Формы табачной зависимости

Для начала ознакомьтесь с девизом, под которым шла антитабачная компания в США:
«Курят только бедные!» (администрация сайта)

Выделяют следующие формы табачной зависимости:

1. Идеаторная форма характеризуется наличием мысленного и образного, а также сочетанием идеаторного и вегето-сосудистого компонентов в структуре влечения и имеет свое клиническое своеобразие в развитии зависимости. Эта форма характеризуется относительно ранним возрастным началом первых проб курения табака, коротким этапом не ежедневного, эпизодического курения, постепенным нарастанием толерантности к количеству выкуриваемых сигарет, относительно поздним после утреннего пробуждения, через 2-3 часа, началом курения. У лиц с этой формой зависимости чаще отмечается периодический тип влечения, т.е. промежутки между выкуриванием сигарет были от 1 до 3 часов. Большинство курящих лиц в этой группе относительно поздно осознают у себя влечение к табаку и делают попытки самостоятельного прекращения курения с ремиссией от 1 недели до 1,5 лет. Количество больных с идеаторной формой табачной зависимости составляет 18%.

2. Психосоматическая форма табачной зависимости обусловлена сочетанием идеаторного, вегетативно-сосудистого и невротического компонентов. Эта клиническая форма возникает и получает свое развитие в относительно позднем возрасте. Этап эпизодического курения отсутствует или бывает незначительным. Толерантность характеризуется быстрым увеличением количества выкуриваемых сигарет. Для психосоматической формы характерно курение натощак, в ночное время или раннее начало курения после пробуждения. Осознание влечения к табачному дыму у пациентов наступает поздно. Тип течения влечения в большинстве случаев бывает постоянным или с малыми временными промежутками 10-20 минут. Пациенты с этой клинической формой за редким исключением не могут самостоятельно бросить курить без специального лечения. При самостоятельном воздержании больные дают короткие ремиссии 4-10 дней; при этом на фоне отмены курения отмечается обострение патологического влечения. Синдром отмены на вегетативном, психическом и поведенческом уровнях характеризуется колебаниями артериального давления, учащенным сердцебиением, затруднением вдоха или выдоха (одышка), повышенной потливостью, раздражительностью, неустойчивостью настроения, непоседливостью, суетливостью, агрессивностью. В.К. Смирнов отмечает, что количество больных с этой клинической формой составляет 17 %.

3. Диссоциированная форма табачной зависимости характеризуется сочетанием признаков как идеаторной, так и психосоматической форм. Курильщики с этой формой часто курят натощак. Этап эпизодического курения у них отсутствует или бывает коротким. Начало курения раннее, в 10-15-летнем возрасте. Тип течения патологического влечения периодический. Обнаруживается большой разброс в количестве выкуриваемых сигарет за сутки от 4 до 30 штук, т.е. наблюдается симптом «мерцающей толерантности». Осознание влечения, зависимости от курения позднее. Курительный акт осуществляется неосознанно, непроизвольно (машинально, автоматически), т.е. патологическое влечение на идеаторном уровне неосознаваемо и часто трансформируется, проявляется на вегетативно-сосудистом уровне (колебания АД, тахикардия, потливость). Синдром отмены часто сопровождается появлением вкусовых и обонятельных иллюзорных, галлюцинаторных и сенестопатических нарушений в форме присутствия табачного дыма в полости рта и носоглотке. Эта форма наблюдается у 65 % лиц, зависимых к табаку (Смирнов В. К., 1986).

Синдром отмены

Осознание болезненной зависимости от курения, ухудшения соматического состояния; появление тревоги, беспокойства за свое здоровье или окружающих людей, как правило, способствует формированию мотива прекращения курения (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000). Авторы считают, что при попытке прекратить курение происходит внутренняя борьба личности с тягостной привязанностью к табачному дыму и выражается усилением идеаторного, психического, вегето-сосудистого и поведенческого компонентов. В большинстве случаев при синдроме отмены табака помимо усиления патологического влечения в яркой форме появляется гетерогенная психопатологическая симптоматика (заострение акцентуаций, психопатических черт личности, невротических, неврозоподобных и психосоматических расстройств). Невротический (психический) компонент в структуре влечения обычно развивается после идеаторного и вегето-сосудистого компонентов. В наиболее выраженной, интенсивной форме, синдром отмены наблюдается при психосоматической форме табачной зависимости. Стержневой симптом отмены – тяга к курению – может сохраняться многие годы абстиненции при отсутствии других признаков отмены. Больные испытывают тягостное влечение к курению, вспыльчивость, тревогу, нарушение сна (сонливость в течение дня сочитается с бессоницей ночью), ощущение дискомфорта или боли в области внутренних органов, замедление сердцебиения, снижение кровяного давления,  усиление кашля, снижение умственной (психической) и физической деятельности. Синдром отмены развивается в течение 1,5-2 часов после выкуривания  последней сигареты, достигает пика в течение первых суток и длится несколько недель и более.

Временный стереотип и механизмы рецидирования сходны с таковыми при употреблении алкоголя. По данным некоторых авторов рецидив отмечается у 80 % курильщиков в первые 2 года абстиненции (Левшин В.Ф., 1998). Рецидированию способствуют высокий уровень социального стресса, фрустрация, социальная дезадаптация и другие факторы (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000).

Диагностика табакокурения

Оценка и учет курительного анамнеза и психологической готовности к отказу от курения

Прежде чем приступать к лечению, будь то психотерапевтическое или медикаментозное, необходимо тщательное, всестороннее клиническое изучение больного. В истории болезни включаются данные истории жизни и болезни, особенности развития характера, личности. Последовательно отражается этапность развития табачной зависимости. Необходимо выяснить:

• частоту и особенности курения в настоящее время,
• количество выкуриваемых за сутки сигарет,
• курит ли пациент натощак или в ночное время,
• при каких обстоятельствах он курит больше (в одиночестве, после стресса, на фоне приема алкоголя и пр.),
• когда чаще курит: в первой или во второй половине дня,
• в каком возрасте начал курение,
• какова была первая реакция на курение,
• сколько по времени продолжался этап эпизодического курения перед тем, как начать курить систематически (ежедневно).

Выясняются мотивы, которыми курильщик объясняет начало курения, возобновление влечения к табаку: «для успокоения», «расслабиться», «хотелось стать как все» и др. Раскрываются мотивы прекращения курения, как ранее, так и на период опроса. Уточняется, каков был временной этап курения без осозна¬ния зависимости к табаку. Устанавливается факт курения у обоих родителей и других родственников. Описывается характерологические особенности родителей. Принимается во внимание наличие «пассивного курения» в семье, в школе и других местах; учитывается влияние этого фактора и отно шение будущего курильщика на вдыхание табачного дыма от других лиц («спокойное», «отвращение», «ощущение приятного вкуса» и т.д.). В истории болезни отражается психическое состояние, динамика клинической картины табачной зависимости (Цешковский М.С., Милиевская И.Л., 1988).

Оценка и учет курительного анамнеза и психологической готовности к отказу от курения оценка проводится путем заполнения специальной анкеты, в которой уточняются различные детали и обстоятельства курительного анамнеза пациента, его отношение к своей привычке, возможный прошлый опыт ее преодоления, причины и мотивы, побудившие обратиться за помощью. Анкета заполняется самим пациентом в начале приема. Сведения, полученные при анкетировании, используются на последующих этапах помощи.

Прежде всего оценивается психологическая готовность пациента к отказу от курения. С помощью анкеты и возможно дополнительных устных вопросов уточняются мотивы и степень желания, готовности к отказу от курения. Все эти сведения в последующем учитываются при формировании или закреплении установки на отказ от курения.

Общий осмотр и обследование пациента

Цель данного обследования – зафиксировать состояние здоровья и общего самочувствия до начала отказа от курения с последующим контролем соответствующих параметров и показателей физического статуса в процессе и после отказа от курения. Обследование включает: учет жалоб и состояние общего самочувствия, учет сопутствующих заболеваний, измерения артериального давления и пульса (возможно до и после нагрузки), спирометрия, измерение веса тела. Полученные при обследовании как субъективные, так и объективные данные используются, как для формирования или закрепления установки на отказ от курения, так и для оценки в последующем эффекта отказа от курения путем учета динамики в симптомах и самочувствии пациента.

Определение степени зависимости от табака

Оценка степени табачной зависимости необходима для составления индивидуального плана помощи. В.Ф. Левшин отмечает, что о степени табачной зависимости можно судить по продолжительности непрерывного курения и количеству выкуриваемых за сутки сигарет. Так курение более 15 сигарет в день на протяжении более 6 лет, как правило, вызывает выраженную степень табачной зависимости. Более специфическим подтверждением наличия выраженной степени табачной зависимости являются соотвествующие ответы на вопросы анкеты, указывающие на курение натощак (в первые 0,5 часа после сна), ночное курение, курение во время болезни, трудность воздержания от курения в местах, где это запрещено. Для количественной оценки степени табачной зависимости можно дополнительно использовать еще одну анкету. Для окончательной оценки степени табачной зависимости следует использовать также результаты подготовительного этапа: анализ дневника курения и самостоятельных попыток (по заданию врача) ограничить курение (Левшин В.Ф., 1998).

Таким образом, проводится комплексное клинико-диагностическое исследование, направленное на выявление многообразия и особенностей клинической картины и личности курильщика. В соответствии с данными этого анализа в дальнейшем строится дифференцированная тактика и стратегия лечения больного табачной зависимостью.

Постановка диагноза

Диагноз острой интоксикации ставиться на основании общих для F1х.0 критериев, а также:

1. Наличие не менее одного из следующих признаков:
   • бессоница,
   • причудливые сны,
   • аффективная неустойчивость,
   • дереализация,
   • снижение умственной продуктивности.
2. Наличие не менее одного из следующих признаков:
• тошнота, рвота,
• профузное потоотделение,
• тахикардия,
• сердечная аритмия.

Диагноз синдрома отмены ставиться на основании общих для F1х.3 критериев, а также наличия не менее двух из следующих признаков:

• тяга к употреблению табака,
• недомогание, слабость,
• тревога,
• дисфория,
• раздражительность или беспокойство,
• бессоница,
• повышение аппетита,
• кашель,
• изъязвление слизистой оболочки полости рта,
• снижение концентрации внимания.

Диагноз включает клиническую форму табачной зависимости, тип течения патологического влечения и ведущий гетерогенный клинический синдром.

Врач-психотерапевт И.В. Тухтарова
«Табакозависимость (клиника, диагностика и лечение)»  – рукопись (фрагмент)