|
РУБРИКА: МЕДВУЗЫ \ ВВЕДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ И МЕДИЦИНСКУЮ ПЕДАГОГИКУ (ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПЕДАГОГИКА, СОЦИАЛЬНАЯ И ВОЗРАСТНАЯ ПСИХОЛОГИЯ) |
2.2. Проявление
общепсихологических закономерностей в процессе диагностики
Всю сложную познавательную деятельность врача в процессе
диагностики обычно называют диагностическим мышлением. Познавательные процессы человека
протекают в соответствии с определенными общими закономерностями, которые
проявляются у самых разных людей и в разных видах деятельности. Об этих
закономерностях и пойдет речь в данном разделе. Учитывая их действие, легче
избежать некоторых диагностических ошибок, обусловленных психологическими
причинами.
Приведем простые примеры. Нарисуйте с помощью циркуля два кружка
одинакового размера. Затем вокруг одного – начертите кружки вдвое меньшего
размера, а вокруг другого – вдвое большего. Хотя вы знаете, что нарисованные
вначале круги одинаковы, тот из них, который окружен большими фигурами, будет
казаться меньшим по размеру. Зная о возможности такой ошибки, ее легко
избежать. Эта иллюзия восприятия может повлиять, например, на определение
величины тени на рентгеновском снимке. В другом случае из-за явления
физиологического контраста возможна ошибка при оценке рентгенологом
однородности тени. Известно, что половинки совершенно одинакового по светлоте
серого кольца кажутся разными, если одна из них расположена на черном фоне, а
другая — на белом. Как эти, так и более сложные психологические закономерности
действуют независимо от того, знает человек о них или нет. Они нередко
объясняют, почему врачу бывает нелегко следовать предписаниям медицинской деонтологии
и методологии диагноза.
Еще одно предварительное замечание представляется нам важным.
Почти все изложенные ниже сведения – это не просто результаты наблюдений и
размышлений отдельных специалистов-медиков, а данные экспериментальных
психологических исследований, полученные с помощью проверенных методик и
статистических критериев. Не стоит сомневаться в их правильности, даже если
некоторые выводы не совпадут с вашим мнением, покажутся противоречащими
здравому смыслу. Психология – наука не менее серьезная, чем медицина, хотя и
довольно молодая. Надеемся, что материал этого и следующего разделов поможет
вам лучше представить, как работает «главный инструмент» врача – его
диагностическое мышление и почему оно иногда оказывается неэффективным. Понимание
этого является первым шагом на пути к саморегуляции
врачом своей познавательной деятельности.
Своеобразными индикаторами движения мысли врача являются
диагностические гипотезы. По данным психологических исследований, процесс
постановки медицинского диагноза складывается из 3-х этапов. Прежде всего, на
основе первоначальных сведений о состоянии пациента формируется система
гипотез о его болезни. Для этого врач извлекает из своей долговременной памяти
наиболее вероятные данные, переводя их в оперативную память. Ее объем ограничен
«магическим числом» 7±2, но в действительности число гипотез, которыми
оперирует обычно врач, еще меньше: 5±2. Как правило, эти гипотезы врач
формирует очень рано. Было показано, что у терапевта при поликлиническом приеме
в 95% случаев они возникают уже в первые 5 минут
расспроса пациента и его осмотра, позволяя систематизировать получаемую информацию
и целенаправленно искать ее.
На 2-м этапе врач упорядочивает гипотезы в соответствии с одним
или несколькими критериями, такими, как частота болезни, ее опасность,
возможность лечения, необычность течения болезни. Например,
чем чаще встречается болезнь, чем она тяжелее, чем больше возможностей ее
лечения и, чем более оригинальным кажется ее течение, тем выше она помещается
в иерархии гипотез.
На 3-м этапе диагностические гипотезы проверяются. Идет поиск
дополнительной информации, и затем формулируется окончательный диагноз. Если
же информация противоречит первоначальной системе гипотез, из долговременной
памяти извлекаются новые диагностические предположения (ниже будет показано,
почему это происходит далеко не всегда). Описанные этапы не обязательно
последовательно развертываются во времени и даже могут протекать одновременно.
Их очередность зависит от особенностей конкретной диагностической задачи. (Козелецкий Ю. Психологическая теория
решений. М., Прогресс, 1979.)
Последний фактор (особенности конкретного случая) во многом
определяет и правильность решения диагностической задачи врачом. Исследование
показало, что этот факт обычно неоправданно недооценивается в плане обучения. И во время обучения, и при проверке знаний и умений специалиста
целесообразно использовать диагностические задачи, различающиеся по ряду
параметров, таким, как количество, противоречивость и достоверность диагностической
информации, тяжесть состояния больного, необходимость экстренных решений,
истинность или ложность предварительного диагноза, наличие одного или большего
числа заболеваний у пациента и т. д. Установлено, что способность врача
обнаружить признаки болезни не связана со способностью правильно их
интерпретировать и что отдельные симптомы врач всегда (даже неосознанно)
связывает между собой. В первые 4–6 минут исследования
обычно сохраняются все появившиеся у него гипотезы. Иногда после формирования
новой гипотезы поиск информации продолжает определяться предыдущим
диагностическим предположением. Отмечена склонность многих
врачей рассматривать диагностическую задачу так, как если бы она была
совершенно типичной, хотя известно, что реальная и «эталонная» картины болезни
никогда полностью не совпадают (Elstern A. S., Shulman L. S., Sprafka S. A. et. al. Medical problem
solving.
Часто значимость тех или иных данных о больном необоснованно
завышается, а информация, противоречащая выдвинутой гипотезе, игнорируется.
Выявлена тенденция упрощать обнаруженные в процессе диагностики явления, давать
им слишком общую характеристику. Нередко к ошибкам
ведет стремление врача собрать максимально полную информацию и лишь потом начать ее анализ, поскольку это вызывает
перегрузку оперативной памяти из-за ее ограниченного объема. Известно, что в
некоторых современных клиниках на одного больного приходится до 40 анализов и
лабораторных исследований. Во время непосредственного исследования больного
большинство врачей мало внимания уделяют сбору и анализу невербальной («не
словесной») информации о нем. Диагностический поиск обычно направлен на
обнаружение частых заболеваний, а не редких, но более серьезных. При двойной
патологии распространенной ошибкой является отказ от одной из правильных
диагностических гипотез.
Некоторые
перечисленные здесь факты в дальнейшем будут прокомментированы, а пока
ограничимся рядом коротких рекомендаций. Они взяты из упомянутой выше книги
большой группы американских исследователей.
1. Сразу после появления нескольких диагностических гипотез не
следует пытаться найти все
другие возможные в данном случае гипотезы, так как это приведет к перегрузке
оперативной памяти.
2. Сначала нужно рассмотреть наиболее частые диагнозы.
3. Надо четко разграничивать оценку вероятности болезни и оценку
последствий отсутствия лечения.
4. Не рекомендуется сначала только собирать диагностическую
информацию и лишь затем ее интерпретировать.
5. Для сбора любых данных должна быть причина. Выработайте
разумный план проверки гипотез.
6. Ни одна из гипотез не должна быть более специфичной или более
общей, чем это следует из полученных данных.
7. Всегда нужно иметь не менее 2-х – 3-х конкурирующих гипотез и
оценивать всю получаемую информацию в отношении каждой из них.
8. После появления новой гипотезы или изменения старой уже
известная информация должна пересматриваться.
9. Когда для подтверждения правдоподобной гипотезы нужно проводить
дорогостоящее или опасное для пациента исследование, надо сначала рассмотреть
другие возможные предположения.
10. Если отсутствие лечения обоих предполагаемых заболеваний
может привести к катастрофическим последствиям и ни одно из них нельзя
подтвердить или исключить, действуйте так, как будто бы оба они были обоснованы.
Важнейшим психологическим фактором, влияющим на процесс
диагностики, является установка. Причины ее возникновения у врача могут быть
самыми разными:
1) профиль медицинского учреждения и специальность врача;
2) диагноз, с которым больной попадает к нему;
3) часто диагностируемые у предыдущих больных, заболевания (в
частности, во время эпидемий);
4) часто встречающиеся у определенной категории больных заболевания
(например, характерные для пожилых пациентов);
5) неоправданная уверенность в безошибочности мнения авторитетного
консультанта или преувеличение возможностей какого-то метода исследования;
6) быстро возникшее правдоподобное диагностическое предположение
врача и т. д.
Установка на поиск определенных симптомов, синдромов и нозологических
форм далеко не всегда осознается. В медицинской литературе отрицательное
влияние установки на диагностику часто рассматривают как предвзятость врача,
когда он «подгоняет», «приспосабливает» результаты обследования больного к тому
или иному диагнозу. Особенно склонны к подобной тенденциозности узкие
специалисты в клиниках, в специализированных научно-лечебных учреждениях. Как
будет показано, не все врачи в равной мере должны этого опасаться, а, кроме
того, если установка соответствует действительности, она облегчает поиск
важной диагностической информации.
Рассмотрим причины некоторых рентгенодиагностических ошибок при
двойной или множественной патологии, когда фактор установки оказывается
решающим. Иногда «бросающиеся в глаза» рентгеновские признаки сразу ведут к
выдвижению диагностической гипотезы, хорошо их объясняющей. Врач начинает
искать подтверждения своей гипотезе, а внимание в отношении другой диагностической
информации обычно ослабляется. Это явление хорошо изучено
психологами (Роговин М. С., Урванцев Л. П., Курочкин Н. И. Психологический
анализ причин некоторых рентгенодиагностических ошибок // Вестник рентгенологии
и радиологии. – 1983. – № 6.
– С. 61-66; Урванцев Л. П. Экспериментальное исследование зрительного поиска в
процессе анализа рентгенограмм //
Вестник рентгенологии и радиологии. – 1976. –
№ 1. – С. 93-96).
Регистрация траекторий
осмотра рентгенограмм выявила тенденцию преждевременно «свернуть» диагностический
поиск, когда обнаружено одно заболевание (в эксперименте участвовали 60
рентгенологов). Некоторые участки рентгенограмм вообще оставались неизученными.
К сужению направления диагностического поиска побуждает и сам
характер снимка (методика, система отображенных органов и т. д.). Более
половины достаточно опытных специалистов, анализируя рентгенограмму «на
кишечник», пропустили хорошо заметную костную патологию – саркому крестца.
Наконец, отчетливо проявились и ошибки иного рода: менее выраженные рентгеновские
признаки патологии как бы притягиваются к ярким патологическим изменениям,
интерпретируются в соответствии с быстро возникающей правдоподобной
диагностической гипотезой. После специального обучающего занятия, проведенного
психологом, количество подобных ошибок удается значительно уменьшить. Чтобы
избежать отрицательного влияния установки, мы часто советуем рентгенологам не
знакомиться со всеми клиническими данными до начала анализа рентгенограммы.
Лучше обращаться к ним после того, как ее непредвзятый беглый осмотр позволит
выдвинуть хотя бы одну гипотезу. Об этом свидетельствуют результаты
исследования, выполненного под нашим руководством.
Малоэффективным обычно оказывается требование «не выдвигать
диагностические гипотезы преждевременно», которое можно найти в медицинской
литературе (особенно это относится к опытным врачам). Весь житейский и
профессиональный опыт формирует привычку немедленно объяснять, истолковывать воспринятое. Иногда это называют «самопроизвольной
генерацией гипотез». Легче выработать умение «не замыкаться» на появившихся
предположениях, не допускать, чтобы они определяли весь диагностический поиск в
дальнейшем, а постоянно иметь в виду другие возможности.
Явление установки имеет самое прямое отношение к положению, сформулированному
в одной из работ по методологии диагноза: нет «беспредпосылочного»
восприятия. В психологии есть понятие «апперцепция», которым обозначают влияние
на восприятие (перцепцию) прошлого опыта человека, всего того, от чего зависит
формирование образа воспринимаемого объекта. Приведем простой пример. Одна и та
же лесная поляна по-разному воспринята лесником, ботаником, грибником,
художником и т. д. Это обусловлено не только неодинаковыми целями этих людей,
но и тем, что профессиональный опыт накладывает свой отпечаток на хранящиеся в
их памяти обобщенные образы предметов и явлений. Кроме того, образы включены у
них в разные системы понятий, связаны с разными комплексами профессиональных
знаний. Именно по этой причине опытный врач не только знает, но и видит намного
больше, чем начинающий.
Упорядочение
диагностических гипотез предполагает оценку их вероятности. Показано, что точные количественные оценки
врачи почти никогда не используют. Психологические закономерности часто заставляют ошибаться человека,
выступающего в роли «интуитивного статистика», и это рассматривается как один
из важных доводов в пользу передачи ЭВМ всех «вычислительных» аспектов
процесса диагностики.
У врача на основе знаний и профессионального опыта формируются
самые разные (и не всегда правильные) представления о вероятностных связях.
Иногда эти представления не осознаются, а в других случаях они четко
сформулированы: «злокачественные опухоли редко встречаются у молодых
пациентов», «у пожилых людей часто бывает атеросклероз» и т. д. Плохо, когда
врач забывает о возможности исключений из правил, когда «часто» незаметно
превращается в «всегда». Это верный путь к так называемым трафаретным
диагнозам. Известен принцип репрезентативности: присущая какой-то популяции
закономерность вероятностного характера проявляется лишь в достаточно
репрезентативной выборке. Например, с ростом выборки новорожденных
повышается вероятность того, что среди них будет приблизительно одинаковое
количество мальчиков и девочек. Если какое-то заболевание встречается у
каждого четвертого пациента старческого возраста, это совсем не означает, что у
двух из 8 принятых вами пациентов данного возраста оно обнаружится. Принцип
репрезентативности часто игнорируется.
Завышается обычно оценка вероятности какого-то события, когда
человек может легко и быстро вспомнить примеры других аналогичных событий
(«принцип психологической доступности»). У врача это проявляется в оценке
вероятности диагностических гипотез: профессиональный опыт и особенности памяти
влияют на то, как быстро и насколько легко будут извлечены из долговременной
памяти воспоминания об аналогичных случаях.
Как правило, переоценивается частота совместного появления
событий, между которыми на основе прошлого опыта установлена сильная ассоциативная
связь (феномен «иллюзорной корреляции»). В одном из исследований испытуемые
получали гипотетические данные о пациентах психиатрических учреждений, в том
числе и обычный рисунок человека, сделанный самим пациентом. Обычно считают,
что подозрительность проявляется в особом выражении глаз. Поэтому испытуемые
говорили, что на рисунках «подозрительных» пациентов у человека часто
«странное выражение глаз», хотя на самом деле этого не было.
// Л.М. Бедрин, Л.П. Урванцев. Психология и деонтология в работе врача. –
Ярославль, 1988, С. 36-42
См.
также:
* Психология личности.
Практикум. - Тема 8. Мышление и речь: психологическая характеристика и место в работе врача (автор-составитель В.А. Урываев).
* Врач и больной (начало) - (по
Лебединскому и Мясищеву)
* Психология обращения с больными.
Сведения, заимствованные из смежных областей знания (Иштван Харди)
Пишите на адрес:
info@medpsy.ru medpsyru@gmail.com |
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика" ISSN 2309−3943 Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г. |
|
При использовании оригинальных материалов сайта © ссылка обязательна. |