Формирование или закрепление установки на отказ от курения

Для начала ознакомьтесь с девизом, под которым шла антитабачная компания в США:
«Курят только бедные!» (администрация сайта)

При выполнении этого этапа следует предварительно проанализировать и при необходимости уточнить и обсудить ответы пациента на следующие вопросы: Ощущаете ли Вы вред для Вашего здоровья от курения? Хотели бы Вы изменить свою привычку к курению? Почему Вы хотите бросить курить? Пытались ли Вы бросить курить? С учетом ответов на эти вопросы определяется тактика и содержание краткой беседы с пациентом для формирования или закрепления установки на отказ от курения. В случае, если пациент отвечает, что он не хочет менять свою привычку курить или сомневается в целесообразности такого поступка, следует в короткой беседе акцентировать внимание на следующих основных позициях:

• истинный ущерб, который может приносить курение здоровью, при этом отметить возможную прямую связь имеющихся у пациента жалоб или заболеваний с курением;
• скрытый и замедленный эффект вредного действия курения на здоровье;
• возможность постепенного восстановления здоровья после отказа от курения.
• Далее следует предложить пациенту вместе взвесить все «за» и «против» курения и записать их в две колонки на листе бумаги. Пациент сначала сам называет все «за»  – что дает ему курение, а потом вместе записываются все «против». При этом опять же, прежде всего, сам пациент должен сформулировать доводы против курения, а врач уже во вторую очередь помогает или подсказывает, имея в виду следующий перечень доводов за прекращение курения:
• оздоровление организма и улучшение общего самочувствия (избавление от одышки, кашля, болей в сердце, в желудке и других симптомов). При этом следует акцентировать внимание на симптомах имеющихся у данного пациента;
• улучшение работоспособности;
• многократное уменьшение риска развития заболеваний, связанных с курением (7 форм раковых заболеваний, сердечно-сосудистые заболевания и другие);
• обезопасить от пассивного курения ближайших родственников и друзей, товарищей по работе;
• обезопасить детей пациента от возможности «заразиться» вредной привычкой, пример родителей – главный;
• избавление от кашля курильщика;
• избавление от неприятного запаха изо рта, желтизны зубов и пальцев;
• избавление от зависимости от вредной привычки;
• освобождение от денежных трат на табак (рекомендуется провести с пациентом расчет его расходов на курение за месяц, год);
• повышение эффективности лечения имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний.

При беседе с пациентом желательно говорить максимально просто и доверительно, избегая шаблонов и чтения морали. Следует также помнить, что чем более персонифицированы советы и установки врача, то есть, чем в большей степени они учитывают индивидуальные особенности анамнеза (состояние здоровья, индивидуальные симптомы, семейный анамнез), характера пациента, его социальную роль, тем эффективнее мотивация пациента на выполнение рекомендаций. По завершению беседы вручить пациенту памятку «Основные данные и факты о последствиях табакокурения» и рекомендовать еще раз прийти на прием после ее прочтения и обдумывания впечатлений от беседы.

В случае, если пациент отвечает, что хотел бы бросить курить или курить меньше, следует:

• поддержать его в этой установке, кратко перечислив те преимущества, которые дает отказ от курения, и подчеркнуть возможный положительный эффект в отношении имеющихся у пациента жалоб и заболеваний;
• объяснить, что длительное курение вызывает табачную зависимость, поэтому отказ от курения не простое и легкое дело и требует определенной консультативной помощи и плана действий;
• дать задание на подготовительный этап и назначить дату следующего визита через неделю.
• На подготовительный этап пациенту дается после его первого собеседования с врачом одна неделя, в течение которой он должен выполнить следующие задания:

• обдумать перечень всех возможных личных причин и доводов за отказ от курения, составить их список, каждый день утром и вечером перечитывать его и запомнить;
• заполнить дневник курения на два обычных дня, где регистрируются все выкуриваемые сигареты (время, ситуация, степень желания курить);
• определить самые «важные» для себя сигареты и те, которые не очень значимы, попробовать в последующие дни отказаться от малозначимых сигарет;
• определить те ситуации, в которых желание закурить возникает наиболее часто и сильно, продумать, как их можно избежать или исключить курение при них;
• попробовать несколько раз при появлении желания курить не брать сигареты, пока не пройдет по крайней мере 3 минуты. В течение этого времени постараться занять себя чем-нибудь, позвонить по телефону, отвлечься на какое-нибудь другое занятие;
• попробовать не докуривать сигарету (папиросу) до конца;
• попробовать в один из дней сократить вдвое обычное число выкуриваемых сигарет, в этот день постарайтесь, как можно дольше оттягивать момент закуривания первой и последующих сигарет;
• попытаться один день совсем не курить, следить за своим самочувствием в течение этого дня, отмечать, как при этом переносятся ситуации, в которых пациент обычно курит. Пациенту рекомендуется все свои действия и впечатления за неделю подготовительного этапа записать по дням в дневнике. На основании анализа опыта подготовительного этапа разрабатывается тактика прекращения курения.

Составление индивидуального плана прекращения курения

План отказа от курения составляется при втором, через неделю, визите пациента. Приход пациента на второй назначенный визит является своеобразным тестом на наличие у курильщика достаточной мотивации к отказу от курения. При составлении плана врач должен учитывать: интенсивность и продолжительность курения у данного пациента; степень выраженности табачной зависимости; опыт возможных прошлых попыток бросить или сократить курение. Если пациент в прошлом делал такие попытки, надо вместе с ним проанализировать их и объяснить, почему они были неудачными. Подчеркнуть, что курение это не просто привычка, а никотиномания, требующая определенного умения и помощи, чтобы одолеть ее. Кроме того, не всегда удается преодолеть зависимость от табака с первой попытки. Следует под контролем врача осуществить очередную попытку отказа от курения уже по специально составленному плану. Такой план составляется совместно с пациентом и предусматривает определение даты и режима отказа от курения. Для начала отказа от курения предпочтительно выбрать в чем-то значимый для пациента день или день, когда пациент обычно меньше курит. Существует два основных варианта режима отказа от курения, одномоментный (полный отказ от курения с определенного дня) и постепенный (с каждым днем уменьшение числа выкуриваемых за день сигарет). Более эффективен и психологически приемлем для большинства режим одномоментного отказа. Постепенный отказ от курения рекомендуется обычно лицам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний с целью профилактики ухудшения самочувствия в связи с синдромом отмены. Пациенту рекомендуется сообщить своим близким (родственникам, друзьям) о своем решении бросить курить. Следует предупредить пациента о возможных симптомах синдрома отмены (раздражительность, затруднение концентрации внимания, утомляемость, головные боли, изменение аппетита и стула, потливость, повышение слюноотделения или сухость во рту). Следует объяснить, что все эти симптомы временные и легко устраняются путем определенной терапии. В заключение с учетом особенностей курительного анамнеза и статуса пациента определяется индивидуальный перечень и объем профилактической, поддерживающей и заместительной помощи и терапии.

Поддержка и контроль пациентов после отказа от курения

Как правило, у курильщиков после отказа от курения возникает синдром отмены с той или иной степенью выраженности психологической и соматической симптоматики. Поэтому все эти пациенты нуждаются в контроле и соответствующей поддержке на протяжении от 1 месяца до года. После приема курильщика, на котором был определен план отказа от курения, целесообразно назначение следующего визита через 1-2 недели после начала отказа от курения. В течение следующего приема выясняется, как выполняется план отказа, какие появились трудности в его выполнении, как изменяется самочувствие пациента. В соответствии с полученной информацией при необходимости вносятся те или иные коррективы в план отказа от курения, проводятся дополнительные беседы и внушения по показаниям, назначается поддерживающая медикаментозная терапия.

В случае срыва после отказа от курения пациенту следует объяснить, что отказ от курения редко удается с первой попытки, его следует снова укрепить в намерениях и возможности отказаться от курения и снова определить дату отказа с возможной коррекцией прежнего плана отказа от курения. Предварительно следует расспросить пациента относительно обстоятельств, при которых произошел срыв, возврат к курению. Как это произошло? Чем он был занят в этот момент? Откуда он достал сигареты? Пытался ли он как-то остановить себя? В результате такого опроса важно установить обстоятельства, которые способствовали срыву, обсудить их с пациентом и предусмотреть на будущее меры их нейтрализации.

При успешном выполнении плана отказа следует поздравить пациента, отметить его силу воли и организованность, акцентировать внимание на возможных положительных сдвигах в самочувствии. Последующий визит назначается через 1-2 месяца. При этом визите также выясняется, как выполняется план отказа от курения и в зависимости от результатов по показаниям используются те же методы воздействия на пациента, что и при прошлом визите.

Таким образом, полный курс лечения табачной зависимости включает минимум три визита пациента с определенными интервалами, первый визит-анкетирование, осмотр, оценка курительного анамнеза, готовности к отказу от курения, дополнительная мотивация к отказу от курения, назначение заполнения дневника курильщика и попыток управлять своей привычкой, 2-ой визит – составление плана помощи, терапевтические назначения, 3-ий визит – контроль отказа от курения, состояния пациента, возможная коррекция терапии. Последующие визиты и контроль за пациентом осуществляются по индивидуальным показаниям. При этом следует учесть, что критерием относительно полного и эффективного устранения табачной зависимости и отказа от курения может считаться минимум 6-месячный срок, прошедший с момента, когда пациент последний раз выкурил сигарету.

Врач-психотерапевт И.В. Тухтарова
«Табакозависимость (клиника, диагностика и лечение)»  – рукопись (фрагмент)