Ваши трудные пациенты – больные, которые находятся в реанимации, испытывают сильный болевой синдром, плохое фи­зическое состояние, им трудно разговаривать. Это также боль­ные, которые негативно относятся к врачу. Не думайте, что вам все понятно. Например, у больного может быть сильный болевой синдром, но трудность коммуникации заключается не в болевом синдроме, а в том, что вы задали пациенту два лишних вопроса, которые вызвали у него агрессию и раздражение. Да, ему плохо, да, у него сильные боли, да, он находится в реанимационном от­делении. А его спрашивают о том, какие инфекции он перенес в детстве. И если вы после этого получите ответ «иди ты к такой-то маме», то не удивляйтесь. Вполне очевидно, что для этого чело­века сейчас не важен ваш профессиональный ритуал и не важ­на последовательность сбора сведений для заполнения истории болезни. Вы спрашиваете меня о ситуациях, когда соблюдение ритуала является необходимым? Например, вопрос о наличии медицинской страховки, если вы поступаете в американскую клинику. Если страховки нет, пациента отвезут в ту больницу, ко­торая принимает граждан без страховки. Такой вопрос, хотя и яв­ляется частью ритуала, не воспринимается пациентом в качестве формального.

Попытайтесь определить достоверные признаки негативного отношения к вам. Можем мы ошибаться в том, что пациент нега­тивно к нам относится? Можем, и вот вам пример. У меня давние дружеские отношения с одним человеком. Мы много раз делами доказывали друг другу искренность наших отношений. У меня сейчас есть основания считать, что этому человеку сказали про меня гадость, и я даже знаю, кто это мог сделать. И вот этот чело­век долго мне не пишет… Я понимаю, что сейчас он относится ко мне негативно. И я могу написать ему письмо, в котором спрошу его о причинах такого отношения. А он ответит, что у него умер отец, а он не хотел мне об этом рассказывать, зная, что у меня есть свои проблемы. Может такое случиться? Может! Помните психотерапевтический анекдот, когда встречаются два психотера­певта на съезде, один подходит к другому, бьет его по лицу, а тот встает и говорит: «Боже, какие у него проблемы!» Тот, кого уда­рили, подумал о проблемах этого человека, а не о том, что тот его ударил, он не захотел считать это агрессией.

Вот вы спросили меня о том, как я распознаю отношение ко мне пациентов. Я задаю им вопрос о том, какие чувства они испытывали, когда шли на консультацию, и какие чувства ис­пытывают после консультации. Я слышу разные ответы. Как вы думаете, больные всегда будут утверждать, что им стало гораздо легче жить после встречи с вами? Наверное, только от встречи с Господом Богом всегда легко. Поэтому я слышу чаще такие от­веты: «У меня появилось больше вопросов. У меня появилось огорчение. Я думал, что моя болезнь может быть вылечена через две недели, а вы сказали, что мне придется принимать лекарство около года». Поэтому выясняйте, а действительно ли вы правиль­но поняли, что к вам негативно относятся. А, может быть, ника­кой негативной реакции нет. Просто ему вообще плохо. Вот бо­лит что-то сильно, плохое настроение, рядом умер пациент из его палаты. Причин очень много. Дочь вышла замуж. Вы тут ни при чем. Выясняйте. Это полное ваше право. Может быть, это вы его боитесь. И у вас есть негативные чувства, и вы их перенесли на него. Были у вас случаи, когда вы кому-то задавали вопрос: «А за что ты на меня сердишься?» А если быть до конца откровенным, то это вы на него сердитесь. И приписали ему те чувства, которые вы сами испытываете.

Наиболее достоверный признак негативного отношения – вербальная агрессия: «я у вас, доктор, лечиться не хочу» или «мне не нравится ваше назначение. Я могу поговорить с заведу­ющим отделением, чтобы мне поменяли врача?» Менее достовер­ный признак – невербальная агрессия (это поза, мимика жесты). Читать позу и мимику непросто. Нужно быть очень изощренным профессионалом, чтобы научиться такому чтению, или же это должна быть очень выраженная поза: например, поза сгибателей при депрессии или непрерывное шевеление руками, ерзание в кресле, перебирание чего-то – при тревоге. Далеко не всегда не­вербальные признаки так очевидны. Однако если вы научитесь читать невербальные признаки, это может оказаться гораздо более информативным, чем слова. Приведем пример. Вот вы, уважае­мая коллега, – врач, я – пациент. Скажите, как бы вы прочитали эти мои движения? Да, верно, это стремление к отказу от обще­ния. Я (пациент) отодвинулся. А вы как врач можете спросить: «Вы что, не хотите со мной разговаривать?» И пациент ответит: «Нет, доктор, просто мне так удобно, я вас лучше вижу». А как вы узнаете, что он действительно не хочет с вами общаться? Ска­жите, что я должен сделать, чтобы подтвердить, что я не хочу с ней общаться? Правильно, я еще дальше отодвинусь, а потом еще больше увеличу дистанцию между нами. И вот теперь уже ни­каких угадаек. Все ясно – человеку неприятно с вами общаться. Но мы пока не знаем причины. Мы можем констатировать только один факт, что наш пациент стремится к разобщению. Причин тому может быть легион: пациент недоволен вами, он хочет иметь другого врача; вы надушились какими-то агрессивными духами, а он плохо переносит запах, но сказать неудобно; да мало ли что может быть! Я сказал как-то одной своей пациентке: «Если ты надушишься еще раз этой сексуальной дрянью, я не пущу тебя на беседу, у меня начинается истерическая одышка». Человек может испытывать индивидуальную неприязнь. Я, например, могу по­нимать людей, которые не переносят запах табака, и они от меня могут отодвигаться. Но, друзья, не стоит относить все возникаю­щие трудности коммуникации с пациентом только на свой счет. В общении участвует еще и другой человек – об этом тоже не сто­ит забывать. Наш с вами пациент может быть застенчив. Напри­мер, ему кажется, что у него изо рта неприятный запах. Может у пациента с печеночными расстройствами быть резкий запах? Мо­жет мужчина или женщина стесняться этого? Да, может. И имен­но стеснение, а не агрессия отодвигает его от вас. Или – мужчина забыл застегнуть брюки. При враче делать это неудобно, он пола­гает, что если примет какую-то более закрытую позу, то доктор не заметит. Мы оказываемся в ситуации, которая называется «уга­дайка», а в ней работать нельзя. Если вы второй раз общаетесь с пациентом и повторяется то же самое поведение, задайте простой вопрос: «Скажите, вот в первый раз, когда я беседовал с вами, вы несколько раз отодвинули свое кресло. И сейчас вы тоже ото­двигаете свое кресло. Скажите мне, почему?» Вы можете пред­ложить варианты выбора. Например: «я вызываю у вас какие-то неприятные чувства?», «Вы меня боитесь?», «Я вам неприятен?» Если поведение пациента в этот раз отличается от предыдуще­го, спросите его о причинах. Если получите ответ: «Вы знаете, доктор, у меня тогда туалет был не в порядке», – не удивляйтесь. Это веская причина. Все разъяснилось, а мы ему уже приписали, что он нас не любит, что он агрессивен. Поэтому, отслеживая не­вербальное поведение пациента (мимику, позу, наклон тела), мы не всегда можем определить причину напряженных отношений, а способны только установить факт их наличия. Причиной напря­жения между врачом и пациентом может быть разница в возрас­те или расовый предрассудок. Совместно с пациентом найдите возможность решить возникшую проблему или хотя бы умень­шить ее выраженность. Например, если он скажет: «Я не доверяю молодым врачам», задайте ему вопрос: «А почему не доверяете? У вас уже был опыт, когда вы получали лечение и оно оказалось неудачным из-за того, что врач был молод?» Вы можете также сказать, что помимо вас в этом отделении есть консультант, ко­торый обязательно будет контролировать вашу работу. Или же он говорит: «Знаете, мне бы врача мужчину, мне перед женщиной неудобно». И вы объясняете, почему использовать понятие «не­удобно» в больничной палате не стоит, так как это не скамейка у черемухи или под березкой. Вы можете проработать несколь­ко вариантов, чтобы уменьшить эти неудобства. «Знаете, я тогда буду с вами подольше работать и чаще к вам приходить, чтобы компенсировать тем самым свой небольшой стаж». Не порицайте старых врачей, не говорите, что у них вместо мозгов – труха. Есть целый ряд вариантов, как эту проблему решить.

Но есть неразрешимые проблемы. Есть люди, которые гово­рят о том, что они не могут быть откровенными с женщинами, хоть убейте. Тогда вы ему скажете: «Ну что ж делать, дружище, вам не повезло в этой жизни, у нас в отделении нет мужчин». По­думайте, не стоит ли за недоверием к вам какой-то иной феномен, например тревога. Возможно, пациент испытывает тревогу – не агрессию, а тревогу. Я твердо убежден, что, за исключением пси­хотерапевтов, присутствующих здесь, ни один из вас весь набор этих советов при работе с человеком, которого вы считали агрес­сивным, не использовал.

Очень важно во время общения с пациентом четко форму­лировать свои цели. Возьмем того же самого реанимационного больного – нужно ли мне собирать у него весь анамнез? Ясно, что нет. Но если вы предполагаете, что у этого человека есть призна­ки промышленной интоксикации, задайте вопрос о том, с какими вредными веществами ему приходится работать на производстве. Начиная общаться с пациентом, всегда четко формулируйте цель встречи, ставьте перед собой вопрос: что я хочу на сегодня полу­чить? Если у вас на этого пациента сегодня двадцать минут, то вы не можете его попросить рассказать историю жизни, ведь через двадцать минут вы уйдете, сказав, что остальное он расскажет завтра. А вдруг завтра он уже не захочет с вами общаться, потому что ему неважно, сколько раз он был женат, неважно, сколько лет он учился в школе, так как в его картине мира это не имеет от­ношения к его болезни. Отложите на время вопросы, которые к страданию этого человека не имеют непосредственного отноше­ния. Да, у вас есть определенный стандарт, согласно которому вы заполняете историю болезни, но этот стандарт не является абсо­лютным правилом, никто вас не убьет за то, что вы не запишите все во время первой встречи с пациентом. Невозможно в первый же день собрать всю информацию о больном. Определите, что именно в сегодняшней коммуникации для вас наиболее важно, а когда вы станете задавать свои вопросы, то по ответам пациента поймете, что важно для него. Я вам открою один секрет: для на­ших пациентов важно одно – установить причинно-следственные связи. Например: «я заболел, потому что съел что-то не то». Наш пациент ориентирован не на рассказ о том, что болит, а на то, от чего болит. Исключений нет. Даже травматологу рассказыва­ют о том, как разлили гель, кто виноват и что надо было делать, чтобы предотвратить травму. Мы устроены так, что хотим жить в причинно-следственном мире. Так проще и понятнее. Заболев­ший хочет, чтобы врачу стало ясно, от чего он заболел, забывая при этом, что для врача важнее всего симптомы болезни. Наличие одного лишь симптома, для пациента неважного, но для вас прин­ципиально важного, может изменить весь диагноз. Я считаю, что «синица в руках лучше, чем журавль в небе». Это я говорю спе­циально для молодых специалистов, присутствующих здесь: не пытайтесь за один день понять все, лучше сосредоточьтесь на самом главном. А самое главное, на мой взгляд, заключается в следующем: старайтесь получить набор симптомов путем спон­танного рассказа и вашего целенаправленного расспроса и, что также ценно, определить отношение пациента к этим симптомам. Чрезмерный страх может перейти и в наплевательское отноше­ние к своей болезни (наверняка кто-то из вас с такими больными сталкивался). Мы с вами являемся пока еще представителями со­ветской культуры и долго таковыми останемся. Советский чело­век привык так: чем хуже, тем лучше. А, плевать! Он может в час ночи есть сало с луком, хотя доктор предупреждал, что там холестерин и это вредно. Советский человек знает, что он непра­вильно ел последние двадцать лет, и, осознавая это, убирает свое чувство вины парадоксальным и совершенно неприемлемым для западного человека способом: опять делает то, что делать нельзя: «поем-ка я еще раз сало».

Понимание эмоциональной реакции пациента на болезнь способно оказать неоценимую помощь в налаживании контакта. Я люблю рассказывать о личном опыте – то, что ты сам пере­жил, обычно очень хорошо запоминается, да и шутить над собой проще, чем над другими. У меня когда-то давно была серьезная проблема с сосудами, и тут пришел мой ученик, который класс­но психотерапевтически работал с больными. Он пришел, а у меня строгий постельный режим. Веселый молодой человек, с улыбкой до ушей. «Что, решили похалявить?» А от меня толь­ко что уехала бригада четвертого главного управления, которые, приехав, сказали мне: «Ну что, Валерий Владимирович, собирай­тесь». – «Куда?» – «Туда». – «Не поеду». – «Нет, поедем». Заходят два мужика с носилками в халатах. «Куда поедем?» – «К нам в стационар». – «Зачем? Все, что надо, я получаю дома». – «Вале­рий Владимирович, я не могу, главный врач сказал. У нас и так два смертных случая в больнице, не хватало, чтобы еще и про­фессор загнулся. Он мне сказал без вас не приезжать. А вдруг тромб оторвется, тогда что будет!» Я говорю: «Помру». – «О, а у нас реанимация». Я снова: «Не поеду!». – «Ну, тогда пишите». – «Что писать? Давай я позвоню главному врачу и скажу, что вы сделали все, что нужно». Когда эта страшноватая компания от­была, заходит мой веселый ученик вот с такой улыбкой. Я на него смотрю и убеждаюсь, что они меня уже все похоронили. Начинаю злиться. Потом понял, что он так улыбался от смущения. Не знал, как разговаривать с учителем. Он знал, как разговаривать с про­стыми больными, но представления не имел, как вести себя со мной. Я для него в это время был слишком трудным больным. Не в диагностическом плане – здесь как раз все было предельно ясно. В коммуникативном. Когда вы сталкиваетесь со сложным случаем, подумайте: в чем я сейчас могу быть неестественным? Вот приду я к вам на прием и попрошу меня обследовать. Вы, доктор, смущаться будете? Вдруг вы не так что скажете, вдруг неправильно диагноз поставите, а я – пациент – смотрю на вас и оцениваю.

Так что определите, что вы можете сделать. Скажите, что сейчас у вас нет времени расспрашивать обо всем, давайте мы договоримся: я все, что вас интересует, расскажу в течение по­следующих нескольких дней, но на сегодня самое важное для меня – это знать все проявления вашей болезни. Вот это та самая синица в ваших руках, которая дороже журавля в небе. Думайте о трудностях пациента, а не о своих проблемах. Это вы каждый день сюда приходите, это для вас стало простым и естествен­ным делом зайти в отделение, а для любого человека на земле оказаться даже не в реанимации, а в кардиологическом отделе­нии – вещь экстремальная. Думайте об этих трудностях. Думайте о тех людях, которые даже не знают больничного распорядка дня. Я вспоминаю, как на третьем курсе мне сгоряча поставили диа­гноз – столбняк. Всю ночь я лежал сам по себе; естественно, пи­жаму мне не выдали (на кой черт ему пижама, если завтра он дуба даст?!). Мне выдали нижнее белье, но все без пуговиц – кальсоны и рубашечка смертная. Всю ночь меня долбили какой-то сыворот­кой и говорили: «Вот жалко, такой молодой. Не пожил, не пожил, не пожил». Я как-то смирился с судьбой: ну не пожил и ладно. Но поскольку я из врачебной семьи, то моя сестра подняла всех на ноги, прибежал утром профессор и говорит: «Ну что, гад, си­мулируешь столбняк?» У меня тогда был просто холодовой спазм в сочетании с грязной раной на руке. Он сказал, чтобы я полежал еще денек, что сделают еще пару анализов, чтобы удостовериться в том, что все в порядке. Ну, и я пошел гулять. Я же не знал, как ходят в больницах, может, в стационарах положено гулять в каль­сонах без пуговиц. Идет старшая медсестра и говорит: «Ну что за безобразие!» А мне тогда было не до пижамы. Это было время, когда мы только что с хлопка вернулись и, может быть, всего два-три занятия у нас в клинике было, я и не обратил внимания, что люди в пижамах ходят. Ну, не хватило для меня пижамы. Ну, зав­тра дадут. Зачем я вам все это рассказываю? Вы должны понять, что ситуация пребывания в больнице может человека сделать как бы слабоумным. Вы можете сорваться на него, нагрубить ему, потому что он таких очевидных для нас с вами вещей не знает. Не сердитесь! В нормальных больницах больной до поступления проходит инструктаж. В наших – не всегда.

В общении мелочей не бывает. Как вы думаете, в зубах поко­выряться – это плохо? Да нет, ну подумаешь, ну застряло что-то. Но если я увижу это, я не пойду к такому врачу. Еще раз напоми­наю вам, что коммуникация – это как ходьба по минному полю. Мы можем забыться и, не имея носового платка, использовать силу своих легких. И какой-то пациент скажет: «Я к такому врачу не пойду – его не научили платком пользоваться». Я хочу вдолбить в вас одну простую вещь: коммуникация – вещь настолько дели­катная, настолько трудная, что в ней мелочей не бывает. Трудно­сти могут быть обусловлены языковыми или половыми различия­ми. Легко ли молодому мужчине рассказать красивой женщине, своему врачу, скажем, о геморрое? Не очень. Помогите ему в этом. Знаете, когда врач обследует пациента, то временами становится бесполым. Вы можете сказать своему пациенту: «Не рассматри­вайте меня как молодую женщину. Я знаю, у вас бывают крово­течения из прямой кишки, давайте об этом спокойно поговорим, потому что я – врач и обязана об этом знать, чтобы вам помочь».

Я вам так легко об этом рассказываю, но вспоминаю сейчас, как не смог убедить одного моего пациента с выпадением прямой кишки показаться хирургу. Хотя это был мужчина и отправлял я его к мужчине. А пациент так стыдился этого, что мне пришлось прибегнуть к хитрости, чтобы заставить его показаться прокто­логу. Не снижайте в этих случаях свою самооценку, тогда вы не будете испытывать агрессии к пациенту.

Бывали ли у меня пациенты, к которым я испытывал агрес­сию? Конечно, да. Противные больные есть у каждого врача. Я встречал людей неделикатных, хамски разнузданных и грубых, предъявляющих такие формы поведения, что даже болезнь не могла их оправдать. Вы киваете головой… Вы тоже с этим стал­кивались? Помните, как трудно было диссоциироваться от лич­ности пациента и воспринимать его просто как больного? У меня были и другие случаи – приходилось работать со своей агрессией к тем пациентам, которым я не мог поставить диагноз. Тогда это агрессия на себя, которая переносится на своего больного. Если вы в этих случаях испытываете агрессию, осознайте: вы сейчас на себя злитесь, это неразумно. Подумайте, посмотрите умные книжки, посоветуйтесь с авторитетными коллегами – и, помни­те, я вам говорил: признайте свое право на ошибку, обратитесь к тому, кто умнее вас.

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 16-24)