 |
|
|
 |
 |
 |
 |
 |
Психоэмоциональное состояние пациентов с гипотиреозомСтяжкина С.Н., Чернышова Т.Е., Ковалев Ю.В.,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аннотация
Цель: изучение психосоматических расстройств при таком заболевании щитовидной железы, как гипотиреоз.
Материалы и методы: работа выполнена в клинике факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, на базе отделении эндокринологии БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР». Обследование и лечение пациентов проводилось с их добровольного информированного согласия в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GСР — Good Clinical Prасtice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993), а также Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на людях. Анализируются результаты лечения 32 больных с заболеваниями щитовидной железы, находившихся за период ноябрь 2014 — март 2015 гг. на лечении в эндокринологическом отделении больницы.
Результаты и обсуждение: в работе был проведен клинико-статисти-ческий анализ — 456 медицинских карт больных, находящихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении Республиканской клинической больницы №1 Удмуртской Республики за период ноябрь 2014 — март 2015 гг. Всего было выбрано 110 пациентов с гипотиреозом. Все пациенты были разделены на четыре возрастные категории: до 25 лет — 6,2%, 26—45 лет — 21,9%, 46—65 лет — 62,5%, старше 66 лет — 9,4%, получившие в стационаре как консервативное, так и хирургическое лечение. Типы проведенных операций: субтотальная резекция щитовидной железы, тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия. Особое внимание было уделено жалобам пациента до и после лечения, а также способам проведенного лечения. Уровень личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности оценивался по шкале Спилбергера — Ханина. Показатели оценивались после лечения гипотиреоза.
Больные, которые получали консервативную терапию, отмечали незначительное снижение болевого синдрома, а у пациентов, которым было проведено оперативное лечение, болевой синдром был выражен значительно меньше, и общее их состояние значительно улучшилось. Показатели психологического здоровья и роли эмоциональных проблем несколько выше были у пациентов после органосохраняющих операций. Показатели уровней психологического здоровья и роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности были значительно ниже у больных, перенесших тиреоидэктомию. Полученные результаты позволили выявить необходимость широкого применения медико-психологических подходов в клинической практике.
Ключевые слова: психосоматические расстройства; шкала Спилбергера — Ханина; гипотиреоз.
|
Поступила в редакцию: |
Прошла рецензирование: |
| |
|
24.08.2019 |
03.12.2019 |
11.12.2019 |
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение
Распространенность заболеваний щитовидной железы среди населения довольно высока, что доказывает актуальность данной проблемы. В данной статье будет дано представление о гипотиреозе, рассмотрены клинические случаи гипотиреоза, развившиеся вследствие тиреоидэктомии в послеоперационный период, а также возможные пути профилактики и лечения данного заболевания.
В России в последнее время наблюдается рост развития заболеваний щитовидной железы, так, распространенность гипотиреоза среди населения РФ составляет 0,5—1%, а с учетом субклинических форм может достигать 10% [25].
Щитовидная железа оказывает значительное влияние на все процессы, происходящие в живом организме: продуцируемые этим органом гормоны стимулируют обмен веществ и контролируют вес тела; они также регулируют практически все процессы в организме: дыхание, прием пищи, движение, сон, а также частоту сердцебиения, работу половой системы и др. [3].
Наибольшее распространение имеет первичный гипотиреоз, одной из причин которого является оперативное удаление щитовидной железы. Показаниями к операции на щитовидной железе является рак щитовидной железы, болезнь Грейвса, аденома щитовидной железы и другие заболевания, при которых отмечается стойкое повышение уровня тиреоидных гормонов. В зависимости от объема оперативного вмешательства различают гемитиреоидэктомию, тиреоидэктомию, резекцию щитовидной железы и лимфодиссекцию шеи. Вероятность развития гипотиреоза определяется целью и объемом операции.
Гипотиреоз — лабораторно-клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.
В основе развития гипотиреоза лежит длительный и выраженный дефицит специфического действия тиреоидных гормонов со снижением окислительных процессов и термогенеза [22].
Гипотиреоз классифицируют по уровню поражения системы гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа — ткани-мишени, по этиопатогенезу, по выраженности клинических проявлений заболевания [14].
Выделяют следующие степени тяжести гипотиреоза:
• |
субклинический гипотиреоз (или минимальная тиреоидная недостаточность) — клинические симптомы гипотиреоза могут отсутствовать, определяется повышенный уровень ТТГ крови при нормальных показателях тиреоидных гормонов. Встречается у 10—20% населения; |
• |
манифестный гипотиреоз — сопровождается клиническими проявлениями, повышением уровня ТТГ и снижением уровня тиреоидных гормонов. Встречается у 1,5—2% женщин и 0,2% мужчин, среди лиц старше 60 лет — у 6% женщин и 2,5% мужчин [27]. |
Известно, что нарушение функции щитовидной железы может значительно влиять как на центральную, так и на периферическую нервную систему [17]. Связь между функцией щитовидной железы и психическими расстройствами, особенно расстройствами настроения, описана более 200 лет назад. C.H. Parry в 1825 г. сообщил об увеличении уровня невротизации при нарушении функции щитовидной железы. В 1873 г. W.W. Gull показал связь между психозом и микседемой [32], а в 1949 г. R. Asher ввел термин «микседематозное безумие» («myxoedematous madness») для описания психического состояния лиц с гипотиреозом [31]. Нарушения функции щитовидной железы, как правило, сопровождаются психоневрологическими сдвигами [10]. Их высокая частота связана с нарушением секреции тиреоидных гормонов, что оказывает патологическое влияние на гипоталамус и кору головного мозга, так как отмечено участие гормонов щитовидной железы в синтезе белков нервной системы, синаптогенезе, нейрональной дифференцировке [2; 23]. У большей части пациентов выявляются хотя бы незначительные эмоционально-волевые, когнитивные и аффективные расстройства [33].
Одной из наиболее частых причин развития психических нарушений при гипотиреозе является гипотиреоидная энцефалопатия. При этом могут развиваться аффективные синдромы: депрессивный или маниакальный, происходит угнетение когнитивных процессов. Довольно распространенным симптомом гипотиреоза выступает также хроническая депрессия. Нейроны коры функционируют хуже, потому что не получают достаточного количества питательных элементов [5].
Психические нарушения являются постоянным спутником сниженной функции щитовидной железы и занимают значительное место в клинической картине гипотиреоза, что во многом определяет своеобразие клинической картины. Эти нарушения нарастают по мере прогрессирования гипотиреоза [26]. Важными факторами, способствующими развитию психоэмоциональных и когнитивных нарушений при первичном гипотиреозе, являются метаболические, дисгормональные расстройства [19], а также дизрегуляция вегетативной нервной системы [15]. На фоне гипотиреоза может развиваться несколько психопатологических и неврологических синдромов. Для обозначения разнообразных проявлений гипотиреоза уместно использовать термин «маски гипотиреоза» [4; 8; 9]. Заторможенность и вялость являются привычными для пациентов со сниженной функцией щитовидной железы. Но при этом могут появляться приступы, сходные с паническими атаками, характерными для тиреотоксикоза. Эти пароксизмальные состояния возникают самостоятельно либо на фоне психоэмоциональной нагрузки и имеют выраженную вегетативную и эмоциональную окраску. Для них характерна стереотипность, они обычно развиваются в одно и то же время суток («по часам»), иногда в одной и той же обстановке, длятся от 1-2 до 12 ч. При них отмечаются тахикардия, повышение АД, зябкость конечностей и бледность кожных покровов. Также нередко встречаются нарушения дыхания по типу инспираторной одышки: больные предъявляют жалобы на нехватку воздуха, подолгу стоят у открытого окна. Эти состояния эмоционально окрашены, сопровождаются тревогой и страхом. Они отличаются от панических атак длительностью и стереотипностью, а также тем, что возникают на депрессивном фоне и сопровождаются ажитацией. Терапия приступов седативными, антидепрессивными и анксиолитическими препаратами обычно не приводит к желаемому эффекту [10]. У таких пациентов нарушены физиологические механизмы адаптации, в том числе и высшие адаптационные реакции, что связано с дисбалансом вегетативных регу- ляторных механизмов (недостаточностью симпатического тонуса и преобладанием парасимпатических влияний) и со снижением активности гормональных систем, в частности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси [32]. При гипотиреозе интеллекту-альные функции замедленны [1]. Пациенты аспонтанны, часто наблюдаются дефекты памяти (в частности, уменьшение объема кратковременной памяти), снижение внимания. Обычны постоянная сонливость и вялость [20]. Больные с трудом анализируют происходящие события [32]. У лиц пожилого возраста нередко развивается деменция, которую часто интерпретируют как старческое слабоумие [28]. Она отличается от истинной деменции обратимостью при назначении заместительной терапии препаратами тироксина [21]. Пациенты часто отмечают головные боли. Гипоксия мозга, вызванная ухудшением его кровоснабжения, приводит к появлению судорожных припадков и состояний нарушенного сознания. С прогрессированием заболевания наблюдается удлинение продолжительности припадков, а нарушения сознания достигают степени сопора и даже комы [12]. Телодвижения у пациентов с гипотиреозом замедленные и неловкие, может развиться мозжечковая атаксия. Сухожильные рефлексы часто замедленны, в частности за счет фазы расслабления, и характеризуются как заторможенные. Это связано со снижением скорости мышечных сокращений, а не с ухудшением проведения нервного импульса [6; 7; 16]. Нередки случаи развития депрессивных расстройств [13; 34]. Описаны случаи депрессии, сопровождающейся приступами возбуждения (острый гипотиреоидный психоз) [33]. При длительно существующем, тяжелом гипотиреозе наблюдались затяжные органические психозы, в том числе с судорожными припадками [29; 30]. Клиническая картина психических нарушений при разных формах гипотиреоза различается. Так, гипотиреоз, возникший на фоне аутоиммунного тиреоидита, характеризуется преобладанием эмоциональных нарушений, а при гипотиреозе после операции преобладают когнитивные расстройства [6; 32]. Что касается гендерных различий, то отмечено, что у мужчин достоверно чаще встречаются расстройства личности и поведения, а у женщин — преимущественно невротические и депрессивные расстройства [10].
Результаты и обсуждение
В настоящее время гипотиреоз является одним из самых распространенных видов эндокринной патологии, что обусловлено многими факторами, среди которых особенно важными являются йодная недостаточность, повышенный рациационный фон, неблагоприятная экологическая обстановка и психоэмоциональное напряжение. Острый и хронический стресс могут нарушать секрецию тиреоидных гормонов и существенно изменять морфологию железы, вызывая при этом различные по выраженности и направленности изменения.
Известно, что нарушению деятельности щитовидной железы сопутствуют изменения психического состояния. Наблюдаются депрессия, раздражительность, характерные при гипотиреозе. Вместе с тем изменения в щитовидной железе могут сопровождаться нормальным уровнем гормонов, но также проявляться психической лабильностью. Длительный и выраженный дефицит специфического действия тиреоидных гормонов в организме сопровождается снижением скорости окислительно-восстановительных процессов и термогенеза, накоплением продуктов обмена и ведет к тяжелым функциональным нарушениям различных систем организма.
Все наблюдавшиеся пациенты были разделены на две группы, из них 100 прооперированных пациентов включены в основную группу и 10 пациентов, получивших консервативное лечение, включены в группу сравнения. Пациенты обеих групп получали гормональную терапию (L-тироксин, тирозол, мерказолил).
Пациенты при поступлении чаще всего предъявляли жалобы на раздражительность, нервозность, депрессивность, сонливость, плаксивость, снижение работоспособности, изменение массы тела. Данные приведены в таблице 1.
Таблица 1
Основные жалобы пациентов до лечения
Выбор объема оперативного вмешательства проводился во время операции, основываясь на определении характера и объема поражения щитовидной железы. При больших размерах зоба преимущественно выполнялись радикальные операции в виде тиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы. Радикальные операции были выполнены 52 пациентам, в том числе тиреоидэктомия — 22, субтотальная резекция — 30. Органосохраняющие операции выполнены 48 пациентам: гемитиреоидэктомия — 28, резекция щитовидной железы — 0.
Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 29 пациентов (29%) обеих групп, в том числе в основной группе 17 (34%), в группе сравнения — у 12 (24%). В послеоперационном периоде у пациентов были зарегистрированы следующие осложнения: общие — повреждения возвратного нерва; местные — серомы послеоперационных ран. Травмы возвратного нерва наблюдались у 6 пациентов (6%) — у 4 пациентов основной группы, у 2 — из группы сравнения; серомы послеоперационной раны — у 23 пациентов: у 13 из основной группы, у 10 из группы сравнения. В обеих группах преобладали местные осложнения со стороны послеоперационной раны. Большое количество сером послеоперационной раны связано с особенностями раневого процесса у пациентов пожилого и старческого возраста. Лечение сером проводилось путем удаления транссудата при разведении краев раны с выполнением в последующем ежедневных перевязок до заживления.
Таблица 2
Взаимосвязь основных показателей качества жизни (SF-36) и уровня тревожности (шкала Спилбергера — Ханина)
При сравнении результатов в качестве жизни пациентов после радикальных и органосохраняющих операций были выявлены статистически значимые различия. У пациентов после органосохраняющих операций показатели качества жизни оказались достаточно высокими. У пациентов, которым были проведены радикальные операции, регистрировалась низкая социальная и жизненная активность, которая составляла от 43,7±3,8 до 76,6±9,8, они испытывают большие физические и психологические страдания, что связано с развившимся гипотиреоидным состоянием. Тогда как у пациентов, которым были выполнены органосохраняющие операции, показатели социальной, жизненной и физической активности остались на достаточно высоком уровне, составили от 88,4 ± 8,4 до 95,7 ± 8,8 (p = 0,01). Показатели психологического здоровья и роли эмоциональных проблем несколько выше у пациентов после органосохраняющих операций. Показатели уровней психологического здоровья и роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности значительно ниже у больных, перенесших тиреоидэктомию. Показатели роли эмоциональных, физических проблем и психологического здоровья у пациентов после органосохраняющих операций составили от 82,8±4,6 до 89,4±8,7. У пациентов, перенесших радикальные операции, эти показатели составили от 46,2±5,8 до 66,9±6,8 (p = 0,05).
После проведенного лечения у пациентов раздражительность встречалась в 3 раза меньше, чем до лечения (до лечения — 62,5%, после — 21,9%); нервозность снизилась в 2,5 раза (до лечения — 68,8%, после — 25%); депрессивность уменьшилась в 3,5 раза (до лечения — 53,1%, после — 15,6%). Данные приведены в таблице 3.
Таблица 3
Основные жалобы пациентов после лечения
Клинический пример 1
Проводилось обследование пациентки Т., 52 года, находящейся на лечении в эндокринологическом отделении РКБ № 1. В ходе сбора анамнеза было установлено, что пациентка в 2006 году находилась на лечении в хирургическом отделении РКБ № 1 с диагнозом «Диффузный токсический зоб». В 2006 году было проведено хирургическое лечение — субтотальная резекция щитовидной железы. Послеопера-ционный период протекал без осложнений. Через неделю пациентка была выписана из РКБ № 1, поставлена на учет к эндокринологу, было назначено профилактическое лечение: «Левотироксин», 200 мкг в сутки. В 2016 году впервые находилась на лечении в эндокринологическом отделении РКБ № 1 с подозрением на обострение гипотиреоза. При поступлении пациентка жаловалась на быструю утомляемость, раздражительность, общую и мышечную слабость, понижение вкусовой чувстви-тельности, потерю аппетита, тошноту, рвоту, повышение давления до 170/120 (рабочее — 110/70), дрожь, снижение памяти и внимания.
По данным лабораторных исследований выявлено снижение уровня свободного Т4 до 10 пмоль/л и увеличение ТТГ до 11 мкМЕ/мл (при норме 0,4—4 мкМЕ/мл). Был подтвержден диагноз «Послеоперационный манифестный гипотиреоз». В отделении была проведена заместительная терапия: L-тироксин, 150 мкг в сутки. Через 2 недели была выписана в связи с улучшением состояния, рекомендовано продолжить наблюдение у эндокринолога, контроль уровня ТТГ через 3 месяца.
Клинический пример 2
Пациентка Б., 65 лет, находящаяся на стационарном лечении в хирургическом отделении РКБ № 1. В ноябре 2015 года поставлен диагноз «Многоузловой диффузный зоб», применялось консервативное лечение. В апреле 2016 года появились следующие жалобы: резкое увеличение объема шеи, ограничение подвижности, отеки, одышка при подъеме на 2-й этаж, повышение САД до 200 мм рт. ст. При исследовании УЗИ области шеи выявлена прогрессия зоба, наблюдается смещение органов шеи (трахеи, пищевода), сдавление магистральных сосудов. Принято решение о несостоятельности консервативной терапии, начата подготовка к операционному вмешательству. 13.10.16 проведена тиреоидэктомия в хирургическом отделении РКБ № 1. В послеопераци-онный период пациентка чувствует облегчение, улучшение настроения, ограничения подвижности не наблюдается, наблюдается «простреливание в ухо», сохраняется повышенное САД. Направлена на консультацию к эндокринологу для назначения заместительной терапии. По лабораторным данным в послеоперационный период наблюдается повышение уровня ТТГ в крови до 22мЕ/л, а уровень общего Т4 в пределах нормы. На основании анамнеза, лабораторных данных и объективного исследования поставлен диагноз «первичный субклинический гипотиреоз 1-й степени».
Выводы
1. |
По данным нашего исследования, частота заболеваемости щитовидной железы у женщин выше, чем у мужчин. |
2. |
Наибольшая частота заболеваемости щитовидной железы приходится на возрастную категорию 46—65 лет. |
3. |
На фоне проведенного лечения можно отметить, что основные жалобы пациентов после лечения сохраняются, однако процент встречаемости значительно снижается. |
4. |
Медикаментозное лечение преимущественно проводилось L-тироксином. |
5. |
У пациентов пожилого и старческого возраста при высоком индексе коморбид-ности целесообразно выполнение органосохраняющих операций. |
6. |
Заболевания щитовидной железы приобретают в настоящее время общепато-логическое значение. Тиреоидная недостаточность сопровождается глубокими изменениями обменных процессов, особенно липидного, энергетического, что приводит к прогрессированию сердечно-сосудистой патологии (ИБС, инфаркта миокарда, артериальной гипертензии), развитию неврологических нарушений, ухудшению памяти, в ряде случаев — к нарушению дыхания. |
7. |
В настоящее время актуален поиск методов профилактики гипотиреоза. Для профилактики этого заболевания применяется йодная профилактика, которая по методам подразделяется на индивидуальную, групповую и массовую. Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом в восполнении дефицита йода и достигается путем внесения солей йода в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, воду. Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование профилак-тических лекарственных средств и пищевых добавок, обеспечивающих поступление физиологического количества йода (поливитаминов с минеральными добавками, препараты йодида калия). Групповая йодная профилактика подразумевает прием препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития йоддефицита (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). |
Литература
1. Аверьянов Ю.Н. Неврологические проявления гипотиреоза // Неврологический журнал. – 1996. – № 1. – С. 25–29.
2. Белкин А.И. Нервно-психические нарушения при заболеваниях щитовидной железы (клиника, патогенез, лечение) / под. ред. проф. А.А. Портного. – М.: Медицина, 1973. – 232 c.
3. Гальперина Г.А. Лечение заболеваний щитовидной железы. – М.: Рипол Классик, 2009. – 192 с.
4. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни. – М.: Медицина, 1999. – 880 с.
5. Данилова Н.А. Болезни щитовидной железы. Эффективные методы лечения и профилактики. – М.: Вектор, 2012. – 160 c.
6. Дривотинов Б.В., Клебанов М.З. Поражение нервной системы при эндокринных болезнях. – Минск: Беларусь, 1989. – 207 с.
7. Заболевания щитовидной железы / Г.М. Кроненберг, Ш. Мелмед, К.С. Полонски [и др.] / пер. с англ. под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Рид Элсивер, 2010. – 392 с.
8. Калинин А.П., Котов С.В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. – М.: Медицина, 2001. – 272 с.
9. Калинин А.П., Котов С.В., Карпенко А.А. Неврологические маски гипотиреоза у взрослых. Патогенез, клиника, диагностика // Клиническая медицина. – 2003. – Т. 81, № 10. – С. 56–62.
10. Калинин А.П., Котов С.В., Рудакова И.Г. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 488 с.
11. Клинико-морфологические параллели при узловых образованиях щитовидной железы / С.Н. Стяжкина, В.А. Грачева, В.А. Ситников [и др.] // Морфологические ведомости. – 2009. – № 3–4. – С. 39–42.
12. Летальный исход при гипотиреоидной коме / М.И. Балаболкин, Н.А. Петунина, З.И. Левитская [и др.] // Проблемы эндокринологии. – 2002. – Т. 48, № 3. – С. 40–42.
13. Масалова О.О., Сапронов Н.С. Тиреоидные гормоны и депрессия // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. – 2004. – Т. 3, № 2. – С. 2–11.
14. Мкртумян А.М., Подачина С.В., Петунина Н.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство для врачей. – М.: Медфорум, 2012. – 136 c.
15. Мозеров С.А., Эркенова Л.Д. Влияние соматической патологии на психическое здоровье человека // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2011. – Т. 1, № 7. – С. 29–31.
16. Никанорова Т.Ю. Неврологические и клинико-иммунологические аспекты первичного гипотиреоза: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Иваново, 2006. – 21 с.
17. Особенности психоэмоционального статуса пациентов с патологией щито-видной железы / Ю.В. Синицына, С.М. Котова, В.А. Точилов [и др.] // Российский семейный врач. – 2014. – Т. 18, № 3. – С. 35–41.
18. Особенности тиреоидной патологии в Удмуртской Республике / С.Н. Стяжкина, В.А. Грачева, В.И. Коробейников [и др.] // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2010. – № 1. – С. 53–56.
19. Панченкова Л.А., Юркова Т.Е., Шелковникова М.О. Психологический статус больных ишемической болезнью сердца с различным состоянием щитовидной железы // Клиническая геронтология. – 2002. – Т. 8, № 7. – С. 11–15.
20. Петунина Н.А. Синдром гипотиреоза // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13, № 6. – С. 295–301.
21. Потемкин В.В. Особенности клинического течения и лечения гипотиреоза у пожилых // Русский медицинский журнал. – 2002. – № 1. – С. 50–51.
22. Рудницкий Л.В. Заболевания щитовидной железы. Лечение и профилактика. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2006. – 128 c.
23. Смулевич А.Б. Расстройства личности. – М.: Медицинское информационное агентство, 2007. – 192 с.
24. Стяжкина С.Н., Борисова Т.А., Курникова И.А. Полиморбидность при гипер-паратиреозе // Очерки клинической эндокринологии / под ред. Ю.И. Караченцева, А.В. Казакова, Н.А. Кравчун [и др.]. – Харьков. – 2011. – С. 115–119.
25. Стяжкина С.Н., Чернышова Т.И., Порываева Е.Л. Гипотиреоз в клинической практике. Методические рекомендации. – Ижевск, 2016.
26. Фадеев В.В. Диагностика и лечение гипотиреоза // Русский медицинский журнал. – 2004. – Т. 12, № 9. – С. 569–572.
27. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз: руководство для врачей. – М.: РКИ Соверо Пресс, 2002. – 216 с.
28. Энергетический метаболизм мозга у старших возрастных групп при патологии щитовидной железы / Е.Л. Союстова, Л.Л. Клименко, А.И. Деев [и др.] // Клиническая геронтология. – 2008. – Т. 14, № 7. – С. 51–56.
29. A case of Hashimoto's encephalopathy presenting with seizures and psychosis / M.J. Lee, H.S. Lee, J.S. Hwang [et al.] // Korean Journal of Pediatrics. – 2012. – Vol. 55, № 3. – P. 111–113.
30. Affective psychosis, Hashimoto's thyroiditis, and brain perfusion abnormalities: case report / A. Bocchetta, G. Tamburini, P. Cavolina [et al.] // Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health. – 2007. – № 3, P. 31 [Электронный ресурс]. – URL: https://www.ncbi.nlm.gov/pmc/articles/PMC2235848 (дата обращения: 20.08.2019).
31. Asher R. Myxoedematous madness // British Medical Journal. – Vol. 2, № 4627. – P. 555–562.
32. Biological Psychiatry / edited by H.A.H. D’haenen, J.A. den Boer, P. Willner // Chichster, UK: John Wiley & Sons, 2002. – Vol. 1. – 1486 p.
33. Hage M.P., Azar S.T. The link between thyroid function and depression // Journal of Thyroid Research. – 2012. – Vol. 2012. – P. ID 590648 [Электронный ресурс]. – URL: http://www.hindawi.com/journals/jtr/2012/590648 (дата обращения: 20.08.2019).
34. Polymorphism in the brain-specific thyroid hormone transporter OATP-C1 are associated with fatigue and depression in hypothyroid patients / W.M. van der Deure, B.C. Appelhof, R.P. Peeters [et al.] // Clinical Endocrinology. – 2008. – Vol. 69, № 5. – P. 804–811.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9:616.4
Психоэмоциональное состояние пациентов с гипотиреозом / С.Н. Стяжкина, Т.Е. Чернышова, Ю.В. Ковалев [и др.] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2019. – T. 11, № 6(59) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
|
|
|
Предыдущие |
|
|