Многосторонней, сложной проблемой является вегетативная пельвиопатия: хронические боли в нижней части живота, появляющиеся под влиянием различных волнений, нагрузок, обостряющиеся в период предменструального напряжения. В патогенезе этих болей возможно совместное участие как соматиче­ских, так и психических факторов. Очень остроумным названием для этого состоя­ния является «globus abdominalis». Наряду с основательным соматическим обсле­дованием необходим и глубокий психологический анализ, в результате которого могут быть выявлены эмоциональная незрелость, хронические состояния невроти­ческой усталости, любовные, семейные конфликты и пр. Практика показывает, что терапия в таких случаях, к сожалению, очень проблематична. Как саркастически заметил Янг, такие больные приводят оперирующих их врачей в отча­яние: им удалили и аппендикс, и яичники, и матку, а жалобы их не прекратились, да к тому же они еще и неблагодарны! Подобные больные составляют 2-11% всех гинекологических больных, как показывает практика, на них приходится 50% всех функциональных заболеваний. В лечении их все большую роль получает психотерапия.

Фригидность, имеющую такое большое значение в повседневной жизни, вместе с родственными ей симптомами иногда называют и женской импотентностью. Полная или частичная неудовлетворенность, отсутствие чувства удовольствия от полового акта чаще всего выявляются именно в ходе беседы с гинекологом. Нередко это служит причиной отказа от половой жизни: женщины пытаются объяснить безрадостность половой жизни мнимым заболеванием половых орга­нов и вовсе не ищут причины в эмоциональной или инстинктивной недостаточно­сти своей личности. Очень часто им нелегко признаться в своей беде опрашивающему их врачу.

Фригидность может встречаться, например, у женщин, воспитанных в строгих, но зачастую формальных моральных и религиозных нормах. Можно слышать от таких женщин, что они «вообще не испытывают недостатка во всем этом», «буду­чи хорошими женами, выполняют свои обязанности – и только». Иногда они признают факт наличия фригидности, но заявляют, что «нужды в этом сроду не испытывали», «вообще половая жизнь – не проблема», «сама природа их ее не требует». Можно слышать и такие заявления: «Чего-то не хватает, но, конечно, не этого»... Совсем не просто доказать такой женщине, что ей не хватает именно «этого», если у нее нет об «этом» никакого понятия. Часто же только после длительного лечения выясняется, что женщина фригидна.

Известны и более поверхностные, легкие, преходящие причины фригидности: например, неблагоприятные жилищные условия, отсутствие отдельной спальни, присутствие в комнате ребенка, тонкие перегородки и пр. Причина фригидности может быть скрыта и в неловкости, неумелости мужа, который, не учитывая эмоциональных запросов женщины, необходимости создания эмоциональной гар­монии, стремясь лишь к удовлетворению своих желаний, сразу «переходит к делу». Очевидно, тому виной его собственная незрелость. Молодые стыдливые женщины видят извращенность даже в малейших вариантах половой жизни, а потому она становится им противна. Это тоже может привести к фригидности. Однако наибо­лее частой причиной служит боязнь забеременеть. Известны и случаи, когда при­чиной фригидности послужили тяжелые впечатления семейной жизни, полученные в детстве, тяжелые личные потрясения: алкоголизм отца или мужа. (Не раз можно слышать от женщин: «Ему это нужно, только если он пил, а мне в таких случаях противно». Воспитанное с детства презрение к половой жизни, отвращение к ней может сказаться и на собственной семейной жизни взрослой женщины. Может иметь место и агрессивность, враждебность как установка личности по отноше­нию к другому полу. В таких случаях как нельзя кстати все мнимые и действитель­ные воспаления (особенно, если найдется врач, который поставит соответствую­щий диагноз), потому что «если муж порядочный человек, то он в таком случае будет щадить жену».

Фригидность может сочетаться и с другими соматическими проявлениями, на­пример с кишечными коликами и болями. Среди наших пациенток есть такие, у которых после полового акта возникают головные боли, начинается приступ мигрени. Часты и диспареунические жалобы, суть которых состоит в болезненно­сти полового акта, мучительности его для женщины, в вагинальных схваткообразных или колющих болях при нем. Иногда даже может наблюдаться спазм входа во влагалище. Особой формой проявления этого служит вагинизм – рефлектор­ный тонический спазм мышц промежности вокруг влагалища. В таких случаях иногда половой акт вообще невозможен.

Для лечения больных с такими жалобами используются многочисленные мето­ды гинекологического расширения влагалища, иногда проводятся и операции. Психотерапевты оспаривают правильность применения таких вмешательств. Как и при лечении фригидности, мы считаем обоснованным применение психоте­рапии. При совместной деятельности с гинекологами у диспареунических больных при непродолжительной психотерапии были получены отличные результаты (опыт Балинта и его сотрудников). Были описаны три основных типа женщин, страдающих диспареуническими жалобами:

1. Тип «недотроги»: свою сопротивляемость, враждебную настроенность к по­ловой жизни женщины этого типа прикрывают наивностью, неумелостью. Наряду с недостаточными представлениями о половой жизни они еще к тому же обычно боятся беременности и родов. Их неосведомленность невозможно устранить пу­тем просветительной работы, поскольку она представляет собой глубокий защит­ный механизм личноти.

2. Тип Брунгильды: агрессивные женщины этого типа терроризируют мужей и своим поведением могут довести их до импотентности. Половую жизнь они превращают в поле битвы, постоянно держат мужей под угрозой.

3. Тип «пчелиной матки». Целью жизни женщин этого типа является рождение ребенка. После этого они считают свое назначение выполненным. Ради достиже­ния главной цели они даже согласны на искусственное оплодотворение, только чтобы избавиться от половой жизни.

Следует подчеркнуть, что хорошо подготовленные сестры и акушерки могут прекрасно использовать свои знания по психологии работы с больными. Они могут собрать важные данные о поведении и особенностях личности больных. Часто женщины именно сестрам рассказывают то, чего не смеют рассказать врачу. В жизни даже самых скрытных больных бывают минуты искренности, признания обычно рождаются во время ночных и ранних утренних бесед с сестрой. Таким путем сестрами могут быть получены ценные данные, способствующие постанов­ке правильного диагноза, назначению правильного лечения.

Жалобы, сохраняющиеся после перенесенных воспалений (аднекситов) по при­чинам психического характера, обычно называют аднексалгией. С этой проблемой часто приходится встречаться как в гинекологии, так и в психиатрии, но если для гинекологии это одна из нелегких задач, то психиатр сталкивается с ней лишь как с побочным, случайно обнаруживаемым заболеванием. Может потребоваться длительное и трудное лечение. Наиболее эффективна бальнеотерапия, которая оказывает не только физическое, но и благоприятное психическое воздействие.

Как уже говорилось во вводной части, одной из основ современной эффективной гинекологии является хирургическое вмешательство, операция. Роль психического фона и здесь очень существенна (см. главу XIII), в чем можно было убедиться и на примере вегетативной пелипатии. Оценка личности больной необходима и при проведении самых обычных, классических гинекологических вмешательств. Со­трудничество с больной, глубокое внимание к ней до и после операции способствуют успеху вмешательства. Хирургическое вмешательство может затра­гивать половую неприкосновенность больной как женщины, ее женственность, может повлиять на ее семейное и социальное положение. Поэтому очень важны предварительная беседа с больной, сообщение ей необходимых сведений, связанных с предстоящим вмешательством. Послеоперационная реабилитационная деятельность в гинекологии означает не только восстановление работоспособ­ности, но и подготовку почвы для дальнейшей семейной и половой жизни. Практи­ка показывает, что опасения женщин, подвергающихся операции («Что же, я пере­стану быть женщиной?», «Смогу ли я жить с мужем?», «Смогу ли я удовлетворить мужчину?», «Придется ли мне отказаться от половой жизни»), необоснованны: даже после радикального удаления матки обычно возможна гармоничная половая жизнь. Однако возможны и своеобразные проблемы, которые также можно разре­шить: при соответствующей психологической реабилитационной деятельности может быть обеспечена гармония дальнейшей семейной жизни больной.

Послеоперационные психозы в гинекологии встречаются очень редко. Зато часто отмечаются неврозы (см. главу XIII), особенно в тех случаях, если оперативное вмешательство используется женщиной для подкрепления, «обоснования» заведо­мо имевшихся невротических жалоб, служит как бы соматизации их. В таких случаях можно обычно слышать: «С тех пор как меня прооперировали...»

Регулирование рождаемости в результате применения противозачаточных средств значительно продвинулось вперед. Несмотря на множество вегетативных и психических побочных действий, противозачаточные таблетки можно прини­мать безо всяких серьезных опасений. С тех пор как их применяют, был накоплен богатый материал связанных с этим психологических наблюдений. По сути, не причиняющая вреда таблетка – надежное средство против нежелаемой беременности. В благоприятных случаях ее использование лишь углубляет хорошие отношения между супругами, их любовь, способствует еще более приятному сожительству. Там же, где отношения далеки от нормаль­ных, где проявляются различные конфликты, применение таблеток может лишь усилить дисгармонию, невротические явления, мобилизовать эти отрицательные факторы. Часто при применении противозачаточных таблеток отмечается подав­ленность настроения, депрессивные манифестации. Например, у женщин, подавля­ющих в себе навязчивую игру воображения, связанную с представлениями о проституции, может возникнуть чувство вины. Переживания страха и беспокойство могут возникнуть различными путями. У женщин, опасающихся различных сома­тических вредностей в результате приема таблеток, могут возникнуть навязчивые страхи ипохондрического характера, например канцерофобия, боязнь бесплодия.

Как мы уже указывали выше, противозачаточные средства не могут использо­ваться для неадекватных попыток лечения. Они не являются панацеей, не разреша­ют проблем неудачного, несчастливого брака, это не волшебный «любовный напиток», который может пробудить чувства, создать счастье там, где для этого нет никакой основы.

Предрассудки, ошибочные взгляды и здесь подают свой голос. Не раз приходит­ся встречаться с такими опасениями, что абсолютно надежные противозачаточные средства могут создавать почву для аморальности, для половой неразборчивости. Однако ни одна серьезная работа не содержит сведений, подтверждающих подоб­ные опасения. Все они свидетельствуют как раз об обратном: у морально неустой­чивых личностей такая надежная защита от нежелаемой, а часто и вредной бере­менности более чем полезна. Следовательно, опыт показывает, что применение противозачаточных средств не является вредным с точки зрения морали. В итоге следует отметить (см. стр. 133), что противозачаточные таблетки оказывают благоп­риятное психическое воздействие, побочные психические явления отмечаются в основном у невротиков, именно потому и назвал их Нийс «средством для распозна­вания невроза».

В ходе истории взгляды на беременность претерпели большие изменения. С одной стороны, характерна преувеличенная идеализация, такой подход, когда исходя из положительных сторон и значения будущего материнства, поддаются ложной типизации, обобщению всех случаев, забывают о необходимости учета конкретных проблем действительности. С другой стороны – боли, трудности, осложнения: проза. Роды, связанные в представлении людей с болью, с мыслью о «физиологическом заболевании», вызывают страх.

Все более богатый повседневный опыт, все более развивающийся психологиче­ский подход, использование психологии в работе с больными показывают, что необходим глубокий конкретный анализ, большая индивидуальность подхода. Первый встающий в связи с этим вопрос: какова же нормальная беременность?

На отношение женщины к беременности влияет множество психологических факторов, различных социальных условий. Из специальной литературы хорошо известно враждебное отношение к беременности, ее отрицание. У отдельных инфантильных личностей, возможно у слабоумных, не раз доводится наблюдать потрясающую «наивность», когда женщина отказывается замечать абсолютно явную беременность.

Физические симптомы беременности более или менее одинаковы и хорошо известны. Вскоре после зачатия часто появляются тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, усталость, сонливость. Начинают изменяться контуры тела, ра­стет живот и молочные железы. Уже в самом начале беременности у будущей матери могут возникнуть опасения в связи с ожидающимся ребенком: какой он будет, здоровый ли, сильный и т. п. Могут возникнуть и различные сомнения, связанные с потерей женственности, привлекательности, с отношением к мужу. Во второй трети беременности могут до некоторой степени актуализироваться слы­шанные ранее замечания, мнения, даже суеверия. Все это может явиться причиной необоснованных страхов, например: следует остерегаться страшных зрелищ, так как это может сказаться на ребенке; огненный невус возникает у ребенка, если мать во время беременности видит пожар, если же мать испугается мыши, то может возникнуть серое волосатое родимое пятно; чтобы ребенок не был слишком воло­сатым, не следует есть мяса и т. д. и т. п.

В это время вспоминается и множество различных семейных переживаний и историй, наследственные болезни, которые отмечались в семье («а вдруг вновь проявятся?»). Женщина может опасаться и уродства будущего ребенка.

К концу беременности вырисовываются и конкретные опасения, сопряженные с предстоящими родами. Прежде всего следует указать на закрепившееся у людей, словно рефлекс, представление, связывающее роды с болью. Страх перед невыно­симыми болями наиболее силен. Женщина может бояться и неизвестности, и опас­ности смерти, различных осложнений, рассечения промежности, швов, потери крови, болезней ребенка, неспособности к материнству, своей неловкости и пр. Все названные страхи называют ситуативными страхами и страхами ожи­дания. В связи с ними говорят о более глубоких, базальных источниках страхов личности. У беременных женщин-невротиков особенно часто можно наблюдать, с какой легкостью находят они причины для переживаний страха, используя свое положение. На основе личных переживаний у них даже могут возникнуть паниче­ские состояния.

И при беременности можно наблюдать проявления регрессивного характера, как детскость поведения, своеобразная беспомощность, несамостоятельность, за­висимость от окружающих, навязчивая тяга к отдельным блюдам и пр. Беременность может способствовать развитию личности, ее созреванию, а может сопровождаться и большими или меньшими расстройствами, пре­жде всего невротического характера. Возникающие в таких случаях неврозы в 90% случаев проявляются рвотой. Повышенная чувствительность, например к запахам, более острое восприятие вкусовых ощущений еще более усиливают рвоту. Во время беременности рвота может быть вызвана многими причинами, но особенно следует выделить психогенные факторы. Рвота может начаться на 2-6 неделе беременности, продолжаться 4-5 месяцев и в тя­желых случаях привести к дегидратации, к поражениям печени, возможно, даже к общему токсикозу. Важность психических факторов подчеркивается на основе множества непосредственных и психотерапевтических наблюдений. Часто можно видеть, как в тех случаях, когда безэффективным оказывается целый ряд лекарств, помогают гипноз и методы внушения. В ходе занятий у будущих матерей можно выявить определенную двойственность чувств, более или менее открытый протест против родов, рождения ребенка, семейный конфликт, на фоне чего и возникает рвота.

Психические и психосоматические осложнения беременности зависят от преморбидных свойств личности, от социальных и семейных условий жизни, от пережива­ний и впечатлений. Первая беременность обычно более тяжелая, чем вторая. Что же касается психиатрических осложнений, то наблюдались депрессии и отдельные случаи эпилептических осложнений, например сумеречных состояний сознания (см. стр. 171).

Психические воздействия беременности могут быть различными. Иное дело, если она возникает в браке, и совсем иначе все обстоит, если женщина беременеет вне брака. Конечно, беременность может быть нежелательной и в браке, и лишь позже судьба ее будет решена благоприятно. С таким же положением можно встретиться и при беременности вне брака. Что же касается судьбы беременности вне брака, то здесь имеют значение и положение, условия жизни, и предрассудки, поведение окружающих, и взгляды общества. Но как бы ни развивалось наше общество, часто приходится встречаться с множеством психических проблем у забеременевших вне брака. Эти женщины могут реагировать на свою беремен­ность ее полным отрицанием. В таких случаях они часто бездеятельны, некритич­ны, надеются на чудо: «Как-нибудь будет»... В результате беременностей вне брака часто заключаются и вынужденные браки, не имеющие в своей основе глубокого чувства. Такие браки особенно опасны, если заключают их под давлением со стороны родителей или под влиянием предрассудков. Интересен тот факт, что отцы обычно больше любят своих детей, родившихся в браке, чем своих же внебрачных детей.

Отсутствие отца очень осложняет судьбу детей, родившихся вне брака. Именно потому и является столь проблематичным вопрос об искусственном осеменении, когда у женщины, несмотря на то, что у нее есть законный муж, вдруг просыпается желание отыскать настоящего отца своего ребенка. Сложное единство мать – отец – ребенок совершенно необходимо для полноценного воспитания детей. Одна­ко могут быть и определенные исключения из этого общего правила. Так, напри­мер, женщины, встретившие вторую мировую войну уже беременными и потеряв­шие мужей, относились к будущим детям как к памяти о любимом человеке, как к оставленному им дорогому подарку, видели в рождающемся ребенке повторение, замену потерянного мужа.

(И. Харди, С. 242-247)

 

См. так же материалы сайта:

* Социальная психология личности. Практикум. Тема 6(15). Общение врача: установление контакта и доверительных отношений (автор-составитель В.А. Урываев)

* Психология соматического больного: Алекситимия как фактор психосоматических заболеваний (по Л.П. Урванцеву)

* Врачебная психология отдельных дисциплин: гинекология и акушерство (по Р. Конечному и М. Боухалу)

* Проблемы психогении и соматогении (по Лебединскому и Мясищеву)