Поведение врача, сестры в отношении отдельных больных может казаться «нелогичным». Внешний наблюдатель может с удивлением отметить, казалось бы, необъяснимое чувство симпатии или антипатии к больным. Не раз можно быть свидетелем такого поведения, имеющего глубокие, давние корни, предназначенно­го вовсе не больному, который в данном случае может быть лишь «козлом отпу­щения». Это случаи ассоциативного проявления старых связей, чувств, впечатле­ний, которые с правом могут быть названы «переносом настроения» и должны считаться ошибочными.

Из-за недостатка времени, чтобы побыстрее «отвязаться» от больных, нередко прибегают к пустым фразам. Такие ничего не значащие фразы служат большой помехой в работе врача, свидетельствуют о его незаинтересованности своим де­лом, об отсутствии контакта с больными, о нежелании создать его.

 

Хирург перед аппендектомией у ребенка говорит его родителям; «Пустяк, не стоит волно­ваться...»

Или врач говорит своему коллеге, которого никогда до того не видел и который направил к нему на обследование одного из членов своей семьи: «Не бойся!» Хотя тот и не думал бояться.

На обследование в больницу увозят престарелого больного. Врач нетактично замечает:

«Сколько лет? Восемьдесят? Ну, тогда пожил достаточно... Если что и случится, то неудиви­тельно».

 

Здесь же следует еще раз указать на необходимость соблюдения чрезвычайной осторожности при сообщении больному результатов исследование, поставленного диагноза (см. стр. 53). Врач, сообщающий больному диагноз, должен продумать каждое свое слово, помня, какое оно может оказать влияние. Форма сообщения должна соответствовать особенностям личности больного, она зависит и от его культурного уровня, образования, состояния в данный момент. Наиболее вредно холодное, чисто «научное», «объективное» отношение, которое обычно называют медикоцентричным. В таких случаях врачом руководят только чисто профессио­нальные соображения, а оценка актуальной обстановки, связанной с конкретным больным, сужается (из-за недостатка времени, озабоченности, занятости и др.).

 

Особенно часто можно наблюдать предвзятое отношение к психиатрическим больным, а среди них – к больным шизофренией. Например, девочка, больная шизофренией, прихо­дит с матерью к участковому врачу с предписанием психиатра относительно дальнейшего лечения диагностированного им заболевания. Обеспокоенная мать спрашивает врача: «Что значит „шизофрения"?» На ее вопрос врач отвечает: «Оставьте всякую надежду, ваша дочь страдает неизлечимым психическим заболеванием, шизофренией, раздвоением личности!» Мать едва удалось успокоить, а у девочки давно не отмечается никаких симптомов. Ошибоч­ные предвзятые мнения часто объясняются неосведомленностью, основываются на устарев­ших сведениях.

 

Врач не должен вслух, в присутствии больного выражать своих мыслей. Упоми­ная о дифференциально-диагностических возможностях, он любым замечанием относительно будущего больного («Что отсюда может последовать?») поистине заносит над его головой Дамоклов меч. Например, недопустимы такие замечания, как «Если не будете беречься, можете получить кровоизлияние в мозг...» (говорит врач больному гипертонической болезнью) или – при изменениях в печени: «Отсюда и до цирроза недалеко»...

Что касается результатов обследования, то здесь наибольшей осторожности требует сообщение результатов ЭКГ. Американский кардиолог Вильсон считает, что сообщение результатов ЭКГ-исследований принесло не меньше вреда, чем сами обнаруженные объективные изменения. Чтение подобных заклю­чений не раз служило причиной «невроза сердца». Страшный вред причиняют себе и другим и такие больные, которые собирают, коллекционируют больничные заключения, результаты исследований, справки, а затем, сравнивая с результатами исследований других больных, пытаются толковать свои данные. Мысль о заболе­вании сердца ужасна, особенно для тех, кто, обуреваемый такими страхами, про­сит повторного ЭКГ-исследования. Многие больные пугаются даже самых незна­чительных отклонений. Часто они не понимают медицинских терминов и делают заключение о серьезном заболевании сердца, когда о нем нет и речи. Снова и снова требуя повторить исследование, такие больные свободно вздыхают лишь тогда, когда, наконец, на ЭКГ удается обнаружить хотя бы минимальные отклонения: ведь опасения подтверждаются.

От истинных ятрогений целесообразно отличать псевдоятрогению. Бывает, что больные приписывают врачам, сестрам выражения, мнения, хотя ничего подобно­го ни врачи, ни сестры никогда не говорили. Не раз больные заявляют врачу, например, что у его коллеги было противоположное мнение, хотя на деле этого не было.

О рентгенологических исследованиях уже говорилось. Заключения рентгенолога тоже не безопасны, они тоже могут оказать вредное воздействие на больного, особенно если речь идет о спорных отклонениях, минимальных вариациях. Ведь больные часто из мухи делают слона. А ведь любому врачу известно, как нелегко бывает отличить патологическую картину от нормальной, провести меж­ду ними границу. И именно относительность рентгенологических данных, их зави­симость от клинического состояния предоставляет широкие возможности для того, чтобы больные находили «подтверждение» своим опасениям.

Несколько слов следует сказать и о роли врачей, которым приходится подвер­гать проверке, контролю заключения своих коллег. Очень тяжелая это ситуация. Установление трудоспособности больного влияет на его дальнейшую жизнь, су­дьбу. Кому хоть раз довелось проводить контрольные обследования в ответ на жалобы неудовлетворенных решением больных, тот знает, насколько важна пси­хологическая сторона дела. Напряженность обстановки, чувства и проявления, вызванные реальными интересами больных, неоспоримое преимущество положе­ния врача, – все это требует того, чтобы врач стремился понять больного. И если не всегда, то в большинстве случаев при соответствующем психологическом под­ходе подобные трудности можно преодолеть. Невыраженная антипатия, нетактич­ность и ее проявления, недооценка тяжести заболевания и вызванных им страда­ний, пренебрежительное отношение к ним со стороны врача не раз служили источ­ником таких спорных ситуаций, недоверия больных, ошибок врачей. Больной идет к врачу, надеясь найти у него сочувствие своим страданиям, надеясь, что его поймут, ему окажут помощь, сделают все, что нужно, чтобы облегчить его поло­жение. Отказ, споры (особенно у невротиков) ведут к «опровержению» заключения врача, к «доказательству» его несправедливости: больной действительно становится нетрудоспособным, получает направление в больницу, а случается, что попадает на операционный стол. Больные часто боятся вернуться туда, где с ними «случилась беда», боятся выписки из больницы, особенно это характерно для психиатрических больных. Обстановка на рабочем месте, коллеги, руководители, не нашедшая разрешения напряженность отношений, не выраженная агрессив­ность, – все это может вызвать активацию тех или иных симптомов уже излечен­ного заболевания, новые переживания, больной очень живо переживает вновь все случившееся с ним. Насилие и уговоры при этом очень вредны. Именно врач, наделенный такой официальной компетенцией, как контроль, обязан, прежде всего, прибегать к вдумчивому обращению с больным, к поискам тесного контакта, к стремлению понять его. Таким путем он гораздо успешнее достигнет цели, служащей интересам больного, его возвращению к полезной деятельности в обще­стве.

Аптеки в глазах многих являются складами лекарств, местами их выдачи, уч­реждениями, обслуживающими больных. Множество посетителей, высокая техни­ка организации их обслуживания особенно характерны для аптек крупных горо­дов, при таких условиях легче забыть о значении психических факторов. Однако повседневная практика указывает на важность роли фармацевта. Даже в хорошо оснащенных крупных аптеках не раз отмечаются трения между аптекарским пер­соналом и посетителями, недовольство, незаконные претензии даже нередко за­канчиваются открытыми скандалами. Все это не только мешает работе, но и затрагивает психику работников аптек. В небольших городах, в селах гораздо боль­шую роль играет личное воздействие аптекаря, здесь еще более важно его сотруд­ничество с остальными работниками сети здравоохранения, и, прежде всего, с вра­чом. То, как выдаются лекарства, как ведет себя при этом аптекарь и что он говорит, – все это влияет на поведение больного. Нередко, не поняв назначений врача, у аптекаря требуют дополнительных разъяснений, которые тоже могут повлиять на ход лечения. Кроме вопросов о том, в каких дозах принимать лекар­ство, задают и вопросы об их действии, о том, эффективно ли данное средство, какими свойствами обладает. За всем этим могут скрываться различные причины. Особенно часто приходится иметь дело со страхами и опасениями больных, кото­рые таким путем находят свое выражение и которые легко может рассеять удач­ный ответ аптекаря. К сожалению, если отношение аптекаря к врачу не благопри­ятное, или если аптекарь питает антипатию к тому или иному врачу, он своими словами, поведением может вызвать недоверие больного, разрушить его контакт с врачом. Выражение лица, замечания, наподобие следующих: «Это же очень сильное для вас средство», «Действует не хуже кружки пива», «Зачем вы это принимаете, ведь это обычно выписывают душевнобольным?», «Немного поль­зы», «На что это вам?» и т. п. могут повредить успеху лечебной работы, заставить больного даже отказаться от приема лекарства.

Во многих местах именно аптека служит местом, где проявляются проблемы, мучающие больных. Здесь больной выражает свои сомнения относительно врача, жалуется – кто знает, в который раз – на свою болезнь. Опасения в связи с лекарством могут быть вызваны его формой: что дают в порошках, наверное, лучше было бы в таблетках, а что в таблетках, конечно, эффективнее было бы в уколах. Что же лучше: отечественное средство или дорогое заграничное? Могут возникнуть и более серьезные сомнения, затрагивающие сферу деятельности пси­хиатра: «Мне дали плохое лекарство», «подменили назначенное», «выдали испор­ченное» и т. п.

Несмотря на большую стандартизацию лечебной деятельности в наши дни, искусство, свобода врачевания, интуиция врача – те факторы, которые как раз и не позволяют внешнему наблюдателю проследить ход лечения, его направлен­ность, каким бы простым оно на первый взгляд ни казалось. Важнейшей задачей фармацевта также является стремление рассеять страхи и сомнения больного, связанные с выписанными ему медикаментами, углубить его доверие к лечащему врачу.

Все сказанное относительно работы врача существенно и в работе сестры. Врач должен служить для сестер примером. Стиль работы, характерный для какого-либо медицинского учреждения, усваивается сестрой через врача. В работе сестры также могут фигурировать все те вредности, которые входят в понятие ятрогении. По мере все более высокой подготовки сестер, все большей значительности задач, которые они призваны выполнять, все большую важность приобретает и их воз­действие на больных. Поэтому мы предлагаем все отрицательные воздействия, вызванные деятельностью, поведением сестер и его словесными проявлениями, все неблагоприятные воздействия на психику больного, называть сороригенными пси­хическими вредностями. Нужно подчеркнуть еще раз, что сестра проводит с боль­ными очень много времени, а потому имеет гораздо больше возможностей оказы­вать на них благоприятное или неблагоприятное воздействие. Механический уход за больными, ставший самоцелью, гораздо менее значителен, чем деятельность сестры, направленная на то, чтобы повлиять на психику больного, на его чувства, представления; в то же время в работе сестер огромное значение имеет и высокий уровень технических навыков. Больной гораздо больше привязывается к сестре, которая точно разносит лекарства, умеет утолить боль, чем к той, которая путает назначения врача, неловка. Известно множество ошибок, допускаемых сестрами: одним рывком удаляют пластырь с области, где обилен волосяной покров; забыв утром дать мочегонное, дают его после обеда; неохотно выполняют просьбы больных, тем самым вызывая недовольство, напряженность, а часто и самые настоящие мучения. Нетерпение, плохое настроение сестры может проявляться и в ее движениях (даже в том, как она поправляет подушку больного или перевора­чивает его). Вредное влияние этого не замедлит сказаться: больной еще острее почувствует свою беспомощность, станет еще более подавленным.

Все это усугубляется и нередко слышимыми в таких случаях заявлениями: «Не успеваю снабжать вас ватой, да простыни менять» и т. п.

Приводимый ниже пример сороригенного вредного воздействия – случай, про­исшедший с ребенком, но, к счастью, благополучно закончившийся.

 

У 11-летней девочки была проведена тонзиллектомия. После вмешательства, прошедшего в хорошей обстановке, девочка спокойно лежала в палате. Рядом с ней были дети, подверг­шиеся такому же вмешательству; непосредственная же ее соседка по палате попала в больни­цу вторично из-за кровотечения, возникшего через несколько дней после операции. Спустя несколько часов после операции девочка почувствовала боль, хотела заплакать, на что услышала «успокаивающее» замечание сестры: «Не плачь, а то и у тебя пойдет кровь, как у девочки рядом!» Услышанное беспокоило девочку и по возвращении домой. Ее постоянно мучил страх: а что будет, если возникнет кровотечение... Когда она пришла на контрольное обследование в больницу, то случайно повстречалась с той же сестрой, которая, конечно, не преминула спросить: «Ну, что? Надеюсь, не кровотечение?» Страх вспыхнул у ребенка с новой силой.

 

Ошибки, вызванные неправильным стилем работы сестры, особенностями ее личности, ее недостаточной культурностью, образованностью, оказывают боль­шой вред. Чрезмерная же фамильярность не менее вредна, чем холодность и офи­циальность в обращении с больными.

Естественно, и здесь наиболее часты упоминавшиеся вредности, причиняемые несоответствующими замечаниями, речью сестры. Влияние, оказываемое словами сестры, зависит от очень многого: от особенностей ее личности, от состояния и особенностей личности больного, от окружающей обстановки, от данной ситуа­ции. Очень важно, какой контакт установился между сестрой и больным. Согласно нашим личным наблюдениям, при хороших отношениях между сестрой и боль­ным слова ее скорее наполняются положительным содержанием, воспринимаются благожелательнее, чем в нейтральной (чересчур официальной) или даже враждеб­ной атмосфере.

Вредные заявления, отрицательные мнения, механические привычные фразы, излишнее умничанье в отношениях с больными оказали свое воздействие и в опи­сываемом ниже случае.

 

В отделение поступила больная преклонного возраста с переломом шейки бедренной кости. Сестра, докладывая о ней врачу, в присутствии больной закончила свою речь словами:

«Последний такой случай был у нас лет пять назад, бедная тетя Н. так и умерла, на этой же вот кровати». Несчастная больная, услышав это, начинает плакать, в страхе против всего протестует, в том числе и против перевода в хирургическое отделение. Услышанное повыси­ло угнетенность, подавленность больной, ее неактивность, депрессию.

 

В случае же хорошего контакта между больным и сестрой сглаживается даже явная грубость, а иногда и бестактность. Вот интересный пример этого:

 

В психиатрическом отделении одной из наших больниц, в кабинете для лечения инсулиновыми шоками, работает очень старательный санитар, искренний и простой человек. В пере­ходных состояниях, вызываемых инсулиновым шоком, в фазах засыпания и пробуждения больные очень много говорят, демонстрируют патологические симптомы. Санитар в таких случаях, сидя возле больных и успокаивая их, не раз прибегал даже к таким выражениям, как «Не дурите!», «Это глупо!», «Как же, так я вам и поверил!» и т. п. Но отличный контакт с больными, а еще больше доброта и расположение к ним, искреннее стремление помочь придавали таким и даже еще более резким замечаниям благосклонный оттенок. Нам ни разу не довелось наблюдать, чтобы они вызвали беспокойство, агрессивность или подавленность. Больные очень любят санитара, несмотря на внешнюю грубоватость, а иногда и нетактич­ность.

 

Остановимся и на банальных, ничего не значащих фразах. Слова не являются носителями абсолютного значения, одни и те же слова в разной обстановке и вли­ять могут по-разному, что можно видеть на примере совершенно нейтральных заявлений, сообщений голых фактов. Самые обычные наши слова, самые привыч­ные выражения могут быть искажены, по-своему восприняты, например, мучи­мым страхами больным перед операцией или во время пробуждения от наркоза. У охваченного страхами, беспокойного, рефлектирующего больного может на­блюдаться более примитивный, чем обычно, уровень личности, а потому разум­ные взрослые люди в таком состоянии часто мыслят и воспринимают услышанное, как дети. Значительно сокращается критичность подхода, селективная работа рассудка.

 

Беременная женщина пришла на обычное контрольное обследование к врачу консультации. Во время обследования ассистирует будущая сестра, которая, заметив на ноге больной варикозные узлы, вполголоса замечает: «Варикозность?» Больная обеспокоена услышанным незнакомым словом, ее охватывает страх перед возможными осложнениями, опасностью родов. Предыдущие роды у нее были очень трудными, она и без того была обеспокоена предстоящими.

 

«Не все золото, что блестит» – уместно применить эту пословицу к нередко слышимым привычным, формальным «добродетельным», «успокаивающим» сло­вам, которые часто произносятся автоматически и скорее вредят, чем помогают (мы имеем в виду такие слова в ответ на жалобы больного, как «Ну, да все это ерунда», «Пустяки», «До свадьбы заживет!», а также псевдоласкательные обраще­ния, вроде «золотце», «милочка», «голубчик», которые нередко унижают и оскорбляют больных).

 

(Харди И.  Врач, сестра, больной. Психология работы с больными.

 – Будапешт, 1988, С. 304-309)

 

 

И. Харди РОЖДЕНИЕ КНИГИ. Как создавалась «Психология у постели больного» (история создания книги «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными»)
– журнал «Медицинская психология в России» № 1(1) – 2009

 

Внимание!

Выбрав услугу ПОИСК на главной странице сайта «Медицинская психология» и введя интересующее Вас понятие, Вы сможете получить дополнительные справки по теме с использованием ВСЕХ собранных на настоящий день информационных ресурсов сайта.