РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ ВРАЧА

Лекция 16

Лекция 16. чАСТНАя ПСИХИАТРИя. ПРИНЦИПЫ КЛАССИфИКАЦИИ

 

В МКБ-10 психические расстройства группируются по не­скольким признакам. Возможна группировка по возрастному принципу (например, расстройства, встречающиеся преимуще­ственно в детском возрасте) или по тому, какой симптом, рас­стройство какой психической функции является ведущим. Напри­мер, рубрика F3 включает аффективные расстройства. Возможно группирование по симптому и одновременно по предположительному этиологическому фактору: в рубрике F4 собраны невроти­ческие, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Здесь используется признак, близкий к этиологии «связанные со стрессом».

Рубрика F0 – органические, включая симптоматические, пси­хические расстройства – также построена по признаку, близкому к этиологическому. Я уже говорил о том, что деление психиче­ских расстройств на органические и функциональные носит весь­ма условный характер. К рубрике F0 относятся расстройства, в которых с большей или меньшей доказательностью можно найти органический субстрат. Это может быть атеросклероз церебраль­ных сосудов, мозговая опухоль, инфекция или интоксикация. Выделение по данному принципу или по особенностям клини­ческой картины расстройств, в которых отражается определенная специфичность, характерно для данной рубрики. В западной литературе эта обобщенная специфичность расстройств называется органическим психосиндромом, который делится на острый, по­дострый и хронический. Подобной классификации не существует в МКБ-10. И все расстройства, которые находятся в рубрике F0, можно разделить на две группы: специфические, т.е. характерные только для так называемых органических расстройств, и мало­специфические.

К специфическим расстройствам следует отнести делирий, деменцию и такие нарушения, как, например, легкое когнитивное расстройство и посткомоционное расстройство. Это те случаи, с которыми наиболее часто сталкивается врач первичной медицин­ской помощи. К малоспецифическим расстройствам относятся аффективные расстройства органического характера: органиче­ские аффективные, депрессивные, органические тревожные рас­стройства, органические или психотические формы органических расстройств. С ними необходима работа уже не врача первичной медицинской помощи, а более узких специалистов – неврологов, психиатров и психотерапевтов.

Так, обнаружив симптом тревоги и диагностировав его как типичное тревожное расстройство (например, паническое рас­стройство и генерализованное тревожное расстройство), врач первичной медицинской помощи прибегает к консультации специалиста-психиатра, функцией которого является проведение дифференциальной диагностики, тогда как диагностика демен­ции требует дополнительной консультации невролога. Функцией врача первичной медицинской помощи является, прежде всего, работа с деменцией. А поскольку такие больные в наших усло­виях крайне редко попадают в психиатрический стационар или вообще в стационар, то семейный врач будет работать с ними на дому. Что касается делирия, то, может быть, это и станет объектом деятельности врача первичной медицинской помощи и интерни­ста, но чаще с делирием (я имею в виду делирий, не связанный со злоупотреблением алкоголя) столкнется врач хирургического или соматического стационара.

Начнем с деменции. У нас уже есть схема описания симптома и схема обследования пациента. С какими вариантами деменции может встретиться врач первичной медицинской помощи? Са­мым распространенным из них является деменция при болезни Альцгеймера. Следует отметить, что в последние десятилетия по­нятие деменции при болезни Альцгеймера значительно расшири­лось. Раньше такие пациенты обозначались как больные со стар­ческим, или сенильным, слабоумием. В некоторых учебниках вы увидите описание этих нарушений.

Болезнь Альцгеймера прежде рассматривалась только как заболевание, которое начинается довольно рано, чаще до 65 лет, имеет определенную генетическую предрасположенность, харак­теризуется прогрессирующим течением и, как правило, заканчивается летальным исходом. Её распространенность в современном понимании весьма высока. Она достигает 5% с выраженной сте­пенью тяжести и 10% – с менее выраженным снижением интел­лекта, т.е. охватывает 15% населения старше 65 лет. Не правда ли впечатляющие цифры?! В Японии 20% населения старше 80 лет страдают этой болезнью, т.е. чем старше человек, тем больше вероятность получить болезнь Альцгеймера. Это – своеобразная плата за продолжительность жизни человека.

По-видимому, природа предусмотрела определенные клапа­ны для того, чтобы рост населения не стал чрезмерным. Я уже говорил, что каждый человек потенциально может приобрести онкологическое заболевание, и это как бы генетически заложен­ная форма регуляции народонаселения мира. Поэтому в странах, где средняя продолжительность жизни выше 80 лет, проблема бо­лезни Альцгеймера актуальна. Там же, где она невелика (в большинстве стран СНГ не достигает 60 лет), данная болезнь менее актуальна. Но мы говорим о среднестатистической продолжи­тельности жизни, и, наряду с этим, у нас есть люди достаточно преклонного возраста, которые, следовательно, могут страдать болезнью Альцгеймера.

Старые представления о данном заболевании всегда связаны с генетическим фактором. Сегодня эта теория не отрицается, но пока ещё и не может рассматриваться как достоверный научный факт, хотя риск заболевания людей, имеющих родственников с болезнью Альцгеймера, значительно выше. Это одно из доказа­тельств того, что развитие деменции у людей старше 60 лет от­нюдь не является нормой старения. Да, болезнь Альцгеймера – «привилегия» старческого возраста, но существуют варианты с более ранним и более поздним ее началом, причём все эти вари­анты проявляются такими грубыми нарушениями, которые никак нельзя рассматривать в рамках обычных возрастных изменений психики.

Болезнь Альцгеймера – это возрастное заболевание, а не возрастная норма. К последней можно отнести только легкие из­менения, но отнюдь не деменцию. Поэтому данное нарушение и рассматривается как расстройство, а не вариант определенной возрастной нормы.

При болезни Альцгеймера весьма редки жалобы пациен­тов на главный (ведущий) симптом болезни – когнитивные рас­стройства, т.е. на снижение памяти, ухудшение сообразительно­сти и другие признаки интеллектуальных нарушений. Пациент может пожаловаться на нарушение сна, что часто бывает при этом расстройстве, или какой-то другой весьма незначительный симптом. Кроме того, он не предъявит симптоматику своего на­рушения в каком-либо оформленном виде. Поэтому главным в диагностике деменции при болезни Альцгеймера является рас­спрос, который для врача первичной медицинской помощи начи­нается с расспроса родственников или людей, часто общающих­ся с данным человеком. Какую информацию, скорее всего, дадут люди? Они скажут, что замечают забывчивость этого человека, что его память нарушена, но при этом отметят весьма важный диагностический признак – своеобразный синдром отрицания, когда пациент, даже в начальной стадии болезни Альцгеймера, стремится скрыть дефекты памяти и находит способы их ком­пенсации. Иногда это весьма своеобразная форма компенсации, например юмор.

Одна из моих пациенток с начальной стадией болезни Аль­цгеймера прежде была человеком очень хорошего ума, высокой психической адаптивности к жизни, достаточно высокого интел­лекта. К моменту нашего с ней общения она сохраняла еще кри­тичность, поэтому страдала и испытывала тревогу от осознания расстройств памяти; при этом шутила, что когда-нибудь нечаянно вместо продуктов положит маленького правнука в холодильник, но шутила, зная, что никогда этого не сделает. Говорила весело, смеясь по этому поводу, и это было способом компенсации тре­воги. Несомненно, ее расстройства памяти и мышления отнюдь не таковы, чтобы она действительно могла перепутать какие-то овощи со своим правнуком. Её ирония – это стремление показать, что имеющиеся расстройства не столь значительны.

Когда мы можем иронизировать (я имею в виду, прежде всего, само- иронию), то это значит, что мы критичны, что данная спо­собность у нас сохранилась. На первых этапах развития демен­ции при болезни Альцгеймера вышеуказанные компенсаторные формы достаточно развиты и уменьшают мнестический дефект. Например, стремление поменять тему беседы (если она становит­ся трудной для пациента) на такую, которая ему более понятна и близка, в которой дефекты его интеллектуальной деятельности будут или незаметны, или малозаметны. Другим компенсаторным приемом является формирование ригидных, т.е. застывших форм поведения, использование наработанных стереотипов и стремле­ние избежать нового.

Мы говорим сейчас о начальных этапах деменции. Еще од­ним её признаком является некоторое заострение черт характера, когда люди становятся в определенном смысле похожими на соб­ственную карикатуру. На первых этапах болезни чувство утраты своих возможностей, пожалуй, одно из самых сильных пережи­ваний пациента. Это формирует постоянное или часто возникаю­щее чувство тревоги.

Стремление к стереотипности, к избеганию новых ситуаций – вполне адекватное поведение, т.к. каждое новое событие приво­дит к дисстрессу и усилению тревоги, а также раздражительно­сти, которую можно назвать «бессильной яростью». Уменьшается запас слов, речь становится совсем стереотипной.

Массовую культуру человечества можно сравнить с ранней стадией болезни Альцгеймера. Это очень упрощенная культура. Древняя же культура буддизма – очень сложная система взгля­дов и представлений. А вот американизированная культура дает нам возможность существовать с набором относительно неболь­шого количества слов. Например, «лучше жевать, чем говорить», что можно использовать каждые 10 минут общения. Или фраза: «Жажда – все, имидж – ничто». Вы замечаете, как входят эти фразы в нашу речь, как слово «короче» становится эквивален­том объяснений каких-то сложных ситуаций или чувств. Может быть, трансформируя болезни индивидуальности, личности на человечество, мы действительно проходим раннюю стадию бо­лезни Альцгеймера? Посмотрим, как это дальше будет развивать­ся. В действительности мы уже прибегаем к более упрощенным формам познания мира. Книга уходит, ее сменило телевидение; сложные и глубокие фильмы мало кому интересны – это удел не­многих людей, которые могут попасть в какой-то элитный кино­театр, и отнюдь не возможность людей, живущих в небольших городках, деревнях. Чтение если и сохраняется, то в форме бест­селлеров, над которыми нет нужды размышлять. Возможно, это и есть реакция человечества на тревогу, на усиливающийся психо­социальный стресс?

Я заговорил об этом потому, что в традиционных клиниче­ских описаниях болезни Альцгеймера высокий уровень тревож­ности не рассматривается как симптом и обычно не описывается.


Если у человека имеется стремление к стереотипизации, если ему трудно усваивать новое, если есть некоторое ощущение сво­ей неполноценности и постепенно исчезает способность к про­дуктивному, конструктивному, ориентированному на решение проблем мышлению, то что же должно происходить у него в ре­альной жизни, которая все-таки постоянно влечет к переменам, к постановке задач, требующих включения не стереотипного, а проблемного мышления? Какую реакцию должен давать пациент с деменцией? Это реакция тревоги, потому что больной живет в том же мире, в котором жил раньше, и тогда возникают формы компенсации, о которых я уже говорил. Их особенности можно определить из психологически понятных связей. Если у пациен­та высокий уровень тревожности, если часты реакции тревоги, то какой эмоциональной реакцией может защититься организм от тревоги? Агрессией? Но для неё нужен достаточный энерге­тический потенциал. А какая эмоция не является энергоемкой? Апатия. И тогда организм защищается апатией, безразличием ко многим сторонам жизни, которые становятся трудно-понятными для человека. Мы говорили о том, что тревога часто переходит в депрессию; значит, здесь возможно состояние, обозначаемое тер­мином апатическая депрессия.

Рассмотрим через вышеупомянутые расстройства особен­ности поведения пациента. Это будет постепенное обрывание межличностных контактов по принципу «чем меньше общаешь­ся, тем меньше проблем». Стоит увидеть этого пациента глазами близких ему людей. Как они его могут воспринимать? Как тупого и безразличного. А если тупой и безразличный, то какие формы взаимодействия с ним возможны? Активирующие, или «тормо­жение», а оно, это «торможение», ещё более усиливает тревогу, а следовательно, и другие компенсаторные формы и аффективные расстройства, другие непродуктивные варианты поведения. Па­циент всё активнее отгораживается от людей. Поэтому для понимания адекватного взаимодействия с больным необходимо знать особенности психопатологических расстройств.

Рассмотрим теперь диагностические критерии деменции при болезни Альцгеймера по МКБ-10. Мы видим, что на первое ме­сто здесь выступает описание клинических признаков деменции при болезни Альцгеймера, а именно, когнитивные расстройства. Это диагностический стандарт МКБ-10. Я рассказал вам уже о роли тревоги. На мой взгляд, её учет тоже важен в организации правильного ухода за пациентами и в консультировании родственников.

Как будут проявляться когнитивные расстройства, прежде всего расстройства памяти? Наиболее типичным является фик­сационная амнезия, при которой лучше сохраняется память на события прошлого, даже очень далекого прошлого; поэтому па­циенты с болезнью Альцгеймера любят вспоминать свои «былые дни», они в них более ориентированы. Когда же им приходится говорить о настоящем, то это страна, в которой почти все неиз­вестно, это территория, где существует только несколько знако­мых мест, а остальные – сплошные «белые пятна». На понятных территориях эти больные чувствуют себя более свободно. Ка­кие чувства вызывают расстройства памяти у самого пациента? Фиксационная амнезия вызывает чувства тревоги, раздражения, досады и депрессии: «Я не могу вспомнить, какой сегодня день, какой год, как зовут этого человека…»

А какие чувства сами больные вызывают у окружающих лю­дей, ухаживающих за ними? Примерно те же самые, но чаще – раздражение, и тогда мы слышим фразу: «Мама, ну сколько раз тебе нужно говорить, что сегодня ноябрь». А если вы скажете па­циенту: «Ничего страшного, человек имеет право забывать», то ослабите те эмоции, которые ухудшают когнитивные способно­сти человека, и тем самым снимите раздражение. Работая с таким больным, вы должны приучить себя к созданию определенного стереотипа общения, не вызывающего напряжения и тревоги ни у вас, ни у пациента. Это и стандартные формы приветствия, ма­нера разговаривать и многое другое.

Например, стандартная процедура при обследовании пациен­та – измерение давления. Обычно вы накладываете манжетку на голую руку, и всегда на правую. Если вы в следующий раз этому же человеку, у которого нет особых проблем с колебаниями АД, наложите манжетку на легкую рубашку и на другую руку, то вы­зовите у него реакцию тревоги и агрессии на вас. Он скажет, что раньше измерение всегда проводилось на голой руке, и причём на правой. Вы станете объяснять: мол, современные исследования показывают, что можно измерять давление на любой руке и через легкую ткань. Эти-то объяснения и не годятся. Немедленно изви­нитесь и вернитесь к стереотипу! Здесь играет роль даже степень затягивания манжетки. Разрушенный стереотип эмоционального взаимодействия с пациентом очень трудно устанавливается, лег­ко разрушается и крайне медленно восстанавливается.

Еще одним симптомом, который не вошел в диагностический перечень таковых при выраженной степени деменции, является усиление биологических влечений или изменение их, когда самые древние влечения остаются самыми сохранными. Отсюда может возникать дементная прожорливость – булимия. Посмотрите, ка­кой может возникнуть порочный замкнутый круг. Женщина – с болезнью Альцгеймера, у нее булимия, а дочь ей говорит: «Мама, ну, сколько можно есть?! У вас будет несварение, вы будете бо­леть», или «Мама, на вас не напасешься продуктов, вы слишком много едите!» Чувство неполноценности, которое испытывает пациент, компенсаторно порождает идеи ущерба. Когда мы го­ворим о заострении личностных характеристик, то одной из них является усиление эгоцентризма, страх быть обманутым, обво­рованным, и тогда возникает высказывание, ориентированное иногда на врача первичной помощи: «Мои родственники хотят уморить меня голодом». Не торопитесь принимать это как факт, исследуйте ситуацию. Снижение памяти, ее утрата также может поддерживать идею ущерба.

Больные, боясь потерять что-то дорогое для них, вообще ценное (деньги, золотые вещи) или что-то лично ценное (фото­графию), прячут эти предметы, потом забывают и говорят род­ственникам: «Зачем вы украли?» Такие высказывания могут быть ежедневными, из-за чего возникают ссоры и скандалы. Пробле­ма больного с болезнью Альцгеймера – это проблема не только одного человека, но и членов семьи, которые тоже испытывают стресс. И правильное консультирование поможет его уменьшить.

Например, дочь одной моей пациентки, у которой обнаружи­лись проявления данной болезни, сказала, что мама стала очень капризной, придирчивой. Я спросил ее, в чем суть этих капризов. Оказалось, что она не разрешает ничего трогать, ничего сдвигать с места. «Я ей говорю, что здесь пыль, что хочу сделать лучше, все почистить, – не разрешает!» К этой симптоматике присоеди­няются еще и такие симптомы, как апраксия (когда человек становится неловок в своих движениях). Ему трудно даже надевать одежду, и он нуждается в помощи. Если сказать больному: «Ну, давай быстрее, сколько можно совать руку в рукав?!», апраксические нарушения от этого только усилятся. У больных возника­ют также афатические расстройства, чаще в виде амнестической афазии, т.е. забывания слов и названий предметов.

Во время консультирования родственников необходимо объ­яснять им самые главные моменты в общении с такими больны­ми, т.к. зачастую близкие люди не учитывают возможности па­циентов, что не дает положительных результатов, а, напротив, усиливает и ухудшает их трудности.

Я считаю, что, когда мы занимаемся консультированием, не­обходимо делать акцент и на благополучии близких и родствен­ников – матери, отца, сына, а не только самого пациента. Кон­сультирование лучше начинать с фразы или рассказа о том, как вы попытаетесь облегчить их трудную жизнь. Дайте понять, что понимаете трудности этих людей, разделяете их, что у вас есть сострадание к ним. Мы действительно понимаем и сочувствуем родственникам людей, страдающих болезнью Альцгеймера, у них трудная жизнь. И одновременно говорите им, что естествен­ное желание врача – помочь им облегчить жизнь, и это отражено в ваших рекомендациях.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. –  С. 169-177.)

 


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player