Лекции 24–25. Расстройства детского и подросткового возраста (начало)

 

Сегодня мы открываем раздел так называемой возрастной психиатрии (детской и подростковой), или психиатрии возрастных периодов человека. К сожалению, у нас нет учебных часов на занятия геронтопсихиатрией, хотя частично мы затрагивали эту тему, когда говорили о сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. С грустью можно сказать, что на сегодняшний день геронтопсихиатрия является разделом психиатрии, который развивается только в богатых странах. Если в Советском Союзе геронтопсихиатрия, пусть не очень удачная, но все-таки существовала (в том числе в таких больших больницах, как наша, имелись специальные геронтологические отделения), то в настоящее время государство не в состоянии позволить себе иметь специальную геронтопсихиатрическую службу. В какой-то степени это может быть оправдано только одним: средняя продолжительность жизни в нашей стране такова, что статистическое большинство населения, увы, не достигает возраста, с которого, по критериям ВОЗ, начинается старость. То есть, при такой скромной продолжительности жизни мы как бы не имеем особой потребности в геронтопсихиатрической службе. Конечно, это очень мрачная статистика, но это так. Поэтому мы оставляем из возрастных разделов только один – психиатрию детского и подросткового возраста.

Первое расстройство, с которым вы познакомитесь, это ментальная ретардация, или умственная отсталость. Почему данное нарушение психики рассматривается в разделе возрастной психиатрии? Из дальнейшего рассказа об умственной отсталости вы узнаете, что указанное состояние длится на протяжении всей человеческой жизни. Внесение его в этот раздел классификации связано с тем, что умственная отсталость чаще или почти всегда диагностируется в детском возрасте, представляющем собой самый важный этап возможного целенаправленного психосоциального воздействия на психику. В прежней классификации оно обозначалось как состояние, а не болезнь. Понятие «состояние» обозначает, что это врожденное явление или же возникающее с первых лет жизни человека и в неизмененной форме сохраняющееся до её конца. И хотя можно говорить об определенной динамике, определенных изменениях и трансформации умственной отсталости при благоприятных или неблагоприятных внешних средовых условиях, тем не менее, данное состояние всегда характеризуется относительной стабильностью.

Прежде в разряд состояний попадали очень, казалось бы, разные психические отклонения, такие, как олигофрения, или малоумие, и психопатия. Сегодня мы отошли от этих терминов как стигматизирующих. Термин «олигофрения» означает «мало ума», т.е. дурак. Кроме него в истории психиатрии имеют место и другие термины, предназначавшиеся для врачей («идиот», «имбицил», «дебил»), когда проблема стигматизации не являлась настолько актуальной.

С одной стороны, это была медицинская классификация степеней олигофрении: лёгкая называлась «дебильность», средняя – «имбицильность», тяжелая – «идиотия», с другой стороны, в бытовом звучании это приобрело характер оскорбления. Если кого-то назовут «идиотом», то никто не полезет в словарь русского языка, чтобы посмотреть значение этого слова. Всем и так ясно.

Последовательная же работа по дестигматизации психических расстройств привела к отказу от ряда терминов во многих странах. В частности, от «олигофрении» отказались давно, заменив её «ментальной ретардацией».

К этому понятию необходимо приучить население, прежде всего это можно сделать через врачей первичной помощи, которые овладеют новой терминологией психических нарушений, той, в которой нет стигматизирующего звучания. В Великобритании пошли дальше: именно с целью дестигматизации ввели другой термин, обозначающий один из главных признаков этого состояния – неспособность к обучению. Теперь и педагогические, и социальные, и медицинские службы Соединенного Королевства используют термин «неспособность к обучению». Хотя и он далеко не безупречен и тоже может вызвать возражения, потому что, во-первых, в нем содержится неопределенность (к какому обучению?), во-вторых, как бы закрепляется то, что это никак не может быть изменено. Следовательно, более адекватен термин «ментальная ретардация».

Какова среднестатистическая температура тела здорового человека? – 36,6 ºС. Но и 36,4º, 36,7 ºС считают нормой. Вот температура 37,0 ºС свидетельствует уже о легком субфибрилитете, а 39,0 ºС – однозначно о гипертермии. Температура в 30,0 ºС явно свидетельствует о смерти. Впрочем, есть люди с особой вегетативной регуляцией, для которых температура 35,5 ºС является нормальной, стабильной на протяжении жизни. Это свидетельствует о неких особенностях, а, может быть, о дизрегуляции вегетативных функций, но если не сопровождается какими-то другими патологическими явлениями, мы условно можем считать эту температуру для данного человека нормальной.

Показатели артериального давления, среднего роста, среднего веса – все это тоже условные параметры. О патологии можно говорить только на явных полюсах такого непрерывного распределения. Поэтому для данных параметров используют так называемую гауссовскую кривую – статистическое распределение той или иной характеристики в большой группе населения, где среднее принимается за показатель нормы.

Таким образом, если мы говорим об интеллекте, то должны задать вопрос, с помощью каких цифр получается это распределение. Когда речь идет об измерении роста, то используют ростомер, вес измеряют с помощью весов, температуру – с помощью термометра. Но как измерить интеллект? В настоящее время самым распространенным способом является определение так называемого коэффициента интеллекта, или IQ. Это набор стандартных тестов, адаптированных для разных стран, и в них ориентировочно исследуются не навыки человека, не его обученность чему-то, а потенциальные способности к обучению. Изучаются не свойства памяти, а сообразительность и способность человека к логическому мышлению, умение отделить главное от второстепенного, способность находить какие-то закономерности, общие принципы, объединяющие или разъединяющие какие-либо явления.

Во всех международных классификациях показатель этого коэффициента является решающим, одним из главных диагностических инструментов выявления ментальной ретардации. Для нашей страны, в связи с несформированной службой клинической и педагогической психологии и невозможностью не только врачу первичной медицинской помощи, но часто и психиатру использовать этот метод измерения, главным становятся другие диагностические признаки данного патологического состояния. Суммарно их можно обозначить двумя категориями: это сниженная или, в тяжелых случаях, практически отсутствующая способность к получению навыков образования и низкая способность к социальной адаптации.

О каких навыках можно говорить, измеряя интеллект человека и решая вопрос, есть ли у ребенка ментальная ретардация или нет? Прежде всего, исследуются те из них, которые нужны для того, чтобы человек мог приобрести способность к самостоятельной жизни. Это навыки самообслуживания, для детей – навык одеваться, навыки гигиены, игры, общения со сверстниками и взрослыми. По сути, навыки самообслуживания можно назвать навыками приобретения первичной автономии, т.е. той, которая обеспечивает самые минимальные, базисные потребности человека.

Далее – это постепенное обучение навыкам самостоятельного ведения домашнего хозяйства. Я уже говорил, что самообслуживание тоже требует навыков общения. Например, если ребенок не умеет зашнуровывать ботинок, он может научиться этому с помощью родителей или старшего брата. Он может обратиться к кому-то из взрослых с просьбой помочь овладеть тем или иным навыком самообслуживания, но должен, прежде всего, уметь обращаться за помощью. Навыки в общении подразумевают более высокий уровень задач: способность познакомиться с новым человеком, определить, с кем возможно это знакомство, а с кем – нет, как взаимодействовать с разными людьми, как получить понятие о дифференцированном мире, о том, что этот мир разнообразен и поэтому наше общение должно быть разным. В каких-то случаях мир помогает нам: например, мы находим союзников в выполнении какой-то задачи, в решении какой-то проблемы, которая носит социально одобряемый характер. Мы можем найти и сообщников для реализации замысла, который носит антисоциальный характер. Ребенок должен постепенно научиться дифференцировать мир, понимать, что он бывает и агрессивным, и добрым, и нейтральным. Ему следует научиться распознавать эти различия и особенности мира для построения разных стратегий общения.

Социальные навыки – это умение работать, в частности получить образование, знание социальных норм, декларированных в виде уголовных, гражданских, налоговых кодексов или, что еще выше, Конституции либо каких-то правил поведения в определенном месте.

Здесь очень важна способность овладения теми навыками, которые не регламентируются в каждом отдельном случае, а являются неким общим правилом, и ты сам можешь выводить из них формы своего поведения в том или ином месте. Например, человек, простите, мочится в лифте. А когда вы его спрашиваете, зачем он это делает, он говорит, что здесь же не написано «не мочиться». Но здесь не написано и что нельзя ездить на велосипеде, смотреть телевизор, накрывать стол и т.д. Мы выводим правило поведения в лифте из общих принципов понимания поведения людей в определенном месте. Для человека же с ментальной ретардацией в процессе обучения приходится создавать конкретику поведения почти в каждой конкретной ситуации.

Наконец, последний навык, который каждый человек чаще всего приобретает самостоятельно, а иногда и с помощью профессионалов-психотерапевтов, это совладание со стрессом. Существуют профессиональные способы совладания со стрессом, которые мы можем дать человеку в тех случаях, когда он хотел бы это сделать. Например, он работает в условиях повышенного дистресса, его профессиональная деятельность такова, что человек находится в подобном состоянии почти постоянно, с частой угрозой для жизни, например в спецназе или ОМОНе. Это может быть также диспетчер крупного аэропорта, который трудится в условиях тяжелых информационных перегрузок. Обычно со временем мы находим свой способ преодоления стресса, и то, насколько мы на это способны, свидетельствует о нашей психической зрелости.

Если подытожить все эти навыки, то видно, что они выводят нас на два основных параметра – адаптация, включая сюда и способность справляться со стрессом, и «научение» (в широком смысле этого слова).

Обычно мы мало говорим об этиологии того или иного расстройства, предполагая, что в тех случаях, когда врач первичной медицинской помощи пока еще не может участвовать в профилактике того или иного нарушения, вопросы этиологии для него не являются актуальными. Действительно, нет смысла перечислять все этиологические теории депрессий, поскольку в настоящее время мы имеем мало возможностей оказывать влияние на первичную профилактику данного расстройства.

Однако в отношении ментальной ретардации дело обстоит иначе. Это сложное явление, в возникновении которого участвуют самые разные факторы: генетический, биологический, психосоциальный. Первый из них является доказанным при некоторых клинических вариантах ментальной ретардации, а в других – пока еще гипотетичен. Биологические факторы связаны с пренатальным периодом: это заболевания матери, употребление ею алкоголя или наркотических веществ либо прием каких-то медицинских препаратов. Промышленные интоксикации, несбалансированное или скудное питание – все это может привести к рождению ребенка с ментальной ретардацией. Роль врача первичной медицинской помощи (семейного врача) здесь достаточно высока. Если у беременной женщины выраженная гипоксия, связанная, например, с анемией, то необходимо решать вопрос (если лечение этого состояния невозможно) о прогнозе возможного психического состояния ребенка в будущем. Врач должен рассказать беременной об этом риске, а также очень целенаправленно, обдуманно подходить к назначению лекарств. Обратили ли вы внимание на то, что в аннотациях большинства препаратов самых разных групп не рекомендуется давать их беременным женщинам, особенно в первый триместр, потому что не исключается токсическое влияние на плод?

Когда-то, лет тридцать назад, очень широкую огласку приобрела история с талидомидом, прорекламированным как легкое и безвредное снотворное, которое могут принимать и беременные. Этот препарат был разрекламирован во всем мире. Как вдруг, в некоторых странах, особенно в Японии, где применение талидомида носило широкий характер, возникла целая эпидемия рождения детей с уродствами, отсутствием конечностей и т.п. Фирма, производившая данный препарат, получила массу судебных исков, и на ее попечении оказались все больные дети, которых она должна была содержать до конца их дней.

После указанного случая процедура испытания препарата стала обязательно включать исследования на беременных животных, в том числе, изучение тератогенного влияния на потомство. Однако если на животном можно определить тератогенность препарата (скажем, рождается мышка без одной конечности), то замерить влияние лекарства на интеллектуальные возможности той же мышки практически невозможно. Поэтому практически все препараты не рекомендуется принимать в период беременности. Очень трудно определить, повлияет или нет какой-то препарат на умственное развитие будущего ребенка.

Врач первичной медицинской помощи любыми путями должен объяснить будущей матери, даже из самой бедной семьи, как правильно питаться. К числу биологических факторов относится также и возраст беременной. Так, один из самых частых вариантов ментальной ретардации – болезнь Дауна – возникает у поздно родящих женщин. Поэтому регулирование семьи в тех странах, где рождение детей характеризуется очень широким возрастным интервалом матери от 13–14 до 50–60 лет, т.е. пока нет менопаузы, работа врачей по регуляции рождаемости, конечно, играет свою роль в том, чтобы уменьшить число детей с болезнью Дауна.

В тех странах, где женщин смогли убедить, что поздний возраст – это фактор риска рождения ребенка с умственной отсталостью, число таких детей сократилось. В развитых государствах родовая травма как причина возникновения ментальной ретардации практически устранена, но там, где родовспоможение находится на недостаточно высоком уровне, родовой травматизм также относится к числу факторов, приводящих к ментальной ретардации.

Не только в период беременности, но и в первый год жизни даже у здорового ребенка тоже может возникнуть ментальная ретардация. Это связано с употреблением матерью каких-то лекарств, наркотических веществ или алкоголя, если ребенок находится на грудном вскармливании. Играют роль и инфекционные заболевания, ведущие к внутримозговой инфекции, заболеванию среднего уха, отитам – все это способно привести к возникновению ментальной ретардации.

Еще один важный фактор, характерный для последнего времени, – это повышенный уровень радиации, который влечет за собой увеличение рождаемости детей с ментальной ретардацией. Поэтому такие техногенные катастрофы, как Чернобыль, являются угрозой не только для ныне живущих людей, но и для тех, кому ещё предстоит родиться.

Следующая группа – это психосоциальные факторы: психосоциальная депривация, безнадзорность, которая чаще всего возникает среди деклассированных слоев общества, в семьях с алкогольной и наркотической зависимостью или в очень многодетных семьях, имеющих низкий экономический потенциал. Здесь происходит как бы сложение двух факторов – биологического и социального. Например, неправильное кормление ребенка, недостаток витаминов, белков, плюс раннее употребление алкоголя, иногда с 3–4 лет, – все это тоже путь к формированию ментальной ретардации.

Изложенное выше подтверждает многофакторный характер возникновения умственной отсталости. В одном варианте мы имеем классический генетический дефект, например болезнь Дауна, трисомию 21-й хромосомы. Тогда, даже при самых благоприятных условиях воспитания и обучения, сохраняется ментальная ретардация. Она может быть слегка сглаженной, но все равно остается. В другом случае рождается совершенно здоровый ребенок, но попадающий в условия психосоциальной депривации. Например, история с так называемыми «маугли», т.е. с детьми, воспитанными животными. Такие дети отличались тяжелой ментальной ретардацией, потому что не получили навыков, необходимых для человека, и прежде всего навыков владения человеческой речью. Поэтому реальные истории с детьми, которые воспитывались обезьянами, или волками, или овцами, на самом деле опровергают красивую сказку Киплинга. Для того, чтобы ребенок нормально формировался, ему требуется, прежде всего, общение с себе подобными, а не с животными. Иногда такие отрицательные условия создаются как бы искусственно, например воспитание детей в «плохих» Домах ребенка, когда тридцать детей приходятся на одного воспитателя или санитарку, которые, при всем желании, не могут разговаривать с каждым подопечным. У таких детей также формируется умственное отставание.

Я помню экспертный случай: мы обследовали юношу во время призыва в армию, и на военно-врачебной комиссии была обнаружена выраженная умственная отсталость. Стали выяснять её причину. Оказалось, что этот ребенок воспитывался у чужого человека, который с детства превратил его в маленького раба, т.е. было воспитано ограниченное существо, которое обладало лишь навыками, необходимыми для минимального самообслуживания и грубой физической работы. Его словарный запас был весьма ограничен и включал в себя только команды или слова, означавшие какую-то просьбу. Так был сформирован раб, предназначенный для безупречного служения своему хозяину. Это была судебно-психиатрическая экспертиза; в отношении «владельца» данного юноши справедливо возбудили уголовное дело, благодаря чему мы и узнали об условиях такого, с позволения сказать, воспитания.

Этиология ментальной ретардации определенным образом сказывается и на ее эпидемиологии. Наиболее часто распространенность ментальной ретардации оценивается в 1%, т.е. каждый сотый человек на Земле имеет умственную отсталость. Иногда даются и более высокие цифры – до 2,5% населения, но это зависит от тех критериев, которыми пользуются для постановки подобного диагноза, в частности от общепринятого коэффициента IQ. Мне кажется, более адекватным является всё-таки показатель в 1%. Причём, самая легкая степень ментальной ретардации встречается в 75% случаях заболевания, т.е. если взять 100 людей с данной патологией, то у 75 из них будет легкая степень. Так вот, среди этих 75% преобладают люди из низших слоев общества, что связано и с рядом биологических факторов, например с тем, как протекает беременность, как питается мать, насколько она здорова; затем – с факторами образования, обучения, надзорностью или безнадзорностью ребенка. Это, как правило, встречается в многодетных семьях, где происходит передача функций обучения старшим детям, где они, а не родители, обеспечивают воспитательный и образовательный процесс младших. Кроме того, в многодетной семье выше вероятность позднего рождения ребенка и, соответственно, риск появления детей с болезнью Дауна.

Я уже говорил о тех предупредительных мерах, которые может и должен осуществить врач первичной медицинской помощи. Однако он в состоянии сделать еще и другое: если им заподозрено наличие ментальной ретардации у пациента, то следует обеспечить консультирование матери или обоих родителей в генетической консультации, чтобы попытаться установить причину и тем самым снизить риск возникновения повторной беременности с аналогичным результатом. Необходима также и консультация детского психиатра. Чем раньше будет произведено консультирование ребенка специалистом, тем скорее семья сможет организовать систему иного обучения, чем это требуется для обычного ребенка.

В первичном выявлении ментальной ретардации участвует ряд факторов: образованность и подготовленность семейного врача, а также определенное образование родителей, их конструктивность и отсутствие механизмов отрицания. В развитых странах очень распространены курсы для семей, где ждут ребенка, и не только для матери, но и для других членов семьи, обычно мужа. Эти курсы включают, помимо рекомендаций, как вести себя во время беременности, как питаться, ещё и советы, как взаимодействовать со своим плодом. Существует достаточно большое количество научных трудов о так называемой «эмбриональной психике ребенка». Проведены исследования, показывающие, что активное общение с эмбрионом очень для него полезно. Поэтому старинное наблюдение о том, что беременная женщина должна смотреть на что-то красивое и чаще бывать в красивых местах, находит экспериментальное подтверждение – положительные эмоции матери играют чрезвычайно важную роль.

Ведь что такое эмоция? Это, прежде всего, некий биохимический процесс, который, в связи с общностью кровообращения матери и плода, несомненно, отражается и на мозге ребенка. Скажем, депрессия матери нежелательна не только для нее, но и для плода; ее плохое питание отрицательно сказывается не только на ней, но и на ребенке.

На этих курсах обучают, например, как разговаривать со своим плодом, как его гладить, ласкать, потому что через тактильный канал удается передавать положительные эмоции. Было выполнено исследование, в котором обследовались матери, ласкавшие своих будущих детей, они гладили свой живот, часто говорили ребенку ласковые слова (их специально обучали этому), и те, которые этого не делали. Дальше следовала одинаковая стандартизированная система воспитания, подбирались достаточно стандартные семьи, с одинаковым уровнем доходов, и психологи только наблюдали, но не вмешивались в систему воспитания. Через три года были исследованы уровни невротизма, уровень тревожности и с высокой достоверностью показано, что в той группе, где мать очень активно общалась со своим будущим ребенком, дети оказались гораздо спокойнее. Количество так называемых детских неврозов у них встречалось в два раза реже.

Когда речь идет о более тяжелой степени умственного недоразвития, социальные факторы начинают сглаживаться. Хотя есть исследования, показывающие, что и тяжелая степень умственного недоразвития встречается реже в экономически высокоразвитых слоях общества. В число биологических факторов риска входят также близкородственные браки – не зря почти все религиозные конфессии вводят на это запрет. Высок процент умственного недоразвития у так называемых изолянтов, например малых народностей, живущих изолированно и склонных к близкородственным бракам.

Когда-то в Советском Союзе провели интересное исследование по таким изолянтам. В Архангельской области обнаружили село, куда даже в 80-е годы было трудно добраться: летом – по реке, зимой – только вертолетом. Возникло оно около двух с половиной веков назад, когда две семьи, спасаясь от эпидемии чумы, погрузили на большие лодки всех своих домочадцев, скот, имущество и уплыли в такое место, где никто не жил – чтобы изолироваться от мира и тем самым спастись от эпидемии. Таким образом, браки заключались между представителями двух больших семей. Это можно было проследить по регистрации браков, а также рождения детей в сохранившихся, к счастью, церковных книгах (первое, что сделали эти люди, – построили церковь). Это позволило построить генеалогическое дерево каждого человека и изучить влияние близкородственных связей, т.к. там почти не встречалось пришлых и уехавших. В данных условиях возникли свои критерии уровня умственного развития, ибо практически не было людей без той или иной степени ментальной ретардации.

Далее следует поговорить об отношении общества к людям с ментальной ретардацией и некоторых особенностях личности таких людей. Здесь имеет значение социальная позиция – не только микросоциальная (в семье), но и макросоциальная, то есть насколько общество терпимо к подобным людям и готово помогать им адаптироваться к жизни. Дополню свой рассказ о людях из села-изолянта тем, что они предпочитали не уезжать в другие районы, поскольку в селе была ситуация социальной терпимости к лицам с ментальной ретардацией. В других городах жилось лучше, богаче, но там к ним отнеслись бы совершенно по-другому.

Коренное отличие ситуации с ментальной ретардацией в нашей стране и в развитых государствах мира состоит не в том, что у нас выше процент умственно отсталых, а в том, что у нас человек с ментальной ретардацией – это изгой, причем навсегда. К таким людям окружающие, в том числе врачи, относятся враждебно, с насмешкой или покровительственно-доброжелательно. Это покровительственное отношение сверху вниз: «Ну что с тебя, дурака, взять?», и при этом – некая имитация любви, ибо эта имитированная любовь построена на личностных механизмах врача, на механизмах его психологической защиты. Одной из самых сложных проблем для многих людей является определение уровня и качества своего ума, своего места в иерархии себе подобных. Кто я – умный или неумный? самооценка не только личностных, но и интеллектуальных способностей.

Когда начиналось кооперативное движение, один весьма инфантильный комсомольский работник начал меня агитировать создать такой психодиагностический кооператив. Он сказал: «Все хотят оценить свои умственные способности». Я категорически не согласился с ним, потому что большинство людей как раз боятся это узнать. Напротив, главная проблема, которую встречает экспериментальный психолог при работе с какими-то тестами, это то, что тест воспринимается пациентом как проверка умственных способностей. Дальнейшее развитие ситуации подтвердило мои предположения.

Например, ты работаешь с опросником Спилбергера–Ханина по изучению тревоги и тревожности, а твой пациент говорит, что не хочет и не будет его заполнять. Оказывается, он считает, что проверяют его умственные способности. К параклиническим методам наши пациенты относятся как к чему-то очень достоверному, и для них участие в выполнении тестов равносильно разрешению кому-то «засунуть» в его голову термометр, на котором написано: «глупый», «умеренно глупый», «полоумный», «среднеумный», «умный». А вдруг я не достигну этого верхнего значения – «умный»?! Поэтому очень многие люди, в том числе и врачи, не слишком доверяют своим интеллектуальным способностям. Они все время как бы производят сверку своего ума с другими людьми, книгами, фильмами, а когда встречают человека, который достоверно глупее, то ощущают такое приятное чувство: «Господи, как хорошо быть умным, как мне повезло!» Поскольку это как бы любовное, но любовное в кавычках, покровительственное отношение: «Ну что, младший братик, которому не повезло, давай поговорим: у тебя ручки есть, у тебя носик есть. Покажи, где у дяди носик. Нет, это не носик, это ухо, ой, а это уже совсем не то!»

В других случаях пациент с ментальной ретардацией доставляет врачу массу проблем. Дело в том, что умственная отсталость, особенно хромосомная, сопровождается грубыми нарушениями и других функциональных систем: кровообращения, движения и пр. Это пациенты, которые имеют непродолжительную жизнь. У людей с ментальной ретардацией значительно короче век снижения не только психологической, но и биологической адаптации. Они погибают от тех заболеваний, от которых люди без ментальной ретардации не умирают.

Врач первичной медицинской помощи, обследующий у пациента не его интеллектуальные способности, а состояние легких или сердца, «натыкается» все время на то, что пациент не выполняет инструкций или не понимает их, либо делает всё наоборот. Это вызывает негодование. И следует реакция, когда врач говорит матери: «Кого вы ко мне привели? Что это такое?! Слушайте, сами переворачивайте его». Тут сразу же заклеймены двое – и ребенок и мать: «Это ты родила такого».

Следует учесть при этом, что у многих матерей, дети которых имеют ментальную ретардацию, на протяжении всей жизни часто функционирует чувство вины. Будучи молодым врачом, я посмотрел фильм «Доживем до понедельника», такой очень милый, сентиментальный фильм. Там есть сцена, где один ученик, мальчик с легкой ментальной ретардацией, плохо учится. Учитель бьется за то, чтобы он успевал в учёбе, а мальчик ходит в танцевальный кружок. Преподаватель в очередной раз вызывает маму этого мальчика и произносит такую фразу: «Ему не ноги, ему голову тренировать нужно!» И вдруг эта мать с гневом говорит ему: «А что вы хотите? У него отец и дед – потомственные алкоголики».

Я несколько раз смотрел этот фильм и всегда внутренне негодовал: «Как несправедливы люди! Какое она имеет право тыкать пальцем в человека (учителя), который мучается с ее сыном? Кто ее просил выходить замуж за потомственного алкоголика, это ведь она сама выбрала судьбу, так, может быть, теперь ей надо поплакать и покаяться?!» Наверное, как молодой врач я тогда еще не знал, что главным маркером чувства вины у людей является агрессия. И чем больше эта мать винит себя за то, что родила такого сына, что вышла замуж за потомственного алкоголика, чем дольше она несет этот груз вины, тем более агрессивна будет к другим людям. Поэтому, когда вы прикрикните на такую мать, то в ответ, скорее всего, получите оскорбительную агрессию, ибо вы снова дотронулись до чувства вины. Общество стесняется своих ментальных ретардантов, отгораживается от них и (как способ оправдания этого отгорожения) создает мифы об их агрессивности, крайней сексуальной распущенности, неспособности адаптироваться ни к каким жизненным правилам.

Ребенку запрещают играть с такими сверстниками. Какую же ответную реакцию вызывает это у детей с ментальной ретардацией? С самого раннего детства такое дитя, как бы ни были высоки его способности к обучению, получает подтверждение и подкрепление своей неполноценности. Более того, это социальное неодобрение его неполноценности часто подтверждается агрессией со стороны взрослых, которые воспринимают его неадаптивность как акт непослушания, признак скверного характера, избирая в качестве основного воспитательного средства опять же агрессию и наказание.

Вспомните сериал «33 квадратных метра»: мальчика Андрюшу и его папу с вечным атрибутом воспитания – ремнем. Вспомним примеры воспитания и обучения, например, английскому языку, где с помощью ремня папа выучивает с ним одну фразу, которую ребенок воспроизводит в самых разных ситуациях.

В странах, где активно борются со стигматизацией психических больных, в том числе и со стигматизацией ментальной ретардации, показ такого сериала был бы невозможен (несмотря на юмористический типаж героев). Он вызвал бы бурю протеста, судебных исков со стороны всевозможных ассоциаций родственников людей с ментальной ретардацией, правозащитных организаций, рассмотрен как откровенно стигматизирующий фильм.

Для нас же это просто смешная картинка, в которой нормальный советский ребенок-дебил, папа-полудебил, бабушка-блудливая старушка – эдакое «милое» семейство. Я понимаю иронию авторов, а возможно, и их горечь за то, что это широко распространенное явление, но, тем не менее, ментальная ретардация – не повод для шуток.

«Натыкание» на постоянные неудачи формирует низкую самооценку человека с ментальной ретардацией, а низкая самооценка суживает адаптационные возможности и, главное, снижает желание чему-то научиться. Поэтому первая информация для семьи, которую вы обязаны дать родственникам: главным принципом воспитания и обучения ребенка с ментальной ретардацией должно стать поощрение. Ни один самый маленький успех не должен остаться незамеченным. Это не обязательно материальное вознаграждение, это, скорее, вербальное или поведенческое поощрение.

Далее, давая совет семье, объясните, что агрессия по отношению к ребенку с ментальной ретардацией приведет лишь к усилению его агрессивности. И когда вы услышите от родителей, что «он понимает только окрик, битье», постарайтесь опровергнуть это. Скажите, что когда-нибудь ребенок подрастет, а вы, родители, физически ослабнете, и тогда каждый шлепок, которым вы его сейчас награждаете, вернется к вам ударом, после которого вы можете не встать. Иногда полезно прибегать к нашему человеческому эгоизму, к чувству самосохранения.

В семьях отношение к детям с ментальной ретардацией часто носит полярный характер. Нередко таких детей скрывают, их стыдятся, не любят и не совсем осознанно мечтают, чтобы их не стало. Поэтому поздно обращаются за медицинской помощью, обычно в случаях какого-то соматического заболевания или когда ребенка не принимают в школу. Другой полюс – крайняя гиперопека, лишение такого ребенка всякой самостоятельности.

Вы должны объяснить семье хотя бы следующее: если у них уже есть здоровый ребенок, то пусть вспомнят, что для формирования у него, например, навыков опрятности им понадобилось несколько месяцев. В случае же больного дитя им, следовательно, понадобятся годы. Главное, чему семья должна научиться, – это терпение. Научите их принципу «двигаться вперед только маленькими шагами». Учите их «прыгать не на метр, а на пять сантиметров». Скажите так: «Если вы попробуете дойти до метра, то знайте, что вам понадобятся годы». Может быть, больной ребенок никогда и не сможет «прыгнуть на метр», а научится «прыгать только на 30 см», но это тоже победа.

Следующий принцип. Советуйте родителям обязательно консультироваться со специалистом (детским психиатром или психологом) о тех возможностях, к которым надо реалистично подводить такого ребенка. Надо помнить, что дети с ментальной ретардацией часто очень пассивны и подчиняемы, поэтому близкие не должны лишать таких детей инициативы, даже если эта инициатива создает для окружающих какие-то трудности. Лишая ребенка инициативы, взрослые только усиливают эту подчиняемость и пассивность. Надо прибегнуть к следующему убеждению: «Вы ведь не всегда будете рядом с вашим ребенком, а неспособность оказывать противодействие чужому влиянию может привести его в асоциальную компанию, в которой он станет «козлом отпущения»».

Я не знаю, насколько приемлем такой способ реабилитации людей с легкой ментальной ретардацией, но у нас была очень активная доктор-психиатр в одном из районов, которая выступала своеобразной свахой для ментальных ретардантов. Она подыскивала им невест – тихих, послушных, добрых, но умеющих руководить, чаще из семей с очень малым достатком; к тому же не очень красивых, имеющих мало шансов на престижный брак.

Я не решил для себя, удачный ли это способ реабилитации в нашем социуме. Но если мы живем в стране, где браки часто совершаются по воле родителей, а не потому, что люди любят друг друга, то, возможно, подобная форма адаптации является достаточно адекватной для наших культуральных условий.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии.

Учебное пособие – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 244-260)