1. ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ: ВЗГЛЯД ПАЦИЕНТА

«Работа» пациента

Больница имеет некоторые общие для ряда учреждений черты. Прежде всего, человек, попавший в больницу, относится ко многому уже совсем не так, как вне ее. Оказавшись в больнице, он не может свободно покинуть ее по собственному желанию. Роль «пациента» даже в такой больнице, в которой придерживаются самых гуманных принципов и работает самый деликатный персонал, тонко чувствующий переживания больного, сопряжена с риском «обезличения», когда человека рассматривают лишь как объект, над которым проделывают всякие медицинские манипуляции и осуществляют процесс лечения. Так, например, персонал, имея в виду пациента, нередко прибегает к «сокращениям» типа «рак на 134-й койке» или «инсульт в третьей палате».

Концепция «роли пациента» восходит к общей теории ролей, появившейся в социологии в 50-х годах нашего столетия. Фактически, войдя в больницу, индивид меняет ролевой статус. Вместо роли независимой, самостоятельно действующей личности он принимает на себя роль «пациента», утрачивая при этом право определять характер и последовательность своей повседневной активности, становясь зависимым от тех, кто, вероятно, обладает правом лечить его, исцелять от недугов. Все это порождает ощущение безнадежности, ведет к потере контроля над собственной жизнью, что, в свою очередь, нередко приводит к состоянию депрессии и страха.

Возникновению чувства «сообщества» в стационарах препятствуют и структурно-организационные барьеры, непродолжительность пребывания, быстрая смена больных в отделении. У пациента нет возможности перенять опыт других, научиться правилам и нормам нового ролевого статуса. Ситуация еще более усложняется в случае недоукомплектованности персонала в больницах. У перегруженных работой сотрудников не хватает времени для того, чтобы дать пациенту все необходимые сведения и разъяснения, обеспечить индивидуальный комфорт и социальную поддержку.

Кроме того, пациент сталкивается с множеством задач, выполнение которых предполагает помощь со стороны. Большинство из них связаны с самообслуживанием (еда, мытье, пользование туалетом). Персонал же надеется, что пациент будет справляться с этими задачами по преимуществу самостоятельно. Помимо этого пациент рассчитывает на то, что во время беседы медики будут тщательно и со вниманием расспрашивать его обо всем. Он готовится подробно рассказать о переживаемых неприятных ощущениях и болях. Кроме того, в разнообразных тестах пациенту предъявляются всевозможные требования типа: «сожмите руку в кулак»; «скажите мне, когда будет больно»; «нажмите кнопку звонка, когда сумка опустеет»; «работайте педалями, пока не почувствуете абсолютную усталость» и т.д.

Помимо этого, пациент становится студентом. По ходу дела его обучают тому, как следует наблюдать за аппаратом, присоединенным к телу; как принимать обезболивающее лекарство или прикреплять ортопедическое приспособление. Все это сказывается на поведении пациента, заставляет его скрывать свои жалобы, опасаться, что его просьбы не будут выполнены. Пациенты очень тонко чувствуют и воспринимают отсутствие адекватной обратной связи, взаимопонимания, особенно с врачами и медицинскими сестрами. Такие переживания могут осложнить процесс их выздоровления.

Пациентам приходится выполнять действия, требующие значительных усилий, решительности, а то и мужества, когда, например, людям, страдающим невыносимыми болями, требуется поменять позу, либо при необходимости принять лекарство, очень неприятное на вкус, либо сделать глубокий вдох, резко усиливающий боль. Многие действия, связанные с отправлением физиологических функций, вызывают смущение и приводят пациентов в замешательство, как бывает, например, в случае необходимости получения помощи при мочеиспускании, дефекации, сплевывании мокроты.

2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПАЦИЕНТА И ПЕРСОНАЛА

Все, о чем мы только что сказали, требует сотрудничества пациента и персонала. Случись пациенту отказаться или не суметь что-то выполнить, как его начинают уговаривать, упрашивать, а то и ругать. Это унижает пациента, снижает его самооценку. В результате уменьшается мотивация к успешному взаимодействию с персоналом и соблюдению медицинского режима, необходимого для успешного завершения лечения.

Как правило, больничный персонал надеется, что пациент настроен на сотрудничество, и вправе рассчитывать на благополучный ход лечения. Некоторые медицинские работники проходят специальную подготовку, как обучать, поддерживать пациентов, помогать им в выборе пути, позволяющем выполнить поставленные перед ними задачи. Однако есть и такие работники, которые могут назвать пациента «неуступчивым», «трудным», «не считающимся с другими», «упрямым», что весьма болезненно действует на него.

Указанные изменения ролевого поведения, как персонала, так и пациента, составляют основное направление деятельности социальных работников в стационарах, цель социальной работы. Неправильное поведение персонала мешает процессу выздоровления пациента, однако не меньше препятствует этому и неправильное поведение пациента и/или его родственников, которое ухудшает взаимоотношения пациента с персоналом.

Независимо от своего происхождения, негативные чувства и поведение неизбежно затрудняют процесс выздоровления и увеличивают время госпитализации. Это особенно справедливо для взаимоотношений «врач – больной». Растет число исследований, подтверждающих, что скорость выздоровления и желание следовать совету врача напрямую определяются тем, как пациент воспринимает этого врача. В выборке пациентов, перенесших угрожавшие их жизни состояния, на скорость выздоровления влиял «стиль врачевания» [I]. По данным обследования 300 бывших пациентов общественной больницы, в 99% случаев наиболее важным компонентом качества медицинской помощи в больнице было названо объяснение врачом плана предстоящего лечения. Второй по важности компонент, отмеченный 97% респондентов, – внимание со стороны врачей и ответственность медицинских сестер и другого персонала [12].

Критика отношения врачей к пациентам касается, прежде всего, плохого общения, обезличения, недостаточности времени, уделяемого пациентам и их семьям. Некоторые из этих упреков актуальны и для отношений медицинских сестер к пациентам. В определенной степени последнее респонденты связали с восприятием сестер как перегруженных работой и обладающих значительной властью над жизнями временно ставших зависимыми от них пациентов. Во многих больницах отделения социальной работы проводят (как часть оценочной программы) «обзоры удовлетворенности пациентов», которые обычно показывают положительную оценку взаимоотношений социальных работников и пациентов.

Принципиально важными для достижения основной задачи, стоящей на повестке дня социальной работы в стационарах, являются взаимоотношения социального работника, пациента и врача. Они обусловливают стремление так повлиять на процесс оказания помощи пациенту, чтобы сделать эту помощь более соответствующей его нуждам, чтобы он сам мог с пользой для себя включиться в терапевтический процесс, а его боль и страдания были сведены к минимуму. Выполнение этих задач возможно только при формировании хороших взаимоотношений врача с теми, с кем рядом он работает.

Взаимоотношения социальных работников с врачами должны строиться на тех же принципах, что и все другие взаимоотношения в социальной работе, которые формируются для достижения профессиональных целей; посвящены интересам клиента, а не собственным интересам; основываются на объективности и самосознании, позволяя социальным работникам продвигаться по пути решения проблем клиента, удовлетворяя его потребности и учитывая при этом потребности других. Взаимоотношения с врачами, медицинскими сестрами и пациентами могут быть конфликтными, договорными, коллегиальными и/или политическими. Они включают следующие четыре стратегии: 1) стратегию достижения согласованности; 2) стратегию переговоров; 3) стратегию создания коалиции и 4) стратегию разрешения конфликтов. Социальные работники получают признание в стационарах почти всегда, когда их считают компетентными и способными успешно реализовывать цели пациента и врача; когда они становятся незаменимыми, обеспечивая конкретные службы (например, поиск ресурсов для ухода на дому, финансовой помощи, транспортного обслуживания); когда ценятся их аккуратность в наблюдениях и регистрации данных, их важный вклад в лечение пациентов, ситуация которых осложнена психосоциальными и культурными проблемами; когда они являются надежными, заслуживающими доверия, тонко чувствующими и понимающими коллегами.

На характер взаимоотношений пациента и персонала влияют, с одной стороны, специфические особенности пациента (пол, образование, социально-экономический статус, опыт предыдущих госпитализаций), а с другой – особенности персонала (пол, образование, социально-экономический статус, уровень профессиональной подготовки, степень укомплектованности персоналом в больнице). На их взаимоотношениях могут сказываться также общекультурный базис и представления о здоровье, разделяемые пациентом и персоналом.

3. ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Пациент должен не только быть готовым к тому, что ждет от него персонал, но и научиться справляться с экзистенциальными вопросами типа: «Почему это случилось со мной? Кто я есть? Как это изменит мою жизнь?» Проблема копинга (умения справляться) не бросается в глаза, поэтому персонал очень часто недооценивает ее или вовсе не придает ей значения. Однако она таит в себе угрозу «деперсонализации»; подобные вопросы истощают силы и энергию пациента, открывают путь к восприятию окружающего мира как мира, в котором нет «справедливости», что может подорвать основы прежнего мировоззрения пациента, которое он разделял до болезни.

Возможности механизмов копинга достаточно велики: в особо сложных случаях он включает мотивационный и когнитивный* компоненты, самоуважение и уверенность в себе; способности решать проблемы, планировать и рассуждать, а также использовать защитные механизмы против тревоги и депрессии. Стратегия копинга направлена на: 1) поддержание эмоционального равновесия; 2) сохранение удовлетворительной позитивной самооценки; 3) продолжение взаимоотношений с семьей и друзьями; 4) готовность к неопределенности в будущем [13].

Внимательное отношение к страданиям, вызванным указанными или подобными им экзистенциальными вопросами, пациенты и непрофессионалы считают одной из главных задач медицинских работников. Однако сами представители медицинских профессий часто полагают, что их миссия – облегчать физическую боль, а не экзистенциальные переживания.

Основываясь на клинических наблюдениях, Э. Кассел установил различие между страданием и таким физическим дистрессом**, как боль. Страдание может включать физическую боль, но оно вовсе не ограничивается ею. Страдание переживается не просто телом, а именно личностью. В основе страданий лежат сомнения, угрожающие безопасности личности как сложной социальной и психологической, а не только биологической сущности [4].

Опираясь на гуманистические ценности пациентов, на основу, определенную выше как биопсихосоциальная, проявляя терпимость к культурным особенностям их поведения, социальные работники способны помочь им в преодолении экзистенциального кризиса и страданий, которые могут усиливаться, когда человек попадает в стационар. Нередко пациенты, переживая такие кризисы, надеются на душевность, сопереживание или полагаются на религиозную веру, существенно отличающиеся от тактики врачей и медицинских сестер. Вот почему медицинский персонал должен с уважением относиться к культурным и религиозным воззрениям пациентов, чтобы более эффективно помочь им лучше осознать личностные и экзистенциальные вопросы и справиться с ними.

Рассматривая типы и навыки копинга, его обычно интерпретируют как процесс, растянутый во времени. Только развитие болезни позволяет социальному работнику судить о потенциальных адаптивных возможностях пациента и семейной стратегии копинга.

_____________________________

* Когнитивный (англ. cognitive) – познавательный. – Прим. ред.

**Дистресс (англ. distress) – горе, страдание; беда, бедствие, несчастье; нужда, нищета; боль, недомогание, истощение. – Прим. ред.

Гуманистический подход к охране здоровья. – М.: Аспект Пресс, 1998, С. 47-51
Цитируемый фрагмент принадлежит авторству Нормы Берковитц
(Школа социальной работы, Университет штата Висконсин, Мэдисон, США)