РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ ВРАЧА

Лекция 10

Лекция 10. Депрессия, её клинические проявления

 

Мы остановились на том, что этнокультуральные особенно­сти помогают ответить на вопрос «Как?». Вспомните три вопро­са: «Почему?», «Как?» и «Зачем?», которые возникают при ис­следовании депрессии. Мы пока затрагивали только «Почему?» и начали говорить о «Как?». В последнем случае мы остановились на том, что именно эпидемиологические, популяционные и куль­туральные исследования позволяют ответить на вопрос «Как проявляется депрессия?».

Эти исследования позволили сформулировать следующую позицию: депрессия – одна из психосоциальных или психобиоло­гических социально детерминированных реакций человека. Она проявляется вне зависимости от этноса и культуры. Если вернуть­ся к историческим описаниям депрессии, которые можно почерп­нуть из художественной литературы (например, у Гомера или из описаний философов и врачей древности), то напрашивается вы­вод: депрессия была всегда. Есть предположение, что её можно обнаружить и у животных. В частности, производились исследо­вания, в которых экспериментально воспроизводили депрессию у животных. Однако при этом можно было ориентироваться только на поведенческие компоненты и, естественно, отсутствовала возможность изучения мыслительной деятельности.

Да, это очень важный вопрос: «Что же такое депрессия? Что в ней самое главное?» Вопрос для меня лично тоже первостепен­ный, поскольку, много лет занимаясь депрессией, относясь к ней, как к очень важной проблеме, я боюсь, чтобы с ней не произошло того, что случилось с диагнозом «шизофрения» – он стал «автоматическим» практически для любого пациента, у которо­го не находилось явных признаков тяжелых органических рас­стройств (и даже тогда возникал диагноз «шизофрения на органической почве»). Диагноз «шизофрения» становился как бы автоматическим символом любого психического расстройства. В практической деятельности это проявлялось тем, что больной – с навязчивостями, а вы не в силах его вылечить. Собирался консилиум, где ученые мужи доказывали, что это – навязчивости шизофренического характера. После этого лечащий врач успока­ивался, поскольку предполагалось, что невроз – «вещь», по опре­делению, обратимая, и доктор должен вылечить такого человека, а шизофрения, заведомо, – заболевание хроническое. Стало быть, давайте мы ему поставим шизофрению, дадим вторую группу инвалидности – и пусть он от нас отстанет. Что с шизофреника взять?!

Так вот, я опасаюсь, чтобы ничего подобного не произошло с депрессией, и мы у каждого пациента не стали бы ее находить. Тем более что она действительно встречается часто и нередко протекает в атипичной форме. Кроме того, точный ответ на во­прос «Как?» должен снять опасность, которая всегда существует в медицине – опасность, свойственную человеческому функци­онированию. А называется она «мода». Мода на определенные лекарства, когда врач начинает видеть прекрасные результаты только потому, что их хочется увидеть. А потом приходит доказа­тельная медицина и говорит, что это лекарство не может помогать по существующим правилам, не в состоянии излечить больного, потому что оно, например, не проникает через гематоэнцефали­ческий барьер. Значит, никак не может попадать в мозг!

Пример такого применения – история с аминалоном, или га­малоном, за который платили громадные деньги. Хотя к тому вре­мени исследования на животных начали показывать, что данный препарат непроходим через вышеупомянутый гематоэнцефалический барьер. Представляете? Препарат, вроде бы ориентиро­ванный на мозг, до мозга не доходит! Или история инсулино-коматозной терапии, инсулино-шоковой терапии, которая на сегодняшний день рассматривается как одна из самых больших наших неудач. В основе моды на лекарство во многом лежит так называемая конформность, т.е. подверженность влиянию других коллег.

В настоящее время, несомненно, имеет место мода на депрес­сию. Если мы возьмем количество публикаций, так или иначе от­носящихся к аффективным расстройствам, то их будет наверняка больше, чем публикаций по шизофрении. Потому что с шизофре­нией психиатры как бы уперлись в определенный тупик, и ничего такого, что поменяло бы принципиально отношение к ней, кроме психосоциальной работы с таким больным или психотерапии ши­зофрении, на сегодняшний день пока не удается найти.

Нужен какой-то иной биологический фундамент – но этот скачок должна сделать биология, а не мы. Мы же представители не фундаментальной науки, а прикладной. Вот когда из фунда­ментальной науки поступят новые сведения, меняющие пред­ставления о биологии и о биохимии мозга, тогда и возможен рез­кий скачок в понимании шизофрении.

Сегодня каждый, кто занимается депрессией, должен зада­вать себе вопрос: «Не является ли мое занятие, моя диагности­ка депрессии влиянием моды? Не подвержены ли мы, каждый из нас, ставя диагноз «депрессия», этому влиянию?» Это принципи­ально важно для врачей-психиатров, потому что в нашей стране окончательный диагноз «депрессия» пока устанавливает не врач первичной помощи, а психиатр. Поэтому необходимо еще раз весьма серьезно сосредоточиться на вопросе «Как?».

Ядро депрессии составляют симптомы, которые являются облигатными, т.е. обязательными, в любой культуре наряду с симптомами, которые могут быть в разных культурах, а могут и не быть. Культурально независимыми облигатными симптомами депрессии считаются изменение настроения, расстройства вле­чений – так называемая ангедония, снижение активности. Это весьма похоже на депрессивную триаду Э. Крепелина: тоскли­вое печальное настроение, интеллектуальная и двигательная заторможенность и ангедония (утрата интересов). Наличие хотя бы двух из этих трех осевых симптомов депрессии обязательно для ее диагностики. Это триада, которая была выделена у самых тяжелых депрессивных пациентов.

Но культурально независимые признаки депрессии каждого отдельного человека могут иметь разный удельный вес, разную проявляемость и, самое главное, разную интеллектуальную оцен­ку. Для того чтобы в каждой культуре, в каждой отдельной группе людей, у каждого пациента уметь диагностировать депрессию че­рез наличие вышеуказанных трех основных признаков, мы долж­ны получить спектр того, как они будут проявляться у разных людей. К сожалению, у нас на сегодня нет инструментальных методов оценки этих главных симптомов: хотя бы таких, какие на самом элементарном уровне существуют в арсенале терапевта, – тонометр, или более сложных – биохимических, когда, допустим, вы можете получить точную цифру содержания сахара в крови у пациента, и т.д. Да, у нас нет пока подобных инструментальных методов, с помощью которых мы могли бы обнаружить хотя бы не выраженность, а наличие определенного признака.

Эти относительно независимые от культуры признаки встре­чаются у всех людей, как показывают сравнительные так называ­емые транскультуральные исследования. Но в каждой культуре, в каждом индивидуальном человеке они проявляются по-разному. Это особенно важно для психотерапии депрессий, потому что, если пациент передает чувство тоски определенным набором слов (например, определенными сравнениями, определенными метафорами), то для вас, работающих не биологическим, а психотерапевтическим методом, данный набор слов, метафор, с помо­щью которого чувства выражаются через ощущения, становится той мишенью, с которой вы работаете как психотерапевт. Вы не вправе предложить пациенту свое истолкование и свое описание, поскольку оно будет чуждым для него.

Американцы лет 20 назад считали, что врач, работающий с депрессией, должен в своем опыте иметь личную депрессию, тог­да пациент ему становится понятен, тогда на личном опыте он по­нимает, каково это страдание и сколь оно тяжело. Это заставляет его вдумываться в каждую фразу больного и оценивать его, исходя из личного опыта. Но тут уж кому как: кому «повезло», тот пере­нес, кому не «повезло», тот не знаком. Это как прививка от кори – легкая корь, легкая скарлатина. В настоящее время диагностика депрессии врачом первичной помощи не может являться профес­сиональным критерием оценки качества специалиста, работающе­го с данным страданием. Пока у нас нет биологических маркеров депрессий, мы обречены на выявление, учет и понимание индиви­дуальных проявлений осевых депрессивных симптомов.

Культурально зависимыми симптомами являются следую­щие: суицидальные тенденции, апатия, психомоторная затормо­женность, ажитация, чувство вины, ипохондрия, бред и галлю­цинации.

Что означает в данном случае наличие вышеуказанной сим­птоматики? Мы допускаем, что у пациента имеется подавлен­ное, печальное тоскливое настроение, но он не способен его вы­разить словами, не может никак вербализировать, т.е. оно есть, но отсутствуют те указания, которые дают нам право на диагно­стику. По существу, второй и третий признак (потеря интере­сов, утомляемость и снижение энергии) – это как бы дополни­тельная биологическая часть, более легко ощущаемая, особенно третий – снижение энергии и утомляемость. Эти признаки лег­че диагностируются, более понятны пациенту в проявлении его расстройств. Если бы трудность выражения и описания своего настроения не была столь значительна, то, я думаю, для диагно­стики депрессий в какой-то степени достаточно было бы одного признака, сочлененного с продолжительностью. Это описание тоски, грусти и печали. Если оно есть, если оно правильное и со­ответствует понятию не тревоги, не апатии, а именно депрессии, то с этого момента мы могли бы остановиться на диагностике, на проявлении «Как?» в виде одного симптома, что мы делаем, на­пример, при диагностике бреда.

Если же пациент рассказывает о том, что в течение послед­них пяти лет он является объектом воздействия инопланетян, ко­торые управляют им, и он считает, что это некая заслуга за его предшествующую жизнь, что его выбрали из числа других лю­дей, то этого достаточно, чтобы диагностировать бред. Нам не надо, чтоб означенный человек ходил, скажем, в президентский аппарат и требовал орден за то, что он выбран Космосом в качестве Посредника. Нам совсем не нужно, чтобы он запирался в комнате и месяцами общался с инопланетянами. Его поведение может быть разным, но мы все равно будем диагностировать бре­довую идею по одному его высказыванию, по его убежденности в этих мыслях. Очень важно, чтобы еще и поведение больного подтверждало бредовую идею. Однако в данном случае непоколе­бимость и противоречивость самой идеи вполне достаточны для диагностики бреда.

Также и описание чувства постоянного ожидания опасности достаточно для диагностики тревоги как симптома. Депрессию как симптом мы могли бы диагностировать по одному этому на­рушению. Конечно, для диагностики депрессии как расстройства в целом, кроме основных симптомов, нужна целая группа других, так называемых дополнительных, симптомов.

Симптомы депрессивного эпизода по МКБ-10

Основные: снижение настроения, утрата интересов, сниже­ние энергичности, приводящие к повышенной утомляемости и ослаблению активности. Отмечается выраженная усталость даже при незначительном усилии.

Дополнительные: сниженная способность к сосредоточению и вниманию; заниженные самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и самоуничижения; мрачное и пессими­стичное видение будущего; идеи или действие по самоповрежде­нию или суициду; нарушенный сон; сниженный аппетит.

Депрессивный эпизод делится на три степени: легкий, уме­ренный и тяжелый. Для постановки диагноза легкого депрессив­ного эпизода требуется не менее двух основных симптомов и хотя бы два дополнительных, умеренного депрессивного эпизода – два основных и три-четыре дополнительных симптома, тяжелого – три основных и не менее четырех дополнительных.

С какой жалобой может прийти пациент к врачу первичной медицинской помощи? На тоску, на подавленное настроение? Нет. Во-первых, зачастую он просто не может выразить это слова­ми. Кроме того, ему известно, что печалью, грустью, тоской и занимается человек, именуемый психиатром или психотерапевтом. В крайнем случае, он может поделиться этим с невропатологом, поскольку в нашей популяции невропатолог рассматривается как врач для лечения нервов, т.е. психики. А может ли пациент прий­ти к врачу первичной медицинской помощи с жалобой на потерю интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности? Нет. Скорее, он придет пожаловаться на снижение энергии, повышен­ную утомляемость.

Что последует дальше за этой жалобой? Пациент начнет за­ниматься интерпретацией, он начнет объяснять все возможные причины данного состояния, как бы подсказывая врачу решение проблемы. Пациент может предъявить заодно с этим и целый ряд соматических проявлений депрессии, и вот их-то он и будет счи­тать ее первопричиной, а снижение энергии или, если даже вам удастся выявить, расстройство настроения расцениваются им как бы вытекающими из соматических симптомов.

В моей практике было бесчисленное множество пациентов, которые проявляли один из двух симптомов: первый – бессон­ница (расстройство сна). Всё остальное следовало из первого, и больные прямо так и говорили: «Доктор, вы мне наладьте сон, а когда я начну нормально спать, то все другое у меня норма­лизуется». Если врач первичной медицинской помощи попада­ется на эту удочку, он назначает снотворное. Больной начинает спать. Однако вы убираете лишь один симптом из целой группы депрессивных признаков. Будет ли удовлетворен этим пациент? Нет. Что он вам на это скажет? Что выглядит очень логичным и в сути своей абсолютно правильным? Он скажет, что спит не само­стоятельно, а от лекарств. «Вы не восстановили мне сон, вы мне просто даете костыль! Перестанете давать костыль, не то я опять разучусь ходить! Я пришел к вам (дальше идет формулирование своего заказа) за естественным восстановлением сна, а вы мне обеспечили его с помощью лекарств!» Не может пациент, имею­щий депрессию, быть удовлетворен тем, что ему не восстановили естественный сон.

Второе проявление, на которое люди могут жаловаться, – это отсутствие аппетита. «У меня отсутствует аппетит, я худею, поте­рял в весе». В каких-то случаях это функционирует как моножа­лоба. У каждого из нас своё представление о том, как оценивать состояние здоровья. Встречаются люди, для которых еда, аппе­тит, вес являются интегративным, самым главным, показателем здоровья.

Вы не застали такую юмореску, которая имела популярность лет 10–15 тому назад. Одно из самых любимых мест, над которым любят шутить, – это больница, это мы с вами, врачи. Нас боятся, нам очень хотят верить, хотят поверить в то, что мы можем спа­сти человека от смерти или от тяжелой болезни, а поскольку в это порой трудно верится, то над нами смеются. Мы – один из излю­бленных объектов юмористов. Видели ли вы, чтобы такое вни­мание уделялось, скажем, учителям, экономистам, инженерам? А ведь эти люди заняты такой же важной работой, как и мы. Если инженер плохо построит здание, то оно рухнет, но мы с вами всё равно остаемся классическим объектом шуток. Психо­логические механизмы, которые лежат в основе этого, я вам уже объяснял.

В упомянутой юмореске дело происходит в поликлинике, где сидит словоохотливая старушка и расспрашивает всех посети­телей врача, что у них болит, комментируя одной фразой: «На­ верное, съели что-нибудь не то». Это гипербола, это юмор. Это тянется из древних времен, ведь к пище у нас отношение особое. Во всех культурах существует регламентированное уважение к хлебу. Его нельзя бросать, пища рассматривается как символ, си­ноним нашей жизни!

Вполне понятно, что аппетит и вес рассматриваются в каче­стве эквивалента здоровья. Кроме того, в современном обществе, где причина смерти от онкологических заболеваний стоит на вто­ром месте, о чем начинает думать человек, у которого потерян аппетит, который теряет в весе? Он начинает подозревать, что у него онкологическое заболевание, но при этом, как ни странно, у пациента ничего не болит. И это загадочно для него, это вызывает страх, а все остальные симптомы депрессии, которые есть (но мы пока ещё о них не узнали, т.к. не расспросили его), выводятся психологически понятным путем как проявления снижения аппетита, т.е. больной меняет причину и следствие. «Главное, что у меня утрачен аппетит! Откуда ж силы будут, откуда бодрость возьмется, как я буду испытывать удовольствие от прожитого дня, какое у меня может быть настроение?! Плохое, потому что я худею, потому что, не знаю почему, но я не хочу есть. Если я раньше ел нормально, то сейчас пища для меня стала наказанием, я просто заставляю себя есть; значит, что-то со мной происходит тяжелое и серьезное…»

Это те симптомы, с которыми пациент может прийти к вра­чу первичной медицинской помощи. Естественно, что он может прийти с любым из соматических проявлений депрессии: с голов­ными болями, с расстройством желудочно-кишечных функций, с перебоями в сердечном ритме. Когда вы начинаете работать с таким человеком, то первое, что я вам рекомендую сделать при жалобе на боли в сердце, – начать поправлять пациента, мягко, но неуклонно меняя выражение «боли в сердце» на «боли в области сердца». Вы можете обговорить это с ним. Так же вам следует по­правлять пациента с жалобами на боли в почках. Попросите его показать рукой, где именно болит. Он показывает: «Здесь». И тог­да путем психологической коррекции мы сразу можем заменить выражение «боли в почках» на «боли в пояснице», потому что в области поясницы, кроме почек, еще имеются мышцы, периферические нервные окончания, т.е. вероятны самые разные варианты возникновения болей. Это очень важно делать, потому что при депрессии, даже когда обследование показало отсутствие патологии почек, возникающие боли дают основание пациенту подозревать, что у него какое-то трудное, не диагностируемое почечное заболевание. По­этому даже для врача первичной помощи та элементарная психо­коррекция, которую он может и должен проводить с пациентом, начинается с того, что они начинают говорить как бы на одном языке. Они договариваются называть эту боль «болью в области сердца»; они договариваются именовать другую боль «болью в области поясницы».

Посмотрим дополнительные симптомы. О чем еще может сказать пациент без особого расспроса? Если вспомнить перечень симптомов, приведенных в МКБ-10, какой из них больной спосо­бен предъявить как жалобу? Наверное, он может пожаловаться на то, что у него ухудшилась память. Об этом мы уже говорили. Осо­бенно если у него нарушено, затруднено мышление, что харак­терно при симптоме депрессии, то это воспринимается как при­знак постепенной утраты ума. Но все-таки, как отмечалось выше, раньше он пожалуется на другое – расстройство сна и аппетита. Вот, пожалуй, все, на что может пожаловаться пациент в кабинете первичной врачебной помощи. Все остальное выявляется путем расспроса.

Я советую вам вопрос о суицидальных тенденциях приберечь для конца беседы. Потому что вначале между вами и пациентом контакт ещё не установлен, ваш пациент пока не поверил вам. По мере же того, как вы начинаете расспрашивать о том, что его беспокоит, и задаете те вопросы, на которые он отвечает «Да», он начинает верить и понимать, что вы – тот врач, который, кажется, разбирается в его состоянии. Тогда возникает мостик доверия.

Я не рекомендую вам следующий прием как универсальный, но иногда поступаю так. Когда ко мне приходит пациент с каким-то типичным расстройством и предъявляет несколько симптомов этого расстройства, дальше я его останавливаю и говорю: для того чтобы вы поверили мне, поверили в то, что я начинаю пра­вильно понимать ваше состояние, давайте сделаем следующую вещь. Я стану называть вам симптомы болезни, которые могут быть у вас, а вы – отвечать, есть они или нет. Если окажется, что я правильно назвал вам большинство проявлений болезни, то, оче­видно, мы с вами на верном диагностическом пути.

Что при этом подумает пациент? К какому врачу он пришел? К тому, который понимает его, или к тому, кто далек от понима­ния его состояния, а значит, далек от правильного диагноза? Как правило, больные говорят: «Наверное, Вы правильно понимаете, что со мной происходит». Дальше я начинаю перечислять сим­птомы и проявления данного расстройства. По мере того как вы их называете, каким бы тяжелым ни было само расстройство, вы видите улыбку на лице пациента, он радостно говорит: «Есть!», и даже депрессивный пациент говорит «Да». Он радуется не тому, что у него это имеется, а тому, что его начинают понимать. Ведь пациенту так важно, чтобы его понимали, особенно когда ему плохо! Вы можете добавить и описание чувств, которые вызыва­ет тот или иной симптом.

И в конце такой беседы, даже если возникнет вопрос о суи­цидальных мыслях, вы получите достаточно откровенный рассказ. Если же вы с самого начала зададите этот вопрос, когда еще нет мостика доверия, то больной может ничего не сказать: «Он (врач) ещё подумает, что я сумасшедший, и отправит меня в психиатриче­скую больницу». Хотя и после этого все равно дайте пациенту вы­сказать свои жалобы, т.к. прежде всего он пришел к вам за этим.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 104-113)

 


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player