Характеристика   видов   лечебно-трудовой деятельности. Функциональный анализ, как первый этап исследования, дол­жен быть положен в основу психологической и физиологиче­ской характеристики видов трудовой деятельности. Назначая больному тот или иной вид труда, нужно, наряду с учетом его состояния, его трудовых навыков и интересов, его перспектив, учитывать особенности рекомендуемого труда, функциональную характеристику каждой формы труда.

До сих пор анализ трудовых процессов имеет еще нередко более умозрительный, чем эмпирически-экспериментальный ха­рактер. Обоснованная и эффективная характеристика каждого вида труда должна включать подлинно специфические для него особенности- процесса. Такая характеристика может быть по­строена лишь путем сравнения одного вида труда с другими, сравнительного изучения его у различных больных при разных состояниях.

Сопоставление особенностей состояния больных с особенностями процесса труда, результатами работы и отношением к ней больных дает материал для обоснованных выводов о пока­заниях к тому или иному виду труда.

Только на основе функционального анализа вида труда, со­стояния и всех особенностей привлекаемого к трудовой терапии больного можно правильно решить вопрос о трудтерапевтическом назначении.

Показания и противопоказания к трудовой терапии. Осо­бенно важно применение лечения трудом для ряда психически больных. Несомненно, бывает показано лечение трудом мно­гих невротиков и психопатов. Представляется весьма важным включение в систему лечебного труда больных, длительно бо­леющих и в силу этого оторванных от обычных форм трудовой деятельности.

Общие противопоказания к труду возможны лишь в отно­шении больных в состоянии истощения, при выраженном рас­стройстве сознания и т. п. Более, конечно, широки противопо­казания в отношении отдельных форм труда и степени трудовой нагрузки.

Так, эпилептиков нельзя допускать к некоторым машинам. Эти больные при утрате сознания в припадке могут причинить себе или окружающим повреждение. Нельзя допускать пере­грузки, вызывающей перенапряжение, нельзя неуверенному в себе или депрессивному больному дать работу, с которой ему трудно справиться. Неудача может углубить у него болезнен­ные нарушения. Спокойная (не возбуждающая), но разнооб­разная работа полезна при маниакальном состоянии.

Исследования наших (В. Н. Мясищев) сотрудников Р. С. Ру­биновой и Б. Б. Малахова (Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева) показывают, насколько велик эффект трудовой терапии даже при тяжелых степенях психических из­менений у больных шизофренией и эпилепсией.

При склонности больных к образованию патологических стереотипов не следует предлагать им труд монотонный, особен­но однообразный. Больным с патологически неустойчивым вни­манием, неусидчивым, не способным сколько-нибудь длительно заниматься одним делом, следует назначать труд, который по­степенно мог бы укреплять у них внимание, преодолевать, по­скольку это позволяет их состояние, их неусидчивость.

Нередко бывает необходимо направлять трудовое назначе­ние на возможное преодоление патологической инертности. Большое значение может приобрести труд на известной стадии болезни в преодолении аутизма, в укреплении связей с коллек­тивом в возможном расширении патологически суженного круга интересов больного.

Нужно каждый раз при назначении того или иного труда твердо знать, какую именно лечебную задачу необходимо на данной стадии болезни у данного больного решать. Следует, с одной стороны, при назначении труда учитывать патологические особенности больного, чтобы не ставить перед ним непосильных задач, с другой стороны, надо стремиться при помощи труда эти патологические особенности преодолевать.

Для выявления особенностей больного, которые должны оп­ределять задачи и возможности трудовой терапии в его лече­нии, важно использовать материал клинического наблюдения, данные о поведении больного в процессе работы, его высказы­вания о труде, который ему предложен. Большую пользу в вы­явлении этих особенностей больного может дать применение экспериментально-психологических и физиологических методик.

Между особенностями и условиями труда, с одной стороны, и особенностями состояния больного, с другой, должно быть обеспечено такое соотношение, чтобы работа была не вредна, не опасна, опиралась на возможности больного, была посильна и укрепляла те стороны нервно-психических процессов, те сто­роны личности, которые оказались нарушенными болезнью. Противопоказан труд, при котором это соотношение не учтено.

Из изложенного ясно, что необходимо интенсивно работать над дальнейшим изучением и обоснованием показаний и проти­вопоказаний при применении лечебного труда, полностью оце­нивая здесь роль психологии. Правильное физиологическое и психологическое исследование должно также помочь правиль­ному ответу на вопросы о дозировке труда. Индивидуализиро­ванное назначение вида труда и размера рабочей нагрузки яв­ляется обязательным для научно обоснованной и эффективной трудовой терапии.

Говоря о лечении трудом, необходимо относить сюда и ле­чебное значение для ряда больных их профессионального труда в коллективах здоровых людей. Учитывая это, следует, в ча­стности, осторожно подходить к освобождению от работы осо­бенно невротиков и психопатов.

Виды лечебного труда. Нельзя не отметить бедность ассор­тимента трудтерапевтических работ. Все еще доминируют в трудтерапии плетение, клейка конвертов, вязание, вышивание.

Заслуживает положительной оценки работа больных по обеспечению быта лечебных учреждений. В некоторых из них самообслуживание принимает интересные формы. Оно может способствовать созданию в лечебном учреждении подлинного коллектива больных, сближению их с персоналом. Все это до­стижимо лишь в том случае, когда врачи находят для такой формы работы соответствующие психологические предпо­сылки.

В ряде психиатрических больниц и диспансеров существуют такие полезные мастерские, как переплетная, столярная, токар­ная. Очень полезны также сельскохозяйственные работы. До сих пор во многих еще лечебных учреждениях работа больных имеет характер занятости или трудового использования их остаточных возможностей в ущерб собственно лечебной стороне дела. Иногда такая форма труда приносит больным и вред, вследствие непосильности работы, перегрузки, отсутствия у больных интереса к работе, несоответствия работы уровню их возможностей и т. п.

В   Ленинграде   в   Психоневрологическом   институте им. В. М. Бехтерева и в некоторых других лечебных учреждениях обращено внимание на необходимость применения индустриа­лизованных, механизированных, электрифицированных форм труда, так как такие формы соответствуют типу реальной по­вседневной работы больного до заболевания и нередко работы, предстоящей больному после выздоровления или улучшения состояния. Такая организация лечения трудом бывает связана с необходимостью значительного материально-технического оснащения лечебных мастерских, но, тем не менее, это является важным моментом правильного развития современной трудте­рапии. Особенно в годы минувшей войны многие больные, в том числе и больные с некоторыми нарушениями психики, допуска­лись к совместной работе со здоровыми на предприятиях, ра­ботавших на оборону. Они были там полезны. Им эта работа была также в высокой мере полезна. Сознание своего участия в великом деле обороны Родины поднимало их дух, повышало самооценку, усиливало стремление к саморегулированию своего поведения.

Некоторые организационные моменты трудтерапии в лечеб­ных учреждениях с психологической точки зрения. При органи­зации лечения трудом необходимо: во-первых, не отказываясь в соответствующих случаях от элементарных и стереотипных форм труда, стремиться организовать работу больных так, чтобы обеспечить им возможности проявления доступной им творческой инициативы, во-вторых, всемерно привлекать боль­ного к контролю и оценке продукции его труда. Конечно, там, где больного может обескураживать дефектность этой продук­ции, такой контроль неуместен.

Не требует доказательства, что объективный учет резуль­татов трудовой терапии является важной и давно осознанной задачей. Количественная и качественная характеристика про­дуктивности труда служит до известной степени мерой оценки улучшения или ухудшения болезненного состояния. Продукция выражает не только общее функциональное состояние невропсихики, но и состояние специальных систем, участвующих в производственной работе, выявляет роль навыка и тренировки, интереса к работе, к данному виду труда, взаимоотношений в коллективе, условий труда и др. Отсюда ясно, что оценка ле­чебного действия труда основывается на соотношении динамики его результата с материалами клинико-экспериментального ис­следования состояния больного в процессе и под влиянием ра­боты.

Методы дозировки труда в процессе лечения еще мало раз­работаны. В месте с тем, внимательное клиническое наблюдение уже сейчас дает врачу возможность не допускать суще­ственных ошибок. Конечно, дозировка, как часто самый вид труда, должна меняться в связи с изменением состояния боль­ного. Если не следует давать больному непосильную или мало­доступную ему работу, то также не следует удерживать его на работе, слишком для него элементарной. Подобного рода ошибки могут вызвать у больных переживания собственной не­полноценности, могут тормозить процесс компенсации и реадаптации.

Очень важным в организации трудовой терапии является вопрос о способах вовлечения больных в работу. Сюда отно­сится, прежде всего, трудная задача непосредственного заинтересовывания больного процессом труда. Это важно не только для вовлечения в труд, но и потому, что мерой функциональ­ного состояния и возможностей человека, как давно указыва­лось (В. Н. Мясищев), является продукция, полученная при наличии активно положительного отношения к процессу дея­тельности. Конечно, и сама способность больного заинтересо­ваться работой и характер его побуждений при этом весьма существенны для оценки состояния больного и его измененной болезнью личности. Существенной также в этом плане является степень осознания больным того, что количественно-качествен­ные показатели продукции характеризуют его состояние.

Наконец, большое психологическое значение имеет вопрос о поощрении за труд. Целесообразность поощрения похвалой или премией не вызывала никогда сомнения, но дискуссия по вопросу о систематической оплате труда больных имеет давнюю историю. Необходимо вдумчивое отношение к этому сложному психологическому вопросу. Следует здесь учитывать, что у больного при наличии оплаты в ряде случаев значительно воз­растает самооценка и что больной – это особенно важно при депрессивных состояниях – начинает сознавать себя не только бременем, но, наоборот, опорой семьи и полезным членом об­щества. Таким образом, вопрос об оплате труда больных яв­ляется не просто экономическим, но прежде всего психологи­ческим и психотерапевтическим вопросом, который надо решать в соответствии с обстоятельствами.

В связи с этим следует коснуться одного момента в системе взглядов Simon, столь много сделавшего для научной органи­зации трудовой терапии. Ошибкой его было допущение взыскания наряду с поощрением в отношении к работающим боль­ным. Но огромное значение имеют высказанные им идеи о кол­лективности в труде, что является крайне актуальным с точки зрения педагогики.

Следует кратко коснуться и вопроса о комбинации трудовой терапии с другими лечебными методами. Из возможных здесь комбинаций ограничимся лишь сочетанием труда с фармакотерапией и психотерапией. В период 30 – 40-х годов нашего столетия лечение электросудорожным методом казалось таким же чудом, как в начале 50-х годов лечение нейро-психотропными препаратами. Бесспорно, что на первый взгляд труд и фармакологическое вещество действуют различными способами, хотя и то и другое может дать положительный результат. В настоящее время еще невозможно представить истинный механизм их взаимодействия. Следует лишь отметить, что имеются уже некоторые данные об успешности комбинированного лечения, например, хлорпромазином и эрготерапией, как иногда назы­вают лечение трудом. Очевидно, этот вопрос нужно сделать предметом дальнейшего систематического исследования.

Трудовая терапия органически связана с психотерапией. Здесь возможна простая комбинация обоих методов. Но вме­сте с тем особенно важно, чтобы в самой трудтерапии содер­жались психотерапевтические элементы. Сознание значимости труда, удовлетворение процессом и результатом труда, общение при этом с коллективом, поощрение и стимуляция его продук­тивности и критическая в допустимой форме и мере оценка ее врачом и медперсоналом, все это является психотерапевтиче­скими компонентами трудовой терапии.

Трудности, которые вытекают из фактической недооценки трудтерапии, связаны прежде всего, с недостаточным внима­нием ряда врачей к этому важному виду лечения, нехваткой обученных кадров трудтерапевтов и их недостаточной и не­редко неправильной подготовкой.

Заключительные замечания. Здесь были затронуты лишь некоторые психологические стороны лечения трудом. Вне на­шего рассмотрения остался ряд вопросов трудового обучения, трудового приспособления, трудового устройства и др. Их важ­ность несомненна, но решение их не представляет собой особых теоретических трудностей.

В заключение нужно указать, что научно обоснованная тру­довая терапия еще лишь рождается, что в ее обосновании и разработке психология играет большую роль. Труд является не только гуманнейшим, естественным для человека средством лечения, но и важным условием правильного представления больного о его болезни как душевной, так и всякой другой.

Трудовая терапия должна повысить у больного самооценку, чувство полезности. Она должна обеспечить возможно наи­большую компенсацию дефектов и реадаптацию больного, уст­ранить возникающие иногда, не обоснованные физическим со­стоянием больного иждивенческие тенденции.

 

См. так же материалы сайта:

* Психология личности. Практикум. Тема 5. Личность: основные подходы к пониманию (автор-составитель В.А. Урываев)

* Социальная психология личности. Практикум. Тема 3. Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

* Личность и болезнь (по И. Харди)