РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Лекция № 8

Лекция № 8. Свободные размышления пожилого психиатра о вреде и пользе психотропных препаратов
(прочитана по желанию аудитории)

Добрый день, доктора. Сегодня мы начнем лекцию с разбора клинического случая. Наш пациент – пожилой человек, потерявший несколько лет назад жену. Об этой смерти во время нашего общения он ни разу не заговаривал, а я сам избежал грустной темы и не стал на ней акцентировать внимание. У меня сложилось впечатление, что для него это не стало тяжелой утратой. У него много родственников, достаточно обеспеченных и живущих в разных странах. Внучка, – сотрудница Европарламента, живет в Бельгии, сестра – в Лондоне, сын – коммерсант. Он окружен родственниками, но ему нравится жить одному, пишет книги и тренирует память, занимаясь английским языком. В прошлом он – крупный партийный работник, который написал мемуары о своем пребывании на очень ответственном посту в Афганистане. Это интеллектуально сохранный человек, у которого развивается депрессия. Он, естественно, получает трициклические антидепрессанты (анафранил), затем переходит на гетероциклические (коаксил) и выходит из депрессии. Я ему говорю, что нужно продлить лечение, потому что в возрасте под семьдесят лет депрессия носит затяжной характер. Он отказался, сказав, что хорошо себя чувствует. Так проходит год, пациент периодически появляется у меня, и у него действительно хорошее состояние. Человек он деликатный, вежливый, не обременяет меня лишними посещениями, просьбами. Затем приходит посоветоваться по поводу предложенной ему операции удаления аденомы простаты. Он не уверен, можно ли ему делать такую операцию. Я сказал: «если урологи считают, что нужно делать, значит – нужно. Но, – добавил я, – хочу предупредить, что любое оперативное вмешательство может привести к рецидиву депрессии». Пациент ответил, что операции не боится, что совершенно спокоен, и не стал принимать антидепрессанты.

Проходит месяц, мне звонят и просят срочно приехать на консультацию в спецбольницу по поводу депрессии этого пациента. Начинаем работать с этой депрессией разными препаратами, он платит большие деньги, но ничего не получается, депрессия остается выраженной. Для ее купирования требуется вводить анафранил внутривенно, так как, к сожалению, пока нет антидепрессантов нового поколения, предназначенных для внутривенного введения. Но трициклические, как и гетероциклические, антидепрессанты имеют неприятный побочный эффект, зачастую возникающий у мужчин в пожилом возрасте, – задержку мочи. У человека, перенесшего операцию по поводу аденомы простаты, высока вероятность возникновения такого побочного эффекта. Моему пациенту привозят из Москвы анафранил, мы начинаем капать препарат, он постепенно выходит из депрессии, но на фоне улучшения психического состояния возникает задержка мочи, приходится делать катетеризацию мочевого пузыря. Что происходит дальше? Я предлагаю отменить капельницы с анафранилом. Он отвечает, что если сравнивать задержку мочи с тоской, то лучше согласиться на ежедневную катетеризацию. Немного уменьшили дозу, капаем. Затем переходим на терапию другим препаратом и, что самое главное, понимаем одну простую вещь: как ему важна атмосфера рядом с собой.

У нас он не лечился стационарно – ему делали капельницу, после чего он уезжал. Одинокий человек, утверждавший, что прекрасно готовит, что у него много друзей и что ему нравится жить одному. Но когда он вышел из депрессии, то около него даже появились какие-то женщины. Я все-таки считал, что именно люди, находившиеся в это время рядом с ним, помогли избавиться от депрессии. А он просто не хотел признаваться в своем одиночестве.

В приведенном примере речь идет о выборе между побочным эффектом и эффектом терапии, выбором между индивидуальными особенностями пациента, его ситуацией и лекарствами. Вам предстоит решать эту проблему каждый раз, поскольку здесь, в кардиологическом центре, не лежат соматически здоровые люди. Когда вы будете проводить терапию антидепрессантами, то не относитесь к ним как к безопасным препаратам, следите за ходом лечения на тех препаратах, у которых побочные эффекты являются достаточно тяжелыми.

Эта история также показывает, что вам все время придется проводить сравнение между тем, какой эффект вы хотите получить от терапии (например, снять тревогу или депрессию), и теми побочными эффектами, которые могут проявиться у вашего пациента. Опасность побочных эффектов обязательно должна учитываться вами. Если у данного препарата выражен гипотензивный эффект, а у вас больной с артериальной гипертензией, то не будет ничего плохого, если вы уменьшите дозу гипотензивного средства, так как гипотензивный эффект антидепрессанта позволяет это сделать. Но если у пациента более серьезная патология (например, опасное нарушение сердечного ритма), то придется отказаться от этого препарата.

Четыре года назад, когда мне пришлось быть в Баку и читать лекции, местные психиатры возмущались тем, что пациенты должны получать лекарство более четырех месяцев. «Это плохо действует на печень, – утверждали они, – да и сколько на это денег уйдет!» Я им посоветовал посчитать, сколько денег потратили их пациенты, возвращаясь к врачам ежегодно с очередным депрессивным эпизодом. Получилось, что гораздо экономичнее провести один раз лечение по международным стандартам. Последние исследования показывают, что длительная терапия антидепрессантами оказывается дешевле, чем терапия относительно короткими курсами (3–4 месяца), но проводимая регулярно.

Мы должны признать, что, возможно, для кого-то из наших пациентов лечение антидепрессантами окажется недоступным. Например, амитриптилином лечиться нельзя из-за выраженных побочных эффектов, флуоксетин не дает желательных быстрых результатов, а все остальное очень дорого.

На одной из наших предыдущих лекций мы говорили об анксиолитиках. Вернусь к этой теме и сконцентрирую ваше внимание на основных ее положениях. Среди психотропных препаратов анксиолитик занимает первое место в работе врача-терапевта, в том числе и врача-кардиолога. Почему это происходит? Потому что анксиолитики уже достаточно давно вошли в нашу практику, они более безопасны для людей с соматическими заболеваниями. Кроме того, врачи уже привыкли к ним – возникает определенный стереотип назначения. Интересно, что у каждого из нас есть некоторые пристрастия к препаратам, причем эти пристрастия порой трудно поддаются логическому объяснению. Они отражают нашу личную симпатию, а она не доказательна. Вот я лечил одним препаратом 20 больных, и 17 из них дали хорошие результаты. Я не проводил статистику, не занимался специальным доказательным инструментом и не использовал оценочные шкалы. Просто считал, что если 21-й пациент получит этот же препарат, то он поправится. Мне попадались однородные больные. Когда ты проводишь какое-то исследование с сомнительной гипотезой, то, по закону Мерфи, первые два пациента оказываются абсолютно подтверждающими эту гипотезу, и ты начинаешь парить от счастья! Но уже третий, четвертый и все последующие не подчиняются этой гипотезе. Таким образом, одной из проблем часто­го использования транквилизаторов становится личная симпатия врача, часто не основанная на доказательной медицине.

К анксиолитикам следует относиться осторожно. Врач-интернист, во всяком случае в странах СНГ, весьма плохо диагностирует депрессию. Не потому, что он плохой врач – просто наши доктора не ориентированы на диагностику психических расстройств. Кроме того, депрессия в принципе плохо предъявляется пациентом, а вот тревога – активна, хорошо предъявляется пациентом и как бы все время мелькает у нас перед глазами. Тревога и депрессия напоминают два типа женщин – одни женщины тихие, не бросающиеся в глаза (только опытный человек увидит, что там скрывается невероятно красивый розовый куст), а другие женщины ходят и вызывающе крутят задом. И поскольку мужчины чаще всего умственно отсталые существа, то часто попадаются на крючок именно этим женщинам. Могу сказать: не попадайтесь на такую удочку, это всего лишь декорация. Все настоящее скрыто внутри. Так же тревога и депрессия: тревога – блестит, депрессия – в тени.

Если говорить серьезно, то депрессия гораздо более опасна. Прежде всего она опасна суицидом, осложнением течения соматических заболеваний, плохо диагностируется и неадекватно лечится.

Вот и приходит пациент к врачу-интернисту, к семейному врачу или к невропатологу. Почему? Потому что в нашей популяции невропатолог – это «специалист по нервам», и если к психиатру страшно идти, то нужно идти к невропатологу. К сожалению, далеко не все невропатологи ориентированы на диагностику психических расстройств, они нацелены на диагностику патологии неврологического характера. Пациент начинает получать транквилизаторы, и его состояние обычно улучшается. Почему? Потому что тревога обычно сопутствует депрессии. Между ними сложные взаимоотношения, но очень трудно найти депрессию без тревоги, а когда вы даете транквилизаторы, то убираете тревожный компонент, и больному становится лучше. Но самое главное – он становится менее активным в призыве к помощи. Он приходит к вам и на вопрос: «Как вы себя чувствуете?», говорит: «Получше». Правда он отвечает тихим голосом, но врачу это не важно – ему важно, что больной сказал «получше». Нам важно услышать, что пациенту «лучше», и первое, что захочется сделать врачу, это сказать: «Ну, вот и хорошо!». И самое главное – дальше не спрашивать: «А как тебе лучше?»

Сегодня ко мне пришли две пациентки, в прошлом врачи, и обе сказали, что чувствуют себя лучше. Они явились неожиданно, полагая, что если они не работают, то их примут в любое время. У меня не было времени говорить с ними, и первое, что я сказал: «Вот, Наташа, как хорошо, что тебе стало лучше». Мы с ней много работали – и шизофреническая симптоматика во многом сгладилась. Мысленно я взял себя за ухо, усадил опять в кресло и сказал: «Теперь рассказывай, а что стало лучше». После ее ответа я сказал: «Давай-ка оценим, что это: лучше, хуже или не очень хорошо? То, что ты работать стала, это – хорошо?» – «Хорошо». – «А то, что покрываешься потом даже при небольшой нагрузке, хорошо?» – «Нет». Считали, считали, получилось примерно по нулям. Тогда я задал простой вопрос: «Наташа, тебе что, лекарства надоели?» – «Конечно, надоели, давайте, Валерий Владимирович, попробуем без них». Вот вам и ответ на вопрос: «Как вы себя чувствуете?», а мы в этот капкан сами лезем. Меня спрашивают о том, как я себя чувствую, я отвечаю, что хорошо, но в то же время принимаю примерно штук 30 разных таблеток, а так – все хорошо… А вот когда меня спрашивают: «Сколько штук таблеток принимаете?», и я отвечаю: «ни одной», то я понимаю, что со мной нормально работают. А если вы об этом не спросите, то ваш пациент – вовсе не такой дурак. Мы все одержимы идеей, что вокруг нас дураки. Приносит, например, мне один человек пятый раз положение о своем центре, где вся ответственность за плохую работу ложится на меня, а вся благодарность за мою работу достается ему, и спрашивает: «может быть, все переиграем?» «Конечно, переиграем», – отвечаю я. Переделываются некоторые фразы, но суть остается. Так вот, мы же не хотим снова лезть в этот капкан!

Поэтому первое, что вам скажет больной с тревожной депрессией, «сидящий» на транквилизаторах, это то, что ему стало лучше. И тогда вы зададите ему всего два вопроса. Первый: «Стало ли что-то вам интересно?» (это может быть еда, книга, работа). Как-то раз я услышал от одной пациентки: «Мне вдруг опять захотелось красиво одеться, недавно надевала все, что под руку попадется». Это был знак начала ее выхода из депрессии. Но если пациент, получающий транквилизаторы, ничего подобного вам не скажет, значит, никакого сдвига в лечении депрессии нет.

Второй вопрос, который надо задать: «Стали ли вы активнее?». Ведь не обязательно быть активным, испытывая даже глубокий интерес к чему-то. Есть, например, понятие долга, когда ты должен что-то сделать. Это не очень интересно, но делать нужно. У человека с депрессией активность снижена, и он вам ответит, если депрессия не проходит: «Какая там активность! Я, наоборот, все время расслаблен». Тогда задайте третий вопрос: «Так что же стало лучше? Может быть, вы меньше волнуетесь? Или у вас уменьшилось чувство напряжения?» И на эти вопросы вы получите ответ: «Да». Значит, вы работаете с тревогой, а не с депрессией.

Я уже говорил, что если долго давать транквилизаторы пациенту с депрессией, то вы получите очень плохую депрессию, резистентную к антидепрессантам. Лечить ее станет гораздо труднее. Вот в чем опасность транквилизаторов! Другая их опасность заключается в том, что к ним довольно легко происходит привыкание. Тревоги в нашей жизни встречаются постоянно… Вот наступают праздничные дни, Новый год, у всех приподнятое настроение, и даже если у человека нет особой радости в жизни, то все-таки на праздник он оживает. Несмотря на это, кто-то из вас испытывал состояние тревоги по какому-то поводу. Человек, который часто испытывает тревогу, получив рецепт – способ, как ее убрать, стремится к повторению этого способа – возникает опасность привыкания к транквилизаторам.

Мы говорим врачу, что нельзя выписывать типичный транквилизатор более четырех недель непрерывно. Да, можно выписать еще на две недели, но в этом случае ты обязан проконсультироваться с психиатром или психотерапевтом, чтобы он подтвердил, что здесь нет первых признаков привыкания. Но при нашей жизни, как вы думаете, можно купить транквилизатор без всякого рецепта? Конечно. Поэтому, в принципе, наши больные могут достать транквилизатор совершенно свободно. К примеру, вы выписываете больному 40 таблеток и рассчитываете уложиться в четыре недели. А когда он приходит на прием, вы видите, что нужно поднять дозу и говорите ему: «Вам выписать рецепт?» И слышите в ответ: «Нет, я попросил, и мне дали две упаковки».

Возникает такой стереотип: надо идти к начальнику, чувствуешь за собой какие-то грешки или узнал от секретаря, что у босса скверное настроение и что он рычит на всех с утра, поэтому ожидаешь чего-то неприятного. Тогда принимаешь таблетку транквилизатора. Следом возникает еще что-то важное – опять таблетка… И это становится спутником жизни.

Вот в Москве началась эпидемия подросткового пивного алкоголизма. Почему она возникает? Потому что пиво считается как бы безвредным напитком. Правда, есть страны, где подросткам никогда пиво не продадут. А почему идет быстрое привыкание? Потому что, во-первых, привыкание вообще легко формируется в подростковом возрасте, во-вторых, характеристикой подросткового возраста является тревога. Это обязательный признак периода взросления. Если убрать токсическое влияние пива на печень, то это транквилизатор номер один по распространенности применения. Подростки снимают тревогу этим транквилизирующим напитком.

Есть четкие ассоциации между показателями роста психосоциального стресса и роста потребления пива. Вот в Германии сейчас, как никогда, распространено пиво: страна находится в экономически-кризисной ситуации. Растет безработица, введение «евро» подорвало экономику. Идешь по улице – каждый третий магазин закрыт или идет распродажа, у людей нарастает тревога. Одновременно с этим денег у населения меньше, а пива пьют больше. Это – способ снятия тревоги. Но можно и не пить пиво, а принимать транквилизаторы. Хотя трудно представить интеллигентную женщину среднего возраста, которая снимает тревогу пивом. Это маловероятно, а вот вытащить из сумочки диазепам и выпить таблетку – вполне прилично. Дочь не пришла вовремя домой, не позвонила – опять таблетка транквилизатора. И чем скорее это дает результаты, тем чаще мы к этому прибегаем. Вот мне плохо, я что-то сделал – и мне стало хорошо: например, съел что-то вкусное – и мне стало лучше, так я это вкусное буду стремиться есть. Плохое настроение, надела новое платье – и стало хорошо! Это станет приемом снятия напряжения. К сожалению, не всегда такие приемы конструктивны. К деструктивным приемам относится снятие напряжения алкоголем и транквилизаторами.

 

(Соложенкин В.В. Избранные лекции по психиатрии для врачей-кардиологов.

Учебное пособие. – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011. С. 113–120.)

 


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player