|
РУБРИКА: МЕДВУЗЫ \ ВВЕДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКУЮ ПСИХОЛОГИЮ И МЕДИЦИНСКУЮ ПЕДАГОГИКУ (ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПЕДАГОГИКА, СОЦИАЛЬНАЯ И ВОЗРАСТНАЯ ПСИХОЛОГИЯ) |
1.2. Психологические особенности
больного
Каковы наиболее общие факторы, определяющие психологические
особенности больного? Больной обычно лишен возможности без ограничений делать
все, что он мог делать раньше, часто вынужден изменить планы на будущее,
отказаться от достижения давно намеченных и очень притягательных целей. Это
вызывает состояние фрустрации, проявляющееся иногда в ощущениях гнетущего
напряжения, тревожности, отчаяния, гнева и т. д. Яркий пример – необратимая потеря
зрения. Специфические проблемы возникают у больных в связи с утратой ими
эстетической привлекательности при дерматите, псориазе и т. д. Болевые
ощущения накладывают отпечаток на эмоциональное состояние. Одна из
распространенных форм реагирования ЦНС на внешние и внутренние вредности – астения,
которой заканчивается почти каждое соматическое заболевание и каждый случай
токсикоза.
Важно подчеркнуть, что все указанные
факторы действуют на психику, преломляясь через индивидуальные особенности
человека, хотя возможны и прямые соматогенные влияния (например, путем
интоксикационных воздействий на
ЦНС при заболевании почек (Николаева В. В. Влияние хронической болезни на
психику. М., Изд-во МГУ, 1987.)).
Что
полезно знать врачу о больном и учитывать при общении с ним?
1. Осведомленность в вопросах медицины (особенно его знания о своем
заболевании). Обычно, чем эта осведомленность больше, тем сложнее врачу
общаться с пациентом, знания которого часто оказываются неполными и ошибочными.
Информированность о болезни проявляется по-разному: в просьбе или требовании
применить какие-то диагностические методы или средства лечения, в «самодиагностике»,
быстром и уверенном перечислении всех «своих» субъективных симптомов,
характерных для какого-то заболевания, и т. д.
2. Внутренняя картина болезни. До сих пор одним из лучших остается определение этого
понятия, данное более 50 лет назад Р. А. Лурией: «Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и
переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но
и его самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее
причинах, – все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот
огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний
восприятия и ощущений, эмоций, эффектов, конфликтов, психических
переживаний и травм». (Лурия Р.А.
Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания.
М., 1977, с.
38.)
3. Отношение к врачу. С отношением к врачу обычно связаны отношение к
предстоящей операции, результат психотерапевтических воздействий, соблюдение режима,
эмоциональное состояние больного и даже действие лекарственных препаратов.
Формируется оно в основном под влиянием установок больного, его ожиданий и
потребностей, с одной стороны, и получаемых разными путями знаний о деловых и
личностных качествах врача – с другой. Некоторые больные
прежде всего ждут от врача сочувствия, сопереживания, доброты, а другие выше
ставят в описании идеального врача его ум, высокий уровень профессиональных
знаний и умений. Первое более характерно для женщин, а второе – для мужчин.
Велико значение первого впечатления, произведенного врачом на больного.
4. Ведущие мотивы, ценностные ориентации, направленность личности. Именно от них во многом зависит отношение
к своей болезни, возможности реабилитации. Те, кто считает здоровье самой
важной ценностью, после серьезной болезни реже возвращаются на работу, чем
полагающие, что здоровье важно, но есть и другие, не менее важные ценности.
5. Черты характера. Укажем лишь некоторые личностные качества больного, влияющие на
его отношение к болезни и на процесс общения. Одни люди принимают
ответственность за то, что с ними происходит, главным образом на себя, другие
же объясняют случившееся с ними в основном обстоятельствами (судьбой, случаем
и т. д.). Первые обычно больше знают о своей болезни, активнее борются с ней.
Например, при диабете они строже соблюдают диету, а если здоровы, то чаще
прибегают к процедурам, предохраняющим от заболеваний.
Внушаемость пациента определяет возможность без развернутого
логического обоснования изменить его мысли, чувства, желания, взгляды. Она
зависит как от свойств личности, так и от ситуации. Чаще
внушаемыми бывают люди, характеризующиеся следующими качествами: неуверенность
в себе, низкая самооценка, покорность, стеснительность, доверчивость,
тревожность, высокая эмоциональность, слабое логическое мышление, низкий
уровень развития волевых качеств, медленный темп психической деятельности.
Среди ситуативных условий повышенной внушаемости особо следует отметить плохую
осведомленность в обсуждаемом вопросе, дефицит времени на принятие решения,
психофизическое состояние человека
(эмоциональное возбуждение, утомление, стресс, расслабление и т. д.).
Все это показывает, что «в руках врача» внушение часто может быть очень
действенным методом влияния на больного.
Есть люди, у которых повышена склонность к переживанию генерализированного,
диффузного или беспредметного страха (тревоги). Психологи определяют это как
личностную тревожность. Она проявляется в ощущении беспомощности, неуверенности
в себе, бессилия перед внешними факторами. Обычно тревожность повышена при нервно-психических
и тяжелых соматических заболеваниях, а также у здоровых людей, переживающих
последствия психической травмы.
Как правило, нелегко складываются взаимоотношения врача с
больными, которым присуще другое личностное качество – догматизм. Для
«догматика» важнее то, кто передал информацию, чем то,
является ли она объективной, достоверной и логичной. Поэтому в беседе с ним
целесообразно сослаться на мнение авторитетных специалистов.
6. Свойства темперамента. Темперамент – это индивидуально-своеобразные свойства психики,
определяющие динамику психической деятельности человека, которые
одинаково проявляются в разнообразной деятельности (независимо от ее
содержания, целей, мотивов), остаются постоянными в зрелом возрасте и в
своей взаимной связи характеризуют тип темперамента. К свойствам темперамента
относятся сензитивность, реактивность, активность, соотношение
реактивности и активности, темп реакций, пластичность эмоциональная
возбудимость, экстраверсия или интроверсия. Укажем лишь некоторые важные для
врача проявления свойств темперамента больных.
Установить контакт обычно легче с экстравертами (экстраверсия – преимущественная
направленность личности во внешний мир; интроверсия – преимущественная
направленность «на себя», на явления своего субъективного мира). Ригидные
(негибкие) и интровертированные пациенты нередко
настолько «погружены в болезнь», «захвачены» болезненными ощущениями, что
постоянно думают о своей болезни и ее последствиях.
Высокую или низкую сензитивность
(чувствительность) нужно учитывать при анализе субъективных симптомов, жалоб
больного. Меланхолики часто их переоценивают, а флегматики – недооценивают.
Высокая реактивность и эмоциональная возбудимость увеличивают вероятность
конфликтов пациентов с медицинским персоналом и другими больными. Ригидность
(негибкость) обычно осложняет адаптацию больного к пребыванию в стационаре, что
может также вести к возникновению конфликтов. Кроме того, трудно корректировать
отношение «ригидных» пациентов к своей 'болезни. У холерика нередко «язык
обгоняет речь», а сообщаемая ему информация воспринимается поверхностно.
Полезно «наводить» его на размышления, задавать некоторые вопросы повторно,
иначе их сформулировав. Сангвиник часто недооценивает тяжесть своего
заболевания. В разговоре он легко увлекается интересной темой, но без труда
может переключить внимание. Флегматикам и меланхоликам нужно время на
понимание и запоминание сообщаемой информации, не следует торопить их с
ответами. Меланхолики к тому же обычно ранимы, впечатлительны. Они часто не высказывают свою точку зрения, даже
считая ее абсолютно верной.
7. Особенности эмоциональной сферы: доминирующие эмоции, эмоциональная
возбудимость, быстрота возникновения и исчезновения эмоций и чувств.
8. Особенности познавательных процессов, внимания, речи. К познавательным процессам обычно относят
ощущения, восприятие, память, воображение, мышление. Несомненно, они влияют на
внутреннюю картину болезни пациента и проявляются в общении. Нельзя
игнорировать при беседе с ним ни плохую память, ни очень развитое воображение,
ни «тугоподвижное» мышление. Так же важны свойства внимания и особенности речи,
в частности, способность быстро и правильно сформулировать мысль и сообщить
какую-то информацию.
Есть целый ряд так называемых познавательных стилей, которые
проявляются во всей познавательной сфере человека, как бы пронизывают ее на
разных уровнях – от ощущений до мышления. К ним, например, можно отнести «аналитичность – синтетичность». «Аналитик» обычно очень
подробно рассказывает о своей болезни, иногда раздражая «синтетика» застреванием на мелочах, поскольку для него вообще нет
мелочей (в частности и в том, что касается его здоровья). Такую же подробную информацию
он стремится получить от врача. «Синтетика» удовлетворяет сообщение,
содержащее выводы и рекомендации в более общем виде, а
многие детали своей внутренней картины болезни он может считать
несущественными и не раскрывать врачу.
Итак, очень кратко мы рассмотрели вопрос о том, что полезно знать
врачу о больном. Вполне закономерен следующий вопрос: как ему получить эту
информацию? Часто необходимые сведения о больном врач может узнать, исходя из
анализа поведения и речевых сообщений во время общения с ним (прямая
информация). Не всегда больной охотно и откровенно рассказывает о своих мыслях,
чувствах, желаниях, тем более о личностных качествах (особенно негативных,
социально неодобряемых). Нужно уметь ставить вопросы так, чтобы больной не
догадался об их действительной направленности.
О мышлении можно судить по логичности изложения мыслей, глубине
анализа фактов, обосновании выводов и т. д. В беседе часто выявляются
особенности внимания и памяти. Больной иногда говорит, что в последнее время
ему приходится все записывать, чтобы не забыть. «Неубеждаемость»,
упорное отстаивание совершенно необоснованных мыслей требуют выяснить, не
имеют ли жалобы характер бреда. Особенно внимателен
должен быть врач к реакции пациента на сообщение важных для него сведений (например,
на предложение сделать операцию). Именно в неожиданных, стрессовых ситуациях наиболее ярко проявляются свойства
темперамента.
Не следует переоценивать возможность определения эмоционального
состояния больного по мимике. Нелегко бывает отличить выражение «подлинной»
эмоции от попытки изобразить ее. Известно, что при неискренней, «натянутой»
улыбке нижние веки не приподнимаются, «улыбается» лишь нижняя часть лица.
Показано, что знание особенностей функционирования мышц лица и их роли в
выражении эмоций улучшает распознавание состояний. (Советуем изучить
уникальный атлас: Куприянов В. В., Сухаревский
Л. М., Новинский Г. Д. Лицо больного. Атлас. М., Изд-во бюро респ. объединения «Медучпособие», 1971.) Вот краткое описание проявления печали и горя: голова опущена, у
сидящего опирается на руку; брови сближены, на лбу – продольно-поперечная
складка; веки опущены; нижнее веко может быть поднято, взгляд пассивен; уголки
рта опущены, центр нижней губы приподнят; руки малоподвижны; корпус расслаблен,
ищет опоры, линия спины сломана; сутулость; ноги расслаблены: гипотония
мускулатуры, иногда тонус повышен до скованности.
Мимика может выражать не только сиюминутное эмоциональное
состояние. Если человек много думает, часто смеется или много страдает, то
из-за многократного повторения соответствующей мимики формируется типичное
для него выражение (экспрессия), которое свидетельствует о наиболее частом
состоянии человека.
Первую (ориентировочную и не очень надежную) информацию о
больном дает его тип телосложения. Напомним, как выглядят, например, астеник и
пикник.
Астеник.
Хрупкое телосложение, сравнительно высокий рост, плоская грудная клетка,
вытянутое лицо, узкие плечи, длинные и худые нижние конечности.
Пикник.
Богатая жировая ткань, малый или средний рост, расплывающееся туловище,
круглая голова на короткой шее.
Дадим краткую характеристику особенностей поведения и психики для
каждого типа.
Астеник.
Большая (чем у пикников) эмоциональная устойчивость к стрессу. Обычно средняя
(по силе) нервная система. Чаще представителей других типов имеет затруднения в
общении. Концентрированное, субъективное мышление. Интровертирован.
Бедная мимика. Высокая чувствительность к боли. Потребность в уединении в
тяжелые минуты. Лучше, чтобы он сам регулировал межличностную дистанцию и
доверительность общения с врачом.
Пикник. Более низкая, чем у астеников, эмоциональная устойчивость
к стрессу, более слабая нервная система. Общительность, приветливость в
общении. Выразительная мимика. Потребность в людях в тяжелую минуту.
Эту информацию о пациентах с разным типом телосложения обязательно
надо в дальнейшем проверить, к тому же «абсолютно чистых» типов меньше, чем
смешанных.
Сведения о больном, полученные в процессе непосредственного
общения с ним, должны дополняться другими данными. Прежде всего, это сообщения
родственников, среднего медицинского персонала, иногда – соседей по палате.
Самые близкие для больного люди, однако, часто не замечают постепенно
происходящих под влиянием болезни изменений его личности. Даже при психической
патологии члены его семьи могут долго не замечать отклонения от «нормального»
поведения.
Несколько
других способов познания больного можно назвать «выводными»: здесь врач на
основе «косвенной» информации делает предположение о психологических
особенностях. К такой информации относятся, например, сведения о поле,
возрасте, образовании, профессии, о социальном окружении и условиях жизни больного,
о продолжительности его болезни и ранее перенесенных заболеваниях. Так, зная,
что хронический больной долго и безуспешно лечился, можно с определенной долей
уверенности предсказать его отношение к врачам, повышенную вероятность «ухода
в болезнь», наличие астенического синдрома и т. д.
Внутренняя картина болезни зависит от возраста пациента. В
частности, показано, что в молодости (18–30 лет) болезнь часто недооценивается.
Заострены переживания не по поводу факта самой болезни, а из-за ситуации,
которая обусловлена заболеванием, его резонансом в кругу знакомых, близких. Эти
больные обычно острее переживают болевые ощущения, тяжелее переносят пребывание
в стационаре. В зрелом возрасте наиболее значимым является влияние болезни на
возможность профессиональной деятельности и на интимную жизнь.
Некоторые психологические особенности больных можно прогнозировать
по диагнозу их заболевания на основе двух типов причинно-следственных связей:
1)
болезнь обусловливает специфические для нее изменения
личности;
2)
к определенным заболеваниям предрасположены люди со сходными личностными
особенностями.
Люди, предрасположенные к заболеванию инфарктом сердечной мышцы,
отличаются обычно развитым честолюбием и повышенным самоуважением, но
одновременно – пессимизмом (к чему все усилия?). ( Цит. по: Эльштейн Н. В.
Диалог о медицине. Таллинн, «Валгус»,
1986.) Для больных с предъязвенными
состояниями двенадцатиперстной кишки характерны ригидность, тревожность, неуверенность
в себе, пессимистический прогноз и оценка любого препятствия как
непреодолимого. При сахарном диабете основные нарушения психики
выражаются в сильной раздражительности и быстрой утомляемости, что затрудняет
общение с больными. Их повышенная эмоциональность часто ведет к конфликтам и
необдуманным поступкам; иногда заметно ухудшение памяти.
Наконец, «выводная» информация о психологических особенностях
больного может быть получена на
основе учета взаимосвязей между личностными качествами. Например,
часто встречаются вместе такие качества: самоуверен, хвастлив, доволен собой,
волевой, энергичный, неуступчивый, агрессивный, мстительный, нечувствительный
к общественному неодобрению. Этот комплекс черт обусловлен определенным
отношением к себе и к другим людям и обозначается как «властность» (другой
полюс – «склонность к подчинению»). Напомним и о закономерных взаимосвязях
между свойствами темперамента, которые можно прогнозировать, установив его
тип. Хорошо известна также классификация типов акцентуированной личности,
когда отдельные черты характера чрезмерно усилены. Знать и использовать эту
типологию полезно каждому врачу. (Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. Психология
больного. Л., Медицина, 1980.)
Тип
личности пациента определяет наиболее целесообразные взаимоотношения врача и
больного с точки зрения отношений руководства или сотрудничества. Руководство
более эффективно для больных с относительно социально незрелой личностью,
нуждающихся в советах, при слабой мотивации к лечению и пассивной установке
(чаще это бывает на 1-м этапе лечения). (Ташлыков В. А.
Психология лечебного
процесса. Л.,
Медицина, 1984.)
Больные с противоположными особенностями
обычно требуют взаимоотношений сотрудничества.
См. так же материалы сайта:
* Социальная психология личности. Практикум. - Тема 4(13).
Психология невербального общения, невербальное общение в работе врача
(автор-составитель В.А. Урываев)
* Врач и больной (начало) - (по Лебединскому и Мясищеву))
* Психология обращения с больными. Сведения, заимствованные из смежных областей знания (Иштван Харди)
Пишите на адрес:
info@medpsy.ru medpsyru@gmail.com |
"Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика" ISSN 2309−3943 Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г. |
|
При использовании оригинальных материалов сайта © ссылка обязательна. |