Технология проведения экспериментально-психологического обследования
детей при осуществлении медико-социальной экспертизы
Сотская Г.М. (Москва, Россия)
|
Сотская Гульнара Мизхатовна
– медицинский психолог, нейропсихолог, заведующая
отделом психологической и профессиональной экспертно-реабилитационной
диагностики и реабилитации; Федеральное государственное бюджетное
учреждение Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы Минтруда
России, ул. Ивана Сусанина, 3, Москва, 127486, Россия.
Тел.: 8(499) 906-04-70.
E-mail: Sotskaya_GM@fbmse.ru
|
Аннотация
В статье представлены особенности и основные этапы психологической
экспертно-реабилитационной диагностики детей, свойственные практике
медико-социальной экспертизы (МСЭ). Описаны основные принципы, цели,
задачи, процедура проведения психологического обследования детей
в условиях МСЭ. Для принятия объективного экспертного решения
установлена важность проведения психологической диагностики состояния
актуальных и потенциальных возможностей психического функционирования
детей с целью объективизации структуры и степени нарушений психических
функций, определения прогноза дальнейшего развития и разработки
индивидуальной программы реабилитации и абилитации.
Установление структурных нарушений психической деятельности у детей
основывается на качественном анализе состояния психической сферы и на
учении о системном строении дефекта, что имеет большое значение для
выделения ведущего психологического синдрома, установления типа
дизонтогенеза, определения возможностей выполнения ведущих видов
деятельности, соответствующих возрасту, а также выделения основных
реабилитационных мишеней для дальнейшей психокоррекционной работы.
Точность и объективность данных, полученных в ходе
экспертно-реабилитационной психологической диагностики, в значительной
степени определяется тем, насколько в процедуру обследования, а также
при оценке и анализе результатов каждой методики включены наблюдение
за процессом выполнения заданий и диалоговое взаимодействие психолога
с ребенком.
Количественное выражение результатов психологического обследования в
практике медико-социальной экспертизы имеет особую важность для
объективизации состояния психической сферы ребенка, выявления степени
выраженности дефекта психического функционирования и их динамики в
ходе проведенных ранее психокоррекционных воздействий. Количественное
выражение возможно через систему балльной оценки, предложенную
современными исследователями в области психологии и адаптированную
под цели медико-социальной экспертизы.
Одним из важных заключительных этапов проведения
экспертно-реабилитационной диагностики детей является написание
психологического заключения с выделением ведущего психологического
синдрома и описанием его структуры; определение зоны ближайшего
развития, реабилитационного психологического потенциала для обозначения
основных реабилитационных мишеней, а также указание реабилитационного
психологического прогноза.
Ключевые слова:
медико-социальная экспертиза; экспериментально-психологическое
обследование; психическое развитие; высшие психические функции.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
При проведении медико-социальной экспертизы детей психологической
диагностике отводится одна из важных ролей.
Экспериментально-психологическое обследование в медико-социальной
экспертизе — это экспериментальное изучение личности ребенка
с помощью пато- и нейропсихологических методик, направленное на
исследование его психической деятельности с целью выявления структуры и
степени нарушений психических функций, приводящих к ограничению
жизнедеятельности в категориях общения, обучения, контроля за своим
поведением, а также определения компенсационных возможностей психики
ребенка, для преодоления существующих ограничений.
Контингент детей, проходящих медико-социальную экспертизу,
разнообразен как по возрастному цензу (от 0 до 18 лет), так и по
имеющимся заболеваниям (нервная, психическая, эндокринная,
ортопедическая, соматическая патологии, последствия травм и врожденных
пороков развития).
Комплексная экспертно-реабилитационная диагностика детей часто
обнаруживает у них наряду с основным заболеванием различные типы
нарушений психического развития, что подтверждает системное строение
дефекта [1]. Любое стойкое нарушение какой-либо функции организма,
его первичный дефект приводят к нарушениям психического развития
— вторичному дефекту, а в дальнейшем и к третичным отклонениям
— нарушениям формирования социальных связей, трудностям в
обучении и в конечном итоге к полной социальной дезадаптации.
Например, хронические соматические заболевания сопровождаются
длительной, стойкой астенией, которая влечет за собой задержку
созревания отдельных мозговых структур на фоне изначально
неповрежденного мозга и обуславливает вторичную задержку
нервно-психического развития, проявляясь церебральным дефицитом в
виде минимальной мозговой дисфункции [14; 15; 19]. Нарушения психического
развития, в свою очередь, приводят к социальной дезадаптации детей в
детских дошкольных учреждениях, школах, что проявляется возникновением
у них разнообразных эмоционально-поведенческих нарушений, задержкой
формирования школьно-значимых функций и навыков, интеллектуальной
недостаточностью.
Экспериментально-психологическое обследование детей с разнообразной
врожденной и приобретенной патологией в условиях медико-социальной
экспертизы обнаруживает у них следующие типы психического дизонтогенеза
[8]:
1. |
Задержки психического развития различной этиологии.
|
2. |
Общее психическое недоразвитие.
|
3. |
Поврежденное психическое развитие (последствия травм, нейроинфекций,
нейроинтоксикаций).
|
4. |
Дефицитарное психическое развитие (дефекты развития анализаторских
систем).
|
5. |
Искаженное психическое развитие (расстройства аутистического спектра).
|
6. |
Дисгармоничное психическое развитие (патохарактерологическое
формирование личности, психопатии).
|
Экспертно-психологическая диагностика детей проводится с учетом
параметров их физического развития и соответствия биологического
возраста ребенка, показателей психофизиологической выносливости и
эмоционально-волевых характеристик, необходимых для успешной
адаптации ребенка к требованиям, предъявляемым окружающей средой.
Основными принципами построения патопсихологического эксперимента
являются:
1. |
Принцип моделирования обычной психической жизни человека, осуществляемой
им в труде, обучении, общении. У детей моделируется прежде всего игровая
и учебная ситуации.
|
2. |
Направленность на качественный анализ психической деятельности детей
(оценивается способ выполнения заданий, тип и характер ошибок,
отношение ребенка к своим ошибкам и т.д.).
|
3. |
Решение психокоррекционных задач, для чего необходимо выявить не только
нарушенные (несформированные), но и сохраненные формы деятельности и
направить коррекционную работу на оживление сохранившихся связей
[3; 5; 9].
|
Врачи-эксперты при проведении медико-социальной экспертизы ставят
перед психологом определенные задачи, на которые в результате
психологического обследования должны быть даны ответы.
Задачами экспериментально-психологического обследования являются:
1. |
Оценка актуального состояния психического развития ребенка и выявление
структуры психического дефекта и степени его выраженности.
|
|
Сюда же входят:
|
a. |
диагностическая дифференциация между нарушением и несформированностью
ВПФ;
|
b. |
определение «сильных» звеньев в развитии высших психических
функций и в эмоционально-волевой сфере, с учетом которых составляются
психокоррекционные программы в рамках реабилитационных (абилитационных)
мероприятий.
|
2. |
Оценка зоны ближайшего развития для раскрытия потенциальных
возможностей развития ребенка, позволяющих обосновать прогноз его
обучения и разработать практические рекомендации.
|
3. |
Формирование индивидуальной программы психолого-педагогической и
социально-психологической реабилитации с учетом выявленных нарушений
психических функций.
|
В экспертной практике психологическое обследование детей проводится
с трехлетнего возраста, в то время как диагностические исследования
нервно-психической сферы возможны для детей грудного и раннего возраста
с помощью шкал развития младенцев Bayley, А. Гезелла, они
проводятся врачами-специалистами медико-социальной экспертизы —
педиатрами и неврологами [16; 18; 20].
В профессиональной деятельности медицинского психолога
медико-социальной экспертизы используются классические адаптированные
методики (пато- и нейропсихологические), дифференцированные по
возрастным группам: 3 года, 4 года, 5—6 лет, 7 лет и старше;
с 13—14 лет применяются опросники.
У детей объективизация степени выраженности нарушений психических
функций организма представляет собой сложность в связи:
– |
с незавершенностью формирования функциональных систем психики,
недостаточной зрелостью психических процессов [3; 4; 11; 13];
|
– |
с высокими компенсаторными возможностями организма [8].
|
Большой проблемой в экспериментально-психологическом обследовании
является то, что существуют значительные расхождения в определении
того, где мы имеем дело с индивидуальными различиями в пределах
условно возрастной нормы у детей, а где с нарушением развития,
выходящим за эти пределы. «Дать четкие определения, раскрыть
содержательное наполнение терминов и понятий — означает, по
крайней мере, приблизиться к пониманию сути и содержания
диагностического компонента деятельности психолога, вне зависимости
от того, в каком типе или виде учреждения он работает»
[13, с. 23].
Основные отличия нормативного психического развития от ненормативного
заключаются в следующем:
1. |
Норма характеризуется неравномерностью развития ВПФ (гетерохрония
развития), особенно отчетливо проявляющейся в детском возрасте.
|
2. |
Норма отличается от «не-нормы» возможностями компенсаций
функциональных слабостей, т.е. в норме парциальное отставание одних
функций компенсируется другими функциями с более высоким уровнем
развития. У детей органический дефект может быть скомпенсирован при
благоприятных условиях среды и при удачном течении процесса
самоорганизации мозговых структур. Если взаимодействие со средой и
внутренняя самоорганизация происходят неудачно, то этот дефект не
компенсируется [3].
|
Одной из важных задач медицинского психолога при проведении
экспериментально-психологического обследования у детей является
диагностическая дифференциация между несформированностью психических
функций и их нарушением. Несформированность психических функций может
отражать как временное отставание какой-либо функции, так и более
стойкую задержку общего и речевого развития, а в некоторых случаях
может быть проявлением резидуальных последствий перинатальной
патологии центральной нервной системы. Глозман Ж.М. подчеркивает,
что термин «нарушение» у детей следует использовать крайне
осторожно, «ибо нарушиться может уже сформированная функция
или процесс, а, исследуя детей, мы анализируем тот или иной этап
функциогенеза» [Там же. С. 14].
В основе экспериментально-психологического обследования детей в
практике медико-социальной экспертизы лежит количественно-качественный
анализ развития психических функций. Количественный анализ в экспертизе
важен для уточнения степени выраженности нарушений в балловом
эквиваленте, но Зейгарник Б.В. отмечает: «Количественный
анализ никак не может ни заменить, ни оттеснить качественную
квалификацию фактов… Важно, как больной осмыслил или выполнил
задание, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ
ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных
заданий, представляет собой интересный и показательный материал для
оценки того или иного нарушения психической деятельности больных»
[5, c. 25].
При любом заболевании всегда происходит пусть замедленное или
искаженное, но развитие ребенка. Оно происходит по тем же законам и
имеет те же стадии развития, что и нормальное, хотя имеет свои
особенности: стадии растянуты во времени, а наличие какого-либо дефекта
или заболевания добавляет свою специфику в формирование психики ребенка
[1; 12; 17].
Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением
структуры нарушений психических процессов больного ребенка; он должен
выявить, прежде всего, его потенциальные возможности. Впервые
потенциальные возможности ребенка исследовал Л.С. Выготский [1].
Он изложил результаты своих исследований в положении о зоне ближайшего
развития. Под зоной ближайшего развития Л.С. Выготский понимает
те потенциальные возможности ребенка, которые самостоятельно, под
влиянием тех или иных условий, не выявляются, но которые могут быть
реализованы с помощью взрослого. Выявление этих потенциальных
возможностей также важно в экспертной практике для прогнозирования
дальнейшего развития ребенка, для определения его способности к
обучению.
Технология обследования ребенка имеет свои особенности и этапы.
Процедура психологического обследования в практике медико-социальной
экспертизы строится в соответствии с возрастными особенностями ребенка.
Для объективного оценивания уровня развития психической деятельности
ребенка необходимо включить его в деятельность, ведущую для этого
возраста: для ребенка дошкольного возраста такой деятельностью будет
игровая, для школьника — учебная. При проведении психологического
обследования необходима спокойная обстановка. Обследование
осуществляется в отдельной комнате с небольшим количеством вещей,
чтобы не отвлекать внимания ребенка. Обследование ребенка 3—5
лет проходит на ковре или за маленьким детским столом, ребенка 5—6
лет — за детским столом, более старших детей — за обычным
столом. Обследование начинается с беседы. Стимульный материал должен
быть доступным, привлекательным и знакомым для ребенка.
Обследование лучше начинать с заведомо легких для данного ребенка
заданий. Однотипные задания нельзя подавать друг за другом, т.к. быстро
наступает пресыщение и снижается работоспособность ребенка. Энергоемкие
методики, такие как методика Шульте «10 слов», необходимо
предъявлять в первой половине диагностики. Психолог должен внимательно
наблюдать за ребенком, быть спокойным и доброжелательным. Если ребенок
допускает ошибки, то обследующий оказывает ему помощь, которая
предусмотрена в данном задании. В протоколе фиксируются все результаты
наблюдения, отмечаются время выполнения заданий, допускаемые ребенком
ошибки, виды помощи и её эффективность.
Длительность проведения экспериментально-психологического обследования
изменяется в зависимости от возраста испытуемого:
– |
3 года — 10 минут обследования, потом 10 минут перерыва
(двигательного интенсива) и ещё 10 минут обследования;
|
– |
4—5 лет — 15 минут обследования, 10 минут перерыва и еще
15 минут обследования;
|
– |
6 лет — 30 минут без перерывов;
|
– |
7 лет — дети выдерживают 45-минутное обследование;
|
– |
от 9 лет — 1 час обследования [4].
|
Алгоритм проведения экспериментально-психологического обследования
в практике медико-социальной экспертизы состоит из 3 этапов.
На I этапе экспериментально-психологического обследования происходит
сбор информации о ребенке, включающий в себя:
1) |
изучение медицинской документации (амбулаторной карты, медико-экспертных
документов);
|
2) |
изучение педагогической документации (психолого-педагогической
характеристики из школы, данных психолого-медико-педагогической
комиссии);
|
3) |
беседу с врачами, в ходе которой формируются конкретные задачи
психологического обследования;
|
4) |
беседу с законными представителями ребенка с выявлением основных жалоб.
|
На II этапе проведения психодиагностического исследования психолог в
протоколе фиксирует результаты выполненных заданий, действий,
высказываний ребенка; производится количественно-качественный анализ
развития психических функций ребенка. Среди качественных показателей
особую важность имеют следующие особенности ребенка:
1. |
качественные показатели, характеризующие эмоциональную сферу и поведение
ребенка (особенности контакта; эмоциональная реакция на ситуацию
обследования; реакции на одобрение, на замечания, неудачи; эмоциональное
состояние во время выполнения заданий; общение; реакция на результат);
|
2. |
качественные показатели, характеризующие особенности деятельности
ребенка (наличие или отсутствие интереса к заданию, ориентировочная
деятельность, понимание и удержание инструкции, целенаправленность
и активность деятельности, работоспособность, темп, аккуратность,
особенности регуляции деятельности, проявления утомления,
эмоциональные реакции);
|
3. |
качественные показатели, характеризующие особенности познавательной
и двигательной функции ребенка (памяти, внимания, мышления,
восприятия, пространственных представлений, речи, двигательной
сферы).
|
В психологическом обследовании детей для решения многих задач и, в
том числе, для уточнения степени выраженности нарушений психических
функций используют балловый эквивалент [2; 4; 10; 11].
В экспертной практике мы используем систему балльной оценки
состояния психических функций, предложенную такими исследователями в
области детской психологии, как И.Ю. Левченко, Ж. М.
Глозман, и адаптированную под цели медико-социальной экспертизы:
5 б. — норма;
4 б. — незначительное нарушение или дефицитарность функции;
3 б. — умеренное нарушение или дефицитарность функции;
2 б. — выраженное нарушение или дефицитарность функции;
1 б. — грубое нарушение или дефицитарность функции.
Количественному анализу подвергаются все высшие психические функции, а
также происходит измерение работоспособности, темпа деятельности,
проявлений утомляемости.
На III этапе после проведения анализа данных, полученных в ходе
углубленного обследования, составляется развернутое психологическое
заключение, в котором интегрируются и обобщаются все полученные
результаты. Психологическое заключение обязательно сохраняется в
акте медико-социальной экспертизы, и в нем отражаются следующие
моменты:
1. |
Паспортная часть (ФИО, возраст, диагноз, цель обследования).
|
2. |
Жалобы (перечисляются все жалобы испытуемого и/или его законного
представителя).
|
3. |
Условия воспитания ребенка (полная, неполная семья, сирота,
воспитывается опекуном и т. д.).
|
4. |
Образовательный статус (образовательное учреждение, программа обучения,
форма обучения, условия обучения, любимые и нелюбимые предметы,
преобладание мотивации). Интересы (хобби, посещение кружков, секций,
занятия спортом).
|
5. |
Качественно-количественная оценка состояния психической
деятельности.
|
6. |
Резюмирующая часть: делается вывод о структуре и степени
выраженности нарушений психической деятельности ребенка, причем
отмечаются не только выявленные нарушения и их соотношения, но и
«сильные» звенья психики, потенциальные возможности
ребенка, определяющие его дальнейшее развитие.
|
7. |
Рекомендации к организации и содержанию психологической помощи
ребенку, выстраивание психокоррекционных программ (индивидуально),
профориентация для детей старше 14 лет.
|
Таким образом, экспериментально-психологическое обследование является
важным разделом в комплексной экспертно-реабилитационной диагностике
детей для целей медико-социальной экспертизы, так как оно с помощью
специальных методик:
1) |
выявляет уровень актуального развития психических функций и
эмоционально-волевой сферы, а также потенциальные возможности
психического развития ребенка в соответствии с его биологическим
возрастом;
|
2) |
объективизирует структуру психического дефекта и степень его
выраженности для формирования клинико-функционального диагноза,
определения реабилитационного потенциала и дальнейшего
реабилитационного прогноза;
|
3) |
помогает дифференцировать нарушенные психические функции от
несформированных;
|
4) |
позволяет выявить не только «слабые», но и
«сильные» звенья в развитии высших психических функций,
с опорой на которые проводится разработка психокоррекционных
мероприятий.
|
Литература
1. Выготский Л.С. Психология развития ребенка. –
М.: Смысл, Эксмо, 2005. – 512 с.
2. Глозман Ж.М. Нейропсихологическое обследование:
качественная и количественная оценка данных. – М.: Смысл, 2012.
– 264 с.
3. Глозман Ж.М. Нейропсихология детского возраста:
учеб. пособие для студентов высш. учеб. заведений. – М.: Академия,
2009. – 272 с.
4. Глозман Ж.М. Нейропсихологическая диагностика в
дошкольном возрасте. – СПб.: Питер, 2006. – 80 с.
5. Зейгарник Б.В. Патопсихология: учеб. пособие для
студентов высших учебных заведений. – 3-е изд., стер. –
М.: Академия, 2005. – 208 с.
6. Коган В.М. Принципы и методы психологического
обследования в практике ВТЭ: методическое письмо. – М., 1967.
– 53 с.
7. Корсакова Н.К. Неуспевающие дети:
нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших
школьников. – М.: Российское педагогическое агентство, 1997.
– 124 с.
8. Лебединский В.В. Нарушения психического развития
в детском возрасте: учеб. пособие для студентов психологических
факультетов высш. учеб. заведений. – М.: Академия, 2003. –
144 с.
9. Левченко И.Ю. Патопсихология: Теория и практика.
– М.: Академия, 2000. – 232 с.
10. Левченко И.Ю. Психолого-педагогическая диагностика:
учеб. пособие для студентов высших учебных заведений / под ред.
И.Ю. Левченко, С.Д. Забрамной. – 5-е изд., стер. –
М.: Академия, 2008. – 320 с.
11. Левченко И.Ю., Киселева Н.А. Психологическое
изучение детей с нарушениями развития. – М.: Книголюб, 2008.
– 160 с.
12. Лубовский В.И. Психологические проблемы диагностики
аномального развития детей / Науч.-исслед. ин-т дефектологии Акад. пед.
наук СССР. – М.: Педагогика, 1989. – 104 с.
13. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Теория и практика оценки
психического развития ребенка. Дошкольный и младший школьный возраст.
– СПб.: Речь, 2006. – 384 с.
14. Тиганов А.С. Патология психического развития /
под. ред. академика А.C. Тиганова. – М.: Научный центр
психического здоровья РАМН, 2008. – 158 c.
15. American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). –
Washington, DC: Author, 2000. – 955 p.
16. Bayley N. Bayley scales of infant development.
Second edition: Manual. – San Antonio, TX: The Psychological
Corporation, 1993. – 138 р.
17. Brain, Mind and Developmental Psychopathology in
Childhood / ed. by E. Garralda, J.-P. Raynaud. – Jason
Aronson, Inc. – 2012. – 336 p.
18. Gesell A., Amatruda C.S. Developmental diagnosis:
normal and abnormal child development, clinical methods and pediatric
applications. – NY: Hoeber, 1947.
19. Njiokiktjien C. Developmental dyspraxias and
related motor disorders. Neural substrates and assessment. –
Amsterdam, 2007. – 392 p.
20. The use of the Diagnostic Classification 0-3 //
Infant Mental Health Journal [Special Issue] / ed. by А. Guedeney,
S. Maestro. – 2003. – № 24(4). –
P. 309–446.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9.072:616-036.865-053.2
Сотская Г.М. Технология проведения экспериментально-психологического
обследования детей при осуществлении медико-социальной экспертизы //
Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. –
2016. – N 3(38) [Электронный ресурс]. –
URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
В начало страницы
|
|
|