связанное с фактом субъективного переживания болезни. В.В. Ни­колаева выделила четыре уровня внутренней картины болезни, которые показывают, как в психическом от­ражении болезни существуют как бы иерархизированные различные уровни этого отражения:

— чувственное восприятие, различные ощущения;

— эмоциональный уровень – результат переработ­ки этих ощущений;

— интеллектуальный уровень;

мотивационный, который показывает, почему со­здается такая внутренняя картина болезни.

В литературе часто использовался термин «пере­живание болезни», где делается акцент на чувствах. Многообразие терминов, означающих то же, что и внутренняя картина болезни, как правило, –  следствие отражения позиции исследователя, что для него является главным в этом образовании. Самое интегративное понятие – это понятие «внутренняя карти­на болезни». А термин «реакция адаптации», предло­женный советским психиатром О.В. Кербиковым, делает акцент на способах, какими человек адаптиру­ется к болезни. Этот термин в отечественной литера­туре большого распространения не получил и вскоре сменился термином «реакция на болезнь». Использо­вались также такие термины, как «позиция болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни», получив­шие распространение в работах ленинградских пси­хиатров А.Е. Личко и Н.Я. Иванова, которые выделили тринадцать типов отношения к болезни. Достоинством последнего понятия являлось то, что для его раскры­тия был изготовлен специальный опросник типов отно­шения к болезни.

Феномен субъективного отражения в психике боль­ного переживаний и организации поведения при сома­тической болезни, выступающий в различных вышепе­речисленных терминах, имеет различные названия, в каждом из которых выделены факторы одного и того же явления. Большую роль для формирования внутренней картины болезни играет уровень ощущений, которые испытывает человек. Чем более они информативны, например, чем сильнее боль, тем больше вероятность быстрого и активного создания внутренней картины болезни. Характер эмоциональных переживаний, уро­вень интеллектуальной переработки, мотивационные, потребностные влияния будут достаточно различными в зависимости от состояния больного. Если заболевший находится на пике своей удачи, если работа, которая многие годы была для него важна, идет очень успешно, если ему ясно, как ее можно продолжить, то при этом может возникнуть определенная внутренняя картина болезни с отрицанием ее и снижением прогноза опас­ности. А если болезнь возникает в период неудач или в период, когда человеку нужна передышка от жизнен­ных трудностей, то может привести к другой внутрен­ней картине болезни. Эти перечисленные факторы –  интрапсихические факторы. К ним же относится и преимущественный тип реагирования на затруднительную ситуацию, на так называемую фрустрацию, т.е. ситуацию, воспринимаемую как трудноразрешимую. У каждого человека есть предпочитаемый репертуар ответов на фрустрацию –  это две основные формы поведения: бегство и нападение. При взаимодействии с окружающим миром болезнь может использовать этот репертуар поведения в ситуации фрустрации. В одних случаях это будет нападение на окружающий мир с помощью болезни: «...вы должны создать мне льготы, вы виноваты в моей болезни и т.д.» В других случаях –  это бегство от болезни, когда человек не хочет признавать ее, или бегство от окружающего мира, если трудности при взаимодействии с ним значительней, чем те стра­дания, которые человек испытывает от болезни, – это так называемое «бегство в болезнь». Факторы, влияю­щие на репертуар поведения человека в зависимости от его внутренней картины болезни, во многом опре­деляются опытом предшествующего реагирования на другие виды фрустрации. Механизмы психической адаптации, в частности, психологические защиты, воз­никающие во внутренней картине болезни, будут ис­ходить из репертуара защит, которые человек наибо­лее часто использовал в своей жизни, поскольку у каждого человека есть более или менее излюбленный набор применяемых им психологических защит. И в ситуации болезни человек использует этот, наиболее часто применяемый репертуар. Но, кроме факторов интрапсихического реагирования, в формировании внутренней картины болезни участвуют и факторы внешнего, окружающего мира. Возникло понятие так называемого «мифа о болезни». Под ним подразумева­ется некий культуральный миф болезни. Этот термин обозначает не искажение реальных знаний о болезни, а социальное образование, которое может совпадать, а может и не совпадать с научными знаниями. И в каж­дой культуре этот миф свой. Это очень хорошо видно на примерах этнокультуральной психиатрии. Если за­болевания с психическими расстройствами оценивать по обращаемости к врачам-психиатрам, то оказывает­ся, что в разных культурах обнаруживается несколько различная оценка этой заболеваемости. Но не стоит психическую заболеваемость выводить из факта обра­щаемости за психиатрической помощью, потому что в отдельных культурах некоторые виды психических нарушений не рассматриваются как психические за­болевания. Например, грубые истерические расстрой­ства в условиях урбанизированной европейской куль­туры будут оцениваться окружающими как форма психического заболевания, и за этим, как правило, последует обращение за психиатрической помощью. Однако в архаических культурах это может оценивать­ся как особая одаренность человека, его способность по-особому реагировать на этот мир, и не станет проблемой и поводом обращения за помощью. Значит, существующее в этой культуре представление о болез­ни окажет большое влияние на внутреннюю картину болезни: человек не воспримет это как болезнь. Он расценит это как наличие у себя особой одаренности, особого таланта или принадлежности к особой группе людей, отнюдь не больных.

Европейцу трудно представить, как при такой бо­лезни, как эпилепсия, сопровождающейся припадками, кто-то может рассматривать ее как священную болезнь, как дань Богов, и человек в этом случае не будет рас­сматривать себя как больного и стремиться к излече­нию от болезни. Так же в точности обстоит дело и с некоторыми соматическими заболеваниями. Только не­которые из них, например, ранения, в разных культу­рах оцениваются одинаково. Открытая рана во всех культурах, рассматривается как «полом». А такие заболевания, как поясничная боль или боль в спине, по меха­низмам своего возникновения могут рассматриваться по-разному: в одних случаях –  как вариант простуды, «продува»; в других случаях –  как следствие поднятия тяжестей, занятия неудобной позы или еще чего-то, за чем последует и соответствующее лечение. Резкое ухуд­шение состояния человека во время мозгового инсульта, произошедшего внезапно (с утра, без сознания, в душной комнате), может расцениваться окружающими как при­ступ удушья. Его выведут на свежий воздух. Автору приходилось сталкиваться со случаями, когда человека, которому во время застолья сделалось плохо (впослед­ствии это оказалось ишемическим инсультом), окружав­шие его люди выводили погулять. Ему требовался в это время покой, у него парализовало руки и ноги, но в рамках той субкультуры окружения этого человека, утратившего сознание и речь, помощь заключалась в необходимости прогулки по свежему воздуху. Во мно­гом, гибель этого пациента была обусловлена действи­ями окружающих, которые, в свою очередь, были обус­ловлены мифом о болезни в этой субкультуре. Таким образом, как мы видим, в мифологии социального со­знания тоже существуют понятия о причинах возник­новения болезней, что иногда совпадает, а иногда – нет с медицинской оценкой. Так, например, в возникнове­нии острого инфаркта миокарда преимущественная роль в мифологии социального сознания отводится со­циальному стрессу, хотя психический фактор возник­новения инфаркта носит лишь вспомогательный харак­тер, являясь лишь одним из факторов риска, а не патогенеза. Соответственно этому, действия данного пациента и его социального окружения могут быть в дальнейшем направлены на предотвращение эмоциональных перегрузок и эмоциональных дистрессов, а не на лечение недостаточности коронарных со­судов. Этот человек может поднимать значительные тя­жести, но избегать неприятных разговоров. Он может курить для успокоения и употреблять большое количе­ство жирной пищи, потому что когда он напряжен, то обильная пища его успокаивает. Такое поведение воз­никает от социально-культурального представления механизмов возникновения и лечения болезни.

Иногда врачам приходится сталкиваться с доста­точно варварскими методами лечения, например, на­кладыванием банок на брюшную стенку во время пе­ритонита (воспаления брюшины), по принципу, если банки оттягивают кровь и хорошо помогают при про­студах, то почему бы и не воспользоваться ими при болях в животе. Это приводит часто к катастрофическим, смертельным исходам. Все это, и действия самого пациента, и его окружения, и восприятия того, что с ним происходит, связано с внешней картиной болезни, то есть с мифом о болезни. В книге прекрасного рус­ского клинициста Вотчела приводятся примеры того, как лечили одного из английских королей: это совер­шенно чудовищный, на взгляд современного медика, набор агрессивных методов со знаменательным кон­цом: «...после чего Его Величество скончался...»

И на сегодняшний день врачи часто не знают всех механизмов возникновения заболеваний или судят о них достаточно приблизительно, поэтому возможно, что врачу XXII в. современные методы лечения могут по­казаться варварскими и неадекватными. Но все же какой-то ориентировочный набор адекватных действий, приводящих к исцелению людей, в арсенале современ­ной медицины есть, и он часто не совпадает с культуральными представлениями о причинах и лечении этих болезней.

Кроме того, внутри культуры существует понятие о престижности и непрестижности заболевания. Ранее нами упоминалось, что в Древней Греции, в античном мире эпилепсия считалась священной болезнью, как и во многих культурах мира в VIII—XII вв. Соответственно, эта болезнь могла рассматриваться как престижная, ставящая своего обладателя выше других в обществе. Можно предположить, что существует своеобразная социальная иерархия болезней по их престижности. Вспоминается анекдот, в котором умирающий человек просит врача о последнем одолжении: не писать ему в выписке о смерти диагноз –  острая дизентерия. Заме­нить его на «сифилис», потому что он хочет умереть как мужчина. Это анекдот о социальной престижности за­болеваний; человек предпочитает диагноз, намекающий на его развратность. Врачам неоднократно приходилось испытывать серьезные сбои во взаимодействии с паци­ентом при установлении диагноза «истерический не­вроз». Пациенту, занимавшему определенное социаль­ное положение, казалось, что ему подходит диагноз «неврастения» вместо «истерического невроза». Боль­ной же с низким социальным статусом мог получить диагноз «истерия». Или больной, у которого возникли конфликтные отношения с врачом, имел гораздо боль­ше шансов получить диагноз «истерия», чем больной, который был любезен со своим лечащим врачом и по­здравлял его с праздниками. Автору приходилось наблю­дать случаи обиды больных, когда вместо диагноза «сте­нокардия» им был диагностирован невроз; человек предъявлял претензии врачу, потому что невроз в культуре нашего общества рассматривался как форма соци­ального притворства, неполноценности, стремление избежать каких-то социальных трудностей, а диагноз стенокардия оценивался как некий своеобразный орден за плодотворную работу.

Как мы уже упоминали ранее, одной из трудностей лечения алкоголизма является осуждаемость этого заболевания обществом. Запущенные случаи венерических заболеваний также подчас связаны с нетерпимым отношением общества к факту заражения венерическими заболеваниями, хотя возникновение этих заболеваний может быть обусловлено не только случайными связями и распущенностью в интимной жизни, а рядом каких-то трагических обстоятельств. Сколько тратится сил, чтобы убедить людей в том, что можно общаться с людьми, боль­ными СПИДом, и ВИЧ-инфицированными  это не тот человек, которого надо обходить за километр. Вся меди­цинская пропаганда ориентирована на то, чтобы не ша­рахаться от людей с ВИЧ-инфекцией. Во время трансля­ции медицинской передачи по телевидению врач –  специалист по СПИДу, целует больного, зараженного СПИДом, и объясняет, что это не передается при поце­луе, при общении. Но многие люди, видящие это, содро­гаются при одной мысли о поцелуе с ВИЧ-инфицированным больным. И как ответная реакция на отчуждение общества, у больных СПИДом или сифилисом возникает чувство агрессии, а в последующем террор – люди начинают мстить обществу за то, что они больны, зара­жая как можно больше людей. А сколь трагична бывает судьба детей, которые были ВИЧ-инфицированы во вре­мя переливания крови: их не принимают в детские кол­лективы, на них как бы висит ярлык «отойди от меня, не подходи ко мне, это очень опасно и страшно». Аналогич­но в некоторых культурах отторгали больных психичес­кими заболеваниями: сажали на цепь, поскольку считалось, что безумие заразительно.

Как мы видим, культуральный миф о болезни ока­зывает громадное влияние на внутреннюю картину болезни. Здесь есть еще один аспект –  многие заболе­вания, особенно психосоматические, начинают рас­сматриваться вне рамок медицины, а как следствие околдования, наговора, сглаза. Сейчас нередко можно встретить объявление: «Лечу головную боль, боли в спине, снимаю сглаз и наговор». Медицина оказыва­ется в двойственном положении –  с одной стороны она еще держит свои позиции, потому что люди опери­руют выражением «головная боль» и словом «лечу», но как лечат?! Путем колдовства.

Да, есть заболевания, в которых медицина может быть беспомощна, но есть громадный опыт лечения, который помогает многим людям. Позиция считать медицину беспомощной или даже вредной, социальные мифы о болезнях могут привести к трагическим послед­ствиям: к очень позднему обращению за медицинской помощью больных с запущенными формами онкологи­ческих заболеваний, к детской смертности и другим тяжким последствиям.

Существует еще понятие, введенное петербургским медицинским психологом В.Е. Каганом, внутренняя картина здоровья. Это тот своеобразный индивидуаль­ный эталон, по которому формируется внутренняя кар­тина болезни. Если внутренняя картина здоровья человека «допускает», что у него может в разной степени, но достаточно сильно болеть голова, то при наличии еже­недельной (раз в неделю) головной боли у него не сфор­мируется внутренняя картина болезни, а боли будут рассматриваться как вариант нормы. Если ощущение изжоги после каждого приема пищи во внутренней картине здоровья рассматривается как нормальная реакция организма на прием пищи, тогда не сформиру­ется внутренняя картина болезни на наличие такого симптома, как изжога. Но если во внутренней картине здоровья человека не допускается возможность хотя бы раз испытать головную боль, то, испытав, человек не­медленно создаст внутреннюю картину болезни, кото­рая может быть иногда очень угрожающей, например, наличие опухоли мозга, и тогда этот человек придет к врачу со страхом, что у него опухоль мозга, только по­тому, что у него была головная боль.

(Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности:

Учебник для студентов высших учебных заведений. – М., 2003, С. 227-237)

 


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player