Интеграция охраны психического здоровья в систему первичной медицинской помощи: медицинская помощь и психическое здоровье на практике                                                                 

(ВОЗ/ВОНКА, Интеграция охраны психического здоровья в систему первичной медицинской помощи: всемирные перспективы, 2008, стр. 49)

 

Следующие яркие практические примеры показывают, что интеграция охраны психического здоровья в систему первичной медицинской помощи возможна при очень различных обстоятельствах, в числе которых находятся также трудные экономические и политические условия.

В представленных странах имеются весьма различные социально-экономические ситуации и медицинские ресурсы. Следовательно, специфические модели интеграции охраны психического здоровья в систему первичной медицинской помощи сильно различаются. В условиях, имеющих различные особенности, успех был достигнут путем грамотного руководства, заинтересованности и применения 10 принципов, указанных в следующем разделе, соответственно местным условиям. Внятная политика и планы вкупе с соответствующими ресурсами и руководством, подготовка и текущая поддержка работников первичного звена, наличие психотропных препаратов и крепкие связи с более высокими уровнями оказания помощи, а также участие ресурсов общества дают наилучшие результаты.

С полным списком стран, а также дополнительной информацией можно ознакомиться в полной версии документа по адресу http://www.globalfamilydoctor.com/PDFs/IntegratingMentalHealthIntoPrimaryCare.pdf?nav_id=339.

 

АРГЕНТИНА

В провинции Неукен врачи первичного звена проводят диагностику, а в дальнейшем осуществляют лечение и реабилитацию пациентов с тяжелыми психическими нарушениями. Психиатры и другие специалисты по психическим нарушениям вызываются для консультаций в сложных случаях. Общественный реабилитационный центр, Аустраль, предоставляет соответствующее лечение в близком сотрудничестве с центрами, оказывающими первичную помощь. Он также работает как центр подготовки врачей общей практики и обучает врачей первичного звена. Модель осуществления психиатрической помощи основывается на четырех основных элементах.

1. Врачи первичного звена. Службы, осуществляющие диагностику, лечение и реабилитацию в случаях тяжелых психических нарушений, состоят из групп врачей, которые находятся под руководством врача первичного звена, который подготовлен к этой должности. Кроме того, врачи первичного звена часто осведомлены о стрессовых факторах и семейных конфликтах и исправляют их путем кратковременной направленной психотерапии.

2. Амбулаторные пациенты. Лица, имеющие психические нарушения, получают лечение амбулаторно, при этом они остаются с семьей, друзьями, в привычном бытовом окружении.

3. Целостность лечения. Пациенты получают целостное лечение, которое касается как психических, так и соматических болезней.

4. Поддержка специалиста. Для консультаций в сложных случаях к больному вызываются психиатры. Также психиатры обучают врачей и медсестер первичного звена медицинской помощи. В связи с тем, что врачи психиатры используются по мере необходимости, а стационарного лечения не проводится, затраты на лечение снижаются, а доступность помощи повышается.

Sanitarios (лекари) и curanderos (знахари) провинции Неукен часто первыми вступают в контакт с пациентами, страдающими психическими нарушениями. В некоторых случаях пациенты переходят от помощи curanderos  к обычной медицинской помощи. Тем не менее, в сельской местности очень часто используются нетрадиционное лечение и самоуход, при этом роль семьи в таком процессе становится основной.

В городских лечебных центрах имеются психологи, которые при необходимости осуществляют консультации. Они не приписаны к каким-то отдельным клиникам, но консультируют во многих лечебных центрах. Психологи осуществляют помощь, если на фоне психиатрических нарушений у пациентов имеются психологические проблемы. Если это необходимо, то пациенты с психическими нарушениями госпитализируются в центральную больницу провинции. Ограниченное количество бесплатных психиатрических коек в провинции (10) иногда затрудняет лечение пациентов с острой патологией. Тяжелобольные, опасные или имеющие суицидальные наклонности пациенты требуют длительного лечения и госпитализируются в психиатрическую больницу в Буэнос-Айресе.

 

ИНДИЯ

Службы охраны психического здоровья интегрированы в процесс оказания первичной помощи главным образом в центрах первичной помощи, социальных больницах и бюджетных больницах (которые осуществляют амбулаторное лечение). Пациенты, имеющие психические нарушения, выявляются и направляются в такие больницы:

•        работниками anganwadi (патронаж);

•        Персоналом центров оказания первичной медицинской помощи – младшими сестрами и аккредитованными социальными работниками;

•        психиатрическими больницами и частными клиниками;

•        Неправительственными организациями и реабилитационными центрами;

•        государственными социальными работниками и волонтерами;

•        членами panchayath (местного самоуправления);

•        работниками районных программ по охране психического здоровья;

•        школьными учителями.

Работниками здравоохранения и врачами первичных или бюджетных медицинских центров отмечены новые направления работы. Если медицинские работники подготовлены как участники районной программы по охране психического здоровья, они могут проводить диагностику и назначать дальнейшие действия, например, медикаментозное лечение или консультации. С другой стороны, если медицинский работник не подготовлен необходимым образом, или если имеющаяся проблема выходит за рамки его компетенции, он рекомендует пациенту повторить визит в тот день, когда в центре будет присутствовать подготовленный специалист. Пациенты с психическими нарушениями проходят через те же процедуры и ожидают в тех же очередях, что и другие пациенты, посещающие центр. За время обычного рабочего дня за первичной медицинской помощью в центр обращаются около 300-400 человек, а среди них примерно 10 % имеют установленные психические нарушения. В дни, посвященные психиатрическим больным, районные специалисты по этим заболеваниям принимают пациентов в заранее известном центре оказания первичной медицинской помощи или в государственной больнице. Они не участвуют в основной работе центра, главным образом, чтобы не создавать очередей. Новые пациенты занимают очередь в порядке поступления, вместе с уже наблюдаемыми пациентами. Постоянные пациенты приносят свои медицинские карты, в которых содержатся необходимые записи и медицинская информация. Пациент и (часто) член семь или лицо, осуществляющее уход за пациентом, консультируются психиатром в отдельном помещении, или, если это невозможно, в отдельном углу большого помещения, ограничившись от других лиц. Диагноз и назначения, если это необходимо, записываются психиатром в медицинскую карту и передаются медсестре, которая при необходимости выдает лекарственные препараты. Препараты обычно доставляются в учреждение членами группы, и оставляются в клинике для дальнейшего использования. Обычно, только подготовленные специалисты могут назначать прием психотропных препаратов и активно наблюдать пациентов между посещениями. Другие медработники стараются не назначать препараты, которые уже были назначены больным психиатрами.

В ходе первого визита новый пациент получает необходимые знания, которые включают информацию о его заболевании, причинах, профилактике, лечению, наблюдению и контролю. Это подключает пациента к процессу лечения и мотивирует к его продолжению. Социальный работник принимает пациентов, если им нужна консультация или дальнейшая помощь. Социальный работник руководит периодическими сеансами групповой терапии и обеспечивает направление больных в центры реабилитации, а также работает с другими государственными учреждениями. В определенных случаях социальный работник выполняет визиты на дом для оценки ситуации в семье и осуществления помощи в продолжении лечения. Если требуется, то больного консультируют клинический психолог или психиатр. Таким образом, в учреждениях, занимающихся лечением психических нарушений, выполняются следующие мероприятия:

•        диагностика и планирование лечения для вновь выявленных пациентов;

•        осмотры и наблюдение за уже выявленными пациентами;

•        консультирование пациентов психиатрами и психологами;

•        разъяснительная работа;

•        при необходимости – консультации.

 

Большинство пациентов наблюдаются по поводу депрессий, биполярных нарушений, шизофрении или эпилепсии (см. раздел «Оценка/результаты»).

ЮЖНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА

Модель, согласно которой осуществляется интеграция психиатрической помощи в систему первичной медицинской помощи в Эланзени, меняется в зависимости от клиники. Различия зависят от многих факторов, таких как размер учреждения и его местоположение, уровень подготовки и квалификации среднего медперсонала, а также желания работников системы здравоохранения участвовать в работе интегрированной модели. Преобладают две модели (см. далее).

Модель 1. Первая модель характеризуется наличием опытных медицинских сестер, которые наблюдают за всеми пациентами, имеющими психиатрические заболевания. К первичным задачам медицинских сестер относятся выполнение обычных оценок у пациентов с психическими нарушениями, выдача психотропных препаратов или передача рекомендаций по смене медикаментов, выполнение базовых консультаций и выявление социальных проблем, требующих исправления. При возможности пациенты направляются на соответствующие консультации, хотя во многих случаях подобные бюджетные службы редки. Медсестры имеют специально отведенное время для проведения еженедельных консультаций пациентов с психическими нарушениями, а пациенты осведомлены о времени, когда надо посещать клинику. Эти пациенты не разделяют очередь с пациентами, которые обращаются за помощью в связи с другими заболеваниями. Медицинские работники общей практики обучены выявлению психических нарушений, но направляют пациентов либо к психиатрической медицинской сестре, либо к районному психиатрическому координатору (см. далее).

Модель 2. При второй модели психические нарушения лечатся, как и все остальные заболевания. Пациенты, имеющие психиатрические нарушения, ожидают в тех же самых очередях и осматриваются специалистом первичного звена, когда до них доходит очередь. Медицинские сестры специально обучены методам лечения как психических, так и соматических заболеваний, а пациенты с комплексными проблемами получают полное лечение. При необходимости пациенты отправляются на консультации к специалистам или в государственные учреждения.

 

При обеих моделях сестры несут ответственность за выявление психических нарушений, лечение и контроль хронических нарушений, в том числе за выдачу психотропных препаратов или рекомендации смены препаратов, консультирование, отправление на другие консультации, и обследование в критических ситуациях. Районный психиатрический координатор (имеющий квалификацию психиатрической медицинской сестры) и медицинский работник предоставляют необходимую помощь. К функциям районного координатора относятся:

•        контроль за медперсоналом общего профиля и помощь при лечении пациентов с психическими нарушениями;

•        оценка состояния пациентов, направленных из первичного звена;

•        стабилизация состояния пациентов, если это необходимо;

•        рекомендации для других медработников по началу или смене лекарственной терапии;

•        осуществление помощи в ходе психосоциальной реабилитации пациентов;

•        консультирование пациентов;

•        выполнение визитов на дому;

•        контроль наличия препаратов в клиниках;

•        выполнение статистической работы;

•        подготовка отчетов по вверенной территории.

К главным задачам по оказанию первичной психиатрической медицинской помощи относятся лечение шизофрении и производных нарушений, биполярных нарушений и больших депрессий. Лечение эпилепсии осуществляется в рамках лечения общих хронических заболеваний. Проводятся некоторые основные консультации, однако в связи с недостатком времени такие процедуры ограничены. В большинстве случаев отправка пациентов на консультации невозможна из-за недостатка квалифицированных консультантов и психологов в пределах области.

 

ВЕЛИКОБРИТАНИЯ

В медицинском объединении Волтам Форест два вида практики были соединены для обеспечения интегрированной первичной медицинской помощи восприимчивым группам, таким как нуждающиеся в присмотре, беженцы и бездомные. Они обеспечивают похожие услуги, однако для иллюстрации этой программы приведена практика, применяемая в Волтамстоу. В Волтамстоу имеется 10 врачей общей практики (из которых два – практиканты) и четыре медицинские сестры. В целом медицинские работники обеспечивают лечение и уход за пациентами с психическими нарушениями легкой и средней тяжести, а также за теми, кто имеет более сложные психические и психосоциальные проблемы. Особое внимание уделяется выявлению людей, контакт которых с медицинскими службами нарушен, а также людей, относящихся к этническим меньшинствам.

Такая служба обеспечивает четырехэтапный подход, который дает возможность полного интегрированного лечения в рамках первичной медицинской помощи (см. далее).

На первом этапе работники общей практики сообщают пациентам информацию (как в виде литературы, так и на словах) о психических нарушениях, а также о том, как получить доступ к более специализированной психиатрической помощи, жилью, работе и социальной помощи. Пациенты также направляются в местные библиотеки, в которых имеются бумажные и видеоматериалы, посвященные психиатрическим заболеваниям. Дополнительная помощь, руководство и поддержка также обеспечиваются пациентом, который пользуется услугами системы охраны психического здоровья, который специально назначен для проведения работы по самопомощи и социальной адаптации среди пациентов.

В ходе второго этапа работники первичного звена проводят оценку психического здоровья и психосоциального статуса пациентов, иногда при этом используя стандартные инструменты базового обследования и оценок. В зависимости от сложности проблемы, пациенты или получают лечение на месте, или направляются в соответствующие службы специализированной помощи и бюджетные учреждения в рамках медицинского объединения. Психологическая терапия, включающая когнитивную поведенческую терапию, предоставляются консультантом в рамках первичной медицинской помощи; тем не менее, в зависимости от требуемой продолжительности консультации, пациенты иногда могут направляться на более специализированные консультации за пределы медицинского объединения.

На третьем этапе пациенты направляются в организации или учреждения, которые могут помочь им в решении экономических и социальных проблем. Такая поддержка является важной с точки зрения убеждения пациентов, что они имеют возможность трудиться, получать жилье и решать семейные проблемы, таким образом, предотвращается их дальнейшая изоляция и возможное ухудшение психического состояния. Четвертый этап относится к пациентам, которые ранее имели острое заболевание, но теперь их состояние стабилизировано. Такие пациенты подразумеваются для продолжения полной психиатрической и соматической терапии в условиях первичного звена медицинской помощи, в то же самое время такая практика снижает нагрузку на специализированное звено. Однако к настоящему времени этот этап недостаточно внедрен в практику.

Кроме того, для лечения и поддержки пациентов с психическими нарушениями, такая практика также обеспечивает нормальное психическое здоровье посредством ее приближения к общей системе здравоохранения. Например, служба осторожно вступает в контакт с мигрантами и лицами, не говорящими по-английски. Интеграция охраны психического здоровья в систему первичной медицинской помощи: Глобальную перспективу дают службы телефонной помощи всем нуждающимся. Одновременно г этим медицинские работники стараются оставаться беспристрастными и помогать всем нуждающимся, включая бездомных. Также они пытаются понять культуру каждого пациента для взаимодействия с ним правильно и необходимым образом. Таким образом, работа заключается не только в лечении пациентов с психическими нарушениями, но также и в охране психического здоровья всех пациентов.