Психотерапевтическая практика с психически больными в контексте
современных тенденций и потенций
Корчинов А.Д. (Санкт-Петербург)
|
Корчинов Александр Дмитриевич
– Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение
здравоохранения «Психиатрическая больница святого Николая Чудотворца»,
клинический психолог.
E-mail: korchinov53@yandex.ru
|
Аннотация.
Восстановительная работа с психически больными настоятельно требует
не только «косметических» реабилитационных добавок к
традиционному, биологическому клиническому лечению, на что мы только
по существу и подвигаемся, а существенного изменения контекста
восстановления. Для этого представляется необходимым и возможным
разделение общего восстановительного процесса на два самостоятельных
и относительно независимых процесса. Один из них может быть ориентирован
своей теорией, методологией и практикой на категорию «болезнь»,
другой ориентирован своей теорией, методологией и практикой на категорию
«здоровье». Представляется также необходимым реализация
интегративных тенденций и, в первую очередь, в контексте, ориентированном
на категорию «здоровье», который обозначается в современной
литературе как нормоцентрический (саноцентрический, гуманистический).
Представляется необходимым и возможным не только декларировать, а и
практически реализовывать этот нормоцентрический психотерапевтический
процесс как «науку», «творчество» и
«духовный» процесс. Представляется необходимым и возможным
для успеха этого проекта к клинической психотерапии в
«наукообразном» варианте, в контексте которой наша работа
похожа на эксперименты по репродуктивной деятельности кастратов,
совершивших это «непотребство» с собой, причем добровольно,
добавлять живую, натуральную, естественную, психологически ориентированную
психотерапевтическую работу. Обо всем этом и идет речь в статье.
Ключевые слова:
психотерапия, системный подход, психологическая модель, индивидуальность
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Не будет преувеличением сказать, что мы (помогающие специалисты в
психотерапевтической практике в психиатрической клинике) не имеем
достаточной культуры восстановительного процесса в работе с психически
больными. Мы не стремимся по-настоящему к восприятию этой культуры уже
кем-то созданной, в частности, нашими западными коллегами. Не спешим к
самостоятельному, экологически обоснованному ее формированию и
совершенствованию, не видим в этом особой нужды. Автор статьи имеет в
виду био-психо-социо-духовный контекст восстановления в психиатрической
больнице, в целом, и психотерапию, в частности. Цели, методы,
терминологический и понятийный аппарат, язык этого категориального
пространства остаются для нас не родной страной. Наш понятийный аппарат
и язык груб для отражения психопатологической реальности и работы с ней
и, особенно для отражения полярной реальности, которую мы называем
нормой и здоровьем. Хотя мы уверены, что он есть и он достаточный.
Естественнонаучный, объективный, формальный — есть.
Естественного, натурального, живого, действенного — нет.
Конечно, есть попытки изменить ситуацию. Есть даже целенаправленная
последовательная работа, например, отдела новых технологий НИПНИ им.
В.М. Бехтерева под руководством Р.К. Назырова [28]. Можно
найти еще десятки и даже сотни менее последовательных и целенаправленных
усилий, разрозненных мест и персоналий, которые пытаются что-то
изменить. Однако на общем фоне неприятия психотерапии практикующими
психиатрами, обусловленного во многом контекстом современного
теоретического и методологического обеспечения, еще большего
неприятия ее медицинским персоналом, которому, деликатно выражаясь,
эта психотерапия и весь психо-социо-духовный контекст восстановления
«до одного места». В условиях существующей законодательной
и нормативно-правовой казуистики, охраняемой стотысячной армией
административных чинов всех уровней, эти усилия являются редкими
пузырями кислорода в большом болоте.
Раньше мы с этим мирились, тем более что корни этого безобразия
лежат, скорее, не в теории и методологии психиатрии и психотерапии,
а в нашем общественном устройстве. В настоящее же время «в
связи с развитием фармакологии, в частности, появлением нетипичных
нейролептиков, которые открывают новые перспективы в лечении и
реабилитации психически больных» [27] с этим уже трудно
мириться. И мы (о, чудо!), кажется, не собираемся с этим мириться.
Однако! У нас в очередной раз происходит типичное для нас
«хотели как лучше, получилось как всегда».
Интересным и показательным в этом плане является тематическое
заседание СПб РПА «Психотерапия шизофрении», прошедшее
в Клинике неврозов имени академика И.П. Павлова 10.12.2009,
на котором, с одной стороны, подчеркивалось, что «в связи
с развитием фармакологии, в частности, нетипичных нейролептиков,
перед нами открываются новые перспективы и встают новые задачи»
[24; 27]. Поскольку «применение атипичных антипсихотиков…
вызывает повышение активности больных, усиление их мотивации на
социальную реадаптацию» и пациенты «все более нуждаются
в психотерапевтическом воздействии» [Там же]. С другой стороны,
контекст работы, методы, понятийный аппарат остаются прежними.
«В литературе и в быту существует огромный разрыв между
теоретическим подходом и тем, что внедряется в практику, т.е. в
практику внедряются «слезы»…» [24].
«Структурированной психотерапии больных шизофренией нет»,
«психотерапия проводится… в рамках медицинской модели»
[Там же]. Речь «в рамках этой медицинской модели» идет
все о том же, а именно, лишь об объективно данных стороннему наблюдателю
(психиатру, психотерапевту) естественнонаучных, разрозненных, усредненных,
формальных параметрах, за которыми исчезает не только личность и
индивидуальность пациента, его мнение, переживания и достоинство —
он сам целиком исчезает.
В частности, речь идет об «эгоцентрической направленности
личности, нежелании изменяться, отсутствии готовности к сотрудничеству
с врачом и медицинским персоналом. Дезадаптивном типе отношения
больного к лечению», в частности, «анозогнозическом
и ипохондическом типе». О «вариантах психологической
защиты — отрицании и вытеснении, о повышенном страхе
стигматизации; самостигматизации; нажитой реактивной лабильности;
нарушении «Я-концепции». О «социальной изоляции
семьи, внешней стигматизации; негативном влиянии перемены лечащего
врача». Об «отсутствии социальной ниши, где больной
шизофренией может быть также успешен, как и здоровые люди».
О «феномене симбиотических отношений; повышенной опеке,
противоречивых тенденциях в руководстве больным, неадекватном к
нему ожидании. Нарушенных семейных, супружеских и сексуальных
отношениях, конфликте между родителями» [Там же].
Задачи психотерапии при шизофрении в рамках этой «медицинской
модели» также определяются сторонними наблюдателями. Не
психиатрами и психотерапевтами, работающими в психотерапевтическом
контексте с больными, а научными коллективами, находящимися далеко
от пациентов и знакомыми с пациентами по книгам, написанным, зачастую,
также далекими от реальной психотерапевтической практики специалистами.
Возможно, и поэтому позиционируемый контекст работы выглядит
субъект-объектным, формальным, наукообразным: «предупреждение
обострения. Компенсация негативной симптоматики. Дезактуализация
психических переживаний. Снижение уровня стрессогенности от
микросоциального окружения, в семье, неформальных контактах,
производственных отношениях. Преодоление социальных последствий
заболевания (трудоустройство). Предотвращение изоляции больного в
обществе. Профилактика явлений внутрибольничного пребывания.
Формирование комплайенса» [Там же].
Данное заседание иллюстрирует наше стремление к научности и
объективности, которое может приводить нас, и приводит, как показывает
практика работы с психически больными, к научности ради научности и
чрезмерной формальности, а стремление к реальному результату и сам
результат психотерапии — улучшение и облегчение жизни пациента
уходит на второй план. Более того, сам пациент зачастую уходит у нас
на второй план — мы его туда отодвигаем, не подпускаем к себе,
отгораживаемся от него, и он сиротливо маячит где-то в отдалении
наедине со своими переживаниями (рис. 1).
Рис. 1. Чрезмерно углубляясь в наукообразный контекст, мы работаем с
диагнозом, симптоматикой, иногда с терминами, а пациент у нас тут
лишний.
Мы же, зачастую, видим перед собой и работаем даже не с
«человеком-клиническим» — с его
«трафаретом», с клиническим диагнозом, а иногда
лишь с клиническими терминами. И язык наш строго клинический,
и за шаг в сторону от него (фактически в сторону пациента!)
у нас грозит «моральный расстрел в виде колотушки»
со стороны академиков от науки или других старших по должности
товарищей, облеченных надзорными функциями за соблюдением
«чистоты научного клинического подхода».
Если в физиологической парадигме, в биологическом контексте
восстановления это было понятно и оправдано, то теперь, при развитии
фармакологии, появлении нетипичных нейролептиков, изменении лечебного
биологического подхода на био-психо-социо-духовный (системный) мы
можем и должны и, автор статьи убежден в этом, способны менять
стратегию работы.
Научный язык и клиническое мышление, в том числе, не может обеспечить
всю полноту лечебного и особенно психотерапевтического процесса при
восстановлении психического здоровья уже хотя бы потому, что он скучен.
Он не может обеспечить достаточную полноту контакта с пациентом,
формирование его мотивации, единство наших с ним усилий. Это не язык
субъекта с субъектом, это язык доктора-субъекта с пациентом-объектом,
носителем симптома и диагноза. Это язык доктора с доктором, притом, что
пациент отодвигается на обочину восстановительного процесса со всеми
вытекающими отсюда последствиями, которые для пациента являются, по меньшей
мере, оскорбительными (рис. 2).
Рис. 2. Иногда мы приближаем пациента, чтобы рассмотреть его как
«объект исследования».
Декларируя приоритет био-психо-социо-духовного подхода, обращение
к личности и индивидуальности, фактически прячась за этим подходом
как за ширмой и одновременно используя лишь биологические методы с
реабилитационными разрозненными, наивными, по сути, и директивными
по форме добавками, мы создаем парадокс, который бумерангом бьет по
пациенту, у которого «голова и так набекрень» (рис. 3).
Рис. 3. Иногда мы сами подходим ближе к пациенту, в некотором
смысле
«лицом к лицу», для определенных процедур.
Если мы заинтересованы иметь контакт с пациентом, иметь его партнером
восстановительного процесса, то нам нужен и другой, кроме клинического,
язык и другой контекст, где приоритетны отношения равных. Субъект с
субъектом лучше поймут друг друга, если не будут ограничены клинической
терминологией, потому, что прямые и равные отношения, уважение,
достоинство, правда и ложь, ответственность, критичность и еще много
чрезвычайно важного клиническим и научным языком не отражается и не
калибруется, по крайней мере, для пациента.
— Нужна серьезная научно-методическая работа, — скажет
кто-то, попытавшийся понять эти претензии автора статьи, — нужна
всего лишь кропотливая научно-методическая работа, нужно простимулировать
и обязать университетские и институтские научно-методические центры,
чтобы те, наконец, озаботились и выдали новую методологию.
— Нет, — возразит автор, — этого мало. Психотерапия
притом, что должна стоять на научности и методологической обоснованности
(быть наукой), должна повернуться, наконец, лицом к пациентам и приблизиться
к ним. Она должна, помимо научного, говорить еще и на литературном,
художественном и метафорическом языке. В реальности, а не только на
декларативном уровне пытаться быть действительно не только наукой, но и
искусством и духовной практикой. Иначе пациента, с которым мы работаем,
целиком не отразить, не понять и невозможно изменить, что и является,
собственно, конечной целью психотерапии.
Пациент и «литературный», «художественный»,
«метафорический», «духовный» в наших теоретических
и практических усилиях имеет больший потенциал быть здоровым, чем только
пациент-симптом и пациент-диагноз (в том числе реабилитационный). При
очень, однако, существенном условии. Что мы дифференцируем понятия
«болезнь» и «здоровье», разведем их и то, что
за ними стоит. Что в системном био-психо-социо-духовном контексте
восстановления может быть не только допустимо, но необходимо [22; 23].
Если мы условимся и будем это условие последовательно выполнять,
а именно: у расстройства свои причины, своя логика, свои методы и
свои результаты, а у здоровья свои причины, логика, методы и результаты.
И одно из другого не обязательно вытекает. То есть если человек
«уже не болен», это автоматически не означает, что он
«уже здоров» и, тем более, «достаточно здоров».
Эта тема не нова, дискуссии по ней ведутся давно, не очень продуктивно
и не очень успешно. Об этой непродуктивности и не успешности говорится,
например, в замечательной статье Первомайского с соавторами [5], в
которой они отмечают, что «проблема определения понятий
«болезнь—здоровье», «норма—патология»,
судя по истории вопроса, относится к вечным проблемам медицины вообще
и психиатрии, судебной психиатрии, в частности. Парадокс состоит в том,
что длительная история врачевания и значительно более короткая история
судебного применения специальных знаний из области психиатрии имеет
объектом болезнь и больного, а единого согласованного определения этих
категорий, как и нормы—патологии, нет и поныне. Как считает
А.Р. Уваренко, многовековое стремление раскрыть содержательную
сущность здоровья и дать количественную оценку этой сложной социальной
категории пока что не имели успеха… В мировой научной литературе
насчитывается около 80 определений понятия «здоровье» как
сущностного качества человека. Однако ни одно из них не стало общепринятым
прежде всего потому, что не нашло конкретной реализации в практике…
А поскольку логика насчитывает лишь чуть более десятка приемов определения
понятия, то следует полагать, что все оставшиеся из 80 определений либо
неверны, либо повторяются. В.А. Жмуров… вопрос «где
пролегает граница между нормой и патологией», относит к таким,
«ответов на которые пока нет либо они в принципе невозможны».
Сложность решения этого вопроса он видит в обилии вариаций внутренней
жизни человека, в силу чего «нормальное для одного человека может
быть отклонением для другого». О размытости представлений о границе
между нормой и патологией свидетельствует, например, определение Brown,
который считал возможным руководствоваться пониманием психической нормы
как способности иметь место работы, семью, не конфликтовать с законом и
использовать обычные возможности для получения удовлетворения…» [5].
Встает вопрос, почему проблема не решается? И в чем она, собственно?
На взгляд автора данной статьи проблема не в том, что в принципе трудно
или невозможно найти необходимые и правильные критерии здоровья и
болезни, нормы и патологии и однозначно по этим критериям разделить
категории «болезнь» и «здоровье», «норма»
и «патология». И не в том, что «внутренняя жизнь
человека имеет обилие вариаций». Проблема в том, что мы сами
себя ограничиваем в инструментах. И еще большая проблема в том, что
мы под этот ограниченный набор инструментов целенаправленно и с
удивительным упорством сужаем «поле деятельности». Как
говорил классик: если у меня в руках из инструментов один «молоток»,
в который я судорожно вцепился, то я всех вокруг буду рассматривать и
воспринимать как «гвозди», и так со всеми буду обращаться.
Используя лишь научный язык и клиническое мышление, и сталкиваясь
с объективной невозможностью однозначно определить, что такое
«болезнь» и «здоровье», с невозможностью
разграничить «норму» и «патологию», мы вольно
или невольно, чаще вольно и преднамеренно сужаем эти понятия и категории.
Мы отрезаем от этих понятий и категорий то, что не поддается нашему
определению, учету и контролю с помощью клинического языка, не отражается
клиническим мышлением, не укладывается в научную, преимущественно
физиологическую, парадигму. И этим вредим нашему пациенту и своей работе.
И именно это настоящая проблема. И это происходит не столько потому, что
эти понятия и категории сложны, сколько потому, что мы упорно пытаемся
их квалифицировать лишь научным языком и клиническим мышлением. Как
следствие, пациент и его здоровье становятся у нас заложниками
«чистоты науки» и нашего «клинического подхода».
Используя лишь этот инструмент, мы, мало того, что исключаем категорию
«человек» из восстановительного процесса, а значит, и самого
человека, мы выхолащиваем категорию «болезнь», а для категории
«здоровье» научный язык и клиническое мышление вообще изначально
не предназначены. А потом начинаем удивляться: черт возьми, не получается!
Ни квалифицировать, ни дифференцировать. И «вариаций внутренней
жизни» для «научного языка», «клинического
мышления» и научных парадигм слишком много оказывается. Тем более,
что мы упорно используем преимущественно физиологическую парадигму, по
крайней мере, в психиатрии.
Мы создали «научным языком» «клинически мысля»
«нозоцентрическую парадигму», «биологическую модель»,
«клиническую психотерапию» и уперлись в стену, в тупик. Чтобы
из него выйти представляется необходимым вводить в практику работы, в
психотерапевтическую практику уж точно, дополнительно к научному языку
и клиническому мышлению еще и «художественный язык» и опираться
на системное мышление. Для «художественного языка» и системного
мышления этих самых «вариаций» может оказаться не много. И
категории «болезнь», «здоровье», «норма»
и «патология» в системном мышлении предстанут в другом виде.
И они могут, не исключено, вполне приемлемо квалифицироваться и
дифференцироваться. Причем так дифференцироваться, чтобы не отрываться
друг от друга. Разделяться не разделяясь. Дифференцироваться в неразрывном
единстве, во взаимодействии. Что будет отражать реальную жизнь, и что будет
соответствовать системному подходу.
Воспринимать мир как отдельные, часто взаимоисключающие и даже
противоречащие друг другу факты, «разделять однозначно»
во что бы то ни стало «болезнь» и «здоровье»,
«норму» и «патологию» стремится наш аналитический
ум, наше дихотомическое мышление. Не включать в рамки восстановительного
процесса категорию «здоровье», а если она там появляется,
то искоренять «эту фикцию» пытается наш «клинический
язык» и «клиническое мышление». Системное же мышление
не нуждается в «однозначном разделении» чего бы то ни было.
Потому, что для системного мышления это единое поле деятельности и
благо, и для пациента это благо. Системное мышление воспринимает мир
как единый процесс, и «болезнь» и «здоровье»
тоже как процесс, причем в тесной взаимосвязи, переходящих одно в другое.
В том числе и в соответствующем, нами организованном контексте.
Рубаник Ю.Т. в предисловии к книге О’Коннора и И. Макдермана
«Искусство системного мышления» [26] пишет: «Жизнь
поражает нас разнообразием и сложностью во всех областях человеческой
деятельности: профессиональной, социальной, семейной, личной. Пытаясь
вникнуть в суть волнующих нас проблем, выбрать рациональную стратегию
поведения и сформулировать план действий, мы сталкиваемся с
хитросплетением большого числа разнообразных факторов и связей, которые
не вмещаются в человеческое сознание, не охватываются им. Для того чтобы
преодолеть барьер сложности, мы начинаем упрощать интересующие нас
жизненные явления, делим их на части, поочередно рассматриваем различные
аспекты, стороны проблемы. В результате получается несколько картинок,
проекций, различных точек зрения на один и тот же объект. Возможно,
некоторые из них все еще выглядят слишком сложными и запутанными. Тогда
мы делим на части и эти картинки, рассматриваем их с разных сторон и
так далее, до тех пор, пока они не окажутся достаточно простыми для
понимания. Мы настолько привыкли решать проблемы «по частям»,
анализировать ситуации в отдельных аспектах, что такой подход кажется
нам безусловным благом, необходимым признаком научного, объективного
подхода» [Там же]. Однако.
«Рассмотреть проблему под разными углами, изучить ее детально
— всегда ли это хорошо? Проблема в том, что в результате такого
«расчленяющего» подхода приходится иметь дело с разрозненным,
фрагментарным видением интересующего нас явления» [Там же]. И нас
подстерегает опасность. Она в том, что «когда мы рассекаем…
целое на части и начинаем рассматривать их по отдельности… из
поля зрения уходят связи между этими частями. А если они существенны
для понимания закономерностей формирования интересующих нас свойств,
возникновения волнующей нас проблемы? Тогда наше понимание неизбежно
будет неполным, а то и просто ложным, мнимым, а наши рекомендации —
спорными или даже вредными» [Там же].
«Множество данных не дает знания, если не определены соединяющие
их закономерности. Большой объем информации не ведет к пониманию, если
клубок запутанных взаимосвязей не складывается в ясный, охватываемый
нашим сознанием Образ. Если его нет, то отсутствует «картинка»,
то закрыты пути для использования самого мощного известного нам генератора
творческих решений: ассоциативного, метафорического, правополушарного
человеческого мышления» [Там же].
«Современная наука выработала общие принципы, совокупность
методов (методологию) формирования системного подхода применительно
к объектам и явлениям самой различной природы. Для понимания его сути
нужно рассмотреть его вместе с другими возможными путями постижения
явлений. Используя концепцию диалектической триады Гегеля, познание
сущности целого можно представить как последовательность сменяющих
друг друга способов, трех уровней знания о нем. Первый уровень (тезис)
соответствует интуитивному, опирающемуся на живой опыт, целостному
пониманию объекта. На использовании данного подхода базируется вековая
мудрость Востока, эзотерическая традиция: «Я смотрю на это
дерево и чувствую его настроение…», «Мы живем
этим делом, мы все здесь понимаем шестым чувством», «Я
заглянул в глаза этому человеку и понял его». В практической
жизни такой способ наиболее распространен. Например, им широко
пользуются народные целители, знахари, шаманы. Этот подход может быть
очень действенным. Но успех здесь труднопредсказуем, он целиком
зависит от способностей, таланта отдельного человека.
Аналитический подход, расчленяющий целое, приходит как отрицание
(антитезис) интуитивного метода познания и является достижением эпохи
Просвещения. Известны слова Декарта: «нет такой проблемы, которую
я не мог бы решить. Если вдруг не в состоянии с ней справиться, то
разбиваю ее пополам и пытаюсь решить отдельно каждую часть. А ежели
какая-то из них все же не поддается решению, я и ее делю, и т.д.
…» [Там же].
«Системный подход к пониманию объекта можно рассматривать как
синтез интуитивного и аналитического методов. Он отрицает попытку сведения
свойств целого к свойствам его частей, но заимствует у аналитического
подхода интерес к внутренней структуре объекта. На первое место выдвигается
совокупность системных свойств целого, которые, как правило, не присущи
составным элементам системы, взятым по отдельности. Такой подход концентрирует
внимание на тех взаимодействиях, которые становятся причиной возникновения
системных свойств. В определенном смысле мы возвращаемся к целостному
представлению об объекте, характерному для интуитивного подхода»
[Там же].
«В настоящее время практика системного подхода достигла
такого уровня зрелости, который позволяет выделить базовые принципы,
технологии и приемы. А значит, у каждого из нас, обычных людей,
появилась возможность овладения этой мощной методологией»
[Там же], нужно только взять немного смелости, терпения и чуть больше
желания.
Нам не надо жалеть и переживать по поводу того, что «здоровье»
и «внутренняя жизнь» пациента имеют много вариаций и видеть
в этом проблему. Потому, что эти вариации на пользу практике и на пользу
пациенту. Нам надо просто эти вариации попытаться связать и принять. И
дело не в том, чтобы однозначно разделить категории «болезнь»
и «здоровье», «норма» и «патология».
Это не имеет, по большому счету, смысла и даже вредно. Дело в другом,
определить правильный контекст их самостоятельного, взаимозависимого
и взаимообусловленного функционирования. Не для них, не для нас —
для пациентов. Это намного важнее. И этот контекст должен выстраиваться
не «или-или», а «и». Это и есть системный подход.
Нам нельзя отрывать друг от друга категории «болезнь» и
«здоровье». Они друг без друга не имеют смысла. Точнее, они
имеют смысл, однако сами для себя или для нас. Если же всерьез думать о
пациенте, именно о пациенте и делать для него то, что мы декларируем
— «повышение качества его жизни», то категории
«болезнь» и «здоровье» становятся не вещью в себе
и не вещью для себя или для нас. Они становятся не фактом, оторванным
от пациента — они становятся процессом, причем неразрывным, в
котором пребывает пациент. И разорвать их — это значит рассматривать
их уже отдельно от пациента, при этом пациент становится лишней фигурой
для нас. Он выключается нами из процесса взаимодействия, партнерства
и восстановительного процесса, оставаясь в этом процессе лишь формально
и очень условно.
Психическое здоровье пациента при этом можно, а главное нужно,
отдельно, целенаправленно и последовательно формировать, начиная это
делать с момента начала уменьшения его психического расстройства. То
есть, отталкиваясь от уровня и качества психического расстройства.
Начиная чуть позже и далее, одновременно осуществляя эти два процесса.
Рассматривая их с одной стороны, без отрыва друг от друга, с другой
стороны — как разные в плане причины методов и результатов.
Эти два процесса, в общем-то, теоретически уже давно актуализируются,
один называется нозоцентрический, другой — нормоцентрический,
а еще саноцентрический, гуманистический. Нормоцентрический зарождается,
крепнет и выпочковывается из нозоцентрического и в практике начинает
отвоевывать себе место в плане феноменологии, смысла, содержания и
формы. Он пока недостаточно себя осознал и недостаточно способен себя
грамотно позиционировать и эффективно защищать. Оба процесса, пока
каждый в отдельности, более того, зачастую находясь в конфронтации,
друг к другу. При этом конфронтация обуславливается не их принципиальной
несовместимостью, а эгоистическим антагонизмом аналитических персоналий
проповедующих и реализующих их, каждая из которых «тянет одеяло
на себя». Автор статьи имеет в виду помогающих специалистов и,
прежде всего, психиатров и психотерапевтов с клиническими психологами.
При этом это противопоставление и конфронтация не только не устраняется
«современной нормативно-правовой казуистикой» психиатрической
службы, а даже поддерживается. Практика же работы требует и позволяет
включать эти два «разных» процесса в единый восстановительный
процесс на паритетных началах, и от этого выигрывают и эти процессы, и
помогающие специалисты, и, что самое главное, выигрывают пациенты (рис. 4).
Рис. 4. И все же мы можем быть и рядом и правильно себя вести
с пациентом,
практикуя два разных процесса: один —
«выталкивание из болезни»,
другой —
«втягивание в здоровье».
Нам, помогающим специалистам, и надо-то лишь сделать это «разделение
не разделяя», сделать шаг навстречу друг другу, не требуя теоретического,
методологического и практического уподобления один другому. А напротив, радуясь
различию и принимая его как благо для пациента.
При условии такого разделения в контексте формирования и укрепления
здоровья для нас и может как раз стать интересным, важным и необходимым
человек «литературный», «художественный»,
«метафорический», «духовный», у которого больше
возможностей быть здоровым. «Человек же симптом» или
«человек-синдром», или «человек-диагноз», а тем
более, просто клинический термин (симптом и диагноз в том числе) в контексте
формирования и укрепления здоровья менее перспективная, если вообще
перспективная категория.
Его (человека) видеть, описывать и иметь с ним дело при формировании
и укреплении здоровья. И это не самоцель — это условие и средство
формирования нормоцентрического контекста, который наряду и вместе с
клиническим подходом является (являются и должны являться)
био-психо-социо-духовным (интегративным, системным) подходом в реальности.
И это важнейшее условие появления «нормы», появления
«здоровья» потому, что появляется носитель этого свойства,
его субъект.
Именно в этом случае, — говорит Братусь, — появляется
«возможность качественно иного понимания нормы…, когда
мы разводим понятия «человек» и «личность»,
когда начинаем рассматривать личность как инструмент, орган, орудие
обретения человеческой сущности. В этом случае характеристика личности,
ее «нормальность» или «анормальность», будет
зависеть от того, как служит она человеку, способствует ли ее позиция,
конкретная организация и направленность приобщению к родовой человеческой
сущности или, напротив, разобщает с этой сущностью, запутывает и усложняет
связи с ней. Таким образом, понятие нормы приобретает иные адресность
и вектор: не к статистике, адаптации и т.п., а к представлению о
человеческой сущности, к образу человека…. Другими словами,
проблема нормального развития… ставится в зависимость от
проблемы нормального развития человека. Последнее в самом общем виде
понимается как такое развитие, которое ведет к обретению человеческой
сущности, к соответствию человека своему понятию — понятию
человека» [2].
По большому счету автор статьи убежден, что это надо делать
(видеть пациента и «художественным», и
«метафорическим», и «духовным», то есть
целостным человеком и работать с ним так) не только в
психотерапевтическом нормоцентрическом контексте восстановления,
но и в целом в лечебно-диагностическом, или био-психо-социо-духовном,
как принято теперь говорить. Ставить человека на 1-е место, с его,
хотя бы некоторыми, «художественными» атрибутами, а
не лишь строго и даже категорически, лишь клиническую атрибутику,
что лишь и делается в контексте медицинской модели восстановления.
Это надо делать для формирования контакта, комплайенса, критичности,
ответственности, самооценки, мотивации и т.д.
Кроме проработки диады «болезнь—здоровье»,
«норма—патология», «научный язык —
художественный язык», для реализации системного (современного)
подхода необходимо акцентировать внимание еще на некоторых, очень
важных, на взгляд автора статьи, особенностях в нашей работе —
потенциях, хочется их назвать, или резервах.
Гусева О.В., Коцюбинский А.П. пишут, что «современная ситуация
с психотерапевтическими методами в психиатрии характеризуется тенденцией
создания интегративных подходов» [4]. При этом «интегративные
процессы в психотерапии… строятся либо на принципах теоретической
интеграции» путем «концептуального синтеза различных
теоретических систем», либо «технического эклектизма»,
либо основываясь «на общих неспецифических факторах психотерапии»
[Там же]. Трудно с этим не согласиться, единственно, хочется добавить,
что и здесь практика дает больше не «либо», а «и».
Эта тенденция (создание интегративных подходов), пишет Холмогорова А.Б.
с соавт. (2010), ссылаясь на K. Grawe (1998) обуславливается, в том
числе, исходной посылкой, что в процессе психотерапии «позитивный
корректирующий опыт возникает только в тех случаях, когда актуализация
проблемы сопровождается сильной тенденцией к активизации ресурсов»
[Там же]. И, соответственно, процесс создания интегративного подхода
включает эти две составляющие — актуализацию проблемы и активизацию
ресурсов. При этом доказано, что «актуализация проблемы» получает
наиболее продуктивное разрешение в рамках психодинамического подхода, а
«активизация ресурсов» оказывается более быстрой и действенной
с помощью когнитивно-поведенческих методов» [Там же].
Если посмотреть шире, то можно увидеть и сказать, продолжив мысли
Коцюбинского, K. Grawe и Холмогоровой, что так называемая
«актуализация проблемы» может и должна рассматриваться как
«актуализация проблемного человека», то есть «целостного
человека», что и должно быть нашей целью, если быть последовательными
— ведь мы декларируем, что лечить надо не болезнь, а больного
человека. А «актуализация ресурсов», если мы будем продолжать
смотреть так же широко и продолжать быть последовательными, может и
должна рассматриваться как «актуализация ресурсного человека»,
т.е. психотерапевта — ведь мы декларируем, что лечит не техника,
не метод, лечит специалист, используя технику и метод, что особенно
актуально при психических расстройствах.
И, таким образом, получается, что интегративные процессы могут и
должны развиваться и реализовываться не только в контексте теории и
практики, но и в контексте цели, и в контексте средств. Представляется,
что для этого (или в процессе этого), а именно, в контексте интеграции
целей и средств мы можем (и нам надо это делать) теоретически
сформулировать и практически реализовывать основную категорию
восстановительного процесса. И этой категорией, представляется,
может и должна быть не категория «личность», а более
широкая категория «человек», «индивидуальность»,
«Я» включающая в себя категорию «личность»
[1; 12; 13]. И это может быть и более эффективно, и более перспективно,
и более безопасно для пациента. «Я» «по одну сторону
баррикад» в статусе пациента и то же самое «по другую
сторону баррикад» в статусе психотерапевта. «Я»
(пациента) — проблема и, следовательно, цель, «Я»
(терапевта) — средство [16]. «Именно эта дефиниция, кстати,
прежде всего, разрушается у самой распространенной группы пациентов
психиатрических больниц — больных шизофренией: «размытость
границ своего «Я»», «искаженное реальное
«Я»», «искаженное идеальное
«Я»», «самоотчуждение собственного
«Я»». Что обуславливает синдромы дереализации,
деперсонализации, психического автоматизма Кандинского-Клерамбо,
раздвоения личности» [9].
Наряду с интегративными тенденциями в современной психотерапевтической
практике актуальна (не в плане частоты упоминания, а в плане
необходимости) также тема «нормоцентрической ориентации»
о которой упоминалось кратко выше.
«Длительное время», — пишет Первомайский с соавторами,
— «медицина, исходя из своих прагматических установок,
руководствовалась принципом определения «здоровья» через
оценку «нездоровья» как наиболее доступной изучению категории.
Вследствие чего сформировалась так называемая нозоцентрическая концепция
здоровья вообще и психического здоровья в частности. В этом контексте
проблема разграничения здоровья и болезни даже не обсуждалась» [5],
а само «здоровье» не имело, по крайней мере, в медицине и
психиатрии в том числе, и не имеет до сих пор теории, методологии и
практики формирования. Психическое здоровье (вот парадокс-то!) вообще
объявлялось и до сих пор объявляется традиционно мыслящими психиатрами
«фикцией». Эта мысль озвучивается без всякого колебания и
современными остепененными медиками, а вслед за ними и практиками.
Подтверждением этого является факт, что при определении «здоровья»
медицина и психиатрия, в том числе, использует негативные критерии —
«пока явно не болен, то здоров». «Здоровье»
квалифицируется негативными (фактически отсутствующими для него!)
критериями. Не надо даже глубоко вдумываться, чтобы увидеть и осознать,
что эти критерии оказываются не только явно недостаточными, они
являются редуцированными, более того, в настоящее время они являются
архаичными и вредными, хотя при этом по-прежнему активно используются.
И это не просто тормозит нашу и без того застойную практику — это
наносит ей большой вред.
В настоящее время некоторые единичные исследователи, в частности,
Первомайский В.Б., Карагодина Е.Г., Илейко В.Р.,
Козерацкая Е.А. [5] приходят к мысли, что «нозологическая
парадигма в психиатрии в классическом своем содержании, а с ней и
концепция нозоцентризма, исчерпали себя» [Там же].
«По справедливому утверждению О. Виггенса и М. Шварца,
нозоцентрическая позиция в медицине, положенная в основу классификации
болезненных состояний, связана со специализацией наук, которая
реализуется через изоляцию специфических сфер реальности. Вследствие
этого медицина длительное время ограничивалась проблематикой
патологических состояний, оставляя рассмотрение «здоровья»
другим дисциплинам. Последующее развитие медицины сопровождалось все
большим абстрагированием от целой цепи аспектов реальности —
систематическим их отбрасыванием, выталкиванием из сферы собственных
интересов, «дроблением реальности» на отдельные области.
В психиатрии процессы «медикализации» и специализации
привели, в частности, к тому, что концепция психического здоровья
оказалась размытой, определенным образом ограниченной рамками сравнения
с алгоритмичными конструкциями болезни. В силу этого совершенно различные
стороны жизни пациентов описываются в терминах болезни, и само слово
«феноменология» практически всегда имело смысловую нагрузку
термина «психопатология». Не достигнув успеха в попытках
определения понятия болезни, психиатрия обращается к понятию здоровья»
[Там же]. При этом Первомайский В.Б. с соавторами озвучивают мысль,
что «экспансия психиатрии в сферу психического здоровья»
недопустима, что мы имеем уже печальный опыт такого «внедрения»,
когда «концепции нозоцентризма и единого психоза фактически
слились, породив химеру паншизофрении… В этом контексте
проблема разграничения здоровья и болезни даже не обсуждалась»
[Там же]. Что наносило и продолжает наносить вред практике. В целом,
авторы приходят к мысли, что «нозологическая парадигма в
психиатрии в классическом своем содержании, а с ней и концепция
нозоцентризма, исчерпывали себя» [Там же].
Таким образом, если в целом кратко резюмировать вышесказанное,
то современные тенденции и потенции характеризуются необходимостью
и возможностью «разведения без развода» диады
«болезнь—здоровье», «норма—патология»
с возможностью извлечения в перспективе из факта «условного
развода» существенного восстановительного ресурса. Необходимостью
и возможностью выделения и актуализации «нормоцентрического»
контекста восстановления психического здоровья со своей теорией,
методологией и практикой в дополнение к «нозоцентрическому»
контексту с его уже существующей теорией, методологией и практикой
(которая, безусловно, должна корректироваться). Интеграции теоретических
систем и практических методов, целей и средств, и, прежде всего, в
«нормоцентрическом» контексте. Концептуализации с этой
целью в этом «нормоцентрическом» процессе основной категории
психотерапевтического восстановительного процесса, а именно, категории
«индивидуальность», «Я». Формирования на основе
этой категории психологической модели психотерапии с ее теорией,
методологией и практикой и активного внедрения этой модели в практику.
При этом психиатрам от «нормоцентрического» контекста лучше
«дистанцироваться». Они «не могут его практиковать»
в силу того, что в контексте их профессиональной деятельности категория
«здоровье» не является предметом их прямой работы и заботы,
напротив, является по их профессиональному видению «фикцией».
Встает вопрос: кто тогда? Ответ напрашивается следующий: другие помогающие
специалисты и, прежде всего, клинические психологи.
Тем более что мы имеем для этого весьма серьезные основания.
Например, Макаров В.В. (президент Общероссийской профессиональной
психотерапевтической лиги и Азиатской Федерации Психотерапии,
вице-президент Всемирного Совета по Психотерапии…) ссылаясь
на книгу Карвасарского Б.Д. «Психотерапия»
подчеркивает, что в книге «… убедительно показано, что
психотерапия представляет собой интердисциплинарную специальность,
теоретические и практические основы которой находятся в психологии
и — в значительно меньшей степени — в пограничной
психиатрии» (подчеркнуто автором статьи). Другими словами,
психотерапия «в большей степени гуманитарная область, чем
естественнонаучная» [25].
Автор данной статьи, сохраняя наивность и лелея надежду, что
времена, возможно, изменились или вот-вот начнут меняться, призывает
действительно посмотреть на психотерапию как и на «гуманитарную
область», «уйти (в который уже раз в истории психиатрии?)
от реальных (и часто патогенных) субъект—объектных, естественнонаучных
отношений к идеальным субъект—субъектным, гуманитарным отношениям».
Уйти от лишь биологического, клинического подхода, не ограничиваться
физиологической парадигмой в восстановительной работе, не держаться,
порой, действительно «судорожно» за клиническую психотерапию
как за «тот молоток». Потому, что, представляется, нам все
равно деваться некуда. Вектор развития помощи психически больным неотделим
от вектора развития общественных отношений, а последние, даже при беглом
взгляде видно, имеют это направление и тенденцию — демократичность,
равность, субъектность, духовность, целостность, по крайней мере, в
нормальных демократических странах. И вообще, «наиболее развитые
области планеты целенаправленно и сознательно движутся в этом
направлении» [3]. При этом автор, не желая быть голословным,
предлагает один из таких методологических, психотерапевтических
концептов для работы в контексте формирования и укрепления здоровья.
А именно, психологическую психотерапевтическую модель, опираясь для
этого на категорию «индивидуальность». Модель включает
ряд последовательных теоретико-методологических положений, а также
соответствующий технический инструментарий. Все положения уже были
ранее позиционированы в кратких разрозненных публикациях. В данном
тексте, ниже, основные положения предлагаются в содержательной
контекстуальной последовательности. (Техники автором еще не
предлагались и в данной статье также не предлагаются).
Первое положение о разделении категорий «болезнь» и
«здоровье» в восстановительном процессе [20; 22; 23].
Следующее положение о дифференциации «нозоцентрического»
и «нормоцентрического» контекста [17; 20]. Далее в
рамках «нормоцентрического» контекста выдвигается
положение о разделении категорий «личность» и
«индивидуальность» [12; 13; 19]. Далее положение об
«индивидуальности» как основной категории
восстановительного (преимущественно нормоцентрического) процесса и
положение о позициях и персоналиях восстановительного процесса
[11; 12; 13; 14]. Далее в контексте развития темы
«индивидуальности» и категории
«индивидуальность» выдвигаются положения, связанные
с этой категорией; она позиционируется как сложная, системная,
интегративная дефиниция, как механизм адаптации, как аналог
психического здоровья [6; 9; 10]. «Индивидуальность»,
выполняя интегрирующую функцию, концептуализируется в
«интегративное средство» и в «интегративную
цель» восстановительного (преимущественно психотерапевтического
нормоцентрического) процесса [19; 20]. В этом же нормоцентрическом
контексте работы, в контексте актуализации категории
«индивидуальность» выдвигается положение о дифференциации
категорий «объективность» и «субъективность»
[8] с призывом и обоснованием придавать «субъективности»
равные с «объективностью» права в восстановительном
процессе [7; 15]. Выдвигается положение о дифференциации категорий
«научность» и «художественность» [15]. Все
это необходимо как для концептуализации категории «индивидуальность,
так и для того, чтобы рассматривать и иметь психотерапевтический
процесс не только как научный контекст, но и как искусство и как
духовную практику. Выдвигается положение о дифференциации категорий
«научный язык», «клиническое мышление», с одной
стороны, и категорий «художественный язык» и
«системное мышление» — с другой [18]. С предложением
специально выделять и использовать для концептуализации категории
«индивидуальность» и в целом в восстановительной работе
на равных с «научным языком» и клиническим мышлением
«художественный язык», «метафорический язык»
и системное мышление [Там же]. В этом же (нормоцентрическом) контексте
выдвигается положение, рассматривающее психотерапевтический процесс
(важнейшую часть нормоцентрического этапа, являющегося, в свою очередь,
важнейшей частью общего восстановительного процесса наряду с нозоцентрическим
этапом) не только как науку, но и как искусство, и как духовную
практику [15; 21; 23]. И, наконец, весь процесс дифференциации
вышеназванных категорий, концептуализации нормоцентрического контекста
и в его рамках психотерапевтического контекста, основанного на категории
«индивидуальность», и собственно практической реализации
этих категорий и контекстов рассматривается как реализация
био-психо-социо-духовного подхода, а точнее, просто системного
[16; 19; 20]. При этом автор спешит подчеркнуть, что в отрыве от
традиционного нозоцентрического контекста восстановления, в отрыве от
категорий «научность», «объективность»,
«клинический язык», «клиническое мышление»,
«клинический диагноз», «синдромально-нозологическая
реальность» предлагаемый «нормоцентрический» контекст
не способен быть эффективным. Другими словами, вся «добавка»
осуществляющаяся дифференциацией вышеперечисленных научных категорий,
а также концептуализацией и интеграцией целей и средств в нормоцентрическом
контексте, концептуализацией категории «индивидуальность» с
выходом на духовный уровень работы является лишь вторым (условно
говоря) этапом общего восстановительного процесса. И лишь в этом случае
эта добавка, представляется, способна обеспечить наряду с комплексом
«старорежимных» средств практическую реализацию
целостного (системного) подхода к пациенту и обеспечить, есть надежда,
заметное повышение эффективности восстановительного процесса.
У владеющего предметом разговора читателя может возникнуть вполне
закономерный вопрос о конкретике. Ведь даже если согласиться с
вышеизложенными представлениями, то как их реально применить, как из
области предельных абстракций — человек, «Я» —
перейти к уровню психологического понимания реально осязаемых,
конкретных, содержательных представлений и проявлений сущностных
характеристик человека в его «больной» и «здоровой»
жизни и, конечно же, в реальном психотерапевтическом процессе.
«В отечественной психологии», — писал в 1997 году
Братусь Б.С. — «подобный переход, философско-психологическое
развертывание представлений о человеческой сущности в достаточной
полноте даны только у С.Л. Рубинштейна в его… работе
«Человек и мир». Отдельные замечательные размышления на эту
тему, разумеется, есть и в сочинениях Л.С. Выготского, А.Н. Леонтьева,
Б.М. Теплова, П.Я. Гальперина и других классиков отечественной
психологии» [2]. С 1997 года положение без сомнения менялось
и изменилось. Данная тема, так или иначе, прорабатывается и развивается
в контексте «интегративных, гуманистических, нормоцентрических
тенденций». И не только в теоретическом плане, а и в практическом.
Например, Залевским Г.В. из Томска, который позиционирует
«целостно-ценностный подход в контексте интегративной антропологической
психологии». В рамках которого «человек… и его здоровье
понимаются как целостные образования…». Козловым В.В.
из Ярославля, позиционирующим интегративную парадигму и интегративную
психологию и психотерапию. Волковым П.В. из Москвы, позиционирующим
клинико-экзистенциальный подход и в его рамках клиент-центрированность
и интегративность. Коцюбинским А.П. и Незнановым Н.Г. из
Санкт-Петербурга, разрабатывающими холистический (целостный) подход.
Беломестновой Н.В. из Санкт-Петербурга, Холмогоровой А.Б.
из Москвы, Первомайским В.Б. с коллегами из Киева, Собчик Л.Н.
и Шемет И.С. из Москвы и т.д., и т.д. Вообще «максимально
высокий подъем к предельным абстракциям» и последующий выход
в практическую область из «целостно-ценностной позиции»,
с уровня «предельных абстракций», в том числе развитие
технической базы (методик и техник) для реализации «человеческой
сущности» в контексте укрепления психического здоровья по
потенциалу и формирующейся динамике представляется в настоящее время
чрезвычайно серьезным предприятием. Автор данной статьи, например,
отдается этому теоретическому, методологическому, методическому и, в
равной мере, техническому делу с удовольствием и наблюдает в своей
практической работе реальные и очень интересные подвижки.
Литература
1. Беломестнова Н.В. Индивидуальность человека как
интегративная категория // Интегративный подход в психологии.
– СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена. – 2003. –
С. 70–90.
2. Братусь Б.С. К проблеме человека в психологии //
Вопросы психологии. – 1997. – № 5. –
С. 3–19.
3. Бушков А. Россия, которой не было. –
Издательство: Олма-Пресс. – 2005.
4. Гусева О.В., Коцюбинский А.П. Интеграция
когнитивно-поведенческого психодинамического подходов в психотерапии
больных с эндогенными психическими расстройствами // Тюменский
медицинский журнал. – 2012. – № 3. –
С. 52–53.
5. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в
психиатрии: концепции и критерии разграничения / В.Б. Первомайский,
Е.Г. Карагодина, В.Р. Илейко [и др.] // Вiсник психiатрiї та
психофармакотерапiї. — 2003. — № 1. —
С. 14–27.
6. Корчинов А.Д.
Психологическая коррекция на реабилитационном отделении в психиатрической
больнице (один из вариантов) // Современная психиатрия теория и практика.
Выпуск второй: Реабилитация. – СПб. – 2005. –
С. 42–52.
7. Корчинов А.Д.
Обыденная методология психотерапии сумасшествия // Вестник интегративной
психологии. – Ярославль; Москва. – 2010. –
C. 134–136.
8. Корчинов А.Д.
Объективность и субъективность восстановительного процесса в работе с
психически больными // Седьмая волна психологии. – 2010. –
Вып. 7. – С. 229–234.
9. Корчинов А.Д.
О психологической модели психотерапии для работы с больными шизофренией
// Сборник статей научно-практической конференции, посвященной 50-летнему
юбилею Санкт-Петербургской 5-й городской психиатрической больницы. –
ГПНДС. – 2010. – С. 26–32.
10. Корчинов А.Д.
Психологическая модель индивидуальности как основа психотерапии шизофрении
// Клиническая психология: теория, практика, обучение. – СПб., РГПУ.
– 2010. – С. 74–76.
11. Корчинов А.Д.
Системный подход. К вопросу о методологии // Вестник интегративной
психологии. – Ярославль; Москва. – 2010. –
С. 136–137.
12. Корчинов А.Д.
О верификации индивидуальности в психологии и утилизации ее в психотерапии
психических больных // Проблема индивидуальности в современной психологии.
– 2012. – С. 91–101.
13. Корчинов А.Д.
От личности к индивидуальности в интересах психотерапевтической практики
в психиатрической клинике // ЧФ (человеческий фактор): социальный
психолог. – 2012. – Вып. № 1 (23). –
С. 59–65.
14. Корчинов А.Д.
О персоналиях, позициях и основной категории восстановительного процесса
при психических расстройствах // Академический журнал Западной Сибири.
– 2012. – № 6. – С. 49–50.
15. Корчинов А.Д.
От научности и объективности к художественности и субъективности в интересах
психотерапевтической практики // Психология 21 столетия. – 2012.
– Т. 1. – С. 288–292.
16. Корчинов А.Д.
Интеграция, эклектика и категория «Я» в психотерапии психически
больных. Системный подход // Академический журнал Западной Сибири. –
2013. – Т. 9, № 6.
17. Корчинов А.Д.
Концепт психологической интегративной нормоцентрической модели психотерапии
для работы с больными шизофренией (часть 1 и часть 2): материалы 3-й
научно-практической конференции с международным участием «Естественные
науки: достижения нового века», Шарджа (ОАЭ) // Академический журнал
Западной Сибири. – 2013. – Т. 9, № 4 (47). –
С. 77–78.
18. Корчинов А.Д.
Научный язык и клиническое мышление – художественный язык и системное
мышление. Возможен ли союз? // Клиническая и медицинская психология:
исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2013.
– N 1 (1) [Электронный ресурс]. – URL:
http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 10.09.2014).
19. Корчинов А.Д.
Об интеграции, ее знаменателе и рычаге в психотерапии больных шизофренией
// Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика:
электрон. науч. журн. – 2013. – N 2 (2) [Электронный ресурс].
– URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 10.09.2014).
20. Корчинов А.Д.
Об интеграции целей и интеграции средств в нормоцентрическом
психотерапевтическом процессе // Академический журнал Западной Сибири.
– 2013. – Т. 9, № 3. – С. 55.
21. Корчинов А.Д.
О виртуальности, одиночестве и анозогнозии // Амбулаторная и больничная
психотерапия и медицинская психология. Вып. 11: Материалы 11-й
Всероссийской Общественной профессиональной медицинской психотерапевтической
конференции / МОП, под ред. А.И. Аппенянского, Ю.П. Бойко,
В.Н. Краснова, В.И. Курпатова, Ю.С. Шевченко. – МО,
Щелково: Издатель Мархотин П.Ю., 2013. – 304 с.
22. Корчинов А.Д.
О разделении категорий «болезни» и «здоровья» в
восстановительном процессе с психически больными. Системный подход //
Академический журнал Западной Сибири. – 2013. – № 2. –
С. 31–32.
23. Корчинов А.Д.
От подводных камней и проблем к … психологической модели психотерапии
// Тюменский медицинский журнал. – 2013. – № 3. –
С. 53.
24. Курпатов В.И. Стенограмма тематического
заседания СПб РПА «Психотерапия шизофрении» в клинике
неврозов имени академика И.П. Павлова [Электронный ресурс]. –
URL: http://raptus.ru/archives/2260 (дата обращения 10.12.2009).
25. Макаров В.В. Российские традиции и новации в
психотерапии // Профессиональная психотерапевтическая газета. – 2014,
Февраль. – № 2 (135). – С. 11–14.
26. О’Коннор Дж., Макдермотт И. Искусство
системного мышления: Необходимые знания о системах и творческом подходе
к решению проблем / пер. с англ. – 3-е изд. – М.:
Альпина Паблишерз. – 2009. – 254 с.
27. Петрова Н.Н. Стенограмма тематического заседания
СПб РПА «Психотерапия шизофрении» в клинике неврозов имени
академика И.П. Павлова [Электронный ресурс]. – URL:
http://raptus.ru/archives/2260 (дата обращения 10.12.2009).
28. Психотерапевтические мероприятия в учреждениях,
оказывающих психиатрическую помощь: методические рекомендации. – СПб.,
2007. – 25 с.
Ссылка для цитирования
УДК 615.851: 159.9
Корчинов А.Д. Психотерапевтическая практика с психически больными
в контексте современных тенденций и потенций // Клиническая и медицинская
психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. –
2014. – N 3 (5). – C. 9 [Электронный ресурс].
– URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|
