РУБРИКА:  МЕДВУЗЫ \ ПСИХОЛОГИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ, ПСИХОТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Институт психологии РАН

Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

 

4. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

 

Много работ посвящено психотерапии при гипертонической болезни. Хороший обзор их дан в книге Б.Д. Карвасарского [68]. При гипнотерапии уменьшаются невротические и неврозоподобные нарушения, снижается (или даже нормализуется) давление. Эффективность гипнотерапии зависит от ее длительности. Все шире в лечении гипертонической болезни используют аутогенную тренировку, метод биологической обратной связи, а также другие методы релаксации. Однако важно в дополнение к ним формировать правильные отношения больного к разным сферам жизни, применяя, например, различные формы групповой психотерапии. Психотерапевтические воздействия должны иметь и симптомо-, и личностно-, и социоцентрированную направленность.

Задачей семейной психотерапии в отношении гипертоника является достижение осознания пациентом своих эмоциональных проблем, ситуаций, поддерживающих неконструктивное их разрешение в семье. Одной из психотерапевтических техник может быть методика «конструктивного спора» [174].

Широко используется психотерапия на всех этапах восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца, в том числе и у послеинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни вызывает у пациента панический страх. Возможны гипнотерапия, аутогенная тренировка. Однако, применяя последнюю с больными, перенесшими инфаркт миокарда, исключают такие приемы, как «тяжесть», «сердце», «дыхание», а также не используют «позу кучера» и положение лежа. Полезно ввести новые упражнения (например, «легкость в теле», «тепло и свобода в груди»), а также элементы «открытые глаза». Иногда применяется музыкальное сопровождение. На поздних стадиях восстановительного лечения ишемической болезни сердца возможна групповая психотерапия (лучше, если группы однородны по возрасту и образованию, по 12-14 пациентов).

Часто у этих больных отмечается «уход в работу». В плане семейной психотерапии им нужно помочь преодолеть односторонние ценностные ориентации. Надо учить их с помощью родственников расширять диапазон социально-психологических ролей. Важно устранить эмоциональный отрыв больного от семьи. Психотерапевт должен найти себе «союзника» в решении этих проблем (члена семьи). Нужно также отыскать способы повысить привлекательность семейной жизни для такого больного.

При лечении больных язвенной болезнью проводилась индивидуальная и групповая рациональная психотерапия, гипноз-отдых. Одной из задач психотерапии было изменение вкусового стереотипа. Другой задачей может быть снятие болевого синдрома. Как уже отмечалось, при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки нередко встречаются такие личностные профили больного, как «тиранический пациент» и личность с тенденцией к «рассеиванию» агрессивного напряжения (брюзжание, недовольство, иронические замечания и т.д.). В обоих случаях целесообразна семейная психотерапия. «Тираническому пациенту» нужно помочь осознать, в каких ситуациях возникает у него страх и гиперкомпенсаторно появляется стремление к тираническому поведению. Рекомендуют занятия проводить по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальт-терапии. Пациент и его родственники поочередно проигрывают роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуганного» человека. Обсуждается пребывание в этих ролях. Полезно также развитие эмпатии у членов семьи и создание альтернативных стандартов взаимодействия. В другом случае, при «рассеивании» пациентом агрессивных эмоций, рекомендуют использовать технику «конструктивного спора» [174].

В.А.Ананьев, изучив психологические особенности больных с предъязвенными состояниями и язвенной болезнью, разработал и апробировал цикл психокоррекционных занятий с этими больными [7]. «Мишенями» для психокоррекционного вмешательства должны быть такие их качества, как ригидность, тревожность, неуверенность в себе, пессимистический прогноз жизнедеятельности, оценка препятствий как непреодолимых. Использовался метод аутогенной тренировки. Проводилось не менее 12 занятий длительностью около часа по 3 раза в неделю. Для оценки эффективности занятий применялись психологическое тестирование и объективные показатели. В одном комплексе психокоррекции были совмещены два аспекта психокоррекционных воздействий — симптоматический и патогенетический. Оказалось, что результаты этих занятий зависели от типа преморбидной личности пациентов. Не было улучшения у больных, которые в преморбиде отличались высокой активностью, ориентацией на успех, умеренно высоким уровнем притязаний, импульсивностью, конфликтностью, незрелостью эмоциональных реакций и т.п. Наиболее выраженный эффект после психологической коррекции получен для другой группы больных. До болезни это были люди астеничные, с тенденцией к пассивности, с сильным мотивом избегания неудач, с повышенным самоконтролем, неуверенностью и высокой тревожностью.

Вывод очевиден: нельзя ожидать одинаково хороших результатов психокоррекционных воздействий, используя их шаблонно, применяя одинаковые психокоррекционные техники для всех больных, имеющих определенное заболевание. Предваряющая эту работу психологическая диагностика позволяет вести психологическую коррекцию более «прицельно» и эффективно.

Отдельные стороны личностно-ориентированной групповой психотерапии можно использовать в лечении онкологических больных и в психопрофилактической работе с ними. Это позволяет корректировать их внутреннюю картину болезни, психологические защитные механизмы, предотвращать формирование «синдрома изоляции», улучшать их эмоциональное состояние. Полезны одночасовые еженедельные групповые занятия, на которых члены группы получают взаимную моральную поддержку, делятся опытом адаптации к болезни, нахождения путей преодоления эмоционального напряжения [68].

Есть опыт проведения групповой психотерапии даже с безнадежными онкологическими больными (ежедневно по 90 минут в группе из 6-7 пациентов). Это поддерживает больных, помогает справиться с огромным стрессом, ориентироваться на настоящее (на жизнь).

Известно, что для больных раком нередко является серьезной проблемой их взаимодействие с близкими людьми, охваченными страхом (как правило, неосознаваемым). Это ведет к очень тяжелой атмосфере, в которой больной с трудом сохраняет нормальное «функционирование». Например, мать 14-летней больной просила дочь не заговаривать с ней по поводу болезни, не задавать вопросов. Однако больному часто нужно «проговорить» проблему, иначе может быть сильная фобическая реакция. Близкие ракового больного переживают такую шоковую реакцию, что нуждаются в специальной помощи [160].

Б. Сигель хорошо пишет о том, как важно даже в, казалось бы, безнадежной ситуации поддерживать веру больного в выздоровление, мобилизовать его на борьбу с болезнью. У пациентов, которых он называет исключительными (или выживающими), все мысли и каждое «душевное движение» посвящены жизни. Наоборот, депрессия, страх и нерешенные конфликты способствуют умиранию. Исключительные пациенты берут на себя ответственность за свою жизнь. Автор отмечает, что врачи редко отдают себе отчет в том, насколько отличается их общение с онкологическими больными от контактов с остальными больными. Таким образом, не осознавая того, врач часто только усугубляет тяжелое положение этих больных [129].

Известен позитивный опыт психокоррекционной работы с больными раком молочной железы в амбулаторных условиях [165]. Это заболевание является сильной психологической травмой. Оно затрагивает всю сферу значимых отношений личности, порождает массу психологических проблем, высокую тревожность, сниженную самооценку, дезадаптацию. После радикального лечения и выписки более 60 % женщин нуждаются в психокоррекции и психотерапии. Отсутствие поддержки со стороны ближайшего окружения часто ведет к фиксации на соматических ощущениях, к самоизоляции, даже когда наблюдается безрецидивное течение онкологического процесса. Неадекватен и такой способ совладения с болезнью, как стремление вести прежний образ жизни с нагрузками, непосильными вследствие болезни. Психокоррекционная работа с этими больными позволила улучшить их психическое состояние, уменьшить степень физических страданий, расширить спектр форм адаптивного поведения и улучшить социальные контакты.

В одной из работ подробно описан опыт успешного применения психодрамы при лечении рака [171]. Первым шагом должно быть выявление стрессовых событий в жизни больного, которые сделали ее тяжелой или даже невыносимой. Затем он должен научиться бороться со стрессом, приобрести, прежде всего, навыки релаксации, чтобы вызывать у себя чувство душевного спокойствия и физического комфорта. Следующий шаг — тренинг визуализации процессов, происходящих в его организме. Он должен, например, уметь представить свои лейкоциты, которые ведут наблюдение и, обнаружив раковые клетки, уничтожают их. Затем пациент представляет ход лечения, его успешный результат и т.д. Используются формулы самовнушения, рисунки пациентов. Далее визуализированные образы и рисунки больных могут быть проиграны в психодраматических сюжетах. Разыгрывается, например, предстоящая операция. Исполняются психодрамы с разными возможными исходами. При этом больной, выразив свои скрытые страхи и самые худшие опасения, освобождается от них, что важно перед операцией. Используется составление больными геносоциограммы (генеалогического дерева с определенными дополнениями), что помогает им лучше понять свою жизнь, «семейные узы», выявить подсознательную идентификацию пациента с умершим членом семьи. С использованием психотерапии, психодрамы, группового анализа добиваются преодоления чувства обиды. Полезны также физические упражнения. Очень важно, чтобы больной ожидал какие-нибудь радости (пусть маленькие) и доставлял их себе, переживал чувство удовольствия, строил планы на будущее. Все это помогает больным в терминальной стадии рака жить дольше и быть счастливыми, а иногда возможно и полное выздоровление. Некоторые пациенты, участвовавшие в кратко изложенной здесь программе, живут более 15 лет и хорошо себя чувствуют.

Одним из основных звеньев психологических дезадаптивных механизмов у онкологических больных также является сниженная самооценка. С помощью методики личностного дифференциала динамика самооценки изучалась у 127 больных раком молочной железы и желудочно-кишечного тракта [12]. При первом исследовании (на первых этапах лечения) больные воспринимали себя вполне эмоционально привлекательными, умеренно волевыми и уверенными в себе, общительными и активными. После проведенного лечения они оценивали себя как менее привлекательных (это, вероятно, связано с характером оперативного вмешательства), как неуверенных в себе, малообщительных и недостаточно активных. Все это в будущем вызывает нарастающую самоизоляцию, апатию, утрату активной жизненной позиции, доминирование представлений о смерти.

Для профилактики подобной ситуации целесообразно использовать комплекс психокоррекционных мероприятий (групповую, индивидуальную, семейную психотерапию), которые должны поддержать самооценки больных. Эта работа должна начинаться на первых этапах контакта пациентов с онкологической помощью. Ее может проводить медицинский психолог в сотрудничестве с врачом-онкологом.

Важнейшей задачей при работе с соматическими больными является коррекция их самооценки н самоотношения. В предыдущих разделах мы уже не раз касались особой чувствительности этих компонентов психики к последствиям болезни. В частности, болезнь может изменять внешность, а представление о своем внешнем облике является необходимым элементом образа Я [133]. Эмоционально-ценностное отношение к своему внешнему облику зависит от эмоциональной оценки отдельных телесных качеств и от их субъективной значимости. А.Н. Дорожевец выполнил интересное исследование искажения образа физического Я у больных ожирением и нервной анорексией [48]. Даже малейшая неприятность приводит у них к снижению настроения, самооценки и к усилению негативного отношения к себе, а это, в свою очередь, влечет за собой снижение самооценки внешности. Искажение образа тела становится важным вторичным психопатогенным фактором. Негативное отношение к своей внешности и личности в целом стабилизируется или повышается, что усиливает дезадаптацию больных и затрудняет их лечение.

Установлено значительное влияние на искаженное восприятие своей внешности такой личностной характеристики, как когнитивная дифференцированность. Е.Т. Соколова рассматривает эту черту в трех аспектах, включая в нее широту и адекватность выделяемых при восприятии объекта признаков, степень аффективно-когнитивной расчлененности и способность отвлечения от интерферирующих признаков [133]. Поэтому повышение уровня когнитивной дифференцированности должно быть первоочередной задачей психокоррекционного воздействия. Необходимо уточнить представления больных о своей внешности, для чего можно использовать специальную психотерапию (так называемую «телесно ориентированную психотерапию») и разные виды видеообратной связи. Другая «мишень» воздействия — это порочный круг «переоценка ширины тела — негативная эмоциональная оценка внешности». Был апробирован вариант психокоррекционной методики, основанной на применении обратной связи о реальной ширине тела. В идеальном варианте это приводит к позитивной эмоциональной оценке внешности и недооценке ширины тела [48].

 

См. так же материалы сайта:

* Глава 2. Таинственное плацебо (Норманн Казинс)

* Социальная психология личности. Практикум. – Тема 3. Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

* Проблемы психогении и соматогении (начало)  (по Лебединскому и Мясищеву)

* Личность и болезнь (по И.Харди)

 

Пишите на адрес:
info@medpsy.ru
medpsyru@gmail.com
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player