Либих С.С.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Отчет
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Психологические факторы хронической боли

Соловьева С.Л. (Санкт-Петербург, Россия)

 

 

Соловьева Светлана Леонидовна

Соловьева Светлана Леонидовна

доктор психологических наук, профессор, заведующая кафедрой общей, медицинской психологии и педагогики; федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Россия. Тел.: (812) 543-39-90.

E-mail: S-Solovieva@ya.ru

 

Аннотация. В работе рассматриваются современные данные о психологии боли; дается представление о тех психологических факторах, которые влияют на восприятие и переживание острой и хронической боли. Исследование психологических аспектов болевых ощущений проводится в двух направлениях: в рамках первого выявляются факторы, предраспо-лагающие к возникновению болевых ощущений, второе направление исследует последствия восприятия и переживания боли. Приводятся последствия для психической деятельности, которые наблюдаются в результате воздействия на человека длительной и интенсивной физической и психической боли. Рассматриваются особенности личности пациентов с хронической болью. Обобщаются психологические факторы, способству-ющие формированию хронического болевого синдрома. Наиболее значимым последствием перенесенной длительной и интенсивной боли является утрата того базового доверия к миру, которое позволяет человеку строить взаимоотношения с окружающими людьми и выстраивать длительную жизненную перспективу на основе планирования и сотрудничества. Утрата базового доверия приводит к сокращению индивидуальной жизненной перспективы, формируя психологическую «почву» хронической депрессии. Перенесенные страдания, меняя всю систему психической и физиологической регуляции, формируют своеобразный рисунок поведения с повышенной уязвимостью, чувствительностью, реактивностью, настороженностью, недоверчивостью, ожиданием нападения, легко возникающей эмоцией гнева и готовностью к обороне. В качестве примера необратимых для организма человека и для его личности последствий рассматривается посттравматическое стрессовое расстройство, или, по образному выражению Ганнушкина, «нажитая психическая инвалидность», возникающая после экстраординарных травматических воздействий на личность. Психическая травма, сопряженная с физической и психической болью, способна привести к болезненной трансформации всей личности травмированного, делая его патологически уязвимым к малейшим изменениям в привычном порядке вещей; формирующийся рисунок поведения по типу «упреждающего нападения» провоцирует многочисленные социальные конфликты. Дается понятие «болевого поведения», которое включает в себя вербальные и невербальные реакции, охватывающие все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в ответ на острую или хроническую боль. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами для того, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копинг-стратегий. Разнообразные психические нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов. Депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические.

Ключевые слова: боль; травма; болевое поведение; копинг-стратегии; психические нарушения.

 

Поступила в редакцию:

Прошла рецензирование:


Опубликована:

 

07.08.2019

16.09.2019

02.11.2019

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Боль — проблема, с которой время от времени сталкивается каждый человек. Боль является одним из самых частых симптомов широкого круга заболеваний. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, каждый пятый житель планеты страдает хроническими болями, связанными с заболеваниями различных органов и систем организма. Как минимум 20% людей страдают хроническими болями разной степени выраженности, интенсивности и длительности.

Боль, сопутствующая человеческой жизни, — феномен, изучаемый на пересечении интересов медицины, психологии, социологии, культурологии и многих других дисциплин [7; 8; 9] — неизменно находится в центре интересов самого широкого круга специалистов. В 1973 году для исследования боли и болевых синдромов была основана Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain) — некоммерческая организация, которая оказывает помощь пациентам с острой и хронической болью. Ассоциация объединяет учёных, врачей, дантистов, медсестер, физиологов, физиотерапевтов и других профессионалов, которые работают в области управления болью. В настоящее время в IASP состоят более 7000 человек из 95 стран [28]. Формирование Международной ассоциации по изучению боли и журнала под названием Pain ознаменовали появление науки о боли как профессиональной области.

Понятие боли

Боль традиционно описывается как отрицательное психофизиологическое состояние (эмоциональное переживание), которое воспринимается и оценивается в зависимости от конкретной ситуации, установок, ожиданий и особенностей личности человека, который ее испытывает [16]. Н.Д. Творогова определяет явление боли как «неприятное, гнетущее, иногда нестерпимое ощущение, возникающее под воздействием специфических раздражителей либо вследствие психических нарушений и сопровож-дающееся психофизиологическими мотивационно-эмоциональными проявлениями» [14]. Наиболее часто встречается безусловно негативное отношение к боли как к явлению, которое приносит страдания, лишает сил, аппетита и сна, снижает работоспособность и качество жизни. Из всех психических явлений ближе всего к отражению боли стоит переживание тревоги, которое, в свою очередь, запускает целый комплекс эмоционально-негативных переживаний, обладающих яркой мотивирующей силой. «С точки зрения эмоционального переживания болевое ощущение имеет гнетущий и тягостный характер, подчас характер страдания, служит стимулом для разнообразных оборонительных реакций, направленных на устранение… раздражителей, обусловивших возникновение этого ощущения» [16]. Практически вся фармацевтическая промышленность сегодня работает на то, чтобы избавить пациентов от различных видов болевых ощущений и связанных с ними переживаний. С другой стороны, боль, выполняющая защитную, охранительную функцию, рассматривается также в качестве сигнала опасности, который может избавить от страданий, предупреждая о возможных угрозах, указывая на наличие возникающей болезни. Боль учит осторожности и осмотрительности, заставляет человека беречь себя, свое тело. Древние греки говорили в этой связи, что боль — «…это сторожевой пес здоровья».

Сигнал о неблагополучии вызывает ответную реакцию, направленную на устранение боли. Как показывают проведенные исследования, далеко не всегда боль пропорциональна величине повреждений. Более обоснованным представляется положение о том, что сила и качество испытываемой боли определяются прежним опытом, тем, насколько яркими эмоциями фиксирован этот опыт, а также способностью понять причину боли и оценить ее последствия [7; 8; 9; 14; 16]. «Болевое ощущение в известной мере поддается влиянию со стороны высших психических процессов, … зависящих от таких личностных особенностей, как направленность, убеждения, ценностные ориентации» [16].

Физическая и психологическая боль

Боль отражается в сознании прежде всего как физическое страдание — сигнал опасности. Психологическая боль — менее очевидное, более позднее и сложное приобретение психики. Она имеет преимущественно социальную и смысловую природу, информируя о том, что нечто ценное потеряно или рискует быть потерянным. На практике, как правило, боль имеет одновременно как физическую, так и психическую (психологическую, ментальную) составляющую; эти два компонента вместе представляют собой конкретное ощущение боли, которое с такой точки зрения становится комплексным феноменом [8]. Боль является безусловно физической, если она переживается телом как ощущение «мне больно»; то же самое, хотя и с меньшей очевидностью, относится и к психической боли. Горе, переживание потери, неудачи, отчаяние или сильный страх — всё это примеры боли психологического происхождения, которая может проявляться через боли в сердце или в груди, боль в животе, головную боль, удушье, головокружение, подъем артериального давления и т.д. Горе — душевное переживание, или сердечная рана (heart-break). Причина в том, что человеческая действительность не совпадает с физической реальностью, которую естественные науки изучают при помощи стандартизованных наблюдений и измерений. Для человека реально то, что имеет субъективную психическую представленность в реальности. Те или иные события не просто «происходят» — всё, что случилось, случается или должно случиться, становится частью личности, населяет ее субъективный мир, персонализирует его, задавая критерии для оценки происходящих с человеком событий [Там же]. Эту включённость во внутренний, субъективный мир называют психической реальностью. Душевное страдание психически больного имеет качество физической боли; симптомы соматизированной (ларвированной) депрессии могут быть неотличимы от симптомов инфаркта миокарда. В этой связи физическую и психическую боль уже практически не рассматривают в качестве самостоятельных, независимых друг от друга событий.

Исследование психологических аспектов болевых ощущений проводится в двух направлениях: в рамках первого выявляются факторы, предрасполагающие к возникновению болевых ощущений, второе направление исследует последствия восприятия и переживания боли.

Факторы, влияющие на формирования боли

В клинической практике и в экспериментальных исследованиях у пациентов со сходными соматическими показателями, такими как степень повреждения, длительность заболевания, интенсивность боли, встречается различная реакция на идентичное лечение. В ряде случаев выраженность физической патологии не коррелирует с интенсивностью боли, субъективным переживанием болезни и утратой трудоспособности. На восприятие, переживание и переработку болевых ощущений существенное влияние оказывают психологические и социокультурные факторы, такие как особенности познавательной деятельности [1; 28; 32; 34; 35; 37], эмоциональные переживания, в особенности такие как уровень тревоги и депрессии [8; 26; 28; 35; 41; 43; 46], интерпретация боли как угрожающей [7; 8; 25; 36]; имеют значение гендерные различия [6; 27], возраст [30; 39], профессиональная и финансовая состоятельность, прошлый опыт, особенности воспитания в семье [15; 22; 25; 31; 37], культуральные характеристики [34; 37]. Женщины страдают болью чаще, чем мужчины, но некоторые данные показывают, что они могут справляться с сильной болью более эффективно. Гнев или возбуждение могут временно ослабить или уменьшить боль. Пожилые люди часто бывают более терпеливыми к боли, чем молодые. Чувство эмоционального облегчения также может уменьшить болезненное ощущение. Проведенные наблюдения дают основание считать, что усвоенное в детстве отношение к боли сохраняется в течение всей жизни. Данные созданного в США Центра изучения медицинского стресса у детей (Center for Pediatric Traumatic Stress, Philadelphia) также подтверждают вывод о том, что опыт переживания боли может иметь значительные негативные краткосрочные и отсроченные во времени психологические и социальные последствия. Среди психологических последствий боли, перенесенной в детском возрасте, встречаются хроническое болевое расстройство, тревожность, фобии, ипохондрическое развитие личности, панические атаки [8; 15; 31; 36], среди социальных — избегающее поведение, значительно снижающее уровень социальной адаптации [8; 41].

На интенсивность болевых ощущений может значительно повлиять значение ситуации, ее субъективная оценка, формирующая стремление действовать: добиться успеха, победить на соревнованиях, выжить на войне, спасти себя или своих близких. Серьезные телесные повреждения, полученные в состоянии большого психического напряжения, могут не сопровождаться болью, или боль может быть несущественной. Множество независимых источников, в частности, сообщают о потере чувствительности древних воинов — берсерков и викингов — в разгар боя: викинг сохранял боеспособность даже после чудовищных ран, от которых современный человек мгновенно потерял бы сознание. С отсеченной ногой или рукой, раскроенной грудью, пробитым животом он некоторое время еще продолжал сражаться [20]. Свое моделирующее воздействие на психическое отражение боли оказывает интенсивность внимания к раздражению: спортсмены могут получить серьезные повреждения во время игры, солдаты во время боя могут не заметить, что они травмированы. Эмоциональный подъем уменьшает выраженность болевых ощущений [21].

Существенное воздействие на возникновение болевых ощущений оказывает эмоция тревоги: наиболее выраженные болевые ощущения наблюдаются у тех, кто имеет максимальные показатели тревоги, кроме того, хроническая тревожность отрицательно влияет на выбор стратегий преодоления боли [27; 28; 35]. Применение психологических релаксационных методик на практике в этой связи, нивелируя уровень тревоги, позволяет снизить интенсивность болевых ощущений у лиц с различными болевыми синдромами [27; 33; 38]. Феномен внушения способствует увеличению или уменьшению силы боли. Так, эффект плацебо основывается на том, что под воздействием внушения человеческий мозг выделяет обезболивающие вещества, эндорфины, которые по силе воздействия сходны с морфином. Чувствительность к боли зависит от актуального психофизиологического состояния: болевые пороги снижаются под воздействием усталости, эмоционального напряжения, кровопотери, голода, холода, депривации сна, сенсорной депривации [47].

Как показывают многочисленные экспериментальные исследования, фактор, от которого зависит способность нивелирования болевого синдрома, — это психологи-ческая установка, то есть неосознанная склонность реагировать на ситуацию определенным образом, сложившаяся в результате предшествующего жизненного опыта [7; 25; 26; 36]. Как именно будет восприниматься боль, во многом зависит от выбранных стратегий поведения при возникновении болевых ощущений, от методов и способов их преодоления. Эффективными стратегиями преодоления боли считаются различные когнитивно-поведенческие методы, психологическая релаксация, упражнение с воображаемыми образами и т.д. [4; 11; 25; 27; 33; 45; 48; 49]. Качество жизни, физическое самочувствие, психологический комфорт в целом напрямую зависят от умения применять адаптивные навыки преодоления боли.

Особенности личности пациентов с хронической болью

В литературе неоднократно обсуждалась роль личностных особенностей в развитии и течении болевых синдромов. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность, а также степень невротизации (нейротизм) [36; 38]. Экстраверты, испытывая болевые ощущения, более ярко выражают свои эмоции и способны в определенной степени игнорировать болевые воздействия. В то же время невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «молча страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к болевым раздражителям. Аналогично высокогипнабельные индивидуумы легче справляются с болью, находя пути к ее преодолению быстрее, чем низкогипнабельные пациенты. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты [36; 37]. В одном из исследований было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерно доминирование ипохондрических, демонстративных и депрессивных черт в структуре личности, а также наличие зависимых, пассивно-агрессивных и мазохистских проявлений. Болевое ощущение усилено у истерических личностей и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа [27; 47]. Было выдвинуто предположение о том, что здоровые индивидуумы, обладающие подобными личностными особенностями, более склонны к формированию хронической боли.

Известно, что люди различных этнических групп отличаются по восприятию боли, в частности, послеоперационной. Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами. Афроамериканцы демонстрируют более высокую уязвимость к хронической боли и более высокий уровень инвалидности, чем белые пациенты. Поскольку эта тенденция имеет этнические и культуральные особенности, она кажется врожденной [34].

Любое хроническое заболевание или страдание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение пациента. Боль ведет к появлению тревоги и напряжения, которые, в свою очередь, сами увеличивают интенсивность воспри-нимаемой боли. Это обстоятельство иллюстрирует значимость психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг (аутотренинг), поведенческая терапия и гипноз, применяемые в качестве психологического вмешательства, оказываются полезными в некоторых упорных, резистентных к лечению случаях [27; 34; 36].

Дальнейшее исследование психологических факторов формирования хронической боли показало, что люди, страдающие болью, чаще подвержены влиянию стрессовых событий, чаще расценивают происходящие события как стрессовые, обладают повышенной физиологической реактивностью на стресс, более чувствительны к боли, выбирают неконструктивные копинг-стратегии, которые усугубляют влияние стресса на организм. При этом было установлено, что по количеству крупных стрессовых событий, таких, например, как смерть близкого человека, финансовое банкротство, увольнение с работы, переезд или ломка жизненного стереотипа, люди, страдающие болевым синдромом, не отличаются от общей популяции, однако у них значительно чаще встречаются ежедневные мелкие неприятности. Это обстоятельство в значи-тельной степени обусловлено тем, что страдающие болью расценивают обычные события, встречающиеся в повседневной жизни (пробки на дорогах, очереди в магазинах, изменение погоды, подорожание товаров и т.д.), как стрессовые [30; 35; 37; 40; 42; 45; 49].

Существуют психологические описания лиц, наиболее подверженных воздействию боли. Одним из примеров может служить выделение так называемого «мигренозного типа личности», согласно которому больные мигренью характеризуются повышенной чувствительностью к воздействию стрессовых факторов, высоким уровнем тревоги, амбициозностью, исполнительностью, ригидностью, ответствен-ностью, склонностью к неуклонному соблюдению общепринятых норм поведения. Эти пациенты в ответ на болевые воздействия достоверно чаще используют такие неадаптивные копинг-стратегии, как катострофизация и самообвинение. Показано также, что у этих пациентов преимущественно наблюдается высокая мотивация достижения: больные мигренью ставят перед собой значительные жизненные цели и, как правило, успешно достигают их. Благодаря такому личностному складу даже пациенты с частыми и сильными атаками мигрени, как правило, сохраняют свое социальное положение и успешность в профессиональной деятельности [10; 12; 22].

К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культуральные факторы, пережитые в прошлом жизненные события [15; 26; 31; 34; 35; 37; 40]. В частности, опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая, «наследуемая» модель реагирования на боль. Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды. Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в семьях с более нейтральным, спокойным стилем реагирования. Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей.

Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, более подвержены развитию хронической боли, чаще преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу, чем занятые творческой интеллектуальной деятельностью. Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств.

Психологические последствия боли

Второе направление исследований психологических последствий длительных и интенсивных болевых ощущений связано в первую очередь с изучением пациентов, страдающих от мучительных болезней, например онкологических заболеваний, а также жертв насилия, физического и психологического (домашнего насилия, насилия в местах заключения, ведения боевых действий, локальных военных конфликтов). Установлено, что наиболее значимым психологическим последствием перенесенной длительной и интенсивной боли является утрата доверия, утрата того базового доверия к миру, которое позволяет человеку по умолчанию строить взаимоотношения с окружающими людьми и выстраивать длительную жизненную перспективу на основе планирования и сотрудничества. Утрата базового доверия приводит к сокращению индивидуальной жизненной перспективы, формируя психологическую «почву» хронической депрессии.

В исследованиях лиц, подвергавшихся в течение длительного времени истязаниям и пыткам, было показано: страдая от сильной физической боли, человек чувствует себя крайне одиноким, особенно если никто вокруг не испытывает ничего подобного. Боль выявляет и усиливает чувство отделённости от других, акцентирует интровертированность, замкнутость и отстраненность, снижая коммуникативные качества, потребность в общении, интерес и внимание к другим людям [8]. Согласно исследованию Скэрри, физическая боль больше любых других состояний приводит к абсолютной разделённости между индивидами, к утрате социальных связей. Пытка — опыт, который немногим доводилось испытать; однако люди, страдающие от мучительных болезней, переживают нечто подобное: их повседневная жизнь редуцируется до боли, и эта жизнь, которая состоит лишь из боли, представляет собой совершенно иную форму существования, чем та, что известна здоровым людям и по умолчанию воспринимается ими как должное. Чем больше пациент сливается со своим телом, испытывающим страдания, тем больше он отдаляется от всех остальных людей, аутизируется, утрачивая интерес к окружающему миру.

Ярким примером психической боли является горе — эмоционально-когнитивная реакция на утрату. Горе способно до такой степени охватывать личность, что окрашивает все окружающее в мрачные тона. В этом состоянии мир вместе со всем его содержанием кажется тёмным; горе становится организующим принципом, определяющим ценность и значимость всего происходящего, всех мыслей, чувств, переживаний, поведения. Вся жизнь подчиняется процессу горевания. Когда психическая боль, вызванная смертью близкого человека, не проходит через некоторое время, и вместо этого индивид направляет всю свою энергию и все свои чувства на утраченный объект (любимого человека), это означает, согласно Фрейду, что здоровое чувство горя перешло в меланхолию, такое состояние, когда человек продолжает жить в прошлом. Остановившееся время у человека, переживающего утрату, психическую или физическую боль, в определенной степени означает прекращение бытия личности. Как отмечают в этой связи Рейкер и Кармен, «насилие потрясает сами базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не будут прежними: воззрения должны быть изменены для того, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт» [Цит. по: 24, с. 58].

Под влиянием длительной интенсивной боли у испытывающего ее человека меняется картина мира. Субъективная психическая реальность утрачивает прежние критерии оценки происходящих событий, которые начинают восприниматься в новой системе координат, опирающейся на опыт перенесенной боли. Человеку с «болевой» картиной мира, учитывающей возможность возникновения невыносимых страданий, трудно вписаться в «безболевую» реальность, адаптироваться к повседневной жизни, которая не предполагает мучительных болевых ощущений, ориентируясь на средние по интенсивности воздействия, мотивирующие соответствующие модели поведения. Перенесенные страдания, меняя всю систему психической и физиологической регуляции, формируют своеобразный рисунок поведения с повышенной уязвимостью, чувствительностью, реактивностью, настороженностью, недоверчивостью, ожиданием нападения, легко возникающей эмоцией гнева и готовностью к обороне.

Длительная боль, таким образом, может иметь необратимые для организма человека и для его личности последствия. Примером таких радикальных перемен является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), или, по образному выражению Ганнушкина, «нажитая психическая инвалидность», возникающая после экстраординарных травматических воздействий на личность.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, «вьетнамский синдром», «афганский синдром») — психическое расстройство, обусловленное тяжелой психотравмирующей ситуацией, выходящей за рамки нормального человеческого опыта. В МКБ-10 относится к группе «Невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств». При ПТСР группа характерных симптомов, таких как психопатологические переживания, избегание либо выпадение памяти о травмирующих событиях и высокий уровень тревожности, сохраняется на протяжении более месяца после психологической травмы. Для ПТСР характерно постоянное чувство отчужденности, отсутствие реакции или слабо выраженная реакция на актуальные события [2; 13; 19; 23; 24]. Несмотря на то что травмирующая ситуация относится к отдаленному прошлому, пациенты с ПТСР продолжают страдать от переживаний, связанных с этой ситуацией, вследствие чего у психики не остается ресурсов для нормального восприятия и переработки новой информации. Больные ПТСР теряют способность получать удовольствие и радоваться жизни, становятся менее общительными, отдаляются от других людей. Эмоции притупляются, эмоциональный репертуар становится более скудным, жизнь «замирает», «застывает в травме». При ПТСР наблюдается группа симптомов повторного переживания, так называемые «флэшбэки», когда прошлое «не отпускает» человека: навязчиво и неотступно напоминает о том, «что было». В памяти внезапно всплывают ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым. Каждый намек, все, что может напомнить о том событии: какое-то зрелище, запах, звук — как будто извлекают из глубин памяти картины и образы травматических событий. Сознание как бы раздваивается: человек одновременно присутствует и в мирной обстановке, и там, где происходят события. Эти неожиданные, «непрошеные» воспоминания могут длиться от нескольких секунд или минут до нескольких часов. И, как следствие, человек каждый раз при их появлении снова испытывает стресс. Возникает реакция повышенного испуга. При малейшей неожиданности человек действует стремительно, может броситься на землю, если услышит звук низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, если почувствует со спины чье-то приближение. «Непрошеные» воспоминания приходят и во сне в виде ночных кошмаров, которые иногда, как видеозапись, воспроизводят травматическую ситуацию. Неизбежно возникают проблемы со сном, трудности засыпания из-за неосознаваемого страха; иногда нарушения сна проявляются в виде ранних пробуждений, последствиями которых являются нарастающие усталость и апатия [2; 3; 19].

Симптомы повторного переживания в структуре ПТСР сопровождаются появлением группы симптомов избегания, связанных с вытеснением травматического опыта. Человек старается избегать мыслей и воспоминаний о пережитом, стремится не попадать в ситуации, которые могли бы напомнить, вызвать эти воспоминания, упорно избегает всего, что может быть связано с травмой: мыслей или разговоров, действий, мест или людей, напоминающих о травме, становится неспособен вспомнить важные эпизоды травмы, то, что с ним происходило. Одновременно отмечается снижение интереса к тому, что раньше занимало, проявляется чувство отстраненности и отчужденности от других, ощущение одиночества. Становится трудно устанавливать близкие отношения с окружающими людьми, испытывать чувства любви и радости, формируется своеобразная эмоциональная притупленность. Реже возникают или исчезают периоды творческого подъема. Возникает депрессия, человек начинает чувствовать себя никчемным и отвергнутым, у него развивается неуверенность в себе, появляется отчуждение от близких — «им меня не понять». Трудности во взаимоотношениях со временем усиливаются наряду с нарастанием ощущения, что «никто не может понять, через что я прошел». В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых беспросветных глубин отчаяния, человек утрачивает смысл существования, перестает планировать будущее. Часто возрастает агрессивность, стремление решать жизненные коллизии с помощью силового давления. Вспышки гнева, возникающие под влиянием алкогольного опьянения, маломотивированы и превращаются в приступы яростного гнева.

На защиту от травматических переживаний пострадавшему требуется вся психическая энергия. Появляются нарушения памяти, концентрации внимания, усугубляющие отстраненность, отдаленность от окружающего мира, отчуждение от других людей, ощущение одиночества. Травматическое событие меняет взгляд на важные моменты в жизни, существовавшие ранее убеждения разрушаются, приводя личность в состояние дезинтеграции [3; 19; 23]. Наблюдается изменение представлений о мире, чувство укороченности будущего. У переживших психическую травму утрачивается иллюзия собственного бессмертия, образ мира из уютного и защищенного превращается в мир угрожающих роковых случайностей. Разрушается иллюзия справедливости. Потеря базовых психологических иллюзий, лежащих в основе привычной картины мира, формирует бесконечное переживание опасности и постоянную готовность к отражению нападения.

Еще одна группа проявлений ПТСР — группа симптомов физиологической гиперактивации, которая проявляется в трудностях засыпания (бессоннице), повышенной раздражительности, трудностях концентрации внимания, вспышках гнева и взрывных реакциях, немотивированной сверхбдительности и повышенной готовности к «реакции бегства». Сверхбдительность выражается в том, что человек постоянно пристально вглядывается в окружающее, словно ему угрожает опасность, которая не позволяет расслабиться, дать себе отдохнуть. Повышается употребление алкоголя, наркотиков, психотропных препаратов, которые используются для регуляции психического состояния [23; 24].

Страдают взаимоотношения в семье пережившего психическую травму. Сниженный уровень положительных эмоций, их «выгорание», «блокада» становится неотъемлемой частью повседневного бытия, в результате чего резко понижается уровень активности, пропадает желание заниматься какими-либо делами, даже такими, которые раньше доставляли удовольствие. Как следствие, сужается круг общения, возникает ощущение отделенности, отстраненности от близких людей, что приводит к непониманию, разногласиям, утрате контактов, супружеским конфликтам, часто заканчивающимися разводом, разрушением семьи. Перенапряжение нервной системы в результате постоянной близости травмированного человека у членов семьи проявляется через ощущения утомления, моральной усталости, повышенной нервозности, изменчивости настроения, появление психосоматических реакций. Для обозначения подобных явлений вводится термин «сотравматизация» [18], под которым понимается перенос на себя симптомов психотравмы, полученной пострадавшим, с аналогичными переживаниями и дестабилизацией в результате этого психологического и соматического здоровья сотравмированного члена семьи.

Психическая травма, сопряженная с физической и психической болью, способна привести к болезненной трансформации всей личности травмированного, делая его патологически уязвимым к малейшим изменениям в привычном порядке вещей; формирующийся рисунок поведения по типу «упреждающего нападения» провоцирует многочисленные социальные конфликты.

Острая и хроническая боль

Боль подразделяют на острую и хроническую. Острая боль преимущественно является симптомом органического страдания; в большинстве случаев интенсивность и продолжительность боли эквивалентна повреждениям тканей организма; боль проходит с окончанием процесса заживления. Напротив, хроническая боль, как правило, является не столько симптомом, сколько собственно болезнью, при которой решающее значение имеют не морфологические повреждения тканей, а особенности восприятия и других психических процессов. Если боль не проходит после завершения процессов заживления (или боль проявляется без наличия органической основы), ее называют хронической болью, или хроническим болевым синдромом. Хронические боли предполагают психологическое лечение, которое обычно заключается в разрешении психологического конфликта, активировавшего хроническую боль. Состояние депрессии, дистресс, психологические конфликты могут являться или прямой причиной актуализации хронической боли, или фактором, приводящим к усилению болевых ощущений [26; 41].

Психологические факторы при хронических болевых синдромах

Хронические боли любого происхождения приводят к повышенной раздражи-тельности, тревожности, эмоциональной неустойчивости, снижению контроля над эмоциями и поведением в целом; при этом страдает работоспособность, утрачивается интерес к жизни и способность получать от нее удовольствие, нарушается сон, формируются ипохондрические и депрессивные проявления [26; 43]. Психологические последствия боли усиливают патологическую болевую реакцию. Подобная ситуация трактуется как образование замкнутого порочного круга: «болевой раздражитель — психоэмоциональные нарушения — поведенческие и мотивационные нарушения, социальная, семейная и личностная дезадаптация — боль». На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, в соответствии с которой психологические нарушения, как правило, присутствуют еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению. В свою очередь, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства. Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления [26; 39; 40; 44; 51; 52]. Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.

Болевое поведение

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в ответ на острую или хроническую боль, объединяется под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, интерпретация симптомов, восклицания, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, ограничительные движения, анталгическая поза, прикосновения к болевой области, снижение физической активности, прием лекарств) [48; 49; 50]. Болевое поведение зависит не только от характера и интенсивности боли, но в значительной степени определяется особенностями личности и внешними факторами, в частности реакцией окружающих людей.

Болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью за счет двух основных механизмов: механизма подкрепления (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента [33]. Механизм подкрепления состоит в том, что, демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны; он как бы использует болевое поведение для достижения своих целей: избежать выполнения нежелательных обязанностей, получить более легкую работу, денежную компенсацию или инвалидность. Чем больше внимания и поддержки получает пациент, тем чаще он использует болевое поведение, что в конечном итоге приводит к закреплению и персистированию болевой проблемы. Кроме того, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи, сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни. В некоторых исследованиях было показано, что степень болевого поведения положительно коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение [48]. Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с хроническими болевыми синдромами оказывают когнитивные факторы, такие как интерпретация причин своей болезни, осознанная готовность к противостоянию, надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение [33; 48; 50]. Замечено, например, что верующие люди легче переносят хроническую боль и быстрее находят пути к ее преодолению.

Стратегии преодоления боли

Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами для того, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копинг-стратегий (coping strategies). Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли [32; 33; 35; 51]. Согласно проведенным исследованиям, наиболее распро-страненными являются такие копинг-стратегии, как: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация [33; 51]. Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и параметрами интенсивности боли, общим физическим самочувствием, степенью активности и работоспособности, уровнем психологического дискомфорта. Пациенты, которые активно используют несколько стратегий, имеют достоверно более низкий уровень боли и в целом легче переносят ее. Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов с болевым синдромом [32; 33; 35; 51].

Боль и психические нарушения

Разнообразные психические нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в трех основных вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией и при психотических состояниях [35; 42; 44; 46]. Боль нередко обнаруживается у больных с демонстративно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях является единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, больные, не способные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как имеющие соматоформное расстройство [42; 44]. Характерная для ипохондрического невроза триада — упорная убежденность в наличии заболевания, страх перед ним и озабоченность своими телесными симптомами — редко обнаруживается у пациентов с хронической болью.

Боль и депрессия

У 30—40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями [43; 44; 46; 52]. Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приводит к возникновению болевого синдрома — так называемого синдрома «депрессия—боль». Так, специальный опрос позволил выявить у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации, опреде-ленный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб. В литературе обсуждаются три возможных варианта взаимосвязи боли и депрессии: во-первых, длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; во-вторых, депрессия предшествует возникновению болевого синдрома, который нередко является проявлением депрессивного расстройства; и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно. Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические. Тем не менее очевидно, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Представление о том, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний, разделяется практически всеми авторами [44; 52].

Депрессивное состояние обусловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и приводит к существенному ограничению выбора стратегий преодоления боли, из которых наиболее часто встречается катастрофи-зация. Вследствие этого пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и рассматривают свое будущее как мрачное и безнадежное, полностью отказываясь от борьбы. У пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни существенно снижено. Частым спутником депрессии является гнев. Чем больше хроническая боль ограничивает жизненную активность и нарушает качество жизни пациента, тем более раздражительным и враждебным он становится.

В ряде работ было выдвинуто предположение, что фон настроения скорее оказывает влияние на поведенческий компонент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т.е. определяет способность справляться с болью [33; 43; 46]. В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации болевой синдром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория.

Таким образом, психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к формированию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени определяют перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо наряду с лекарственными препаратами включать в терапевтические схемы специфические психологические методики, такие как: психологическая релаксация и аутотренинг, биологическая обратная связь, обучение прогрессивным стратегиям преодоления боли.

 

Литература

1.   Аверченкова А.А. Механизмы формирования «болевой памяти» при хронической боли: материалы к дискуссии // Русский медицинский журнал. – 2016. – № 7. – С. 420–422.

2.   Александров Е.О. Взорванный мозг. Посттравматическое стрессовое рас-стройство: клиника, лечение. – Новосибирск: Сибвузиздат, 2000. – 160 с.

3.   Андрющенко А.В. Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 2, № 4. – С. 104–109.

4.   Баринов А.Н. Комплексное лечение боли // Русский медицинский журнал. – 2007. – Т. 15, № 4. – С. 215–219.

5.   Боль. Руководство для врачей и студентов / под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 304 с.

6.   Вейн А.М., Данилов А.Б. Гендерная проблема в неврологии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – Т. 103, № 10. – С. 4–14.

7.   Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.И., Шаробаро В.Е. Боль. – М.: Бином, 2016. – 408 с.

8.   Ветлесен А.Ю. Философия боли / пер. с норв. – М.: Прогресс-Традиция, 2010. – 237 c.

9.   Голубев В.Л. Боль – междисциплинарная проблема // Русский медицинский журнал. – 2008. – Т. 16. – Специальный выпуск. Болевой синдром. – С. 3–7.

10.   Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей. – М.: Алмед Лтд, 2011. – 112 с.

11.   Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Боль: патогенез и лечение // Российский журнал боли. – 2010. – № 2 (27). – С. 35–39.

12.   Исмагилов М.Ф., Якупов P.A., Якупова A.A. Головная боль напряжения. – Казань: Медицина, 2001. – 132 с.

13.   Кекелидзе 3.И., Портнова А.А. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2002. – Т. 102, № 12. – С. 56–62.

14.   Клиническая психология: энциклопедический словарь / под общ. ред. проф. Н.Д. Твороговой. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Практическая медицина, 2016. – 608 с.

15.   Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Посттравматическое стрессовое расстройство у лиц с психической травмой в детстве // XIII Съезд психиатров России: материалы. – М., 2000. – С. 103–104.

16.   Краткий психологический словарь / ред.-сост. Л.А. Карпенко; под общ. ред. А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского. – 2-е изд., расш., испр. и доп. – Ростов-на-Дону: Феникс, 1998. – 505 с.

17.   Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов // Materia Medica. – 1997. – № 3. – С. 5–21.

18.   Кучер А.А. Способы защиты от сотравматизации и профессионального стресса. – Уфа: МарТ, 2002. – 63 с.

19.   Погосов А.В., Смирнова Л.В. Посттравматическое стрессовое расстройство (обзор литературы) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2002. – № 3 (25). – С. 42–50.

20.   Психология экстремальных ситуаций: хрестоматия / сост. А.Е. Тарас, К.В. Сельченок. – М.: АСТ; Минск: Харвест, 2002. – 480 с.

21.   Психология экстремальных ситуаций для спасателей и пожарных / под общ. ред. Ю.С. Шойгу. – М.: Смысл, 2007. – 319 с.

22.   Рачин А.П. Закономерности формирования хронической головной боли (клинико-психофизиологические и социальные факторы), оптимизация терапии, прогноз и профилактика: автореф. дис. … док. мед. наук. – М., 2007. – 48 с.

23.   Семке В.Я., Епачинцева Е.М., Аксенов М.М. Динамика посттравматического стрессового расстройства // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2006. – № S. – С. 251–253.

24.   Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. – СПб.: Питер, 2001. – 272 с.

25.   Филин В.И. Энциклопедия боли: о возникновении боли, её причинах и избавлении от неё. – СПб.: Фламинго, 1996. – 479 с.

26.   Aronoff G.M., Feldman J.B. Preventing disability from chronic pain: a review and reappraisal // International Review of Psychiatry. – 2000. – Vol. 12, № 2. – P. 157–169.

27.   Bonica J.J. The management of pain: in 2 vol. – Philadelphia: Lea & Febiger, 1990.

28.   Bush G., Luu P., Poser M.I. Cognitive and emotional influences in anterior cingulated cortex // Trends Cognitive Sci. – 2000. – Vol. 4, № 6. – P. 215–222.

29.   Catecholamine secretion as a function of perceived coping selfefficacy / A. Bandura, C.B. Taylor, S.L. Williams [et al.] // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1985. – Vol. 53, № 3. – P. 406–414.

30.   Chronic pain in old and young patients: differences appear less important than similarities / B.A. Sorkin, T.E. Rudy, R.B. Hanlon [et al.] // Journal of Gerontology. – 1990. – Vol. 45, № 2. – P. 64–68.

31.   Crook J., Weir R., Tunks E. An epidemiologic follow-up survey of persistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic // Pain. – 1989. – Vol. 36, № 1. – P. 49–61.

32.   Dimensions of pain-related cognitive coping: Cross validation of the factor structure of the Coping Strategies Questionnaire / K. Lawson, K.A. Reesor, E.J. Keefe [et al.] // Pain. – 1990. – Vol. 43, № 2. – P. 195–204.

33.   Fordyce W.E., Roberts A.H., Sternbach R.A. The behavioral management of chronic pain: A response to critics // Pain. – 1985. – Vol. 22, № 2. – P. 113–125.

34.   Gureje O., Simon G.E., Von Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care // Pain. – 2001. – Vol. 92, № 1-2. – P. 195–200.

35.   Hart R.P., Wade J.B., Martelli M.F. Cognitive impairment in patient with chronic pain: significance of stress // Current Pain and Headache Reports. – 2003. – Vol. 7, № 2. – Р. 116–126.

36.   Jamner L.D., Tursky B. Syndrome-specific descriptor profiling: A psychophysio-logical and psychophysical approach // Health Psychology. – 1987. – Vol. 6, № 5. – P. 417–430.

37.   Jensen M.P., Turner J.A., Romano J.M. Self-efficacy and outcome expectancies: relationship to chronic pain coping strategies and adjustment // Pain. – 1991. – Vol. 44, № 3. – P. 263–269.

38.   Lynn R., Eysenck H.J. Tolerance for pain, extraversion, and neuroticism // Perceptual and Motor Skills. – 1961. – Vol. 12, № 2. – P. 161–162.

39.   Lynch D. Geriatric Pain // Current Review of Pain. – 1999. – Vol. 3, № 5. – P. 388–399.

40.   McCracken L.M., Gross R.T. The role of pain-related anxiety reduction in the outcome of multidisciplinary treatment for chronic low back pain: preliminary results // Journal of Occupational Rehabilitation. – 1998. – Vol. 8, № 3. – P. 179–189.

41.   Melzack R. Pain and stress: A new perspective // Psychosocial factors in pain: Critical perspectives / ed. by R.J. Gatchel, D.С. Turk. – New York: Guilford Press, 1999. – P. 89–106.

42.   Okifuji A., Turk D.C., Curran S.L. Anger in chronic pain: investigations of anger targets and intensity // Journal of Psychosomatic Research. – 1999. – Vol. 47, № 1. – P. 1–12.

43.   Okifuji A., Turk D.C., Sherman J.J. Evaluation of the relationship between depression and fibromyalgia syndrome: why aren't all patients depressed? // The Journal of Rheumatology. – 2000. – Vol. 27, № 1. – P. 212–219.

44.   Pain catastrophizing predicts pain intensity, disability, and psychological distress independent of the level of physical impairment / R. Severeijns, J.W. Vlaeyen, M.A. van den Hout [et al.] // The Clinical journal of pain. – 2001. – Vol. 17, № 2. – Р. 165–172.

45.   Patient beliefs predict patient functioning: Further support for a cognitive-behavioural model of chronic pain / M.P. Jensen, J.M. Romano, J.A. Turner [et al.] // Pain. – 1999. – Vol. 81, № 1-2. – P. 95–104.

46.   Romano J.M., Turner J.A. Chronic pain and depression: does the evidence support a relationship? // Psychological bulletin. – 1985. – Vol. 97, № 1. – P. 18–34.

47.   The importance of placebo effects in pain treatment and research / J.A. Turner, R.A. Deyo, J.D. Loeser [et al.] // Journal of the American Medical Association. – 1994. – Vol. 271, № 20. – P. 1609–1614.

48.   Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Pain and behavioral medicine: A cognitive-behavioral perspective. – New York: Guilford Press, 1987. – 452 p.

49.   Turk D.C., Okifuji A. Evaluating the role of physical, operant, cognitive, and affective factors in the pain behaviors of chronic pain patients // Behavior modification. – 1997. – Vol. 21, № 3. – P. 259–280.

50.   Turk D.C., Okifuji A. A cognitive-behavioral approach to pain management // Textbook of Pain / ed. by P.D. Wall, R. Melzack. – London: Churchill Livingstone, 1999. – P. 1431–1444.

51.   Turk D.C., Rudy Т.Е. Toward an empirically derived taxonomy of chronic pain patients: Integration of psychological assessment data // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1988. – Vol. 56, № 2. – P. 233–238.

52.   Turk D.C., Salovey P. "Chronic pain as a variant of depressive disease". A critical reappraisal // The Journal of Nervous and Mental Disease. – 1984. – Vol. 172, № 7. – P. 398–404.

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.9: 616.8-009.7

Соловьева С.Л. Психологические факторы хронической боли // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2019. – T. 11, № 6(59) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2019 год

2018 год

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год
Яндекс цитирования Get Adobe Flash player