2.2.  Проявление общепсихологических закономерностей в процессе диагностики

 

Всю сложную познавательную деятельность врача в процессе диагностики обычно называют диагностическим мышлением. Познавательные процессы человека протекают в соответствии с оп­ределенными общими закономерностями, которые проявляются у самых разных людей и в разных видах деятельности. Об этих закономерностях и пойдет речь в данном разделе. Учитывая их действие, легче избежать некоторых диагностических ошибок, обусловленных психологическими причинами.

Приведем простые примеры. Нарисуйте с помощью циркуля два кружка одинакового размера. Затем вокруг одного – начер­тите кружки вдвое меньшего размера, а вокруг другого – вдвое большего. Хотя вы знаете, что нарисованные вначале круги оди­наковы, тот из них, который окружен большими фигурами, будет казаться меньшим по размеру. Зная о возможности такой ошибки, ее легко избежать. Эта иллюзия восприятия может повлиять, например, на определение величины тени на рентгеновском снимке. В другом случае из-за явления физиологического контраста воз­можна ошибка при оценке рентгенологом однородности тени. Из­вестно, что половинки совершенно одинакового по светлоте серого кольца кажутся разными, если одна из них расположена на чер­ном фоне, а другая — на белом. Как эти, так и более сложные психологические закономерности действуют независимо от того, знает человек о них или нет. Они нередко объясняют, почему врачу бывает нелегко следовать предписаниям медицинской деонтологии и методологии диагноза.

Еще одно предварительное замечание представляется нам важ­ным. Почти все изложенные ниже сведения – это не просто ре­зультаты наблюдений и размышлений отдельных специалистов-медиков, а данные экспериментальных психологических исследо­ваний, полученные с помощью проверенных методик и статисти­ческих критериев. Не стоит сомневаться в их правильности, даже если некоторые выводы не совпадут с вашим мнением, покажутся противоречащими здравому смыслу. Психология – наука не ме­нее серьезная, чем медицина, хотя и довольно молодая. Надеемся, что материал этого и следующего разделов поможет вам лучше представить, как работает «главный инструмент» врача – его диагностическое мышление и почему оно иногда оказывается неэф­фективным. Понимание этого является первым шагом на пути к саморегуляции врачом своей познавательной деятельности.

Своеобразными индикаторами движения мысли врача явля­ются диагностические гипотезы. По данным психологических ис­следований, процесс постановки медицинского диагноза склады­вается из 3-х этапов. Прежде всего, на основе первоначальных све­дений о состоянии пациента формируется система гипотез о его болезни. Для этого врач извлекает из своей долговременной памя­ти наиболее вероятные данные, переводя их в оперативную память. Ее объем ограничен «магическим числом» 7±2, но в действитель­ности число гипотез, которыми оперирует обычно врач, еще мень­ше: 5±2. Как правило, эти гипотезы врач формирует очень рано. Было показано, что у терапевта при поликлиническом приеме в 95% случаев они возникают уже в первые 5 минут расспроса паци­ента и его осмотра, позволяя систематизировать получаемую ин­формацию и целенаправленно искать ее.

На 2-м этапе врач упорядочивает гипотезы в соответствии с од­ним или несколькими критериями, такими, как частота болезни, ее опасность, возможность лечения, необычность течения болезни. Например, чем чаще встречается болезнь, чем она тяжелее, чем больше возможностей ее лечения и, чем более оригинальным ка­жется ее течение, тем выше она помещается в иерархии гипотез.

На 3-м этапе диагностические гипотезы проверяются. Идет по­иск дополнительной информации, и затем формулируется оконча­тельный диагноз. Если же информация противоречит первоначаль­ной системе гипотез, из долговременной памяти извлекаются новые диагностические предположения (ниже будет показано, почему это происходит далеко не всегда). Описанные этапы не обязатель­но последовательно развертываются во времени и даже могут про­текать одновременно. Их очередность зависит от особенностей кон­кретной диагностической задачи. (Козелецкий Ю. Психологическая теория решений. М., Прогресс, 1979.)

Последний фактор (особенности конкретного случая) во мно­гом определяет и правильность решения диагностической задачи врачом. Исследование показало, что этот факт обычно неоправдан­но недооценивается в плане обучения. И во время обучения, и при проверке знаний и умений специалиста целесообразно использовать диагностические задачи, различающиеся по ряду параметров, та­ким, как количество, противоречивость и достоверность диагности­ческой информации, тяжесть состояния больного, необходимость экстренных решений, истинность или ложность предварительного диагноза, наличие одного или большего числа заболеваний у па­циента и т. д. Установлено, что способность врача обнаружить признаки болезни не связана со способностью правильно их интер­претировать и что отдельные симптомы врач всегда (даже неосоз­нанно) связывает между собой. В первые 4–6 минут исследования обычно сохраняются все появившиеся у него гипотезы. Иногда после формирования новой гипотезы поиск информации продолжа­ет определяться предыдущим диагностическим предположением. Отмечена склонность многих врачей рассматривать диагностичес­кую задачу так, как если бы она была совершенно типичной, хотя известно, что реальная и «эталонная» картины болезни никогда полностью не совпадают (Elstern A. S., Shulman L. S., Sprafka S. A. et. al. Medical problem solving. Cambridge, 1978).

Часто значимость тех или иных данных о больном необоснован­но завышается, а информация, противоречащая выдвинутой гипотезе, игнорируется. Выявлена тенденция упрощать обнаруженные в процессе диагностики явления, давать им слишком общую характеристику. Нередко к ошибкам ведет стремление врача собрать максимально полную информацию и лишь потом начать ее анализ, поскольку это вызывает перегрузку оперативной памяти из-за ее ограниченного объема. Известно, что в некоторых современных кли­никах на одного больного приходится до 40 анализов и лаборатор­ных исследований. Во время непосредственного исследования больного большинство врачей мало внимания уделяют сбору и анализу невербальной («не словесной») информации о нем. Диагностичес­кий поиск обычно направлен на обнаружение частых заболеваний, а не редких, но более серьезных. При двойной патологии распрост­раненной ошибкой является отказ от одной из правильных диагнос­тических гипотез.

Некоторые перечисленные здесь факты в дальнейшем будут прокомментированы, а пока ограничимся рядом коротких реко­мендаций. Они взяты из упомянутой выше книги большой группы американских исследователей.

1. Сразу после появления нескольких диагностических гипотез не следует пытаться найти все другие возможные в данном случае гипотезы, так как это приведет к перегрузке оперативной памяти.

2. Сначала нужно рассмотреть наиболее частые диагнозы.

3. Надо четко разграничивать оценку вероятности болезни и оценку последствий отсутствия лечения.

4. Не рекомендуется сначала только собирать диагностическую информацию и лишь затем ее интерпретировать.

5. Для сбора любых данных должна быть причина. Выработай­те разумный план проверки гипотез.

6. Ни одна из гипотез не должна быть более специфичной или более общей, чем это следует из полученных данных.

7. Всегда нужно иметь не менее 2-х – 3-х конкурирующих гипо­тез и оценивать всю получаемую информацию в отношении каж­дой из них.

8. После появления новой гипотезы или изменения старой уже известная информация должна пересматриваться.

9. Когда для подтверждения правдоподобной гипотезы нужно проводить дорогостоящее или опасное для пациента исследование, надо сначала рассмотреть другие возможные предположения.

10. Если отсутствие лечения обоих предполагаемых заболева­ний может привести к катастрофическим последствиям и ни одно из них нельзя подтвердить или исключить, действуйте так, как будто бы оба они были обоснованы.

Важнейшим психологическим фактором, влияющим на процесс диагностики, является установка. Причины ее возникновения у врача могут быть самыми разными:

1) профиль медицинского учреждения и специальность врача;

2) диагноз, с которым больной попадает к нему;

3) часто диагностируемые у предыдущих больных, заболевания (в частности, во время эпидемий);

4) часто встречающиеся у определенной категории больных за­болевания (например, характерные для пожилых пациентов);

5) неоправданная уверенность в безошибочности мнения авто­ритетного консультанта или преувеличение возможностей какого-то метода исследования;

6) быстро возникшее правдоподобное диагностическое предпо­ложение врача и т. д.

Установка на поиск определенных симптомов, синдромов и но­зологических форм далеко не всегда осознается. В медицинской ли­тературе отрицательное влияние установки на диагностику часто рассматривают как предвзятость врача, когда он «подгоняет», «приспосабливает» результаты обследования больного к тому или иному диагнозу. Особенно склонны к подобной тенденциозности узкие специалисты в клиниках, в специализированных научно-ле­чебных учреждениях. Как будет показано, не все врачи в равной мере должны этого опасаться, а, кроме того, если установка соот­ветствует действительности, она облегчает поиск важной диагнос­тической информации.

Рассмотрим причины некоторых рентгенодиагностических оши­бок при двойной или множественной патологии, когда фактор уста­новки оказывается решающим. Иногда «бросающиеся в глаза» рентгеновские признаки сразу ведут к выдвижению диагностичес­кой гипотезы, хорошо их объясняющей. Врач начинает искать под­тверждения своей гипотезе, а внимание в отношении другой диаг­ностической информации обычно ослабляется. Это явление хорошо изучено психологами (Роговин М. С., Урванцев Л. П., Курочкин Н. И. Психологический анализ причин некоторых рентгенодиагностических ошибок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1983. – № 6. – С. 61-66; Урванцев Л. П. Экспериментальное исследование зрительного поиска в процессе анализа рентге­нограмм  // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1976. –  № 1. – С. 93-96).

 Регистрация траекторий осмотра рентгено­грамм выявила тенденцию преждевременно «свернуть» диагности­ческий поиск, когда обнаружено одно заболевание (в эксперименте участвовали 60 рентгенологов). Некоторые участки рентгенограмм вообще оставались неизученными.

К сужению направления диагностического поиска побуждает и сам характер снимка (методика, система отображенных органов и т. д.). Более половины достаточно опытных специалистов, ана­лизируя рентгенограмму «на кишечник», пропустили хорошо за­метную костную патологию – саркому крестца. Наконец, отчет­ливо проявились и ошибки иного рода: менее выраженные рентгеновские признаки патологии как бы притягиваются к ярким патологическим изменениям, интерпретируются в соответствии с быстро возникающей правдоподобной диагностической гипотезой. После специального обучающего занятия, проведенного психологом, количество подобных ошибок удается значительно уменьшить. Чтобы избежать отрицательного влияния установки, мы часто сове­туем рентгенологам не знакомиться со всеми клиническими дан­ными до начала анализа рентгенограммы. Лучше обращаться к ним после того, как ее непредвзятый беглый осмотр позволит вы­двинуть хотя бы одну гипотезу. Об этом свидетельствуют резуль­таты исследования, выполненного под нашим руководством.

Малоэффективным обычно оказывается требование «не выдви­гать диагностические гипотезы преждевременно», которое можно найти в медицинской литературе (особенно это относится к опыт­ным врачам). Весь житейский и профессиональный опыт форми­рует привычку немедленно объяснять, истолковывать воспринятое. Иногда это называют «самопроизвольной генерацией гипотез». Лег­че выработать умение «не замыкаться» на появившихся предположениях, не допускать, чтобы они определяли весь диагностический поиск в дальнейшем, а постоянно иметь в виду другие возмож­ности.

Явление установки имеет самое прямое отношение к положе­нию, сформулированному в одной из работ по методологии диаг­ноза: нет «беспредпосылочного» восприятия. В психологии есть понятие «апперцепция», которым обозначают влияние на восприя­тие (перцепцию) прошлого опыта человека, всего того, от чего зависит формирование образа воспринимаемого объекта. Приведем простой пример. Одна и та же лесная поляна по-разному восприня­та лесником, ботаником, грибником, художником и т. д. Это обус­ловлено не только неодинаковыми целями этих людей, но и тем, что профессиональный опыт накладывает свой отпечаток на хра­нящиеся в их памяти обобщенные образы предметов и явлений. Кроме того, образы включены у них в разные системы понятий, связаны с разными комплексами профессиональных знаний. Имен­но по этой причине опытный врач не только знает, но и видит на­много больше, чем начинающий.

Упорядочение диагностических гипотез предполагает оценку их вероятности. Показано, что точные количественные оценки врачи почти никогда не используют. Психологические закономерности часто заставляют ошибаться человека, выступающего в роли «ин­туитивного статистика», и это рассматривается как один из важ­ных доводов в пользу передачи ЭВМ всех «вычислительных» ас­пектов процесса диагностики.

У врача на основе знаний и профессионального опыта формиру­ются самые разные (и не всегда правильные) представления о вероятностных связях. Иногда эти представления не осознаются, а в других случаях они четко сформулированы: «злокачественные опухоли редко встречаются у молодых пациентов», «у пожилых людей часто бывает атеросклероз» и т. д. Плохо, когда врач забы­вает о возможности исключений из правил, когда «часто» незамет­но превращается в «всегда». Это верный путь к так называемым трафаретным диагнозам. Известен принцип репрезентативности: при­сущая какой-то популяции закономерность вероятностного харак­тера проявляется лишь в достаточно репрезентативной выборке. Например, с ростом выборки новорожденных повышается вероят­ность того, что среди них будет приблизительно одинаковое коли­чество мальчиков и девочек. Если какое-то заболевание встречает­ся у каждого четвертого пациента старческого возраста, это совсем не означает, что у двух из 8 принятых вами пациентов данного воз­раста оно обнаружится. Принцип репрезентативности часто игнорируется.

Завышается обычно оценка вероятности какого-то события, ког­да человек может легко и быстро вспомнить примеры других ана­логичных событий («принцип психологической доступности»). У врача это проявляется в оценке вероятности диагностических гипотез: профессиональный опыт и особенности памяти влияют на то, как быстро и насколько легко будут извлечены из долговремен­ной памяти воспоминания об аналогичных случаях.

Как правило, переоценивается частота совместного появления событий, между которыми на основе прошлого опыта установлена сильная ассоциативная связь (феномен «иллюзорной корреляции»). В одном из исследований испытуемые получали гипотетические данные о пациентах психиатрических учреждений, в том числе и обычный рисунок человека, сделанный самим пациентом. Обычно считают, что подозрительность проявляется в особом выражении глаз. Поэтому испытуемые говорили, что на рисунках «подозри­тельных» пациентов у человека часто «странное выражение глаз», хотя на самом деле этого не было.

 

// Л.М. Бедрин, Л.П. Урванцев.  Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С. 36-42

 

См. также:

* Психология личности. Практикум. - Тема 8. Мышление и речь: психологическая характеристика и место в работе врача (автор-составитель В.А. Урываев).

* Врач и больной (начало) - (по Лебединскому и Мясищеву)

* Психология обращения с больными. Сведения, заимствованные из смежных областей знания (Иштван Харди)

* Психология медицинского работника: личность медицинского работника: создание взаимоотношений между врачом и больным (по Р. Конечному и М. Боухалу)