Платонов К.И.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Логика осмысления родителями профилактических прививок

Смирнов А.В. (Москва, Россия)
Солондаев В.К. (Ярославль, Россия)

 

 

Смирнов Андрей Вадимович

Смирнов Андрей Вадимович

–  доктор философских наук, академик РАН, директор; Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт философии Российской академии наук, ул. Гончарная, д. 12, стр. 1, Москва, 109240, Россия. Тел.: 8 (495) 697-91-09.

E-mail: islamphil@mail.ru

Солондаев Владимир Константинович

Солондаев Владимир Константинович

–  кандидат психологических наук, доцент, кафедра общей психологии; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ярославский государственный университет имени П.Г. Демидова», ул. Советская, д. 14, Ярославль, 150000, Россия. Тел.: 8 (485) 279-77-94.

E-mail: solond@yandex.ru

 

Аннотация

В статье предлагаются две модели ситуации принятия решения о профилактической прививке, построенные в субстанциальной и в процессуальной логике.

Субстанциальная логика предполагает рационализацию рассматриваемой ситуации посредством выделения в ней субъектов (сущностей, субстанций), которые наделяются предикатами (свойствами, качествами), непременно допускающими логическую возможность дихотомизации (А/не-А, «полезный — неполезный», «здоровый — нездоровый» и др.). Процессуальная логика предполагает рационализацию на основе выделения процессов, связывающих действующее и претерпевающее (процесс вакцинации, связывающий вакцинирующего врача и вакцинируемого ребенка; процесс заботы, связывающий опекающего/заботящегося родителя и опекаемого ребенка др.). Одна и та же ситуация всегда может быть описана как в субстанциальной, так и в процессуальной логике. Две равновозможные рационализации не противоречат и никак не конфликтуют друг с другом, поскольку встроены в разные картины мира. Они дают разные результаты, которые следует рассматривать не как альтернативные, а как взаимодополняющие.

Предполагается, что медики в силу профессиональной подготовки склонны применять субстанциальную логику для осмысления и анализа возникающих в работе ситуаций. А родители в силу психологической связи с ребенком склонны спонтанно следовать императивам процессуальной логики в осмыслении тех же самых ситуаций. Вероятнее всего, в обоих случаях логические основания анализа ситуации и выводов не рефлектируются. Поскольку разные логики дают разные результаты осмысления ситуации, поведение родителей с точки зрения медика и поведение медика с точки зрения родителей будет, скорее всего, рассматриваться как «неправильное» и «нерациональное».

Сравнение описанных в статье моделей показывает, что при осмыслении ситуации в процессуальной логике у родителя имеются рациональные основания для принятия решения. Если врач направляет на родителя принуждение, родителю рекомендовано ответить защитой, а если врач направляет на родителя убеждение, рекомендовано ответить согласием. В обоих случаях у родителя есть свобода выбора. Обязательна лишь забота родителя о ребенке, а его ответ на действия педиатра может быть различным. В той мере, в какой действия родителя субъективно обоснованы заботой о ребенке, родитель уверен в правильности собственных действий.

В процессуальной логике не возникает асимметрия взаимодействия «врач — родитель», которая пока неустранима при осмыслении ситуации в субстанциональной логике.

Процессуальная логика предлагает возможности обоснования действий врача в ситуации сложного взаимодействия с родителями по поводу вакцинации ребенка.

В случае медика и родителя, принимающего решение о профилактической прививке ребенку, стороны могут достаточно продуктивно использовать разные логики. Само понимание различий логики осмысления может способствовать более конструктивному взаимодействию в ситуациях, которые ранее интерпретировались как конфликтогенные.

Ключевые слова: субстанциальная логика; процессуальная логика; вакцинация; взаимодействие «врач — родители».

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного
проекта 17-03-00672

 

Цель данной работы — демонстрация возможности объяснения в процессуальной логике поведения, обычно расцениваемого как иррациональное. В качестве примера такого поведения рассмотрим отказ родителей от профилактических прививок. По аргументированному мнению медиков, «на сегодняшний день в развитых странах рост отказов от прививок является одной из наиважнейших проблем общественного здравоохранения» [4, с. 7]. Необоснованные с точки зрения медиков отказы — по общему мнению иррациональные — приводят к вспышкам вакциноконтролируемых заболеваний [4; 12].

Оценка отказов как иррациональных психологически аргументирована. Как считают А.Ш. Тхостов и А.С. Нелюбина: «Условиями актуализации в сознании иррациональных форм мышления являются: стрессовый характер ситуации, потенциальная угроза для жизни и здоровья человека; снижение возможности контроля; отсутствие социальной поддержки; полная вовлеченность (включенность) человека в ситуацию, а также ее аффективная или личностная значимость. Ситуация болезни отвечает всем перечисленным условиям. Ориентация на иррациональные представления выполняет функцию психологической защиты» [10, с. 35]. Как родители, так и медики оказываются в ситуации «навязанного выбора», который вызывает «реактивное сопротивление» — побуждение к противоположному действию, т.е. отказу от вакцинации [14]. Последствия решения при реактивном сопротивлении самим субъектом действия уже не рассматриваются.

Не оспаривая распространенные интерпретации, мы предлагаем собственную, дополнительную по отношению к существующим интерпретацию отказов как рациональных, обоснованных процессуальной логикой. Процессуальная логика (П-логика) описана теоретически, продемонстрированы ее конкретные приложения [8; 9].

Вариант намеренного, точнее говоря злонамеренного, отказа мы исключаем из рассмотрения на основании данных К.А. Абульхановой: «Первой характеристикой российского менталитета оказалось преобладание морального сознания — моральных представлений над политическими и правовыми (но пока нельзя сказать, что и над экономическими). Это не представления о добре и зле, как это принято обычно считать, даже не представления о справедливости, а прежде всего чувство ответственности и совесть. Моральные представления имеют больший удельный вес, более развиты и входят составляющими и в политические, и в правовые» [1, с. 23] (курсив автора).

Субстанциальная логика (С-логика) предполагает рационализацию рассматриваемой ситуации посредством выделения в ней субъектов (сущностей, субстанций), которые наделяются предикатами (свойствами, качествами), непременно допускающими логическую возможность дихотомизации (А/не-А, «полезный — неполезный», «здоровый — нездоровый» и т.п.). Процессуальная логика (П-логика) предполагает рационализацию на основе выделения процессов, связывающих действующее и претерпевающее (процесс вакцинации, связывающий вакцинируемого и вакцинирующего; процесс заботы, связывающий опекающего / заботящегося родителя и опекаемого ребенка). Одна и та же ситуация всегда может быть описана и в С-логике, и в П-логике. Эти две равновозможные рационализации не просто не противоречат, но и никак не конфликтуют друг с другом, поскольку встроены в разные картины мира. Они дают разные результаты, которые следует рассматривать не как альтернативные, а как взаимодополняющие (равноистинные). Наша гипотеза заключается в том, что медики, получившие профессиональное европейское образование, тем самым приучены применять С-логику для осмысления и анализа ситуаций, возникающих в практике, в т.ч. при решении вопросов вакцинации детей. Родители в силу естественной психологической связанности с ребенком скорее склонны спонтанно следовать императивам П-логики при осмыслении и принятии решений в тех же самых ситуациях. В обоих случаях логические основания анализа ситуации и выводов не рефлектируются, а поскольку С-логика и П-логика дают разные результаты осмысления ситуации, поведение родителей с точки зрения медика и поведение медика с точки зрения родителей будет, скорее всего, рассматриваться как «неправильное» и «нерациональное». Наша задача — построить модель ситуации принятия решения о прививке в С-логике и в П-логике.

В С-логике ситуация описывается так (рисунок 1).

Родитель обращается с ребенком к участковому педиатру. Педиатр осматривает ребенка и, при соответствующем состоянии здоровья, рекомендует вакцинацию согласно Национальному календарю профилактических прививок. Родитель принимает решение — согласие или отказ.

 

Рисунок 1. Модель ситуации принятия решения о прививке в С-логике.

 

Психологически ситуация выглядит так, как если бы вакцинировался не ребенок, а родитель. Родитель оценивает необходимость и возможность вакцинации. И на этапе оценки у родителя возникают закономерные вопросы:

1. Приятен ли ребенку визит в поликлинику и медицинские манипуляции? Ответы родителей и медиков на этот вопрос согласуются. Ответы отрицательные. Ребенку не нравятся ни визиты в поликлинику, ни уколы. Тогда перед родителями возникает следующий вопрос.

2. Безопасна ли неприятная ребенку вакцинация? Ответы медиков и родителей на этот вопрос не совпадают. Для медиков ответ положительный: «осложнения крайне редки». При этом подразумевается, что абсолютно безопасных лекарств вообще не бывает. Но сказать то же самое о физиологически нормальных реакциях на вакцинацию с точки зрения медицины уже нельзя. Поэтому однозначно положительный ответ медиков для родителей становится неопределенным. Родители не могут самостоятельно отличить «плохие» осложнения от «естественных, но неприятных» реакций. Симптоматика в любом случае приобретает «дополнительное измерение». Как показано Е.И. Рассказовой и Ю.М. Мигуновой, в общении врача и пациента соматические симптомы могут выполнять различные функции: оправдание, обвинение, получение непосредственной выгоды, получение или утверждение собственного социального статуса, получение эмоциональной и инструментальной социальной поддержки, выяснение социальных ожиданий [6]. Сама вакцина включает различные «химические» вещества и не воспринимается родителями как нечто безопасное [4; 5].

Следовательно, родитель должен дать согласие на потенциально небезопасную и неприятную ребенку манипуляцию. Для этого необходимо достаточно убедительное основание, которое определяется ответом на следующий вопрос.

3. Полезна ли ребенку вакцинация? Эмпирически оценить пользу для своего ребенка родитель сможет только согласившись на вакцинацию. С точки зрения медицины ответ положительный. Рациональное обоснование этого ответа требует понимания основ иммунологии и эпидемиологии. Маловероятно, что родители захотят и смогут изучить эти дисциплины. «… Пациенты, как правило, не ждут от нас долгих и нудных экскурсов в мир иммунологии. Большинство из них понятия не имеет, что такое «хемотаксис полиморфноядерных нейтрофилов» или «изменение иммунорегуляторного индекса». И, наверное, не стоит тратить часы на объяснение им этих понятий», — справедливо считают медики [4, с. 53].

Вопрос о том, что же стоит объяснять родителям, остается открытым. Обыденно привычная ситуация — «привить ребенка» — с позиций иммунологии и эпидемиологии описывается как многомерная система. При исследовании и описании таких систем, как показано Б.С. Флейшманом, возможны два подхода: «Один из них состоит в построении отдельных моделей, приближающихся по сложности к оригиналам. Здесь адекватность модели объекту достигается за счет понижения общности результатов. Основной преградой на пути этого подхода является так называемое «проклятие многомерности». Второй подход состоит в построении широких классов простых моделей, описывающих отдельные качества сложных систем. Здесь общность результатов достигается за счет неадекватности модели, носящей оценочный характер, объекту» [11, с. 200]. Оказывается, что дело не в дефиците у родителей качественной информации, а в неустранимой ограниченности возможностей понимания вакцинопрофилактики как родителями, так и медиками. Научное понимание — рациональное, эмпирически верифицированное — остается таковым только в строго определенных рамках. Определение границ корректности научной интерпретации — сложная задача, решение которой требует соответствующей подготовки, следовательно, недоступно большинству родителей. С позиций системного подхода можно сказать, что «единственный способ, позволяющий справиться с проблемными ситуациями, заключается в том, чтобы понять и изменить ментальные модели управляющих системой менеджеров» [7, с. 152]. Но родители интересуются не своими ментальными моделями, а безопасностью ребенка. Судя по литературным данным, вопрос построения научно адекватных и одновременно доступных родителям ментальных моделей вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний в настоящее время не решен.

Следовательно, педиатр не располагает возможностями действительно рационального с точки зрения медицинской науки убеждения родителей в пользе вакцинации, которую родители обоснованно считают потенциально небезопасной и определенно неприятной ребенку. Обычно педиатры находят выход из этой ситуации, сочетая социальное давление с внушением. Наши испытуемые привели такой пример объяснений врача: «Все делают прививки, это безопасно, а без прививок ребенка в садик не возьмут и с вами за границу не выпустят».

В большинстве случаев родитель уступает педиатру, подписывает форму добровольного информированного согласия, юридически фиксируя согласие на прививку. Но в некоторых случаях сочетание социального давления с внушением «не срабатывает». L. Brabin и соавт. считают, что установки родителей по отношению к вакцинации, восприятие вакцины как эффективной и безопасной определяются общей осведомленностью относительно вакцинации [13]. В интересующем нас контексте важно, что повышение общей осведомленности, по данным указанных авторов, может приводить и к негативным установкам. Принимая, вслед за С.И. Андреевым с соавторами [2], принцип автономности, признавая недопустимость добродетельного обмана и патерналистского отношения, мы также не находим содержательного решения.

На наш взгляд, психологическая сложность ситуации, осмысливаемой в С-логике, заключается в асимметрии позиций родителя и педиатра. Врач обладает важной информацией о здоровье ребенка и возможностях сохранения здоровья с помощью вакцинации. Информация, доступная врачу, недоступна родителю. При этом родитель имеет «право вето» — профессионально обоснованные действия врача могут совершаться только с согласия родителя. Данная асимметрия создает серьезные трудности [12] и пока представляется неустранимой. Но асимметрия возникает только при осмыслении ситуации в С-логике.

В П-логике ситуация описывается иначе (рисунок 2). Охарактеризуем процессы, связывающие родителя и ребенка, педиатра и ребенка, педиатра и родителя. В каждом случае действующий-претерпевающий связаны процессом. Для каждого из трех случаев мы выделим парные процессы, связывающие родителя с ребенком (1а) и ребенка с родителем (1б); педиатра с ребенком (2а) и ребенка с педиатром (2б); педиатра с родителем (3а) и родителя с педиатром (3б).

1. Не «родитель приводит ребенка к педиатру», а реализуются два процесса: забота родителя о ребенке и доверие ребенка к родителю.

Забота (1а) — процесс, связывающий действующего (родителя) и претерпевающего (ребенка). Родитель и ребенок необходимы как действующий и претерпевающий, но психологически первичен процесс заботы. Забота родителя о ребенке дополняется доверием (1б) ребенка к родителю). Забота родителя о ребенке и доверие ребенка к родителю дополняют друг друга, протекая как параллельные, не зависящие друг от друга процессы, в которых зеркально-противоположны действующее и претерпевающее:

Родитель Забота Ребенок;

Родитель Доверие Ребенок.

Аналогичное осмысление взаимодействия «родитель — ребенок» в иной формулировке описано Д.В. Винникоттом: «Мать чувствует: младенца нужно взять на руки или положить, не трогать или перевернуть; если она понимает, что самым важным является простейшее из переживаний, основанное на контакте без действия, которое дает возможность двум отдельным существам чувствовать себя как одно целое. Это дает возможность ребенку быть, из которой затем вырастает способность действовать и испытывать воздействие» [3, с. 10]. И далее: «То, что делаете вы, — естественно, потому что вы всецело преданы ребенку. Вы не испытываете тревоги, а значит, не вцепитесь в ребенка что есть сил. Вы не боитесь, что уроните его на пол. Вы чувствуете, насколько крепко надо держать ребенка, вы легонько покачиваете его и, возможно, мягким голосом что-то приговариваете. Ребенок ощущает ритм вашего дыхания, его согревает ваше дыхание, ваше тело, и он доволен у вас на руках» [Там же. С. 17].

При осмыслении ситуации в П-логике для родителя «естественно» привести ребенка к педиатру. Вопрос обоснования обращения не ставится. Визит в поликлинику включен в заботу о ребенке. В любом другом случае родитель просто не придет к педиатру и вопрос согласия на вакцинацию у него не возникнет.

2. Реализуется процесс профилактической медицинской помощи, «без посредника», связывающий педиатра и ребенка. Обозначим этот процесс как вакцинирование (2а). Вакцинирование как процесс реализуется «на уровне» физиологии организма ребенка. Действующий — педиатр, претерпевающий — ребенок.

Процесс вакцинирования дополняется реагированием ребенка (2б), которое также реализуется «на уровне» физиологии организма. В реагировании ребенок — действующий, а педиатр — претерпевающий.

3. Реализуются процессы, связывающие родителя и педиатра. Педиатр как действующий и родитель как претерпевающий в интересующей нас ситуации могут быть связаны процессами убеждения либо принуждения (3а). Реализуемый в каждом конкретном случае процесс выбирает педиатр.

Процессы убеждения либо принуждения дополняются процессами согласия либо защиты (3б), где родитель — действующий, а педиатр — претерпевающий. Реализуемый в каждом конкретном случае процесс выбирает родитель.

Взаимодополнение процессов убеждение/принуждение (3а) и согласие/защита (3б) не означает жесткой детерминации. Согласие (родителя с педиатром) не выводится из убеждения (педиатром родителя). Но взаимодополнение процессов имеет общепринятую этическую интерпретацию.

 

Рисунок 2. Модель ситуации принятия решения о прививке в П-логике.

 

С нашей точки зрения, ответ на убеждение согласием — рекомендуемое, а ответ на убеждение защитой — нерекомендуемое. Ответ на принуждение защитой — рекомендуемое, а ответ на принуждение согласием — нерекомендуемое.

Два процесса — 3а и 3б — как процессы не зависят один от другого. Во всяком случае, не зависят как причина и следствие. В отдельном случае убеждение может «заставить» родителя ответить согласием. По крайней мере, так будет казаться родителю. Но в общем случае можно убеждать, не получая согласия, а можно соглашаться без убеждения или независимо от него.

Тем не менее процессы 3а и 3б влияют друг на друга. Согласие (3б) как процесс не запускается «само по себе». Его нужно «подтолкнуть» убеждением (3а), но не через причинно-следственную связь. Чтобы запустилось согласие, врачу нужно убеждать. Согласие родителя — процесс. Запустив процесс согласия, родитель, например, сам успокоит ребенка после укола и справится с нормальной реакцией ребенка на вакцинацию после возвращения домой. Но врачу не обязательно в результате убеждения сформировать рациональную с научной точки зрения установку на вакцинацию. Важен именно процесс убеждения. Убеждение как процесс влияет на согласие не линейно — не «потому что родитель был убежден», а «потому что процесс согласия запустился в ответ на процесс убеждения». Влияние процессов друг на друга — вопрос, требующий отдельного обсуждения.

Как мы видим, в описанном осмыслении ситуации в П-логике у родителя появляются вполне рациональные основания для принятия решения. Если врач направляет на родителя принуждение, родителю рекомендовано ответить защитой, а если врач направляет на родителя убеждение, рекомендовано ответить согласием. И в обоих случаях у родителя есть свобода выбора. Для родителя обязательна лишь забота о ребенке (1а), а ответ родителя (3б) на действия педиатра (3а) может быть разным. В той мере, в какой процесс 3б обоснован заботой о ребенке, родитель будет субъективно уверен в правильности собственных действий.

Построенная модель ситуации принятия решения о вакцинации в П-логике представляется нам перспективной по двум основаниям:

Во-первых, в П-логике не возникает асимметрия взаимодействия «врач — родитель», которая пока неустранима при осмыслении в С-логике.

Во-вторых, П-логика предлагает возможности обоснования действий врача в ситуации сложного взаимодействия с родителями по поводу вакцинации ребенка.

В случае медика и родителя, принимающего решение о профилактической прививке ребенку, стороны могут использовать разные логики. Само понимание этой разницы может способствовать более конструктивной работе с ситуациями, которые ранее интерпретировались как тупиковые.

Эмпирико-психологическая конкретизация описанных теоретически процессов будет проведена нами в дальнейших исследованиях.

 

Литература

1.   Абульханова К.А. Российский менталитет: кросс-культурный и типологический подходы // Российский менталитет: вопросы психологической теории и практики / под ред. К.А. Абульхановой, А.В. Брушлинского, М.И. Воловиковой. – М.: ИП РАН, 1997. – С. 7–37.

2.   Андреев С.И., Дондокова Б.Б., Односталко М.А. Феномен автономности в коммуникации врач – пациент: российская специфика // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2017, № 1(57). – С. 210–214.

3.   Винникотт Д.В. Маленькие дети и их матери. – М.: Класс, 2016. – 80 с.

4.   Ильина С.В., Намазова-Баранова Л.С., Баранов А.А. Вакцинация для всех: простые ответы на непростые вопросы. Руководство для врачей. – М.: ПедиатрЪ, 2016. – 196 с.

5.   Пути достижения комплаентности между субъектами вакцинального процесса / Н.Л. Черная, В.К. Солондаев, Е.В. Конева [и др.] // Мать и дитя в Кузбассе. – 2016. – № 3. – С. 25–29.

6.   Рассказова Е.И., Мигунова Ю.М. Функции соматических симптомов в межличностном общении: культурно-исторический подход в психосоматике // Культурно-историческая психология. – 2014. – Т. 10, № 1. – С. 79–87.

7.   Розенберг Г.С. Джей Райт Форрестер (14.07.1918 – 16.11.2016) и имитационное моделирование // Самарская Лука: проблемы региональной и глобальной экологии. – 2017. – Т. 26, № 1. – С. 148–160.

8.   Смирнов А.В. Сознание. Логика. Язык. Культура. Смысл. – М.: Языки славянской культуры, 2015. – 712 c.

9.   Смирнов А.В. Событие и вещи. – М.: Садра: Издательский дом ЯСК, 2017. – 232 с.

10.   Тхостов А.Ш., Нелюбина А.С. Соотношение рационального и иррационального в обыденном сознании на примере представлений о болезни // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. – 2009. – № 1. – С. 32–38.

11.   Флейшман Б.С. Элементы теории потенциальной эффективности сложных систем. – М.: «Советское радио», 1971. – 224 с.

12.   Association Between Vaccine Refusal and Vaccine-Preventable Diseases in the United States: A Review of Measles and Pertussis / V.K. Phadke, R.A. Bednarczyk, D.A. Salmon [et al.] // JAMA. – 2016. – Vol. 315, № 11. – P. 1149–1158.

13.   Future acceptance of adolescent human papillomavirus vaccination: a survey of parental attitudes / L. Brabin, S.A. Roberts, F. Farzaneh [et al.] // Vaccine. – 2006. – Vol. 24, № 16. – P. 3087–3094.

14.   Whitehead D., Russell G. How effective are health education programmes – resistance, reactance, rationality and risk? Recommendations for effective practice // Int J of Nurs Stud. – 2004. – Vol. 41, № 2. – P. 163–172.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9:616-053.2

Смирнов А.В., Солондаев В.К. Логика осмысления родителями профилактических прививок // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2017. – T. 9, № 5(46) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год
Яндекс цитирования Get Adobe Flash player