РУБРИКА: \ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ \ ПСИХОЛОГИЯ В РАБОТЕ ВРАЧА

XVIII. НА ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ:

ЗА ГАРМОНИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ЗА ГАРМОНИЮ ЛЕЧАЩИХ

 

«Над наукой возвышается человек, который всеми силами стремится раскрыть душевные пороки, лечить их и предупреждать».

(О. Форель)

 

«Сейчас сестры ухаживают за больными, но настанет день, когда их пациента­ми станут здоровые и заботиться сестры будут о том, чтобы они не заболели».

(Ф. Найтингейл)

 

 

Психологически обоснованная работа одновременно охраняет здоровье и врача,  и больного. Этим подчеркивается психогигиеническое значение психологии ухода 1 за больными, работы с ними. В этом отношении психогигиена будет освещена нами с двух точек зрения: охраны физического и психического здоровья пациентов и охраны психического здоровья врачей, сестер, всех работников здравоохранения.

 

ОХРАНА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ

 

Для успешной работы с больными, кроме тесного контакта между ним, врачом и сестрой, необходимо и хорошо разбираться в состоянии больных, знать их. Как об этом уже не раз говорилось, работа врачей и сестер не может ограничиться выполнением технических задач. Останавливаясь на проблематике традиционного ухода за больными, мы уже отмечали, что сестра не будет удовлетворять совре­менным требованиям работы с больными, если в своей деятельности будет огра­ничиваться лишь выполнением технических задач по уходу, считать важными только эти задачи. Уход за больными требует и соответствующей психогигиены. Больной человек, каким бы заболеванием он ни страдал, становится гораздо чувствительнее, он более восприимчив ко всему, что видит и слышит, а потому и более подвержен вредоносным психическим воздействиям. Задачи по охране психического здоровья больного человека делятся на две основные группы: с одной стороны, предупреждение вредных воздействий, охрана от психогенных заболеваний, а с другой – селекция психиатрических больных, раннее лечение больных с психопатологическими явлениями, возникающими на основе соматиче­ских заболеваний.

Основой профилактики является, прежде всего, хороший контакт с больным, благоприятная атмосфера, в которой делается соответствующее сообщение. Сле­довательно, наша речь одна из основ охраны психического здоровья. Как же должен врач разговаривать с больным? Как должна обращаться к ним сестра? Прекрасный совет дает Гретчи: с больным нужно говорить ясно, членораз­дельно, не бормотать, соблюдать правила культурной речи, естественность, так, чтобы наш собеседник мог хорошо понять сказанное ему, следовать за нашей мыслью. В то же время разговор с больным должен иметь и индивидуальную эмоциональную окраску, мы должны быть вежливы, предупредительны, должны на деле испытывать уважение к своему собеседнику, не забывать и о возрастных особенностях и культурном уровне человека, вверенного нашим заботам.

Больные знают о своих целителях очень много, часто им известно о нас и то, о чем мы и не подозреваем. Именно поэтому такое большое значение имеют не только наши слова, но и стиль нашего поведения, то, как мы занимаемся больным. Безучастный голос, неприветливое, мрачное выражение лица, несобранность и многое другое оказывают влияние на пациента, они все это принимают на свой счет («за что обижен на меня доктор?»). Основой создания хороших контактов с пациентами является приветливое, располагающее поведение, которое помогает создать нужную атмосферу. В работе сестер это имеет еще большее значение: ведь преобладающую часть рабочего времени сестра проводит среди больных. Таким образом больной на протяжении длительного времени получает соответствующие импульсы на основе поведения сестры и делает из этого выводы.

Благодаря речи, поведению, поступкам осуществляется сложное, многослойное взаимное психическое воздействие между больным, врачом и сестрой. Часто описать все моменты этого взаимодействия, выразить их словами невозможно, но результаты его вполне ясны и определенны.

Прежде всего следует остановиться на психогигиенических проблемах медицин­ской деятельности. Распространение выражения «ятрогенные вредности» также показывает, насколько важно уяснить содержание этого понятия. На нынешнем этапе развития медицинской науки приходится заниматься не только воздействи­ем широкого арсенала медицинских средств и методов воздействия, но и самим врачом, применяющим эти лечебные средства и методы. Мы вполне согласны с Тренчени, который считает, что ошибки, возникшие в результате недостат­ка знаний или недобросовестного отношения к своим обязанностям, относятся не к кругу тех, что называют «ятрогенными вредностями».

В более широком смысле часто о ятрогенных вредностях говорят и тогда, когда вредное воздействие вызывается в результате схематического, вульгаризирующе­го использования наиболее целесообразных и наиболее современных методов. Такое вредное воздействие, например, может возникнуть при применении психотропных средств по схеме «три раза в день по одной таблетке» без анализа психи­ческих симптомов, конфликта и связанной с ним эмоциональной напряженности. Упрощенчество, автоматизм, односторонность при использовании диагностиче­ских методов может привести к диагностическим ятрогенным вредностям, как мы увидим это при описании результатов электрокардиографических исследований.

Собственно, здесь уже намечается переход к более узкому толкованию ятроген­ных вредных воздействий. Такими являются те ятрогенные воздействия, которые возникают в результате диагностической и лечебной деятельности, то есть вторич­но, и носят преходящий или постоянный характер. Таковы, например, осложнения, связанные с лекарственным лечением (гормональным, противотуберкулезным и др.) и иногда ускользающие от контроля врача. (Вспомним о кортикостероидном или циклосериновом психозе!)

Понятие ятрогенной психической вредности уже по природе своей значительно сложнее. Этот термин впервые применил Бумке в 1925 году, в его толковании он приблизительно означает следующее: в ходе повседневной врачебной деятельности слова, поступки, поведение врача могут оказывать вредное воздействие на психику больного. В этом понимании, следовательно, вредные воздействия являются вто­ричными, это последствия лечебной деятельности. Кроме основного действия лечебного средства могут быть и побочные. Подобно этому и врач может оказывать не только целебное, но и вредные «побочные» действия, как это правильно отмечал Балинт. Это, однако, лишь одна сторона вопроса. Если задуматься над таким частым утверждением (например, об этом писал венгерский врач Ш. Кораньи), что способ назначения, дачи лекарства часто важнее, чем его действие, то можно видеть, что врачебная деятельность может оказывать положительное или отрицательное психическое воздействие, роль которого нельзя сузить до «вторич­ной». Это относится не только к словам и поведению врача, но и ко всем письмен­ным документам, которые ведет врач; эти документы могут послужить причиной страхов, беспокойства, даже неврозов, что не раз наблюдалось, когда больным выдавали на руки результаты исследований, медицинские заключения при выписке из больницы. Точно так же инструкции, прилагаемые к различным медикаментам, если они чересчур подробны, могут послужить плодородной по­чвой для ипохондрических страхов.

В современной специальной литературе, наряду с уже упомянутой тенденцией к сужению понятия ятрогенных психических вредностей, отмечается и тенденция к некоторому расширению его в направлении соматизации. Часто можно читать о вреде, нанесенном нашим больным излишним лечением соматиче­ских заболеваний или проведением необоснованных операций (см. главу XIII), в тех случаях, когда следовало бы провести комбинированное психофарма­кологическое-психотерапевтическое лечение.

Обобщая, можно сказать, что корень ятрогенных психических вредностей следу­ет искать в пренебрежении к мировоззрению больного человека, к его чувствам и мыслям.

С точки зрения практики особое внимание должно быть уделено вредному воздействию неуместных разговоров в присутствии больных или с самими боль­ными. Приведем два примера:

 

Женщина-врач с восьмимесячной беременностью приходит на электрокардиографическое исследование. Результаты показывают правый тип электрокардиограммы. Кардиолог сооб­щает об этом особенно восприимчивой и чувствительной в данном положении женщине таким образом: «У вас гипертрофия правой половины сердца. И зачем таким рожать?»

Подверженная депрессии 50-летняя женщина, охваченная беспокойством, с заплаканными глазами, появляется в кабинете невролога, на обследование к которому ее направил тера­певт. Примерно год, как у пациентки появились жалобы на неопределенные боли в нижней части живота, очень беспокоящие ее. Один из врачей сообщил, что необходимо срочное обследование, так как он подозревает саркому. С тех пор было проведено не одно исследова­ние, но это подозрение не оправдалось. Несмотря на все это, пациентка охвачена постоянным страхом, что у нее разовьется неизлечимая злокачественная опухоль.

 

Вот два «заявления», два «мнения», бестактность при сообщении которых в пер­вом случае привела к серьезным страхам и опасениям, а во втором послужила причиной депрессии и канцерофобии.

О ятрогенных психических вредностях написано очень много. Большинство авторов ссылается на определение И. П. Павлова, который сравнивал значение словесных воздействий со значением физических раздражений. Многие упоминают о необходимости со­блюдения принципа «стерильности слов», что значит необходимость соблюдать чистоту словесных выражений, стремиться к тому, чтобы они не оказывали вред­ных психических воздействий. Мы полностью разделяем положение К. И. Платонова, который пишет, что каждый врач, в какой бы области медицины он ни работал, должен всегда помнить о том, что его слова оказывают большое суггестивное воздействие, которое может быть благоприятным, а может оказаться и вредным. Такое вредное воздействие слов можно, пожалуй, сравнить с положе­нием того пассажира трамвая, которому придавили и без того больную ногу. Слова врача попадают не в безвоздушное пространство. Их воздействие зависит от особенностей личности больного, от происходящих в ней явлений, от условий и обстановки лечения, а главным же образом – от отношений, от связи между врачом и больным, сестрой и больным. В благоприятной обстановке и вредное воздействие будет менее вредным, а при отсутствии контакта часто вредными оказываются и совсем безобидные, нейтральные высказывания.

Уже упоминалось, что наркоз и пробуждение после него (см. главу XIII) могут означать большую нагрузку на организм больного, который нередко тяжело пере­носит их. Особенно важно внимательно следить за всем, что касается наркоза.

 

Больной просыпается после наркоза, полученного при операции в брюшной полости. Он слышит, как врач просит операционную сестру: «Снимите москиты!» В течение многих дней больной после этого беспокоен. Выясняется, что причиной этого сильного беспокойства служат «москиты»: «Всех ли удалили из живота? Не остался ли там хоть один?» А ведь речь шла всего-навсего об определенном типе хирургических зажимов!

 

Большое значение имеет и тон речи врача, стиль его работы с больными: они тоже могут вызывать вредные психические воздействия. К сожалению, важность этого все еще недостаточно широко известна.

 

Начинающий врач несколько раз созывал консилиум у постели больного, страдавшего приступами упорной рвоты истерического характера. Поскольку успокаивающие средства не помогли, врач попросту попросил больного держать себя в руках, заявив: «Если не будете вести себя как следует, отправлю в закрытое отделение».

 

Почвой для беспокойства и без того охваченного страхом, полного опасений больного, пребывающего в неизвестности ожидания, могут послужить и, казалось бы, совсем незначительные явления:

 

Во время обхода врачи надолго задержались у постели одного из больных, давно находящегося в больнице. Они обсуждали административный вопрос о перестановке кроватей, который, конечно, не имел к данному больному никакого отношения. Больной же был страшно перепуган тем, что состояние его ухудшилось: ведь так долго думали у его постели!

 

В этой взаимосвязи следует сказать несколько слов и о личности врача. Упоми­налось, что врач и сам по себе – уже лекарство для больного. Балинт, которому принадлежат эти слова, писал, что безусловно заслуживает внимания влияние врача на больного, более того –  «дозировка» этого влияния и его «побоч­ные действия». Это влияние зависит от знания психологии и от психотерапевтиче­ских способностей врача, от стиля его работы, а во многом –  и от его личности. Подумайте только о двух типах врачей: о добродушном «дяде докторе» и о доктринерствующем «профессоре», и сразу станет ясно, насколько важна много­сторонность воздействия личности врача. Контакт с больным также во многом зависит от поведения врача и его личности, от реакций на различные заявления со стороны больного, на поведение больного. Приветливость, улыбка врача часто неоценимы, а более глубокие чувства и реакции его еще важнее. Личность врача окружена особой атмосферой, которая может благоприятствовать его работе, а в некоторых случаях – и препятствовать ей. Очень важно и то, какую роль в поведении врача играют его чувства, настроения. Больной, для которого врач означает нередко последнюю надежду на спасение, не может зависеть от настроений последнего. Отсюда видно, насколько важна внутренняя стабильность и гар­моничность личности врача. Невротические черты личности врача мешают фор­мированию его контактов с больными, они могут оказывать и вредные ятрогенные воздействия на психику больного. Важно все: культурность, эстетичность поведения врача, даже то, как он одевается. Большой ошибкой является, напри­мер, если врач перед выходом из операционной забывает сменить окровавленную одежду и так появляется среди ожидающих его больных. Прежде всего, конечно, пугаются наиболее восприимчивые. Большую осторожность врач должен соблю­дать и в своих шутках. Неспроста известный венгерский юморист Фридеш Каринти писал: «Что касается юмора, то здесь я не признаю шуток!» Больные же часто в шутках не видят юмора и воспринимают их всерьез.

Даже сам невропатолог может оказать вредное психическое воздействие, неко­торые авторы пишут (Чепмент) о «психоятрогенных» вредностях.

Иллюстрацией сказанного выше может служить следующий пример:

 

Г. М., больная 59 лет, в течение 28 лет страдает головными болями. После обследования в одной из больниц она возвращается к тому же невропатологу, что лечил ее раньше, с диагнозом: «кефалгия и гипертония» и спрашивает: «Нет ли у меня атеросклероза?», «А что если есть?» — звучит в ответ. «Тогда можно рассчитывать на то, что я, в конце концов, помешаюсь?» «Ну, на это все могут рассчитывать, в том числе и вы. Теперь и это излечимо», ответил врач (который не преминул рассказать данный эпизод и родным больной). С тех пор больная похудела, постоянно подавлена, плачет. Она рассказала, какой нелегкой была ее жизнь. Два неудачных брака, два развода. Ей же пришлось воспитывать и внука, с которым было немало хлопот. Она была нетерпеливой и агрессивной в отношении к ребенку, часто била его, иногда даже боялась, что убьет. Однажды больная заметила:

«Чудо, что все это я смогла выдержать, сохранив здоровым рассудок»...

 

В результате интенсивного лечения больной (психотерапия, френолон, мелипрамин) в ходе многих бесед удалось рассеять ее страх перед психозом, подкреплен­ный безответственными заявлениями врача.

На этом примере можно видеть, какое значение имеет авторитет врача. Всерьез воспринимается каждое сказанное им слово. Необдуманные высказывания невро­патолога подкрепили у тревожной личности навязчивый страх перед психозом, вызвав депрессивное состояние.

Презрительные, провокационные заявления, дерзкие замечания могут свести на нет все лечение, испортить отношения с больным. Подобные проявления у психи­чески больных вызывают даже мысли о враждебности лечащего персонала, могут привести к вспышкам агрессивности.

 

(Харди И.  Врач, сестра, больной. Психология работы с больными.

 – Будапешт, 1988, С. 300-304)

 

 

И. Харди РОЖДЕНИЕ КНИГИ. Как создавалась «Психология у постели больного» (история создания книги «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными»)
– журнал «Медицинская психология в России» № 1(1) – 2009

 

Внимание!

Выбрав услугу ПОИСК на главной странице сайта «Медицинская психология» и введя интересующее Вас понятие, Вы сможете получить дополнительные справки по теме с использованием ВСЕХ собранных на настоящий день информационных ресурсов сайта.

 


Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player