РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Институт психологии РАН

Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

 

3. РЕБЕНОК И БОЛЕЗНЬ

 

Проблема психосоматических взаимоотношений в детском возрасте не только чрезвычайно важна, но и имеет свои специфические особенности. Поэтому мы решили рассмотреть ее отдельно. Острота проблемы связана с тем, что число детей с различной степенью отклонений от нормы в соматической сфере в последнее время увеличивается. По некоторым данным сейчас около 80 % детей имеют такие отклонения [92]. Отрицательное (а часто и просто пагубное) влияние болезни на психику в детском возрасте, как правило, ведет к более тяжелым или даже необратимым последствиям, особенно если речь идет о длительном, хроническом, серьезном заболевании. При этом последствия могут проявляться в отдаленном будущем. Например, в результате обследования 1000 студентов был сделан вывод о том, что люди, перенесшие когда-либо тяжелое заболевание или несколько болезней, сильнее реагируют на ситуации, вызывающие гнев или страх. При этом страх связан в основном с заболеваниями, перенесенными в возрасте от 11 до 15 лет, а гнев — с заболеваниями в более младшем возрасте (до 6 лет) [158].

Говоря о специфических для детского возраста особенностях психосоматических отношений, мы имеем в виду следующее. Психологические факторы, влияющие на возникновение и течение соматических болезней у детей, по сравнению с взрослым возрастом имеют несколько иную иерархическую организацию, другие относительные веса. Кроме того, среди них появляются и некоторые совершенно новые, не обсуждавшиеся выше, например, проблемы, связанные со школьным обучением, с воспитанием в семье. То же можно сказать и о специфике соматогенного и психогенного влияния болезни на психику ребенка. Особое значение имеют при помещении его в стационар отрыв от родителей, хорошо известное явление «госпитализма». Личность формируется в измененных условиях — условиях болезни. У ребенка к тому же меньше репертуар возможных способов со-владания с болезнью. Важным фактором, обусловливающим внутреннюю картину болезни, оказывается возраст. Своеобразны и отношения ребенка и окружающих, претерпевающие изменения в связи с болезнью.

Начнем с вопроса о влиянии психологических факторов на возникновение и течение болезни в детском возрасте. Как уже отмечалось, огромную роль эти факторы играют при бронхиальной астме. Почти всегда ее началу предшествует какое-то серьезное событие, которое не было преодолено и которое формирует чувство страха. Его последствия — это чувство стесненности, судорога бронхов при дыхании. Чаще всего болезнь начинается в возрасте 2-4 лет. Г. Эберлейн пишет, что это дети, окруженные особой заботой, матери их чрезмерно оберегают [173]. Усилению астматического состояния предшествуют также семейные конфликты. Для такого ребенка приступ бронхиальной астмы часто является формой агрессивности, и чем заметнее доминирование матери над ним, тем более интенсивны эти проявления. Родители не должны управлять ребенком только с помощью запретов, ждать проявлений астмы. Постоянный страх матери переносится на ребенка и интенсифицирует болезнь. Временное отсутствие матери в семье может вести к исчезновению приступов бронхиальной астмы.

Кожные заболевания часто возникают у детей как реакция на школьные трудности. Нарушения в функционировании желудка и кишечника у детей также могут быть обусловлены тем, что ребенок не справляется с требованиями школы и родителей, что у него есть страх перед школой.

Классическим психосоматическим заболеванием, на динамику которого существенно влияют психогенные факторы, является атонический дерматит (его называют также нейродермитом). На примере этой болезни Е.В. Иванова рассматривает введенное ею понятие «смысл болезни» [59]. Она отмечает, что в отношении указанного заболевания результаты разных авторов часто противоречат друг другу. Одни считают, что главное в этиологии нейродермита — отвержение ребенка матерью, другие, наоборот, указывают на симбиотическую связь матери и ребенка. Понятие «смысл болезни» и призвано прояснить эти противоречия.

Смысл болезни — это пароль, которую она играет в опосредовании семейных взаимоотношений: чем болезнь является для ребенка, для родителей, как с помощью болезни родители воздействуют на ребенка и наоборот; «выгодна» ли болезнь ребенку и родителям. При этом важно учитывать не только воздействие на ребенка со стороны родителей (чем часто и ограничиваются), но и собственную активность ребенка. Его болезнь, как отмечает Е.В.Иванова, может стать средством решения проблем не только для него самого, но и для его родителей. Такое включение болезни в мотивационную структуру всех членов семьи приводит к снижению эффективности лечения (или даже к отсутствию его положительных результатов). Смысл болезни не осознается: мать никогда не согласится с тем, что болезнь ребенка «выгодна» для нее, так как, например, позволяет удерживать ребенка возле себя, а ребенок не понимает, что с помощью болезни он ищет родительского внимания. Когда болезнь регулирует семейные взаимоотношения, семья неосознанно стремится поддерживать наличие заболевания у ребенка. Ниже мы вернемся к результатам этого интересного исследования при рассмотрении типов взаимоотношений в семье больного ребенка.

Рассмотрим результаты некоторых исследований, направленных на изучение психологических особенностей больных детей при соматических болезнях. В одном из них были обследованы 186 детей школьного возраста (от 8 до 14 лет), находившиеся на стационарном лечении по поводу хронического нагноительного заболевания легких, которое сопровождается гипоксией, причем они были разделены на группы в зависимости от объема поражения легочной системы [92]. Оказалось, что при небольшом объеме поражения легких интеллектуальная сфера практически не меняется, но при значительном нарушении соматической сферы интеллектуальные показатели заметно ухудшаются. Особенно это касается словесно- логического мышления, хотя к старшему школьному возрасту за счет компенсации влияния соматической ослабленное™ некоторые параметры интеллекта выравниваются. При двух пораженных долях легкого у больных продуктивность словесно-логического мышления (по сравнению с контрольной группой) снижена на 40 % для 8-9-летнего возраста, на 66 % — для возраста 10-12 лет и только на 10 % у 13-14-летних. Такая тенденция отмечена и при изучении памяти. У больных детей наблюдается значительная связь уровня развития интеллекта со школьной успеваемостью (более сильная, чем у здоровых). При большом объеме поражения легких у школьников ниже средние школьные оценки.

Соматическая ослабленность приводит и к изменению иерархии мотивов, к снижению их побудительной силы. Например, у 60 % больных детей мотив сохранения здоровья выходит на первое место, тогда как в группе здоровых — у 41 %. Намного реже у больных детей в ведущие попадает мотив «развития ума». У них снижен уровень познавательной активности, причем степень его снижения отчетливо зависит от объема поражения легких. Такая же закономерность прослеживается в отношении снижения уровня притязаний. И, наконец, одной из наиболее уязвимых сфер психики больных детей является эмоционально-волевая сфера. Когда в эксперименте создавалась эмоциональная ситуация, они давали более ярко выраженную эмоциональную реакцию.

Мы уже отмечали, что по разным причинам больные ревматоидным артритом часто являются объектом исследования. В одном из исследований изучены реактивная и личностная тревожность у этих больных (возраст 10-17 лет). Установлено, что их реактивная тревожность в первые дни после поступления в клинику невысока, и это может свидетельствовать о положительной реакции на госпитализацию, об оптимистической установке на лечение. Однако показатели личностной тревожности у больных (по сравнению с контрольной группой школьников) заметно повышены. Автор отмечает, что без своевременной диагностики и коррекции это может в дальнейшем вести к стойкой декомпенсации, вплоть до формирования черт тревожно-мнительного характера [73].

В другом исследовании у больных детей онкологического профиля (возраст 10-16 лет) обнаружены такие особенности, как чувство неуверенности и осторожности, социальная дезадаптация, потребности в самоутверждении и независимости, пессимизм, драматизация жизненных событий. Они стремятся к активной жизни, но боязнь бессмысленности постановки новых целей и чрезмерная осторожность препятствуют реализации этого стремления, следствием чего является повышенная эмоциональная напряженность [13].

Е.Р. Калитеевская изучила отношение к болезни у подростков и юношей с хроническими соматическими заболеваниями (пограничной артериальной гипертензией, язвенной болезнью 12-перстной кишки, туберкулезом легких) [64]. Патохарактерологический диагностический опросник выявил у этих больных доминирование эмоционально-лабильного типа акцентуации характера, который часто сочетался с истероидным типом. Таким образом, можно говорить об их чрезмерной впечатлительности, повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Истероидные черты, по мнению автора, в данном случае, видимо, облегчают соматизацию тревоги. При язвенной болезни чаще встречался психастенический тип акцентуации.

В других исследованиях особенности личности больного ребенка рассматриваются в неразрывной связи с детерминирующими их факторами. И. Харди, например, обсуждает проблему острых и хронических заболевании [159]. Острое заболевание, особенно в слабой форме, часто переносится в домашних условиях и тогда не вызывает особых психологических проблем. Легкая простуда, расстройство желудка, как правило, распознаются самими родителями, и они быстро успокаиваются, если мнение врача совпадает с их «диагнозом». В более тяжелых случаях имеют место беспокойство родителей, неизвестность, страх перед незнакомым заболеванием, беспокойство самого больного ребенка. Иногда охваченные паникой родители истерически реагируют на заболевание ребенка, не могут критически оценить факты.

При хроническом заболевании очень многое зависит от характера этого заболевания. Сообщение о тяжелом заболевании у ребенка может вызвать у его родителей эмоциональные срывы, как и длительное безуспешное лечение болезни. У родителей может возникнуть чувство вины («где недосмотрели?»).

Особые психологические проблемы связаны с хирургическим лечением в детском возрасте. Полезно подготовить ребенка, по возможности объяснить ему необходимость операции и ее суть, рассеять страх перед ней. Он может бояться многого: больницы, инъекций, наркоза, врачей, медсестер. По статистике в 20 % случаев хирургические вмешательства сопровождаются психическими травмами. У многих детей переживание страха, расстройства речи, более инфантильное поведение, расстройства питания и другие изменения наблюдаются после операции более двух недель. Перед операцией «изживать» страхи и тревоги помогают игры со специальными куклами: им «делают уколы», их «лечат», «оперируют», «перевязывают» и т.д. С более старшими детьми полезно проводить занятия по регуляции состояния, в том числе и аутогенную тренировку.

Выходя за рамки темы данного параграфа, отметим, тем не менее, некоторые обстоятельства, помогающие ребенку хорошо перенести операцию:

1. Хороший контакт с врачами и сестрами;

2. Отношение к операции как к вмешательству, поправляющему здоровье и облегчающему развитие в будущем;

3. Готовность к контакту в коллективной деятельности с другими детьми;

4. Сосредоточение внимания до операции на играх и игрушках;

5. Умение в играх выразить активное отношение к предстоящей опасности;

6. Способность облегчить свое состояние эмоциональными проявлениями (плачем, криком, гневливостью);

7. Преобладание у детей реалистического подхода над фантазиями, связанными с операцией в период ее ожидания [159].

Выше мы уже упоминали о часто наблюдающихся негативных последствиях госпитализации ребенка, особенно в возрасте до двух-пяти лет. Незнакомая среда, предоставленность самому себе, чувство заброшенности, покинутости могут причинять временные или даже стойкие психические травмы. Острое потрясение при помещении ребенка в больницу проходит обычно три стадия. Первая — протест, который продолжается до нескольких недель. Ребенок плачет, беспокоен, не хочет иметь ни с кем дело. Вторая стадия — отчаяние: ребенок постоянно или временами плачет, зовет мать, может замкнуться в себе. Возможны и депрессивные состояния. Третья стадия — отрыв от матери, успокоение, нормальное общение с медицинским персоналом. После пребывания в больнице могут проявляться длительные травмы в виде расстройства сна, ночных страхов, страха смерти, ипохондрических страхов, задержки развития, упрямства, заикания. Поэтому стационарное лечение детей до трех-пятилетнего возраста рекомендуется только тогда, когда оно совершенно необходимо.

В то же время, как пишут Н.Д.Лакосина и Г.К.Ушаков, у детей наиболее четко выражено различное отношение и к болезни, и к пребыванию в больнице [85]. Это зависит от индивидуального опыта ребенка, от условий воспитания, от возраста и степени зрелости его личности. Например, в пубертантном возрасте повышается готовность к ипохондрическим переживаниям. Совершенно беспомощными оказываются в больнице дети, которые воспитываются по типу «кумира семьи». Нередко помещение ребенка в соматическую больницу впервые выявляет у него психическую патологию, такие особенности в поведении, на которые родители не обращали внимания (например, аутизм). Длительно болевшие раньше дети, которым родители создавали особые условия, часто обнаруживают черты психического инфантилизма и склонность к истерическим реакциям.

Важнейшим фактором, ведущим к изменениям в психике больного ребенка, является тип воспитания в семье и межличностные отношения в семье в целом. Именно родители в первую очередь играют роль «медиаторов», опосредующих формирование у ребенка внутренней картины болезни во всех ее компонентах. Однако в большинстве исследований даже не ставится чрезвычайно важный вопрос о том, что первично, а что вторично, где следствие, а где причина. С одной стороны, особенности воспитания могут вести к предрасположенности к соматическим (в частности, психосоматическим) заболеваниям. С другой стороны, болезнь ребенка часто вызывает значительные изменения в отношениях к нему, в доминирующих способах воспитания. Не ставится же этот вопрос, вероятно, по вполне понятной причине чисто методических трудностей его изучения. К тому же, причина и следствие в этом случае могут меняться местами, сложно и динамично взаимодействовать, образуя «порочный круг»: неправильное воспитание формирует у ребенка личностные особенности, повышающие вероятность болезни, которая часто еще больше деформирует неадекватные воспитательные воздействия. Вырваться из этого «порочного круга» без помощи квалифицированного специалиста (психолога, психотерапевта) удается далеко не всегда.

М.Н.Ливанова показала, что в семьях соматически ослабленных детей (по сравнению с семьями детей здоровых) чаще встречается неблагоприятный для их развития стиль воспитания [92]. Например, гиперопека отмечена в отношении 18 % детей с двумя и более удаленными долями легкого и только 7,4 % здоровых детей. При хроническом бронхите этот тип воспитания оказывается еще более частым (43,5 %). Адекватное возрасту и возможностям ребенка воспитание обнаружено у данных больных лишь в 54,3 % случаев, тогда как в контрольной группе — в 80,6 % случаев.

 

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. – Тема 4. Формирование личности в онтогенезе (автор-составитель В.А. Урываев)

* «Госпитализм» в медицинской практике  

* Врачебная психология отдельных дисциплин: педиатрия, геронтология, стоматология (по Р. Конечному и М. Боухалу) 

* Личность и болезнь (по И.Харди)

 


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player