 |
|
|
 |
 |
 |
 |
 |
Хроники выздоровления: «Раненые Целители». Часть 2*Любов Е.Б. (Москва, Россия)
Аннотация. Несмотря на широко распространенное заблуждение о том, что у людей с тяжелыми психическими расстройствами нет шансов на выздоровление или улучшение, реальность гораздо более обнадеживаю-щая. В ходе качественного анализа серии самоописаний профессионалов (психиатров, клинических психологов) и активистов групп самопомощи выделены основные субъективные и экзистенциальные (такие как вера и надежда) составляющие вкупе с объективными (симптоматическая ремис-сия) признаками, условиями, способствующими (своевременная биопсихо-социальная помощь) и препятствующими (например, взаимосвязанные низкое качество лечения и самоповреждающее поведение) личностно-социальному восстановлению после тяжелых психических расстройств. Обоснованы современные подходы к лечебно-реабилитационной помощи, обращенной не к изоляции и попечению, а к выздоровлению в широком историческом контексте и в русле международного движения выздоров-ления. Ключевые слова: психическое расстройство, выздоровление, самоописание, «раненые целители», предрасполагающие и препятству-ющие факторы
_______________________ * Продолжение. Начало (часть 1) читайте в номере 5(70) 2021 г. ↑
Ремиссия: долгий путь домой
«Факт величайшей важности — К. Коффка О внутренней картине болезни и восстановления узнаем в спонтанной или терапевтической ремиссиях разных длительности и глубины. «То были дни, когда я познал, что значит: страдать; что значит: стыдиться». П. Абеляр. Кей перепады настроения оставили, но то была временная передышка: «Уже было решила, что этой проблемы больше нет. Тешишься этой надеждой каждый раз, когда чувствуешь себя нормально достаточно долго, но неизменно ошибаешься». Пат описывает в третьем лице, дистанцируясь, как Кандинский-Долинин, от былого, постпсихотическую депрессию (гипотимную ремиссию), не принимая/понимая ее клинически. Жгучее, при подавленности чувств, ощущение бессилия и одиночества (о чем некому рассказать). Вижу пожелтевшие от никотина пальцы, её шаркающую,скованную лекарствами походку. Плясунья упала в бессилии, её глаза темны, с бесконечным взглядом в никуда. Между госпитализациями живёт с родителями. В 8 часов утра заставляет себя встать. В тяжёлом тумане садится в кресло. Курит одну за другой сигареты. По ним отмечает течение времени. С 9 до 12 утра курит и глядит в никуда. Обедает. В час дня опять в постели и спит до трёх. Возвращается в кресло, курит и глядит в никуда. Ужинает и опять садится в кресло. Наконец, в 8 часов вечера наступает долгожданный час, когда можно лечь и уснуть тяжёлым лекарственным сном без сновидений. На завтра всё повторится, в оцепенении вереницей проходят месяцы, течение времени обозначено следующей сигаретой. Я вижу не столько психическую болезнь, сколько угасание искры человеческого духа, воли к жизни. Она не собирается покончить с собой, но хочет умереть, ведь жить не для чего. Надежды разрушены, будущее свелось к прогнозу обречённости. Прошлое ускользает от неё, как чужой сон. Настоящее пусто, в нём только едкий дым сигарет. Она чувствует себя живым мертвецом». Бессмысленное антивитальное прозябание, отчасти структурированное беспре-станным куревом (chain smoking). Сигарета позволяет несколько взбодриться при снижении уровня препарата в крови. Кстати, в списке пожеланий российских больничных душевнобольных, «самых здоровых в мире», на первых местах — робкие просьбы не ограничивать курево, и «чтобы не воровали из тумбочек» [26]. Защитники прав пациентов «отдыхают». Арнхильд о темных временах: «Жила у мамы, взявшей на себя все практические заботы … вставала поздно, часу в одиннадцатом-двенадцатом, одевалась, завтракала. Потом одолевала усталость, я ложилась и спала несколько часов. Потом вставала и, немного поговорив с мамой, снова ложилась. По субботам мама вывозила в торговый центр, чтобы побывала среди людей, но никогда не отправлялись в далекие поездки, это было не по силам. Продолжала ходить на сеансы психотерапии, и, хотя туда и обратно отвозили на такси, чувствовала неодолимую усталость. Кажется, психотерапия почти ничего не давала… редко пребывала в бодрствующем состоянии дольше трех часов подряд. В моей истории по-прежнему много пробелов под влиянием медикаментов… С усиленной дозой лекарственных препаратов чувства притуплялись, и я становилась равнодушной к его требованиям, в это время они теряли для меня прежнее значение, и, хотя он продолжал ко мне приставать, я не так этого боялась. Для того чтобы приглушить мои страдания и дать мне возможность пожить вне лечебного учреждения, мне давали много разных лекарств, относившихся к старому типу нейролептиков, и поэтому я спала». Она объясняет преходящую тоску внешними невзгодами (симптомы все менее аутохтонны): отдаление от ушедших вперед сверстников (помним сверстницу Р. Deegan, застывшую в экзистенциально бесконечном больничном коридоре), трудности учения (депрессивная «тупая голова»?). Лекарственная психофизическая индифферентность, типичная и условно полезная терапевтически, наслаивалась на апато-адинамическую депрессию (возможный признак биполярного течения с выходом в заключительную ремиссию с чертами гипертимии). «Если не хочешь, то это хуже, чем не можешь». Якобы еврейская мудрость. Прощальный привет психоза в скоротечных «юнгианских» микроприступах, грубо не нарушающих поведение: Училась на психологическом факультете, и вот, когда ехала на коллоквиум, вдруг увидела в вагоне волка, он лежал передо мной на полу и грыз мои ноги. Это был не величественный и могучий зверь, а тощая драная тварь, как говорится, кожа да кости, у него были желтые зубы и зловонное дыхание, он обгрыз мои лодыжки так, что от них остались голые кости. Это было больно и выглядело отвратительным зрелищем. Но я не закричала, не испугалась и не завопила: «Волк, волк!». И сегодня «на руках и ногах сохранились рубцы, есть они и в душе… И теперь не могу уснуть из-за старых физических травм. Порой кошмары, хотя теперь реже». Кей часто сравнивает «себя нынешнюю с собой «лучшей», в умеренной мании. И нынешняя «нормальность» так далека от того состояния, когда она была самой яркой, самой активной, полной сил и энергии… Если вы ходили по звездам и продевали руки сквозь кольца планет, если привыкли спать всего четыре-пять часов в сутки, а теперь вам требуется восемь, если раньше вы могли бодрствовать ночи напролет, а теперь не можете, то встроиться в ритм жизни простых смертных — непростая задача. Каким бы он ни был комфортным для других, для вас такая жизнь непривычна, полна ограничений, куда менее продуктивна и безумно скучна». «Машинальное» существование — типовая жалоба ремиттированных («особо биполярных») больных, списываемое на лекарства (риск обрыва терапии, «пара-доксального суицида»). А мы — грешим на депрессивный флер. «Я сходил с ума, у меня была мания величия, но зато я был весел, бодр и даже счастлив, я был интересен и оригинален. Теперь я стал рассудительнее и солиднее, но зато я такой, как все: я — посредственность, мне скучно жить… О, как вы жестоко поступили со мной! Я видел галлюцинации, но кому это мешало?». А. Чехов «Черный монах». Международные критерии ремиссии [33] достижимы в русле благоприятных приступообразных форм. R. Bassman, D. Fisher, R. May, C. North, A. Siebert приуменьшают или отрицают симптомы у себя нынешних. P. Deegan, B. Baxter, F. Frese, E. Knight, E. Saks вынуждены бороться с симптомами (галлюцинации, апатия). Остаточные затухающие продуктивные симптомы, контролируемые лекарствами и/или наработанными приемами совладания, не препятствуют либо препятствуют в малой степени) повседневному и профессиональному функционированию. Арнхильд без лекарств — более 10 лет (здесь и далее — на момент сообщений. — Е.Б.). «Сегодня, когда я не принимаю лекарств… стала сама собой… Сплю ночью по шесть или восемь часов, но никогда… по пятнадцать или семнадцать». R. May свободен от лекарств. Напротив, E. Knight принимает лекарства непрерывно 27 лет. E. Saks в многолетней неполной лекарственной ремиссии. Лекарства временны и ограничены, служат, в идеале, частью широкого био-психосоциального подхода к восстановлению. Осознанная приверженность (adherence) более, чем послушное следование (compliance) лечебным рекомендациям, — нестабильный поведенческий феномен, связанный с фазой и опытом болезни. Связь приема лекарств и выздоровления показана и упрочена в ходе психосоциальной работы. Но — не в наших историях. Понимание болезни
«Я жил на грани безумия, желая познать причины, стучал в дверь. Руми.
Внутренняя картина болезни проясняет отношение к пережитому. Кей: «Обсуждение психических расстройств одним дает возможность проявить гуманность, в других же пробуждает глубинные страхи и предрассудки». В.Х. Кандинский отрицал наследственную отягощенность, но вспоминал душевнобольного с детства родственника («О псевдогаллюцинациях»). Выделял пагубную роль в первом приступе «умственного утомления от работы по ночам, временных затруднительных обстоятельств жизни, злоупотребления спиртными напитками, впрочем, в размерах, обыкновенных для людей военных». Перед рецидивом в 34 года — «аутоэксперименты» с малыми дозами опия (последний «опыт» не за горами — Е.Б.). В доказательство «первичного слабоумия» приводит «сознание болезни и представление возможных последствий, например, слабоумия». «К учению о галлюцинациях». «На этот раз болезнь (второй приступ психоза — Е.Б.) протекла быстро, так что менее чем за два месяца способность здравого критического отношения к болезненным субъективным фактам… вполне возвратилась, но слуховое галлюцинирование продолжалось, постепенно ослабевая, еще около месяца». Показательны выделение «сознания» болезни как критерия диагностики и потенциально суицидогенной обостренной критики в рамках, видимо, постпсихоти-ческой депрессии, объединяющей два неполярных позиции пациента и его врачей и, возможно, погубившей В.Х. Kей полагает маниакально-депрессивный психоз, то есть биполярное расстрой-ство (БАР) «на 100 %» генетически предопределенным: отец и его близкие страдали им. Двойственно отношение к «болезненной необузданности»: это ее притягательность и в то же время страх при осторожном отдалении от гибельного края. «Болезнь дала больше опыта, и очень насыщенного. Я больше любила — и больше любили меня, чаще смеялась, потому что плакала тоже чаще… старалась убедить врачей в том, что болезнь может создавать не только проблемы, но и преимущества, и что для многих этот пьянящий опыт подобен наркотику, от которого непросто отказаться… Было ли это в реальности? Конечно же, нет, ни в одной из разумных ее трактовок. Но было ли это со мной? Да. Спустя много времени после того, как мой психоз прошел, а медикаменты начали действовать, это стало одним из тех ярких воспоминаний, что остаются на всю жизнь». Профессиональный опыт мало помогает в обосновании природы «своего» расстройства. B. Baxter, F. Frese, R. Miller [34] и E. Saks все же признают биологическую основу тяжелых психических расстройств, тогда как R. Bassman преуменьшает важность любых биологических связей. Сабина «психотическую истерию» связывает с набором типовых детских травм: жестокий отец, эмоционально неуравновешенная мать, вакуум общения, нежданная смерть любимой сестры. Кей, уже будучи университетским преподавателем психологии, осознала БАР, подтвержденное психиатром. «Отчетливо помню момент, когда осознала, что душевно больна… Перепады настроений — настолько неотъемлемая часть жизни и представлений о самом себе, что даже психотические крайности могут казаться временными, объяснимыми реакциями на жизненные события. Я ужасно страдала от ощущения потери себя, того, кем и где я была. Отказаться от полетов разума было трудно, даже несмотря на то, что неизменно следовавшие за ними депрессии едва не стоили мне жизни».
Объяснение болезни согласуется с готовностью пациента ее воспринять. «Все в жизни всегда можно объяснить». В. Набоков.
При выборе способа совладания укреплен контроль над жизнью при облегчении беспомощности. Как относиться к «болезненным» идеям и быть кому-то нужным? R. Bassman: «Понимание» шизофрении снижает самооценку и способствует отчаянию и беспомощ-ности». Отвержение диагноза рассматривают как способ справиться с последствиями диагностики (не болезни?) для идентификации личности. Выздоравливающий стремится избежать усугубления травмы инсайтом. «Правда — прекраснейшая и опаснейшая вещь. А потому к ней надо подходить с превеликой осторожностью». Джоан Роулинг «Гарри Поттер и Философский Камень» (слова Альбуса Дамблдора). Отрицание болезни, напрямую не связанное с отказом от лечения, может стать на-чальной стратегией совладания [35], но не исключает согласия на лечение и понимания его пользы. Пат вторит: отрицание болезни служит аспектом восстановления. Объяснительная адаптивная модель иному страдальцу более приемлема, чем обезличенная, универсальная биомедицинская [36]. D. Fisher и Rufus May показывают практическую пользу субъективного опыта для гибкого и целостного понимания «безумия» в областях (R. May) клинического языка, лекарств и личностного восстановления. Оправдано присвоение функциональной роли психозу. «Если кто-то идёт не в ногу со спутниками, возможно, это потому, что слышит другой барабан. Пусть шагает под ту музыку, которая слышится, в каком бы ритме ни звучала». Генри Торо «Уолден, или Жизнь в лесу». R. May при формальном принятии переживаний как болезненных объясняет душевное расстройство «естественным» приспособительным ответом на травму удручающей действительности. Дрейф в море психоза был результатом якобы психологической защиты (диссоциации), позволившей избежать социального остра-кизма (возможные первые проявления болезни — Е.Б.). Необычные переживания он предложил вместо «галлюцинаций и бреда» именовать «альтернативными убежде-ниями» («голосами»): не оспаривать их, а принять и мирно сосуществовать с ними. Устранение психотических симптомов полезнее доказательств их болезненности (если бред — неисправляемое логикой ложное убеждение — Е.Б.). В группе самоподдержки, ведомой May, некого Бена «преследовали и оскорбляли» водители автобусов. Мнения группы разделились. Бедняге предложено было проверить реальность опыта или принять его и сосредоточиться на способах отстранения через восстановление самооценки и подходы совладания. Ron Coleman видит в размежевании с миром защиту против социального неприятия и одиночества. Арнхильд-психолог истолковывает «функцию» симптомов психоза как мета-форический ответ на неразрешенную жизненную ситуацию. Э. Крепелин скептически относился к фрейдистским комплексам больных шизофренией: острый психоз «поражает отсутствием аффективно-подчёркнутых содержаний из реальной жизни». Более того, содержание бреда малозначимо, в отличие от механизма бредообразо-вания, по Д. Е. Мелехову, и он ищет их корни в жизненном опыте, как Сабина; рассматривает их как дурную привычку, суррогат пустой действительности: «Очень важно уметь истолковывать содержание симптомов и находить их скрытый смысл. Однако с толкованием связаны большие опасности… Один и тот же симптом может выполнять различные функции в разных ситуациях, и, разумеется, одно и то же поведение может иметь совершенно различный смысл у разных людей». Жалобы — не фасадные проявления, они подобны скрежету неисправного механизма. «Один из подходов к объяснению симптомов заключается в том, чтобы видеть в них ответ на определенную жизненную ситуацию в данный момент… Симптомы могут выступать в роли своеобразного языка, но в этом контексте язык направлен на выражение потребностей или желаний личности». При оплакивании временной, к счастью, потери идентичности и при пересмотре ожиданий и смыслов на помощь приходит «нормализующая информация», изменяющая традиционные предрассудки относительно опыта психического расстройства. Расширяет медицинские рамки осмысление психоза как духовного, паранормального откровения, мистического путешествия, где метафорические ассоциации диктуют истину, а причудливые переживания реальны, «соблазнительны» в связи с особыми полномочиями.
Как альтернативу или как дополнение медико-психологическим рамкам люди находят духовное, паранормальное для осмысления опыта [37]. «Можем изучать метафизические переживания в их шизофренических проявлениях и убеждаться, что метафизические прозрения (образы, символы), возникающие в ходе этих переживаний, в силу совершенно иных причин приобрели культурное значение в умах здоровых». К. Ясперс. Кей: «Психическое заболевание может вызвать религиозные откровения, видения и предсмерт-ный опыт». Близко соллипсисту следующее: «Нет реальности, кроме той, что носим в себе». Г. Гессе. К. Юнг относился к «творческой болезни» в возрасте 38—42 лет как к противоборству с бессознательным, ужасному путешествию внутрь себя: «Боги возвращаются в наших болезнях». Al Siebert воспринял психоз как «превращение», как пиковое переживание. В послебольничной жизни, при включении психотического опыта в мировоззрение, посвященного ждет стезя гуманиста-целителя или фанатичного проповедника. В ремиссии, по Д. Е. Мелехову [38], переплетены остаточные симптомы острого периода, «нерастворимая» негативная симптоматика, доболезненные черты личности, компенсаторные образования. Возможны дезактуализация бреда при неполной критике и инкапсуляция (отделение, изоляция актуальных бредовых переживаний от профессиональной деятельности). Е.Б., молодой аспирант, он же — брутальный психиатр острого отделения, с удивлением замечал у выздоровевших после шизофрении спустя годы остаточный бред: «все хорошо, но латунный шарик, внедренный марсианами, до сих пор в коленной чашечке»; чаще же — избирательную критику к наиболее нелепым проявлениям отшумевшей болезни при принижении роли терапии «переутомления».
Различно у выздоравливающих отношение к опасности для себя и окружающих, к бездомности, общению с близкими, недобровольному лечению. Лейтмотив сообщений один: «улучшение самочувствия» при малом внимании к природе недуга, вне единого «правильного и проницательного» взгляда на болезнь. Во-преки мнению защитников прав потребителей, у выздоравливающих нет однородной и застывшей «перспективы» аспектов восстановления. Принятие модели болезни не обязательно в деле восстановления. «Можно было бы еще приложить чистый листок бумаги вместо объяснения». Д. Сэлинджер «Выше стропила, плотники». Больные (шизофренией) с не удовлетворяющей врача критикой относятся к пережитому и недостаточно отделяют болезненное от личности (например, А. Кронфельд, Г. Майер-Гросс). Эмоциональная реакция на психиатрический зондаж позволяет судить о глубине ремиссии. При этом риск рецидива после протрагированного шуба («исчерпавшего себя») с литическим выходом может быть ниже, чем в интермиссии меж серийных шизоаффективных приступов. Ретроспективная критика означает признание болезни как психической и признание результата лечения, а проспективная (определяющая приверженность к терапии) — понимание возможности ухудшения при отмене лекарств (возможно, самовольной). Самоописания в ремиссиях [14; 26] указывают спектр (континуум) вариантов критической оценки: «сверхличное» отстраненное осознание болезненности пере-житого без интереса к самой болезни; «ответственность» пациента за болезненное поведение, боязнь рецидива, сохранение эмоциональной связи с болезнью; формальная критика («был болен») без отделения её от себя. Возможна компенсация посредством защитных механизмов и ритуалов, приспособление психотических переживаний к действительности; гиперкомпенсация, когда бредовое поведение способствует повышению продуктивности. Кто-то тем временем хорошо социально функционирует, полагая «голоса» информативными («демон» Сократа) и метафори-чески значимыми. «Безумная гордость» (Mad Pride) — международное движение пользователей и бывших пользователей психиатрических услуг и их единомышленников, призывающее людей с психиатрическим опытом гордиться «безумной» идентичностью. В. Х. Кандинский: «Имев несчастье… в продолжении двух лет страдать галлюцинаторным помешательством». Арнхильд: «Состояние психоза очень утомительно, и со временем я стала изнемогать под бременем своей неспособности и негодности, от обилия всего, что стало невозможным». Кей: «Опыт депрессии ужасен, это опыт человека, уже умиравшего, а пока был жив — существовал с помутненным рассудком, без божьей искры, когда все вокруг было отвратительным. Недуг лишает веры в возможности, которые дарует жизнь, отнимает восторги секса, волшебство музыки, способность смеяться и заражать смехом других». Созвучно: «Безумие как опыт ужасно». Вирджиния Вулф Рационализирующие методы могут помочь, но важно представить человека с диапазоном вариантов психологического управления альтернативными системами верований и идей в контексте широких социальных переживаний и поиска безопасности при опыте социального отвержения.
Выздоровление в историях неслучайной возможности:
«Многие вещи нам непонятны не потому, Козьма Прутков. 
F. Frese: врачи обычно пользуют наиболее тяжелых больных. И глаз их замылен. Е.Б., измученный жизнью, коварством надежды, а именно «марсианами», вязками, инсулином и сульфазином (извините — хотел, как лучше), попросил научную тему у памятного сердцу Исаака Яковлевича Гуровича. Выпало «выздоровление от шизофрении»: — «Но этого не бывает!» — «Приглядитесь». За что пожизненное спасибо. «Иллюзия клинициста» (выборка лечения смещена к хроническим случаям) [39] питает ложные стереотипы, терапевтический пессимизм, выгорание профессионала. Безнадежность и капитуляция перед диагнозом врача заразительны для его больного [40], предопределяя «душевный слом и предубеждение здорового большинства». Пат. Однако «невозможное — не факт. Это только мнение. Невозможное — не приговор. Это вызов. Невозможное — шанс проявить себя. Невозможное — не навсегда. Невозможное возможно». М. Павич. Причем «чем масштабнее явление, тем больше его описаний, как кристалл с множеством граней изучения». Якобы К. Юнг.
Главное в феноменологии — «научиться исследовать непосредственные переживания больного и распознавать то, что объединяет все многообразные проявления его психического опыта. К. Ясперс. В нарративах заключены особые и типичные характеристики психиатрического опыта. «Истории обычно рассказаны с постоянным набором персонажей». О. Фрейденберг «Поэтика сюжета и жанра». Хотя — вспомним следующее: «Чем я стал и что совешил, пусть будет известно миру; как это произошло в деталях, пусть останется моей сокровеннейшей тайной». Гете — Мюллеру, 1830.
Но «Сознание и язык, бытие и время, человек и мир тесно взаимосвязаны». Энциклопедия эпистемологии и философии науки. Темы выздоровления исходят от арбитра, эксперта на основании субъективного и экзистенциального опыта: «каково это» — быть больным и совладать с собой.
«Я ведь всего только и хотел попытаться жить тем, что само рвалось из меня наружу. Почему же это было так трудно?» Г. Гессе «Демиан». Выздоровление от хронического психического расстройства следует рассматри-вать как процесс. «Есть две ошибки на дороге к правде: не пройти всего пути и не начать его». Лао Цзы. Путешествие сродни подвигу [43]: у В. Набокова оно — путь блаженного одоления страха. R. Coleman: «Для успеха путешествия к обычной жизни нужен верный маршрут к правильному адресу». Арнхильд: «В гору, потом бух в пропасть, в болото, в чащу леса, вверх и вниз, вперед и назад, потом в глубокую шахту и наверх на горку. И в конце — прямо вперед, к цели. Неважно, если ты поблуждал, отклонившись от правильной дороги, главное — прийти, куда нужно, и чтобы хватило духу пройти весь путь до конца… Болезнь и здоровье — процессы, которые проходят разные стадии, их нельзя отнести к определенному моменту… Восстановление — процесс, а не окончательный результат, отношение к жизни, возможность встретить день и преодолеть испытания судьбы». E. Saks ожидало «долгое одинокое путешествие через болота». R. May называет выздоровление сквозным процессом послабления симптомов (клинический аспект) и/или функциональным улучшением и нормализацией (психосоциальная и реабилитационная модели) открытия личности. Пат, вопреки концепции «бури и натиска» в стремлении к излечению, определяет выздоровление как
«процесс, образ жизни, установку, путь к решению повседневных проблем». Болезнь претерпеть — не поле перейти. Глубинно личностное (и потому уникальное), многотрудное самоценное «путешествие, не обязательно «bad trip», порой на всю оставшуюся жизнь, из малых шагов и этапов при нелинейности, внутренней противоречивости и неизбежной неопределенности — не всегда дорога к конечной остановке (т. е. к исходу в виде полного выздоровления). «Жизнь каждого человека есть путь к самому себе, попытка пути, намек на тропу. Ни один человек никогда не был самим собой целиком и полностью; каждый, тем не менее, стремится к этому, один глухо, другой отчетливей, каждый — как может». Г. Гессе.
И этот путь — не автострада, но взлеты и падения (рецидивы, кризисы как отступления и остановки в пути, барахтанье в «болоте» отчаяния). «Две шаги налево, две шаги направо / Шаг вперед, и две назад». Из песни «Это школа Соломона Кляра…». На повестке — работа над своими и типовыми чужими (чужими — лучше) тактическими ошибками, празднование малейшего успеха при длительном и активном контроле симптомов. «Прогресс — длинный крутой подъем, который ведет ко мне». Жан Поль Сартр. Структурные элементы следующие: «Дни — заботам! Смех —досугу! / Пот — неделям! / Праздник — другу! — / Будь твоим заклятьем впредь». В. Гете «Кладоискатель». Расширение прав и новые возможности [44]. Арнхильд: «За то, что не контролируешь, не можешь отвечать, а если что-то контролируешь, то несешь за это ответственность. Когда у личности отнята или утеряна ответственность за какую-то ситуацию или, хуже, ответственность за собственные действия, она теряет и контроль над ситуацией. А утрата контроля над собственной жизнью что-то меняет в человеке… Чувства вины, ответственности и контроля тесно взаимосвязаны, так что попытка убрать чувство вины может подорвать ощущение контроля и вызвать ощущение беспомощности и зависимости». В клиент-центрированной модели помощи сам «утопающий» деятельно и осознанно берет на себя ответственность за результат лечения в отличие от «пациента» (лат. «болеющий», «страдающий»). Читаем о «человеке в душевном кризисе», «потребителе» (неловкая замена наименования «пациент» в эру страховой медицины). За каждой ролью — отношение к психическому недугу и психиатрической помощи. «Испробуй все возможности. Всегда важно знать, что ты сделал всё, что мог». Чарльз Диккенс. Восстановление сопряжено с адекватной самооценкой [45]: управлением неблагоприятными жизненными обстоятельствами, триггерами рецидива. Расширение прав и обязанностей как субъективная сфера выздоровления связано с самоотчетами более объективных показателей (социальная активность и трудовой доход [46]). R. Bassman, E. Baxter, Пат ратуют за заинтересованное и деятельное соучастие и ответственность в контроле болезни и жизни, за принятие решений, риск возможной неудачи, за развитие навыков самопомощи, информированный выбор и оценку ресурсов лечения, а также формальной (профессиональной) и неформальной («равного равными») поддержки. E. Baxter: «Восстановление основано на выборе направлений духовного и личностного роста». Ответственность (чувство самодейственности) за благополучие, упорядочение жизни смещается от профессионала к пациенту и его близким. Выздоровление требует мужества. «У кого есть, «зачем» жить, сумеет выдержать почти любое «как». Ницше. Ron Coleman: восстановление зависит от личного «вклада» («исцелись»). «Мы должны обрести уверенность в своих силах изменить жизнь, перестав зависеть и надеяться на стороннюю помощь, начав с себя (р. 16)… Выздоровление означает обучение совладанию с трудностями, обретение контроля над судьбой, достижение целей, развитие навыков и исполнения мечтаний… Выздоровление — не подарок врачей, а ответственность всех нас… отказаться быть больными» (p. 103). Хочешь сделать хорошо — сделай сам. Арнхильд: «Важно понимать, чего мы хотим, чтобы жизнь стала осмысленной и радостной. А между тем, я каждый день вижу людей, которые вычеркнули из лексикона «мне хочется» и «я хочу», заменив их словами «нужно, потому что этого требует болезнь». По-моему, это очень печально». Пат: «Выздоровление — ответственность всех нас изменить жизнь, верить в свои силы, отказаться быть больными». Она выстраивает модель партнерства и «разделения принятия решений» в ходе триалога (с привлечением значимых близких больного): «Тебе нужно объяснить, что с тобой происходит, чтобы жить, имея право на пробы и ошибки. Может быть, ты захочешь поговорить со специалистом (вторым, третьим), с людьми с такими же «диагнозами», духовником, друзьями. Почитай литературу на эту тему». Арнхильд не всегда в силах нести груз ответственности и выбора: «Если бы в моей власти было выбирать, я постаралась бы избежать этой боли. Однако наверняка было луч-ше, что выбор от меня не зависел». Парафраз моления о чаше: «Психотерапия действовала хорошо, я лучше понимала степень своей ответственности, но еще не понимала, что мои желания и потребности справедливы, и поэтому ответственность была тяжким бременем. Я уже стала немного разбираться в причинах и следствиях, но еще не знала, что мне делать с этим знанием. Постепенно стала освобождаться от некоторых представлений о своей болезни, но мне нечем было их заменить. Я уже не желала играть роль больной, но для здоровья не было подходящей роли… меняться было трудным делом». В клинических рекомендациях [31] врачам предлагается «обсудить альтер-нативные формы помощи, но не обязательно в остром периоде». В издании 2002 г. такого замечания не было, было лишь указание лекарственного купирования острого психоза.
Rufus May: выздоравливающие «способны принимать правильные решения в ходе восстановления». E. Saks: выбор «клиента» не всегда самостоятелен. Так, отеческая помощь профессионала в принятии решения необходима самым «несамостоятельным» больным. Если больной опасается, что лекарства «вызовут ядерный взрыв», профессионал решит, подходит ли оно именно ему с акцентом на ослабление симптомов и улучшение функционирования и нет ли разумной альтер-нативы. В центре восстановления самоопределения находится понимание, что то, что себе во благо, — это разумный эгоизм. Пат: «Важно для меня» доминирует в модели болезни». F. Frese предполагает, что баланс научных и субъективных факторов восстановле-ния связан со степенью несостоятельности. По мере восстановления самостоятельности должно быть предоставлено все больше возможностей для принятия решения. Устойчивость и рост определены завершающими стадиями восстановления. Арнхильд: «Психотерапевтический курс представлял собой целенаправленную и мучительную работу, чтобы снова взять на себя ответственность за собственную жизнь, понять, что есть возможность выбора, что я не беспо-мощная жертва болезни и горьких переживаний о том, что со мною случилось». Сладко обретенное право на ошибку и осознание того, «что могут быть утраты, ошибки; я переживаю разочарования и приношу разочарование другим. Но знаю, что и это не самое важное. Разрешаю себе иногда споткнуться. Ибо не то важно, чтобы никогда не падать. Важно каждый раз вставать». «Принцип Пат (не шахматный пат)» [47] гласит, что специалисты должны принять концепцию благородного риска и права на неудачу, если хотят действенно помочь, а в но-вом витке психоза должны разглядеть особую мудрость. «Стараюсь понимать», что обострение — не «срыв» или неудача… но прорыв в новую, пугающую и замечательную часть жизни… из тюрьмы старых страхов, ловушки внутри себя. В обострении «расту как личность… учусь заводить друзей, доверять и любить людей… Самое ценное — ежедневное дело, работа, это верность пути восстановления». Арнхильд: «У людей порой все получается, как надо, а порой они ошибаются. Это совершенно в порядке вещей… Все меняется». Кей не согласна, что «нет иного пути, кроме как вновь и вновь вызывать духов былого безумия. Ведь они несут последствия чересчур фатальные и разрушительные и могут стать последней каплей. Притягательность этих необузданных и диких настроений еще сильна, а древний спор между разумом и чувствами почти всегда хочется решить в пользу чувств». Пренебрежение личной позицией пациента поощряет патерналистский, сугубо лекарственный подход на всех этапах лечения (и в остром психозе больной обычно понимает, «как лучше», тогда как бредовая проекция подпитана мучительным лечением и излишними и не объясненными ограничениями). Важен сдвиг идеологии помощи от психофармакологии к психотерапевтическим принципам с учетом потребностей пациента. Полезно привлечение, побуждение к «партнерству» в принятии согласованных решений (использовать лекарства или отказаться от них — один из практических вопросов) в ходе «триалога» экспертов: пациента, его близких и врача (членов междисциплинарной бригады). Лекарства временны и ограничены и выступают иногда необходимой и очень важной частью широкого подхода к восстановлению. Возможно выздоровление без лекарств, как во времена Крепелина, но нет надежных методов определения стабильности восстановления. Если человек намерен прекратить прием препаратов, цель подхода, основанного на концепции выздоровления, — добиться постепенного снижения доз при сохранении взаимоотношений. Снижен риск при осведомленности о ранних признаках рецидива. Возврат психоза — своеобразное благо, способствующее росту личности, и страдание полезно самопознанию (Пат), что противоречит медицинскому подходу минимизации риска: второго «урока» может и не быть, последствия рецидива, возможно, недопустимо тягостны и опасны, даже если не добавляют органического урона [27].
В дневниках молодого Льва Толстого: «Все болезни мои приносили явную моральную пользу, поэтому и за это благодарю Его», но страданием становилось непрофессиональное лечение и невозможность работать: «Ужасно действует на жизнь это нездоровье». Непротивление соблазнительно: «Не бороться с несчастьями, но отдаться им». И. Бродский. Если «Единственный способ отделаться от искушения — поддаться ему». О. Уайльд. Но рецидив — повод для согласованной «работы над ошибками» врача и пациента и лишь временное отступление на извилистом пути выздоровления, где порой приходится делать шаг вперед и два, вынужденных, назад. Самоуправление необходимо при приспособлении к внешнему миру. Упорядоченное («правильное») поведение заключается в распознавании ситуации, целенаправленности («самонаправленности»), планировании поведения, обратной связи при новой информации, само- или взаимообучении навыкам социальной когниции. «И будешь тверд в удаче и несчастье, которым, в сущности, цена одна». Р. Киплинг. Увы. Сабина, склонная к душевным спадам и самоедству, обостренно приняла послевоенный упадок Европы. Имела полярные отношения с мужем. В последний ростовский период жизни, по скупым сведениям, она — маленькая, сухонькая, «безбытна», не от мира сего (таковой, впрочем, была всю жизнь). Деморализованная вдова отказалась/не решилась эвакуироваться («Деструкция как причина станов-ления»?)15, погубив и покорных дочерей (трех братьев блестящей и несчастной семьи Сабины ранее уничтожили большевики). Интроспекция «заново» открывает потери болезни и выявляет резерв вос-становления. Важны эмоциональная оценка опыта, переживания психоза (гнев по поводу ущерба — ценный элемент терапевтической связи), отношения к лечению. Бредовые идеи блекнут при обретении нового смысла и цели жизни, социальной значимости. Следует изучить «реальность бредовых убеждений» или научить человека мирно сосуществовать с ними. В.Х. Кандинский: «Для объяснения галлюцинаций я во время болезни изобрел особую теорию психической индукции». R. May: «Возможно, я испытывал более необычные идеи, чем если бы лечился нейролептиками, но узнал способы включения их в мою жизнь». Поговорим о самоопределении. «Главное в жизни — определиться: / Где твоё место, и что ты за птица». Группа «Ленинград». Личностное самоопределение [48]: «Самоактуализация — не только конечная станция нашего путешествия, но и само путешествие, и движущая сила его. Это ежеминутная актуализация всех наших чувствуемых и даже лишь предощущаемых возможно-стей». Абрахам Маслоу. Пространство последовательного рассказа вмещает понимание и осмысление об-ширного поля опыта болезни в контексте прошлого и настоящего как ресурса размышле-ния, изменения и открытия ценностей, самопознания и развития «Я». Опыт включен в социальную идентичность, эмоциональную, духовную и психосоциальную парадигмы, привлечен к оценке терапии, обретению навыков и интересов. «Нет хуже проклятия, чем чувствовать, что душа остановилась в росте». А. Стриндберг. «Красная комната». Пат к «полюсу» восстановления относит освоение и обретение самости: «После обесценивания и деградации… растёшь, как личность, и будешь развиваться. Будет меняться и понимание того, что происходит с тобой и твоей жизнью. С тобой действительно что-то случилось, и это привело к психиатру. Ты должна определить для себя, что можно изменить». Восстановление сопряжено с ковкой-выделкой позитивной личности, ее позиций, установок, чувств, смысла и значимых целей, переоценки ценностей, навыков и ролей [45]; с пониманием себя как цельной личности с активным мироощущением (с осознанием места и предназначения в жизни) и ответственностью за себя и свои поступки. «Понятие "быть живым" — не статическое, а динамическое. Существование — то же, что и раскрытие спе-цифических сил организма… раскрытие потенциалов человека согласно законам его природы следует рас-сматривать как цель человеческой жизни». Э. Фромм. Арнхильд: «Я накопила большой опыт работы с психотерапевтами, благодаря этому располагала богатым словарным запасом для описания переживаний и могла рассказать, что я думаю и отчего тоскую». Путь обучения, самоорганизации и приспособления, обретения живой жизни со сполохами счастья «при сейчас», как у всех, — это движение к не всегда открытому и благожелательному «нормальному большинству». «Будь собой, все остальные роли уже заняты». Оскар Уайльд. Арнхильд: «Выздоровление — неотъемлемая часть жизни, путь обучения и развития личности вопреки обстоятельствам»… Нужно признать за людьми право на развитие, на то, чтобы изменяться, на то, чтобы становиться здоровыми. Работа эта и без того нелегкая, так зачем же здравоохранение вносит в нее еще лишние трудности, утверждая, что это невозможно!». Развитие личности осуществимо благодаря осмысленному опыту заболевания («все, что не убивает…») в рамках возможных ограничений хронической болезни (остаточных симптомов) и ее социальных последствий [45] при настойчивом совладании с ними и уязвимостью. «В момент стрессовой ситуации, при ощущении груза ответственности, с человека слетает всякая шелуха, и он являет нам своё истинное лицо, способное удивить не только его самого, но и его учителей». Х. Ослер. «Благополучие» и «болезнь» оказываются независимыми переменными. Динамика исцеления «Я» сродни совладанию с психотравмой (такая модель привлекательна и понятна пациенту десакрализацией его страданий). Любая хроническая болезнь ведет к кризису эриксоновой эго-идентичности с потерей (размыванием границ) целостности, тождественности и непрерывности «Я», веры в свою социальную роль. Отсрочка («мoраторий») в виде растерянности, деморали-зующего отчаяния («страха без надежды», как у Декарта), сменяемого резиньяцией (покорностью судьбе), «оплакиванием» потери «Я», защитной самоизоляции и ложноспасительного отрицания болезни и проблем уступает место осознанию («пробуждению») с мерцанием надежды, ростками самоуважения без гордыни и самоуничижения, принятием ответственности в заданных обстоятельствах при достижении «своего» уровня личного и общественного потенциала, независимости. Ron Coleman: «Выздоровление означает умение справляться со своими трудностями, обретение контроля над своей жизнью, достижение целей, развитие навыков и осуществление мечтаний». p. 103. Осведомленность, управление болезнью (ее симптомами и последствиями) и жизнью позволяют двигаться к новым рубежам, раскрывая личный потенциал. Уходит страх неминуемого, потенциально суицидогенного рецидива, возможно, в связи с крепнущей стрессоустойчивостью при разумном (ответственном) решении привязанных к болезни повседневных проблем и кризисов без лазейки в «катастрофу психического расстройства». Арнхильд: «После долгих лет под знаком ожидаемого безумия, зафиксированного в диагнозах и описаниях… не думаю, что когда-нибудь могу вернуться на ту стадию, когда голова гудела от орущих голосов, все было в хаосе, чувства были искажены, и я не понимала ни себя, ни окружающий мир. У меня бывали временные улучшения… Это совсем иное дело. Болезнь прошла. Теперь здорова и не боюсь, что снова начнется психоз». Однако восстановление не тождественно излечению и полной ремиссии (интермиссии). «Знаю, как работали мои функции под влиянием медикаментов и когда я была в психотическом состоянии. Это было бы совершенно несовместимо с той жизнью, той деятельностью и теми вызовами, которые встают передо мной сегодня. С ними я бы просто не справилась». «Изолирующий» стиль выздоровления связан с послаблением симптомов. Если симптомы значимы для пациента, их наличие или отсутствие в процессе выздоровления сопровождается потерями и свершениями [44]. Так, Гарри Салливан [цит. по 49] в жизни одинок и подозрителен: «Все против меня». Арнхильд: «Постепенное сползание заняло несколько лет, и, чтобы выкарабкаться, тоже потребо-вался не один год… Здоровье, душевное равновесие и здравое понимание вернулись задолго до того, как система поверила в мое выздоровление… Осталось очень немного отдаленных последствий после того, как я годами принимала медикаменты» Пат живет «с этим» более 20 лет, и «это» не прошло. Порой унижающие «голоса», «мысли путаются… переживания настолько переполняют меня, что трудно работать, учиться, общаться». Боль дней и ночей заточения в болезни не отпускает. Пат не держит дома белых «больничных» простыней. Кей: «Я постепенно вернулась в мир стабильных настроений и предсказуемости, начала понимать, что почти ничего не знала о нём и не представляла, каково в нём жить. Оказалась чужестранкой в нормальном мире». Теперь она справляется со стрессом и энергично (без болезненного переревозбуждения) решает ежедневные проблемы и вызовы. Не сосредоточена на прошлом (болезни как ценном и ужасном опыте), но на настоящем и будущем, на главном. Арнхильд:
«Не то важно, чтобы никогда не падать, — написала она во
время первой госпитализации, полжизни тому назад. — Потеряла все,
что для меня что-то значило… в закрытом отделении, утратила
самоуважение и свободу, меня забирала полиция, была унижена и
растоптана». Жизнестойкость (переносимость стрессогенных событий изменчивой жизни) как ранняя психологическая особенность под влиянием средовых воздействий становится фактором личностно-социального восстановления и психосоциальной реабилитации, благоприятного течения расстройства [50; 51]. Содержание обретенной жизнестой-кости находится в стабильной траектории здорового функционирования: в новых впечатлениях, отношениях, положительных эмоциях (надежда), в ощущении себя творцом и хозяином судьбы, в обретенных в ходе социального научения навыках решения проблем. «У кого есть, «зачем» жить, сумеет выдержать почти любое «как». Ницше. Обретенная (видимо, «тренировкой» невзгодами в путешествии через недуг) устойчивость — это способность успешно справляться с дистрессом хронической болезни и с трудностями повседневной жизни (выступающими как триггеры реци-дивов). Она служит характеристикой и защитным (антирецидивным) фактором личностно-социального восстановления. «Пусть, не разбившись, к жизни новой / Приду я к радостным вратам. / Как Волги вал белоголовый / Доходит целым к берегам». Н. Языков. Символично, что «Эл» Siebert сделался всемирно признанным гуру жизне-стойкости. В историях успеха перезарядка «Я» в «освобождении» от самостигматизации и иных барьеров восстановления. «Только змеи сбрасывают кожи, / Мы меняем души, не тела». Н. Гумилев «Память». Построение и переживание позитивной личностной и социальной идентичности сопровождается меньшей озабоченностью внутренним миром, своими мнимыми и реавльными недостатками и несоответствиями, а также сосредоточением на помощи себе и другим (возрожденное альтруистическое начало). «Характер, наверное, сродни интеллекту, разве что характер чуть позже достигает своего пика: в промежутке между, скажем, двадцатью и тридцатью. А после этого мы довольствуемся тем, что есть. Решаем сами за себя. В этом — объяснение множества судеб, не так ли? И в этом же, напыщенно выражаясь, — наша трагедия». Дж. Барнс «Предчувствие конца». Кей: «После того, что я натворила в болезни, ничего не могло быть как прежде». Арнхильд вспоминает: «Приходится слышать от переживших кризис, что без него они никогда не стали бы теми, кто есть. Не могу этого сказать о себе. Помню, как это была тяжко, какой безнадежной казалась жизнь. Знаю, сколько натворила глупостей, навредила самой себе и тем, кого люблю, как легко все могло обернуться в самую худшую сторону… Я многого не знаю из того, что должна бы была знать, потому что это прошло мимо меня. Зато знаю такие вещи, которых, наверное, не должна была бы. Например, каково ехать на машине со скованными руками или какой вкус имеет стекловолокно. Жизнь сложилась совсем не так, как я задумывала. Что-то навсегда изменилось, и жизнь направилась по совершенно другому руслу». R. May: «Непродолжительный опыт вырождения и хаоса может быть использован на пути изменения, преобразования нас самих, восхождения на более высокий уровень. Это заметно в сострадании и творчестве — проявлении верных взаимоотношений земного и бесконечного внутри нас». С клинических позиций, сдвиг кречмеровской диастетической пропорции к стеническому или гипертимному полюсу объясняет жизнестойкость, гиперсоциаль-ность. Происходит заострение индивидуальных черт (усиление стеничности), появле-ние новых: робкий, неуверенный и стеснительный становится гиперсоциальным, настойчивым, лишенным сентиментальности. Сужение круга интересов, отгорожен-ность, ригидность, педантизм благодаря приобретенной активности могут повышать социальный статус, хотя из-за неедостаточной гибкости (ригоризма) и недостаточного учета реальной ситуации возможны преходящие конфликты. «Единственный человек, с которым вы должны сравнивать себя, — это вы в прошлом. И единственный человек, лучше которого вы должны быть, — это тот, кто вы сейчас». Якобы З. Фрейд. Количественное изменение в дезактуализации дистресса осуществляется при спонтанном (в силу саногенеза) и/или терапевтическом послаблении симптомов (лечение минимизирует медико-социальные последствия болезни), в независимой от других людей жизни при доступном для данного человека уровне функционирования. Качественное изменение состоит в новом отношении к недугу и обусловленным им ограничениям: выздоравливающий умиротворенно говорит о «здоровье» при терпимой или контролируемой боли (остаточных симптомах). Также такое изменение заключа-ется в активном и ответственном решении типовых проблем через переосмысление; в саморазвитии от немощного и неоформленного к действенно позитивному «Я», осторожно взвешенному оптимизму в управлении болезнью и судьбой гражданина. Вместо «избавления» от проблем происходит выход за ограничения психического недуга при сосуществовании с ним, начинается развитие новых способностей, интересов («вторая жизнь»16) и «мечт» взамен отчуждения, выживания и прозябания. Матч-пойнт облегчения всепоглощающего отчаяния (депрессивного) опустошения, бессилия, страха настоящего и будущего приходит через эмоциональный катарсис. Вспоминаем созвучное сказанному выше: «Истинное призвание каждого состоит только в одном — прийти к самому себе. Кем бы он под конец ни стал — поэтом, безумцем или пророком, — это не его дело, и в конечном счете не важно. Его дело — найти собственную, а не любую судьбу и отдаться ей внутренне, безраздельно и непоколебимо». Г. Гессе «Степной волк». Выздоровевший чаще списывает характерологический сдвиг на «взросление»; при углубленном расспросе он с высоты опыта замечает, что стал несколько «суше» эмоционально без признаков депрессии, снисходительно отзываясь о себе «слабом», прежнем [52]. «Я раньше был открыт-открыт, / Ни в чём себя не сдерживал, / За что и был судьбой отбрит, / Как женщиной насмешливой». Е. Евтушенко «Вздох». Внимательные близкие замечают: человек стал «совсем другим» на новом жизненном витке (в начале болезни «в дом приходит чужой»), но и «собой» стал более прежнего. «Болезнь — наше единственное здоровье. / И если мы прислушаемся к голосу смерти, / Чья постоянная забота не в том, чтобы угождать, / Но напоминать о нашем и адамовом грехе / И вести к душевному преображению». Т. Эллиот «Четыре квартета». Повторы «повезло» встречаем во многих свидетельствах выздоровления [25; 26].
«Кто умирал, тот знает, что живет». Омар Хайам. Или:
«Я, побывавший там, где вы не бывали, / Я, повидавший то, чего вы не видали, / Я, уже там стоявший одной ногою, / Я говорю вам — жизнь все равно прекрасна». Ю. Левитанский «Послание юным друзьям». Так говорили выжившие фронтовики: «Стыдно быть несчастливым». А. Володин. Вспомним: «Кто не ждал меня, тот пусть / Скажет: «Повезло!» / Как я выжил, будем знать / Только мы с тобой, / Просто ты умела ждать, / Как никто другой». К. Симонов «Жди меня, и я вернусь».
Арнхильд: «Мне невероятно повезло — я осталась живой, шанс на выздоровление был призрачно мизерным, но вылечилась, и за это благодарна… Моя благодарность включает понимание, уважение и скромность в отношении к людям, которым выпало нести крест тяжелее моего и кому не удалось выздороветь. Так обстоит дело со многими болезнями… Легко могло случиться, что все пошло бы иначе, как легко было сделать так, чтобы результат оказался совершенно другим. Знаю, как велика была вероятность того, что возможности были бы упущены или вообще не появились бы в моей жизни. В этом случае сейчас моя жизнь сложилась бы совершенно иначе. Но я и тогда оставалась бы собой… Настаиваю, что человеческая ценность была бы такой же, не больше и не меньше. Потому что это одна и та же личность. Мы ценны тем, что мы есть. Для того чтобы много дать окружающим, не обязательно быть совершенно здоровым». Кей: «Тот, кто уже видел сонмы чудовищ, меньше боится новых кошмаров… Когда обряжаешься в смерть, словно в платье, то проникаешься ее ценностью — и учишься высоко ценить жизнь… Не могу представить себя утомленной жизнью, потому что знаю, что в моем разуме все новые и новые лабиринты ждут моих шагов, как ждут открытия бесчисленные окна в безграничные миры… Не могла удержаться от горьких мыслей о том, что Бог редко открывает перед нами двери, не закрывая других». «Когда человек взбирается, вспотевший и усталый, с ободранными пальцами и ноющими мускулами, на вершину труднодоступной горы… в этом нет наслаждения, но есть величайшая радость» (цит. по К. Лоренцу17). Тогда как неизменное счастье (у Олеши: «он по утрам пел в клозете») — «спрямляет жизнь» (В. Каверин). «Вера твоя спасла тебя». Мк 5:34. Авторы помнят принявших их в самое тяжелое время: «Как ты веровал, да будет тебе». Мтф. 15:28. R. Bassman говорит о «верящих в их лучшую долю», даже когда они сами разуверились в себе. «Вера — готовность действовать в интересах дела, положительный исход которого заранее неизвестен! По сути, это та же самая нравственная категория, что и смелость». У. Джеймс. Арнхильд: «Ожидания и надежды, которые мы в той или иной для того, как реально пойдет развитие ситуации». Rufus May при планировании выздоровления вспомнил слова учителя из детства: «Из этого мальчика будет толк». Надежда и оптимизм отбираются (у нищего духом), и приобретается вера в улучшение обстоятельств: «Надеяться, пока надежда не создаст из собственных руин то, чем она нас привлекает». Шелли «Освобожденный Прометей». R. Bassman, Пат полагают надежду универсальным мотиватором восстанов-ления. «Надежда — обращение к духу, обращение к сердцу; она выходит за пределы мира непосредственного опыта и бросает якорь за горизонтом». Вацлав Гавел. Арнхильд: «Для реалистического плана не требуется надежды, реалистичность служит для него достаточной основой. Надежда нужна тогда, когда кажется, что нет ничего возможного. Некоторые мечты сбываются. Некоторые — нет… Я предпочла бы ту истину, которая содержит надежду, потому что она полезнее здоровью и не причиняет боли… не исключает чуда, которое порой случается. А это и есть самое главное… Я не могла выбирать ни жизненную ситуацию, ни диагноз… Изменить можно было то, как подавать мне эти факты. Можно фокусироваться на статистике: добиться цели почти невозможно. А можно — на надежде: человек непредсказуем, всегда есть хотя бы маленький шанс, что все получится, если хорошенько поработаем и потратим на это много времени… Некоторые сильно мучаются с симптомами всю жизнь, погибают от несчастного случая или кончают с собой, есть периодически здоровые, а кто-то окончательно выздоравливает. И все, кто хочет надеяться, имеют на это право, независимо от того, реалистична или нереалистична их надежда. Сегодня, когда имеем готовый итог, легко сказать, что я несла в себе возможность выздороветь. Мало кто верил в это, когда я сидела в изоляторе под надзором и объедала обои со стен… Надежда нужна, когда кажется, что нет ничего возможного. Некоторые мечты сбываются». Надежда — «наш компас земной» — поддерживает принятие риска новой попытки при неудаче («принцип Пат») и возможность временного отступления; надежда связана с мечтой о лучшем будущем. «Крепкая надежда куда лучше стимулирует жизнь, чем любое ставшее реальностью счастье». Ницше. Кстати, на постере австралийского общества самопомощи душевнобольных написано так: scHizO-PhrEnia (HOPE, англ. — надежда). Пат: «Все мы несём весть надежды и восстановления людям». Рассмотрение трудностей человека в психозе должно быть сбалансировано удовлетворением важных неклинических аспектов личности: жизненного опыта, достижений, способностей и возможностей, социальных отношений, взаимодействия с семьей, сверстниками, вплетения личности в эстетическое и культурные контексты. Очень важным является выявление и осознание преимущества связи слышащего с их «голосами» для независимости и контроля и восстановления «Я», для подавления отчаяния и воскрешения надежды при социальном взаимодействии. Любовь — что мы знаем об этом чувстве и насколько оно важно в психотерапии? «Возлюби Господа Бога твоего всем сердцем твоим, и всею душею твоею, и всею крепостию твоею, и всем разумением твоим, и ближнего твоего, как самого себя. Иисус сказал ему: правильно ты отвечал; так поступай, и будешь жить». Лк. 10:25–37. Ортодоксальный фрейдист подавляет больного в образе «строгого и карающего отца» (вспомним детский, возможно, мифологизированный, опыт Сабины). Психоаналитик нового склада (Э. Фромм «Бегство от свободы», 1941) и пациент обязаны «возлюбить друг друга, доверять друг другу» [53]. Но вечная тема почти обойдена повествователями. Она несущественна? Но мы же знаем: «Без любви человек не более мертвеца в отпуске». Ремарк «Триумфальнаф арка». И только в любви живем, не пропуская страниц жизни и показываясь в своей лучшей редакции. «Люби себя, и твой роман продлится всю жизнь». О. Уайльд. В. Х. Кандинский одарен судьбой после первой попытки суицида в море «мамой»18 в намеренно бездетном, в связи с болезнью В. Х., браке. Сотрудница Общества любителей естествознания, энтомолог, освоила роли сиделки, медсестры. Идеальная жена, по необходимости, становилась «переписчицей, чертежницей, чтицей, репетиторшей и памятной книжкой». А. Куприн «Куст сирени». Ron Bassman при перечислении факторов выздоровления, мельком упомянул
«интимные отношения». Сабина увлечена врачом, знакомым нам Карлом 29 лет от роду: «Люблю его, несмотря ни на что. Вся моя работа пронизана этой любовью. Люблю его и ненавижу, потому что он мне не принадлежит». Сабина о Юнге. Через чувство к Юнгу Сабина увлеклась и психоанализом. «Встреча двух людей — встреча двух химических элементов. Реакция может и не произойти, но если произойдет — меняются оба». Якобы К. Юнг. Побочный продукт известен психотерапевтам: «В ходе лечения пациентке не повезло в меня влюбиться…». Юнг — Фрейду (письмо). Далее он продолжает: «Работал по вашему методу, учитель, вылечил пациента, но совершил врачебную ошибку в том, что сблизился с Сабиной, переступил грань между врачом и пациентом, как мне теперь жить с этим?» Сабина (24 года) — прочно женатому многодетному Юнгу: «Хочу от тебя прояснений — куда двигаются наши отношения и почему ты не хочешь ребёнка?» (1909 г.). Это поистине не разрешимый девами разного ума казус. Кей: «То, что Бог разрушил, способны восстановить соль щелочного металла, первоклассный психиатр и любовь прекрасного мужчины… Но никакое количество любви не способно излечить безумие и победить мрак. Любовь помогает утешить боль, но полагаться на нее — все равно, что зависеть от лекарства, которое поможет или нет. Безумие почти наверняка сумеет убить любовь, особенно когда рука об руку с ним идут недоверчивость, пессимизм, недовольство, абсурдные поступки, в особенности — агрессивность… Люди настолько погружены в собственные проблемы, что редко обращают внимание на отчаянные попытки других спрятать свою боль». Жизненное самоопределение: «я — человек разумный». Оно состоит в обретении смысла (ради чего живешь) и в развитии и достижении личных целей жизни (осознание конечных результатов жизни, «сопричастность»). «Лишь в той мере, в какой человеку удается осуществить смысл, который он находит во внешнем мире, он осуществляет и себя». Виктор Франкл. Без осознания миссии и жизненной цели вряд ли возможно удовлетворение жизнью — таков мотиватор выздоровления [35]. Хотя «жить, чтобы жить» — девиз мудреца-эпикурейца. «Не обязательно понимать мир, Нужно лишь найти себя в нём». А. Эйнштейн. Арнхильд: «Необходимо знать, приступая к разработке плана, — куда ты хочешь направиться. Хотела стать совершенно здоровой и хотела выучиться на психолога, это была моя цель». Не должно быть «уничтожения» симптомов ценой побочных действий, ведь человек «шире и глубже» симптомов, и работа по исцелению не похожа на излечение от насморка за семь дней.
Социальное самоопределение может звучать так: «эти глаза напротив». Нет истории «о себе», но есть истории о «себе и другом». Арнхильд: Иногда добиваемся своих целей, иногда — нет. Поэтому самое главное, кем бы мы в данный момент ни были — пациентами, санитарами, родственниками, или выполняли бы какую-то другую роль в обществе, — почаще говорить друг другу: все мы в равной степени люди». Включение/вовлечение в общество, планомерное (желательно) прорастание из «психиатрического гетто», оранжереи выученной беспомощности к значимым социальным ролям, в отличие от губительного бунта гаршинской пальмы, облегчено синергией личных (жизнестойкость, духовность) и внешних (доступное лечение, неформальная и формальная поддержка) ресурсов. Арнхильд: «Чтобы спасти тонущего, недостаточно протянуть руку — надо, чтобы он в ответ подал свою». Виктор Пелевин «Чапаев и Пустота». Гарри Салливан, весьма своеобразный в общении, утверждал, что «личность не может быть изолированной от комплекса межличностных отношений, в которых человек существует» [54]. R. Bassman о формальной и неформальной поддержке: «Хотя бы один неравнодушный рядом». B. Baxter: «Важно поощрение друзей, семьи и помощников». Пат: «С годами тяжёлого труда я стала экспертом в деле заботы о себе… Восстановление значит не просто прием лекарств. Это пассивная позиция. Скорее, использую лекарства как часть восстановления. Точно так же не просто «ложусь в больницу». Это пассивная позиция. Использую больницу, психотерапию, группы взаимной поддержки, друзей, отношение к Богу, работу, упражнения, время на природе, дабы сохранить целостность и здоровье при ограничениях болезни… Нахожу очень важным выбирать специалистов, понимающих разницу меж срывом и прорывом. Возможно, симптомы сходны, но… на пути восстановления увидите большую разницу». Арнхильд непросто «вернуться после стольких лет в общую жизнь, поверить, что люди согласятся общаться ради чистого удовольствия… Ходила в кино, в школу по соседству с больницей… Появилось подобие жизни, поэтому стало легче общаться с людьми, живущими полноценной жизнью. А со временем и сама получила возможность построить для себя содержательную жизнь. Но на начальном этапе очень нужна была чья-то помощь». Улучшение поддержано расширяющимися доверительно-вдохновляющими отношениями в «ближнем кругу» (примиренные близкие, приятели-сверстники; больной из ведомого становится ведущим), а также с сослуживцами/коллегами, умеющими брать и отдавать, профессионалами, ценящими успехи и поощряющими мечты и стремления, не ущемляющими достоинства, верящими в способности и возможности. Арнхильд — о пробуждении альтруистического посыла: «Вы очень много нам даете, но не даете нам возможности что-то сделать для других, а это так печально, когда тебе все время делают добро, а ты сама никому ничего не можешь дать!» Сабина в 20 лет в опросном листе абитуриента медицинского факультета Цюрихского университета указывает, что живет в психиатрической лечебнице. Директор клиники помогает рекомендательным письмом: «Госпожа Шпильрейн из Ростова-на-Дону не душевнобольна. Находилась на лечении из-за нервозности с симптомами истерии. Рекомендуем к зачислению». Взаимовыручка в хронотопе больницы: «Пациентки с тревогой ждали часа, когда приходил паром, чтобы увидеть, не привезли ли новых несчастных, обреченных пополнить наши ряды. Когда их приводили в общую комнату, пациентки выражали свое сочувствие к ним и стремились уделить им хотя бы немного внимания». Нелли Блай. Арнхильд: «Некоторые пациенты отделения поддерживали… убедили попробовать сдать экзамены… Я решила сделать так, чтобы никто об этом не знал и не задавал ненужных вопросов по поводу моих успехов». При оценке качества психиатрической помощи пациенты и их близкие высоко ранжируют доверительные отношения с персоналом [26]. При довероительной терапевтической связи переносимость лекарств и результаты от их применения лучше: от «любимого врача» и муки слаще. Главный врач некой краевой больницы с выстроенной в каре административно-хозяйственной свитой устраивал дни публичного кормления лекарствами из своих рук, наподобие английских королей, лечивших золотуху подданных прикосновением. «Но я пуд таких съел», — лепетал очередной ослабенный-трясущийся. «Но не из моих рук», — резонно замечал бархатным баритоном лучший доктор. С младшим медперсоналом, проводившим с Сабиной дни и ночи, установился более доверительный контакт. «Санитарка спросила, где я живу. Назвала номер палаты. «Нет, — удивилась та, — я о твоем доме». Дом человека там, где его зубная щетка. Годами ждала, когда ее с щеткой перевезут куда-нибудь. Добром запомнились пять санитаров, двое полицейских (участвовали в насильственной госпитализации) и, в последнюю очередь, случайный врач. За десять лет хождения по мукам — немало. «Для восприятия истины требуется место и время… При поддержке заинтересованного, надежного спутника, который готов тебе в этом помочь и поддержать… нашлись помощники, каждый с особыми качествами и вкладом… Кто-то проходил со мной длинный отрезок пути, кто-то оставался совсем недолго… Кто-то имел для меня очень большое значение, другие сыграли менее заметную роль. Но без них мне никогда не удалось бы преодолеть преграду и завоевать будущее… Санитар без специального образования относился дружелюбно, принимал меня всерьез, был спокоен и надежен. Не применял силу сверх необходимого. Пытался меня учить, разговаривал со мной о том, что происходит в мире, благодаря этому я получала передышку, когда разрешалось быть не только пациенткой, а человеком, и это было необыкновенным счастьем. Новая санитарка… спросила, где живу. К счастью, встретилась психотерапевт… сказала мне, что с моим диагнозом, моей историей болезни… потребуется время, чтобы люди поверили, что я все же выздоровела. Это дало мне уверенность… Мама и сестра не желали признавать, что я так уж плоха, при худших новостях продолжали смотреть в будущее… Поговорила с куратором, и та поддержала… Смогу учиться в университете. А через год Сабина госпитализирована, но, «погруженная в хаос, по-прежнему держалась за мечту, как за спасательный круг, который поможет выплыть: когда все это пройдет… вернусь в школу. Я по-прежнему мечтала стать психологом». Поддержка равными [55] побуждает к лучшей жизни, определяет цель при неясности будущего, придающую смысл любой судьбе. Арнхильд: «не все равно, с какими ожиданиями к нам подходят окружающие». В рассказах почти обязателен некто уважающий, верящий в способности и возможности, дающий душеподъемный совет, созвучный с чаяниями самого выздорав-ливающего, ощущающего смутно реперную точку перемены участи. Замечательна польза добрых самаритян, верящих в потенциал восстановления, вселяющих надежду и позитивные ожидания в отчаявшегося и безысходного больного. Восстановление контроля и спокойствия облегчено в защищенном пространстве групп самопомощи [56; 57]. Профессиональное самоопределение («Я — профи») на всю оставшуюся жизнь — это зримый критерий социально-психологической зрелости личности. «Учись так, будто впереди жизнь вечная; живи так, будто предстоит умереть завтра». С. Смайлс. D. Fisher определяет болезнь как сочетание тяжелого эмоционального дистресса и нарушения функциональной роли работника, студента, родителя (сквозной симптом психического расстройства в ДСМ — Е.Б.). Способность к полноценному труду в конкурентных условиях как хороший функциональный результат и знак социального выздоровления — ведущий, но не единственный путь и веха восстановления в обществе. Ответственное и эффективное чувство «самости» заключено в общественно и личностно значимой деятельности (у Арнхильд, Bassman, Кей), возможно, добровольческой: им важно предложить нечто полезное близким (коллегам)/миру, поддерживать и прощать себя и других, быть равным всем; возможна смена профессии при расширении и углублении функцио-нальных возможностей. Не обязательно «восстановление» до уровня функциони-рования подростка, что невозможно диалектически19, но развитие доболезненного потенциала очень важно. «Завтра или в любой другой день, кроме сегодняшнего, всё будет уже не так». Иэн Макьюэн «Искупление». Восстановление вслед потенциально инвалидизирующему расстройству не предполагает непременно полного восстановления доболезненного уровня социально-трудового функционирования (у рано заболевших — речь о первичном росте позиций). Функциональное выздоровление возможно при не затихшей полностью болезни в виде остаточной симптоматики за счет компенсаторных механизмов [33; 45]. E. Knight допускает «возвращение к труду при контроле симптомов». Надежда и стремления укрепляют возможности и поддержку людей, осознающих и прочувствовавших ограниченную болезнью, по Энгельсу, в свободе жизнь и посильно раздвигающих ее пределы и засовы. Кей «похоронила мечты» стать врачом из-за частых маниакальных эпизодов, выбрав «более легкую стезю» психолога (элементы щажения?). На факультете психологии особо интересовалась непостоянством настроения.
«Не могла удержаться от горьких мыслей о том, что Бог редко открывает перед нами двери, не закрывая другие… Нам всем непросто в пределах своих ограничений». Арнхильд: «Я знаю о своих ограничениях. Но не позволяю ограничениям стать поводом для отчаяния и поражения; моё знание того, чего я не могу, открывает возможность делать всё то, что могу, остаться за рулём своей жизни. Не позволяю болезни управлять мной. Восстановление — не панацея. Это не значит, что пройдёт боль и прекратится страдание. Каждый день приходится вставать и подтверждать намерение сохранить здоровье и работать на восстановление… Чтобы чувствовать себя хорошо, не обязательно нужно, чтобы исполнились все мечты. И всегда нужно, чтобы у тебя была надежда». Elyn Saks умерила амбиции: сообразно ограничениям болезни, она искала регламентированную рутинную работу. Материальная независимость. Жертва исцелению, по Юнгу, символическая, телесная или финансовая. Бедность и безработица — следствия стереотипов и дискриминации, «странного» поведения и страха общества, культивируемого СМИ; а также это медицинское осложнение болезни. Любая хроническая болезнь вызывает «чахотку кармана» больного и/или его близких. E. Saks важно бесплатное лечение полностью неизлечимого состояния. Арнхильд скоропалительно отказывается от социального пособия: «Я пошла на работу, и из страховки вычитали больше денег, чем зарабатывала, в то же время расходы на лечение сильно уменьшали и без того небогатый бюджет. Была измученной, загнанной и, дойдя до отчаяния, не находила выхода… Долгие годы получала возможность ходить на беседы с психологом, и мне это очень помогло. Но эти беседы — по крайней мере, часть из них — никогда бы не состоялись, если бы служащие социальной конторы не поняли важность психотерапии и не согласились оплачивать за меня часть расходов». Семейное самоопределение. R. May рекомендует широкий спектр взаимо-действия c значимыми близкими: чтение стихов, обсуждение актуальных вопросов, рассказы, музыка, загородные прогулки, активный отдых и спорт как средства активизации роли в жизни. Для Кей значимо «участие в домашней жизни». Арнхильд: «Каждый раз, когда я теряла надежду или пыталась лишить себя жизни, попадала в больницу, не успев выполнить задуманное, переживала очередной кризис, впав в привычное состояние психоза, сестра терпеливо вздыхала и говорила: «Ничего, ничего, все это пройдет, все будет хорошо… ты забрела в какие-то дебри, а теперь еще и зарылась в нору, но это не беда! Ты сделала крюк, но скоро выберешься на прямую дорогу». И так каждый раз. На протяжении почти десяти лет». Сервированный стол в честь очередной выписки означал доверие, и она не перебила любимые ранее, красивые вещи. «Никогда не забуду. После долгих месяцев и лет, прожитых под знаком ожидаемого от меня безумия, зафиксированного в диагнозах и описаниях, получила несколько светлых майских часов, когда вместе с чаем, выпитым из тоненьких фарфоровых чашечек, я получила глоток доверия и надежды. Это было потрясающе и как раз то, что мне тогда было нужнее всего!». Ведь и «в психозе» Арнхильд ценила, «когда давали еду на картонных тарелках в спокойной, миролюбивой обстановке без препирательств, где других пациентов не вытаскивали из-за стола за то, что взяли лишний кружок колбасы…». Зачем умирать: «забрезжила крошечная надежда». Религиозное самоопределение. Религиозные верования и духовность — мощные реабилитационные психологические и ресурсы совладания со стрессом, источники утешения, надежды, обретения смысла. «Психоневроз — болезнь души, не нашедшей смысла». К. Юнг «Бог и бессознательное» (Сб.) Арнхильд, веруя в благого Бога и личную молитву, «стала лучше в человеческом смысле… И знаю, что мне это помогло стать хорошим психологом. Не потому, что моя история справедлива для всех и каждого. Но опыт показал, что нет никаких «мы» и «они». Все мы просто люди. Все разные. И все в основе своей одинаковы». Она стала терпимее, «духовнее», чем ДО. И, несомненно, старше. Духовные убеждения и деятельность, ценности духовных систем позволяют быть хозяином жизни наиболее плодотворным путем [58]. B. Baxter приветствует «партнерство с местными религиозными организациями». Религии — «великие психоисцеляющие системы». К. Юнг. Но порой религии могут быть и помехой [59]. Искусство (музыка, поэзия) утешительно и полезно, как калитка в «мир нормальных». E. Knight находит пользу в духовных практиках (дзен), учителе (по Кьеркегору). Недуг и светлый путь «Идущий за мной сильнее меня…». Матф. 3, 11. Э. Крепелин объяснял немалую часть не совсем здоровых и совсем нездоровых психически психиатров стремлением разобраться в своих переживаниях. Психиатр — горячечному: «Зачем Вы это на меня стряхиваете…». Анекдот из Сети. Около 65 % из 250 психиатров, психотерапевтов испытали психотравмы, включая психические расстройства, повлекшие выбор профессии, судя по онлайн-опросу [60]. «И, подойдя, перевязал ему раны, возливая масло и вино». Лук. 10:34. Выбор медицины связан с защитой от тревоги и бессилия, болезни или смерти близких [61]. Ролло Мэй [62] «раненым целителем» («wounded healer») назвал психически травмированного профессионала, сохранившего вопреки болезни и развившего благодаря борьбе с ней уникальную способность вчувствования в переживания пациента. «Только страдавший врач может исцелять». К/ф «Опасный метод», 2011. На симптомы можно смотреть с позиций психопатологии или как на естест-венные попытки «самоисцеления». Поведение, речь, эмоции, структура и способы бытия в мировидении больного постижимы через понимание-сопереживание [63], поэтому важны отношение к врачу и отношение врача. К. Юнг: «Больной содержит в себе черты врача, а врач — больного» [цит. по 6]. Разочарованной жертве суждено стать терапевтом, ставшись страдальцем (пациентом). «Здесь Селестена ждут, там Флоридора ждут, / Порою в страшных снах я сразу в двух местах!». Песня из к/ф «Небесные ласточки», СССР, 1976. Возможно, уязвимость (детские конфликты) «вынудила Юнга исцелить свою жизнь» [64]: «Добрая половина лечения сводится к углубленному самоизучению… Своя боль дает силы исцеления» [65]. «Чужие раны» могут и вредить пациентам. При расщеплении архетипа «целитель» теряет контакт с «раненой» частью ипостаси, избегая страдания, и происходит профессиональная деформация: «влияние» врача на пациента (клиента) трансформиру-ется во «властные» притязания»[6]. Опасен контрперенос: «Если ты долго смотришь в бездну, то бездна смотрит в тебя». Ницше. В. Х. Кандинский, в отличие от чеховского Рагина, заболел душевно, будучи судовым военврачом, и, списанный на берег, пришел в психиатрию после первого 1,5-летнего приступа; четыре года оставался практически здоров, начав новую карьеру. Разработал первую отечественную классификацию психических болезней и участвовал в дискуссии о новом «Уложении о наказаниях», стал автором классических монографий «О псевдогаллюцинациях» и «К вопросу о невменяемости». «Сохранив после выздоровления способность вызывать известного рода галлюцинации по произволу, мог на себе самом заметить некоторые условия происхождения чувственного бреда». Для обоснования научных концепций о галлюцинациях, псевдогаллюцинациях и явлениях психического автоматизма Кандинский использовал и самоописания пациентов. Он также писал статьи и рецензии, делал переводы; проводил много-численные судебно-психиатрические экспертизы, был, как С. С. Корсаков, ответст-венным секретарем 1-го Отечественного съезда невропатологов и психиатров, избран старшим ординатором. Коллеги не видели отпечатка болезни: В.Х. оставался скромным, отзывчивым, душевным, высокоморальным. Особо тепло к В.Х. относился младший медперсонал больницы [15], а ведь их, как детей, не ввести в заблуждение показным добросердечием. К. Юнг в первых строках воспоминаний: «Моя жизнь — история самореализации бессознательного!». Интеллектуальный, духовный поиск продолжен и окрашен содержанием психоза, ретроспективно подвергшегося рационализации. У мифов всех народов и эпох есть общие архетипические корни в коллективном бессознательном. Юнг отразил пережитое в «Черной» («Красной», как у Стриндберга) книге»: «Записи тогдашних фантазий… сопроводил рисунками… попытался облечь фантазии в эстетическую форму, но… понял, что не нахожу нужных слов. Я поставил цель осмыслить данный мне бессознательным материал… Но обрести основание в реальном мире я мог, только научно осмыслив его. И отныне это стало смыслом моей жизни». Как Ясперс, Юнг описывает некий «эксперимент», намеренное столкновение с бессознательным: в «психологии вещи производят сами себя и имеют свою маленькую жизнь». Прозрение Юнга: все его пациенты старше 35 лет страдали от неверия. Он, пророк, наполнит бессмысленные жизни метафизической концепцией архетипов коллективного бессознательного. О Боге он говорит так: «Не верю — знаю». О Сабине: любимый врач зачитывал ей страницы диссертации и обсуждал (нарушение врачебной этики этим не ограничено) истории пациенток, призывая стать психиатром. Она поступает на медицинский факультет Университета Цюриха, пишет дипломную работу «О психологическом содержании случая шизофрении»; её идеи (версия влечения к смерти) замечены Юнгом и Фрейдом. Опыт, связанный с сексом, зачатием, беременностью и материнством, задает женщинам перспективу — это свежо в свете гендерной психиатрии. В 26 лет Сабина — первая женщина в Европе, ставшая доктором медицины в сфере психологии; принята в Венское психоаналитическое общество, работает в медицинских центрах. По благословению Фрейда на «распро-странение психоанализа в новой России» с 1923 г. недолго работает в государст-венном психоаналитическом институте (официально психоанализ запрещен в 1936 г.). Отлученная от профессии, без подтвержденного диплома, принимала пациентов на дому. Последняя статья издана в 1930-м в иностранном научном журнале (до гибели остается 11 лет). Гарри Салливан, «спасая других, жертвовал собой… Он так и не достиг ни непосредственности в общении, ни способности к близким отношениям: его собственная школа межличностных отношений работала лишь ради других» [49, p. 184]. Возможно, ранняя болезнь, осложнявшая социальные контакты, побудила Салливана к изучению психиатрии и теории межличностных отношений. У Альберта Эллиса, автора разновидности когнитивно-поведенческой терапии, первым и лучшим пациентом стал он сам в 19 лет. Одержимый социальной фобией, Эллис заговаривал в парке невыборочно с женщинами моложе 35 лет, 100 из 135 выдержали с ним более минуты, «никого не стошнило», никто не позвал полицейского, и Альберт не умер. Е.Б. не советует любителям повторить классический опыт во времена пандемии харассмента. Al Siebert после психиатрической палаты начал 40-летнюю карьеру автора оригинальной методики «наученной стрессоустойчивости», писателя и общественного лидера. Tamasin Knight [66] описал защитные приемы от «необычных систем верований», избегая называть их «бредом». «В 16 лет я полагал, что пищевая упаковка и руки заражены смертельной болезнью. Пару лет спустя убедился, что водоснабжение загрязнено, и отказался пить. Госпитализация побудила меня помочь себе. Стал есть, не прикасаясь руками, и пить привозную воду, что позволило избежать регоспитализаций и завершить высшее образование. Разработал стратегии решения проблем пользователей в рамках альтернативных систем верований. Литература по стратегиям совладания имеет отношение к такому подходу». А теперь — назад, в СССР. Некий больной регулярно жаловался в Центральный комитет КПСС на «злоумышленников», вслед за чем был непременно госпитализирован насильно в психиатрическую больницу (нейролептические мучения включал в бредовую систему). По выписке, само собой, бросал лекарства и вновь жаловался. Заказные письма с штампом «Переписка не целесообразна» «спускались» в ПНД по месту жительства. Цикл повторялся. Позже (при затухании болезни) несчастный ограничивался письмами без обратного адреса — почтовый ящик стал немым колоколом спасения. R. May развивает нетрадиционные творческие подходы — культурный и личностный. О критике системы изнутри
«Ну, допустим, пробьешь ты головой стену. Ежи Лец. Рьяными критиками психиатрии, что неудивительно, стали пациенты, но лишь немногие «безумные радикалы» заявили о себе перед профессиональным сообщест-вом. В 1620 году «униженные и оскорбленные» обитатели Бедлама сочинили «Петицию бедных, «отвлеченных людей» касательно условий содержания. Экс-пациенты XVIII века упраж-нялись в памфлетах о «беззаконных злоупотреблениях в отношении частных сумасшедших домов» и написали «Обращение к человечеству, содержащее рецепт на создание сума-сшедшего и набросок настоящей улыбающейся гиены». Википедия. Действия скопом наказуемы в жестко структурированных учреждениях любого рода. Но о безумстве храбрых слагают песни. «Сочинили ноту ТАСС… / Но примчались санитары / И зафиксировали нас». В. Высоцкий. «Письмо пациентов Канатчиковой дачи…». Кстати, вспомним: На заре Общероссийского общества самопомощи «Новые возможности» нетипичный представитель семьи местных главных психиатров недоумевал: «Вы ИХ жаловаться учить будете?». Истоки психогигиены заложены в автобиографии «Разум, обретший себя» (1907 г.) написанной постоянным обитателем психиатрических узилищ из «отягощенной семьи» Клиффордом Бирсом, будущим реформатором психиатрической службы в США и почетным Президентом Всемирной федерации психического здоровья, призванной улучшать уход и лечение в психиатрических больницах, а также исправлять отрицательное отношение к психически больным и предотвращать инвалидизацию и госпитализации. «Перо, а не копье было моим оружием защиты и нападения; им я намеревался уколоть совесть общества и вывести на поле боя, которого никто не хотел замечать, мужчин и женщин, чтобы они стали воинствующими защитниками тех тысяч страдальцев, которые меньше всего способны бороться за себя самих». В личных свидетельствах врачи «очернены» как избегающие риска адепты медицинской модели с преимущественно лекарственным и чрезмерно дидактическом подходом, нацеленным на симптом. Не купируемые вовремя нежелательные действия и нелеченые остаточные (непсихотические, как депрессия) симптомы — это свидетельства низкого качества помощи. Стигма и дискриминация, бедность и бездомность, семейная неустроенность и изоляция, самоповреждающее поведение не вытекают напрямую из клиники, но являются следствием малой доступности комплексной (биопсихосоциальной) помощи. Но: «Ожидание идеального лечения не должно приводить к отсутствию всякого лечения». Закон Мерфи для медиков. R. May протестует против медикаментозной доминанты помощи: «Предубеждение профессионалов в деле восстановления способствовало пассивному приспособлению к недугу и пониманию бессилия перед контролем симптомов помимо лекарств». R. Bassman и R. Coleman призывают к безопасному лечению. Ron Coleman возмущен засильем лекарств без психотерапии. E. Knight: таблетки — не панацея от социальных проблем. Но чуток к продромальным симптомам рецидива. Арнхильд обеспокоена обращением с психически больными, формальной психосоциальной работой, не решающей насущных проблем больного и его семьи. E. Saks ставит человечность и достоинство клиентов в круг центральных задач служб охраны психического здоровья. R. Bassman и D. Fisher осуждают гнет со стороны системы охраны психического здоровья и общества в целом. Пат призывает к социальной справедливости и соблюдению гражданских прав лиц с психическими расстройствами. D. Fisher во время второй госпитализации решил стать психиатром, чтобы «очеловечить» психиатрическую помощь. Rufus May, вслед печальному опыту шизофрении, учился, чтобы улучшить психиатрическую систему. R. Bassman видит необходимость изменить службы здравоохранения и общест-венные условия. R. Coleman без сожалений покинул «психиатрическую систему», фабрику «образцовых шизофреников». Арнхильд освоила вожделенную профессию, но для благополучия не обязательно исполнение мечтаний юности. Множатся патографии, связывающие болезнь с гениальностью — по У. Джемсу, особым видением мира. Креативность выступает условием благоприятного течения и разрешения болезни, жизнеописания творцов появляются вопреки (что вернее) или благодаря болезни20 (см. также [67]). Но все больше успешных профессионалов, объединивших академическое и специальное образование с личным опытом, открыто и добровольно заявляют21 о себе как об экс-психически больных, что несет известный антистигматизационный посыл стесняемому меньшинству и означает признак восстановления.
D. Fisher: «Я выздоровел от шизофрении» [цит. по 44]. M. Shooter: «Я выздоровел от депрессии». Кей: «Это не просто болезнь — то, что влияет на каждый аспект моей жизни: на настроение, темперамент, работу, на восприятие практически всего, с чем имею дело. Умалчивать о маниакально-депрессивном расстройстве — обрекать дружбу на поверхностность». Арнхильд: «В прошлом — больна шизофренией. Звучит это так же невероятно, как если бы написала, что в прошлом больна СПИДом или диабетом. Ведь «бывший шизофреник» — нечто такое, во что просто трудно поверить. Эта роль нигде не предусмотрена… У меня была шизофрения. Я знаю, каково это было. Я знаю, как выглядел для меня окружающий мир, как я его воспринимала, что я думала, как вела себя под влиянием болезни… Выздоровев, выучилась на психолога. Благодаря образованию поняла, что, даже если не говорить о частной истории, есть множество других, которые можно предложить людям с диагнозом «шизофрения», живущим и работающим рядом с таким больными»… Иногда приходится вновь испытать обиду, убеждаясь, что люди классифицируют меня, исходя из диагноза, который когда-то мне ставили, а не из представлений, что я за человек». F. J. Frese поведал о госпитализациях на ежегодной конференции Американской психиатрической ассоциации. D. Fisher показал силу личного мнения в «Вашингтон пост»: «Если думаете, что шизофрения — пожизненное заболевание головного мозга, от которого нельзя избавиться, вы заблуждаетесь вследствие неправильного понимания, напрасно изолирующего миллионы людей с ярлыком психического заболевания» [цит. по 44]. Mike Shooter, самовыдвиженец на пост Президента британского Королевского колледжа психиатров, упомянул в жизнеописании депрессию. Доверив ему высокую должность, члены и Совет колледжа признали особую ценность особого опыта. Прекращение психиатрического диспансерного наблюдения в связи с выздоров-лением формально регламентировано при недостаточной научно-доказательной базе [52]. Потому нелегко (пока) расширить выборку отечественными примерами [68]. По ст. 6. Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (N 3185-I в ред. 21.11.2011г.), гражданин может быть признан (временно) непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности. В перечне психиатрических противо-показаний указаны хронические психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющими-ся болезненными проявлениями; те же расстройства означают (ст. 27 Закона) диспансерное наблюдение. И, как выяснено, это проблема не сугубо советско-российская. Кей: «Настоящая угроза исходит от врачей (политиков, летчиков, бизнесменов и всех отвеча-ющих за здоровье и жизнь других), не решающихся идти к психиатру из-за стигмы или страха лишиться своих полномочий, быть исключенными из медицинской школы или ординатуры. Те, кто отказывается от лечения или остается без наблюдения, становятся тяжелобольными и ставят под угрозу свои жизни и жизни других. Часто, пытаясь избавиться от перепадов настроения, врачи попадают в зависимость от алкоголя или наркотиков. Нередко медики, страдая от депрессии, сами себе выписывают антидепрес-санты. Последствия могут оказаться катастрофическими». Истории Rufus May, R. Coleman с сотоварищи в русле принципов многоди-менсиональной модели восстановления тяжело больных свидетельствуют [45]: 1. Пути восстановления человека различны. 2. Восстановление требует верящих в больного и побуждающих людей к изменениям и открытия новых возможностей и ресурсов. 3. Восстановление не означает полного излечения, исчезновения симптомов и различных трудностей. 4. Восстановление возможно без профессиональной помощи; в руках больного — ключ к выздоровлению. 5. Восстановление есть непрерывный процесс («путешествие») с возможными отступлениями (неудачами), временами перемен и удручающе малых подвижек. 6. Преодоление социальных последствий психических расстройств (стигмы, безработицы, плохих жилищных условий, ущемления гражданских прав) не менее важно и порой сложнее послабления и контроля симптомов; клинический (ремиссия) и функциональный аспекты выздоровления и качество жизни тесно не связаны. 7. Опыт выздоровевших учит выздоравливающих. 8. Восстановление не означает «единственно верного» взгляда на психические проблемы. Так, в рассказах переболевших не найти единого дискурса, «перспективы потребителя» в связи с различиями их опыта недуга и его последствий, условий и резервов помощи и путей восстановления. Арнхильд: «Жизнь очень велика и сложна, для нее нельзя найти единого решения. Легко найти решение математического примера, действительность же не поддается расчету. Поэтому ни одна из моих историй не содержит единственной, великой, общезначимой истины. Но все истории — правдивы». Увы, случаи, когда нежданно «встретился друг», с которым связан курс на выздоровление, встречаются в таких историях чаще, чем упоминание встречи «правильного специалиста на правильном месте». Но наши авторы близки в представлениях к образу профессионала «с человеческим лицом», который [69]: 1) понимает принципы и процесс выздоровления (принимает неудачи как временное отступление на стратегически верном пути) и предмет анализа и обучения при неопределенности будущего; 2) сопереживает и понимает, признает и поддерживает ценности, достижения, приоритеты и интересы, эластичные, по мере улучшения, потребности, нужды и чаяния (мечты), «сильные стороны» и компетенции «пользователя» психиатрической помощи как цельной и растущей личности, а не «сосуда симптомов» или клинического кейса; 3) чутко относится к культурным различиям; 4) допускает альтернативные взгляды на психическое расстройство, на методы лечения и преодоление трудностей; 5) активно защищает права пациента и его близких, стремясь уменьшить дискриминацию, стигматизацию и социальное отторжение; 6) привлекает всевозможные ресурсы формальной и неформальной помощи и поддержки вне сферы ответственности психиатрической службы (поддерживает группы самопомощи пациентов и их близких); 7) обучается, перерабатывая и обобщая опыт пациента; 8) вовлекает пациентов и их близких как партнеров в планирование и выбор, реализацию ближайших и долгосрочных целей («ничего для нас без нас» — лозунг движения самопомощи), целостную оценку лекарственных и психосоциальных программ, стационарзамещающих форм помощи. Состояние авторов, при разнородности и неполноте данных (авторы сообщают лишь о полагаемом важным), приближается к характеристикам социально-личностного выздоровления [41], таким, как: 1) спонтанная или терапевтическая ремиссия; 2) учеба и/или работа в обычных условиях (в идеале, еще и с творческими и лидерскими задатками); 3) независимая жизнь (бытоустройство); 4) социальное взаимодействие «равного с равным»; 5) устойчивые (хорошо бы — теплые — Е.Б.) личные отношения; 6) полезный досуг вне клуба душевнобольных; 7) устойчивость к проблемам и их решение при дистрессе в повсе-дневной жизни; 8) удовлетворенность жизнью (душевное и материальное благополучие); 9) самоуважение и сохранение индивидуальности; 10) расширение прав и обязанностей; 11) здоровый образ жизни (о «вредностях» не сообщено). Образ жизни наших героев в общем соответствует критериям психического здоровья ВОЗ в плане: осознания и чувства непрерывности жизни; постоянства физического и психического «Я»; переживаний в однотипных ситуациях;, критичности к себе и собственной психической деятельности; соответствия психических реакций силе и частоте средовых воздействий; способности управлять поведением в соответствии социальным нормам; способности планирования и реализации жизне-деятельности; изменения поведения в зависимости от смены ситуаций и обстоятельств. Не идет речь об отсутствии лечения (не менее пяти лет) как об условии сохранения и умножения «практического выздоровления» [45].
Арнхильд живет хорошо, удовлетворенно повторяя мантру22: «У меня наполненная и интересная жизнь. И живется мне хорошо, хорошо, очень хорошо». Она продолжает: «Порой весело, порой печально. И часто радость при мысли, что у меня собственный холодильник, сама решаю, что съесть на обед, могу выходить на улицу в дождливую или солнечную погоду по собственному усмотрению. Ношу обувь на шнурках (лишь бывший жилец надзорной палаты знает цену такой привилегии — Е.Б.), размышляю, люблю рукоделие. Иногда с утра усталая, но благодарна за работу. Занята увлекательными задачами, вокруг приятные люди, планы, мечты и дела, которыми занимаюсь с удовольствием. У меня есть жизнь… Выздоровление было процессом обучения, и, как всякое умение, которому ты научился, например, езда на велосипеде, однажды приобретенное, так просто не забывается». Болезнь нехотя, но постепенно все же сдвигается на периферию «Я»: «Когда в процессе выздоровления я продвинулась до осознания того, что у меня уже нет шизофрении, и понемногу начала понимать взаимосвязь между ситуацией, личностью, выбором и его последствиями, пережила непродолжительный период увлечения необыч-ными и редкими синдромами. Воображение рисовало живую картину того, что… моими действиями управляют какие-то неведомые синдромы. Ведь к этому времени я уже понимала, что не могу сваливать вину на психоз, который раньше во всех случаях служил мне надежной и очень убедительной отговоркой… Перенесенное психическое заболевание не вакцина, которая дала бы иммунитет от нежелания выходить на работу и хандры». Литературу, посвященную выздоровлению, напрасно порой критикуют за подход, проецирующий традиционные «англо-сакские ценности» как неистребимый индивидуализм, личные достижения и самодостаточность. Страдающие психическими расстройствами и их близкие ратуют не столько за освобождение от навязчивой опеки, «гнета постылой помощи», сколько за ее пере-стройку, отмену безальтернативно лекарственного и дидактического подхода к лечению. Они недовольны неудовлетворительной эффективностью и негуманностью тугоподвижной традиционной патерналистической парадигмы психиатрической помо-щи, нацеленной на изоляцию больногоо и на терапию как универсальное решение клинических и социальных проблем. В оценке экспертов на основании непосредственного опыта вольно или невольно применяется древнеиндийский поэтический прием — метафора по контрасту, «скрытое противоречие высказывания»: порицаются антигуманные факты, и одобрены альтернативная модель психиатрической помощи, клинические идеология и практика, вдохновленные эмпатией и надеждой. «Вы никогда не достигнете пункта назначения, если будете останавливаться возле каждой лающей собаки, чтобы бросить в нее камень». Уинстон Черчилль.
Караван идет От медицинской модели — к реабилитационной: векторы выздоровления «Иди домой к своим и расскажи им…». Мк. 5 : 19. Основанная на научных доказательствах практика успешно интегрирована в модель выздоровления при совмещении достоинств качественного и количественного анализа, феноменологического и каузального подходов. Перспектива и содержание выздоровления — реально ожидаемая, а не возможная стратегическая цель любого пациента, вдохновляющее послание психи-атрической помощи. Основные условия и вехи социально-личностного восстановления введены в организацию и функционирование психиатрических служб нового типа [41; 48; 70] в канве биопсихосоциального подхода, вопреки обеспокоенности, отрицанию и насмешкам выгоревших профессионалов, понятным скепсису деморализованных «потребителей помощи».
Зримым становится сдвиг идеологии помощи от доминирующей психофарма-кологии (лекарственного контроля) к широким биопсихосоциальным реабилитаци-онным принципам, целью и условием которых служит симптоматическая стабилизация. «Демедикализация опыта» подчеркивает проблему не больного, вместилища грозди симптомов, а отношения человека к страданию [37]. Для наших «корреспондентов» социальная реабилитация происходит там, где их способности замечены и оценены. Психосоциальная работа обеспечивает согласованный с профессионалами осознанный выбор пациента и его близких в процессе принятия решений в вопросе выбора путей и ресурсов восстановления целостной личности с опорой на «сильные стороны»; она также обеспечивает «расширение возможностей и прав», благополучие на фоне стойкой и глубокой симптоматической ремиссии [41; 45]. На психообразовательных занятиях систематизируется и передается опыт выздоровления как эстафета проб и ошибок (умный, как известно, учится на чужих ошибках), укрепляет моральный дух, развивает полезные навыки и умения. Успех восстановления заключается в «перенимании» мудрости и опыта повседневной жизни. Профессионалы используют антологии частных историй из «библиотечки выздоровления» в разработке дифференцированных лечебно-реабилитационных программ (особенно — в клиниках первого эпизода болезни) и целевых антистигматизационных кампаний. Руководство NICE (образцовой клинической практики) [70] предлагает пациенту описать и оценить опыт болезни, что важно в подготовке персонала, готового к доверительным взаимоотношениям в деле выздоровления. Сближение взглядов «пользователей» и профессионалов осуществляется в «Предложении помощи, лечения и заботы в среде надежды и оптимизма» — руководящем принципе рекомендаций, основанных на доказательствах. Интерес к переживаниям больного, определяющий терапевтическую связь с профессионалом, подчеркнут проектом МКБ-11.
Исповедальная литература поддерживает крепнущее международное движение выздоровления в психиатрии, объединяющее профессионалов и группы самопомощи. Идеалогически и организационно разнородное движение потребителей/выживших/бывших пациентов получило мощный импульс на волне внимания к правам социально уязвимых меньшинств и «злоупотреблениям психиатрии» с полюсами «твердолобых консерваторов» на скудном поле антипсихиатрии и робко сомневающихся в абсолютно непогрешимом знании и незыблемом опыте сурового, но справедливого отца-профессионала. Показаны особые пути и общая парадигма достижения благополучия через психическое здоровье. Проводники выздоровления — это антитеза препятствиям. Выздоровление представлено самоочевидным и желаемым стечением неслучайных обстоятельств — следствием кумуляции заложенных в природе психического расстройства саногенных и средовых факторов, таких как выбор времени и места помощи и поддержки, счастливых подвижек жизни. «За» выздоровление отвечают внутренние ресурсы — самоконтроль, личные цели, навыки решения типовых проблем, самодисциплина, самоопределение, развитие жизнестойкости как условия личностного, духовного роста, чувство юмора («ирония и сострадание — главное в жизни искусство»).
«И смех, волшебный алкоголь, / Наперекор земному аду, / Звеня, укачивает боль, / Как волны — мертвую наяду». Саша Черный. К средовым саногенным факторам отнесены незамедлительная медико-социальная, кризисная и реабилитационная помощь, неформальная дружеская, семейная и духовная поддержка, материальная независимость, факторы удовле-творенности трудом (учебой) и достойное бытоустройство.
Выразительные рассказы вызывают живое сопереживание, поощряют информи-рованный житейский и терапевтический оптимизм правозащитников, профессионалов, добровольцев, всех неравнодушных к проблемам охраны и восстановления душевного здоровья. Арнхильд вспоминает, что санитар «без специального образования», вопреки инструкции, приносил в изолятор острые карандаши. Рисовали синих слонов. «Цвет небесный, синий цвет, / Полюбил я с малых лет. / В детстве он мне означал / Синеву иных начал. / И теперь, когда достиг / Я вершины дней своих, / В жертву остальным цветам / Голубого не отдам». Н. Бараташвили в пер. Б. Пастернака «Цвет небесный, синий цвет». В связи с рассказом Арнхильд вспомнилось тоже: Трепещущего мальчугана М. Пришвина призвал перед кончиной суровый отец, почти небожитель. Они молча рисовали. Слонов небывалых. Розовых. Арнхильд и К° выбрали верную палитру жизни и судьбы. Открытый финал
«Большинство решений просты, как и выбор того, что надеть, Йода «Звездные войны». Пока выбираем — живем. «Человека определяют не заложенные качества, а только его выбор». Джоан Роулинг. «Гарри Поттер и Тайная Комната» (слова Дамблдора). Однако заложенные родителями и средой качества (например, жизнестойкость), пусть отчасти, но тоже определяют судьбоносный выбор самого утопающего. Личный выбор, по Уильяму Джеймсу, отличает «хорошего человека от плохого», оказывается судьбоносным и душеподъемным при зеленом свете внутренних и внешних саногенных факторов. 
См.23
Выбор Хирона. Греческий миф о лекаре-кентавре — архитипическая версия отчаянной борьбы в тенетах тяжкой болезни. Понимание опыта экс-больных заключено в пяти последовательных частях мифа. Это рана, борьба, выбор, нисхождение и возвращение [73]. «Ничто так не обогащает опыт и не проясняет в жизни главное, как серьезная болезнь». Артур Клейнман. Хирон ранен дважды. Первая рана («жизнь есть боль…») оставила шрам изначальной уязвимости (низкой стрессоустойчивости). Вторая, стрелой недуга, обрекла на мучительную послежизнь. «Героическая позиция» и «нисходящий путь» суть глубинные парадигмы мифа [60]. «У болезни всего одна цель — помочь нам стать здоровыми». Рудигер Дальке [74]. Борьба Хирона и ее современный эквивалент — медицинская (биологическая) модель, которая бурей и неустанным натиском стремится уничтожить симптом, пренебрегая бременем лечения («мы за ценой не постоим»), — порой нередко горше болезни. Найдем вот-вот причину болезни тела и/или духа (диагноз) и устраним их (лекарством) — и страдалец вернется в status quo ante (прежнее положение), произойдет rеstitutio ad inte-grum (полное восстановление), неохотно признаваемые психиатрами. По Е. Блейлеру, констатация выздоровления при шизофрении возможна лишь торопливым врачом или дилетантом. Медицинская модель несостоятельна при болезни хронической (в психиатрии якобы «редко умирают и выздоравливают»24). Бессилие усугублено уязвленной горды-ней и безнадежностью. Выбор — выход за пределы героической позиции. «У человека можно отнять все, кроме последней свободы выбирать отношение к любым обстоятельствам, свой путь». В. Франкл. Хирон, погрузившись в Тартар, пучину юнгианского мира образов-теней подсознания, бредет «негероическим путем» под откос (у наших героев это — личностный регресс разной глубины и длительности). «Чтобы вылечиться, надо дойти до предела болезни». Т. Элиот. После девяти дней («и дольше века длится день») инобытия Зевс назначает Хирона созвездием, а больной вытеснен из центра психопатологического мира: произошел слом парадигмы Птолемея с заменой ее на парадигму Коперника. «Возвращение» из теснин недуга: пережившие метафорическую смерть и самоименованные «выжившими», как после пытки или цунами, на «негероической» колее нашли врата к постакалиптической реальности, новому сияющему миру. «Мы все сломаны. И именно в местах надломов мы часто сильнее всего. Секрет успеха прост: никогда не падайте духом. Никогда не падайте духом. Никогда не падайте духом на людях». Э. Хемингуэй. Вслед шоку, согласно стадийности совладания с травмой, начата борьба (поиск резервов самопомощи и спасения извне). Психические проблемы означены, но раненый желает и заслуживает большего, вне жесткой матрицы медицинской системы. Кей: «Я думала, что в жизни есть предел боли, через которую нужно пройти. Поскольку маниакально-депрессивное расстройство принесло столько несчастий, полагала, что для равновесия жизнь должна быть добрее в других областях». Арнхильд: «Скучные, бессмысленные каждодневные труды, час за часом, от которых, кажется, не было ни малейшего прока, причем я даже сама не понимала, что и для чего я делаю. И затем в один прекрасный день меня вдруг озарило, и я поняла, ради чего я старалась. Я нашла баланс. Поймала ритм. Я почувствовала свободу». Ощущение личностной трансформации сокровенно и удивительно. «Прикоснулся ко мне некто, ибо Я чувствовал силу, исшедшую из меня». Лк. 8:45,46. Также вспомним: «Я чувствую, что в темной глубине / Мой парусник на что-то натолкнулся. / Огромное… / И только. Ничего / Не происходит! Волны… Тишина…/ А если все уже произошло, / и, безмятежных, нас переменило?». Хуан Рамон Хименес «Моря». Приходит глубинное осмысление инобытия (например, у Al Siebert, К. Юнга, R. Coleman). «Несмотря на болезненность опыта, он неизбежен и необходим. Иначе как бы мы узнали жизнь?». К/ф «Опасный метод», Великобритания и др., 2011. Рана, почти погубившая, и едва стираемый временем шрам недуга (зыбка грань «органического и функционального» в психиатрии [27]) несовместимы с прежней жизнью. «Мне подменили жизнь. В другое русло, / Мимо другого потекла она, / И я своих не знаю берегов». А. Ахматова. Награда выбрала героя. Кей: «Из таких испытаний каждый человек выходит наполненный не только более обостренным чувством смерти, но и более глубоким переживанием жизни. Каждый, кто слышал, как часто и как ясно звучит колокол Джона Донна, протяжно говорящий: «Ты должен умереть», — порывисто обращается к жизни и наполняется благодарностью — ведь ему могло выпасть и вовсе не существовать на этом свете». И это «добрая примета», знак возвращения. «Жизнь моя теперь, вся моя жизнь, независимо от всего, что может случиться со мной, каждая минута ее — не только не бессмысленна, как была прежде, но имеет несомненный смысл добра, который я властен вложить в нее!». Л. Толстой «Анна Каренина». Сдвиг миросозерцания стоит «всего — и никак не меньше». Т. Элиот. Излечение при неустанном (возможно, пожизненном) обращении к ядру переживания вопреки защитной рационализации и отрицанию оказывается условием продвижения к и по профессиональной стезе. «Рана — место, черед которое входит свет». Руми. Истоки в палеолите: своим даром исцеления знахарь обязан путешествию в недра раненой самости. «Раненые целители» лечат и лечатся даром сострадания, сохраняя и преумножая гибкий творческий подход к работе и жизни. Общество благодарно осваивает вклад «лиц с психиатрическим опытом», становясь гуманнее и сильнее. Задание на завтра «Память, говори». В. Набоков. Вопрос вопросов: отчего, согласно кн. П. А. Вяземскому, одни переплывают бурный поток, иные бряцают обломками судьбы? Рассказы обогащают профессио-нальную базу знаний о континууме и процессе восстановления, привлекают внимание к экзистенциальному вопросу о судьбе (уделе) человека и ее детерминантах, не сводимым к защитным и саногенным факторам. Так все же: восстановление доступно всем или представляет исключительную привилегию? Клиническая эпидемиология [75] обосновывает прогноз, исходя из течения болезни в «особых группах» сходных больных (с благоприятными исходами). Так, большинство выздоровевших перенесло многолетние, обычно привязанные к подростково-юношескому периоду приступы или сгущение (серии) приступов с литическим выходом через этап регредиентности (затухания) процесса с формированием заключительной ремиссии типа практического выздоровления. Перед исследователями этого процесса стоит множество задач: 1) развитие объективных и субъективных (где арбитр выздоровления — сам выздоравливающий) критериев восстановления в клиническом и социо-культурном контекстах; 2) изучение констелляции биопсихосоциальных и духовных условий благоприятного и неблаго-приятного (хронического) течения и последствий (бремени) психических расстройств; 3) выделение «действенных» элементов, условий и динамики формирования «приобретенной» стрессоустойчивости при совмещении клинической позиции и опыта выздоравливающих и выздоровевших; 4) разработка и оценка методов стимуляции жизнестойкости (экзистенциальной надежды и оптимизма) как интегральной части восстановления.
Важны крупномасштабные исследования отношения пациентов, их близких, врачей-профессионалов и различных групп населения к личностно-социальному выздоровлению; а также исследование возможностей коррекции такого отношения с признанием легитимности экспертного опыта «пользователей» [76]. «Мы нуждаемся в большом количестве примеров, иллюстрирующих обширный феномено-логический материал, что обеспечит основу адекватной оценки». К. Ясперс. Пока же члены Общероссийского общества самопомощи «Новые возможности» пессимистичнее в оценке шансов выздоровления, нежели их зарубежные коллеги [25; 26; 27]. Мало известно о поведенческих и психологических подходах к «нормали-зации» и совладанию со стигмой как свидетельства растущего чувства самодейст-венности. Ограничения работы вытекают из методологии качественного анализа, включая субъективизм Е.Б. при подборе и систематизации дорогих сердцу источников с обильным прямым и ассоциативным цитированием. «В мире психически больного изменены переживание пространства и времени, осознание своего тела и Я, объективной реальности». К. Ясперс. Но из песни слов не выкинешь: «Правда написанного гораздо фактичнее, чем правда сама по себе — правда неодетая». М. Пришвин. Истории обнадеживают и окрыляют, но адепты доказательной медицины сомневаются в надежности результатов с опорой на серию случаев, профессионалы ожидаемо недоумевают и протестуют. Е.Б. не следует правилу древнеиндийской поэтики — описанию героя «от ногтей ног до головы», но приглядывается к знаковым ситуациям судьбоносного выбора. «Захватывающая история редко бывает целиком правдивой». Самуэль Джонсон. Арнхильд: «Случается, не удается пробиться к человеку с нашими посланиями. Иногда то, что пробьется, пропускается на своем пути через столько фильтров из путаных мыслей, обид, презрения к самому себе, что доходит до человека в таком искаженном виде, что там уже нельзя разглядеть ничего общего с исходным посланием». «Ненадежным свидетелем» оказывается любой повествователь, если восприятие событий субъективно, и при ретроспективной оценке отдаленного и отдаляющегося душевного кризиса это становится особенно очевидно: «Возможность раскрыть субъективность взгляда на мир является… важнейшей семанти-ческой особенностью перволичного повествования» [77]. Нарратив — это ретроспективная интерпретация (переосмысление) событий «Я-нынешнего», но не фотоснимок/слепок болезни. На противоположных версиях одного события держится литературная традиция. «В зеркале, как известно, всё наоборот. Но без него мы бы никогда не увидели самих себя!». Руми.
_______________________
15 А. Эткинд в «Эросе невозможного» объяснил
влечение к смерти Сабины и слепоту просвещенных евреев, знавших
«других» немцев. Трагическую роль сыграли письма
желто-звездных евреев Западной Европы, униженных, но пока живых. 16 Лишенный погон полковника Конторы глубокого бурения после многих лет (как узник замка Иф) принудительного лечения за убийство вражеского агента, B.B. стал… не знахарем, но лучшим в Московской области дрессировщиком такс, перерыв обширный загородный участок застекленными туннелями-лабиринтами с механическими лисами. Из диссертационного реестра выздоровевших Е.Б. ↑ 17 Лоренц К. Бег наперегонки с самим собой. Восемь смертных грехов цивилизованного человечества. Оборотная сторона зеркала / пер. с нем. – М.: Республика, 1998. ↑ 18 Через год, издав за свой счет рукописи мужа и тем выполнив земное назначение, Елизавета Карловна отравилась в день смерти В. Х. («юбилейный суицид»). ↑ 19 Читатель прервет этот текст на любом месте другим, новым под гильотиной часовых стрелок. Е.Б. ↑ 20 Кей в книге «Опаленные пламенем. Маниакально-депрессивное расстройство и артистические склонности» анализирует взаимоотношения БАР и креативности. «Изобилие. Влечение к жизни»: позитивное настроение помогает заслуженным деятелям науки и искусства. То же о постпроцессуальной «нажитой» гипертимии, маскирующей «дефект» (Е.Б.) ↑ 21 «Каминг-аут» означает раскрытие тайных моментов поведения человека, убеждений, принадлежности, вкуса и интересов, вызывающих «кое-где порой» неприятие окружающих: не только принадлежность к ЛГБТ сообществу, но и к психиатрическим пациентам. ↑ 22 Текстам авторов (русскоязычных и переводных) свойственны повторы (не только с дидактической целью), излишняя детализация, сверхобобщения, возможно, как остаточные проявления расстройств формального мышления. Большей частью они остаются за пропусками обширных цитат в виде многоточий. Е.Б. пытается передать своеобразный стиль и в своем изложении. ↑ 23 Статуэтка премии «За выдающиеся достижения в области отечественной медицинской (клинической) психологии» сетевого научного журнала «Медицинская психология в России» [72]. Иллюстрация с согласия редакции. ↑ 24 При выписке из психиатрической больницы М. Шемякин — Ф. Случевскому: «Прощайте, профессор!» — «Нет! До свидания! Сами придете назад…». ↑
Список источников 1. Юнг К. Воспоминания, сновидения, размышления / пер. с нем. – Киев: AirLand, 1994. – 405 с. 2. Карп Д.А. Поговорим о депрессии. Признать болезнь. Преодолеть изоляцию. Принять помощь / пер. с англ. – М.: Олимп-Бизнес, 2018. – 536 с. 3. Портер Р. Краткая история безумия / пер. с англ. – М.: АСТ; Астрель, 2009. – 224 с. 4. Ясперс К. Общая психопатология / пер. с нем. – М.: Практика, 1997. – 1056 с. 5. Kleinman A. The Illness Narratives. Suffering, Healing, and the Human Condition. – New York, N.Y.: Basic Books, 1988. – P. xiii. 6. Урываев В.А. «Внутренняя картина лечения» как клинико-психологический феномен // Медицинская психология в России. – 2013. – T. 5, № 5. – С. 9. doi: 10.24411/2219-8245-2013-15090 7. Савенко Ю.С. Доказательная медицина в психиатрии: постоянный диалог феноменологической и индуктивной методологии. Проблемный доклад // Независимый психиатрический журнал. – 2013. – № 4. – C. 11–15. 8. Лаувенг А. Завтра я всегда бывала львом / пер. с норв. – Самара: Бахрах-М, 2009. – 288 с. 9. Deegan P. Recovery: The lived experience of rehabilitation // The experience of recovery / ed. by L. Spaniol, M. Koehler. – Boston, MA: Boston University, 1994. – P. 54–59. 10. Deegan P. Recovery as a journey of the heart // Psychiatric Rehabilitation Journal. – 1996. – Vol. 19, no. 3. – P. 91–97. doi: 10.1037/h0101301 11. Coleman R. Recovery: An alien concept? – 2nd ed. – Fife: P&P Press Ltd, 2004. 12. Джеймисон К. Беспокойный ум: Моя победа над биполярным расстройством / пер. с англ. – М.: Альпина Паблишер, 2017. – 226 с. 13. Saks E.R. The center cannot hold: my journey through madness. – New York, NY: Hyperion, 2007. 14. Татаренко Н.П. «Внутренняя картина болезни» при шизофрении и её значение для клиники // Медицинские исследования. – 2001. – Т. 1, № 1. – С. 140–143. 15. Рохлин Л.Л. Жизнь и творчество выдающегося русского психиатра В. Х. Кандинского (1849–1889 гг.). – М.: Медицина, 1975. – 296 с. 16. Мелехов Д.Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни // Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: Свято-Филаретовская московская высшая православно-христианская школа, 1997. – С. 8–61. 17. May R. Making sense of psychotic experiences and working towards recovery // Psychological Interventions in Early Psychosis: A Treatment Handbook / ed. by J. Gleeson, P. McGorry. – London: Wiley, 2004. – P. 245–260. 18. North C.S. Welcome silence: My triumph over schizophrenia. – New York, NY: Simon & Schuster, 1987. 19. Siebert A. My transforming peak experience was diagnosed as paranoid schizophrenia // New Directions for Mental Health Services. – 2000. – Vol. 2000, no. 88. – P. 103–111. doi: 10.1002/yd.23320008811 20. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: Медпрактика-М, 2004. – 492 c. 21. Baxter B. Person first: my journey of recovery // NAMI Advocate. – 2006. – Vol. 32. – P. 31–32. 22. Knight E. The Spirit of Recovery: Ed Knight's Tale. – URL: http://verrazano foundation.org/spirit_topstory.html (accessed 17 September 2008). 23. Bassman R.A. Flight to be: A psychologist's experience from both sides of the locked door. – Albany, NY: Tantamount Press, 2007. – 276 p. 24. Bly Nellie. Ten Days in a Mad-House. – New York: Ian L. Munro, 1887. – 96 p. 25. Преодоление: Люди с психиатрическим опытом и их близкие о себе откровенное и сокровенное / под ред. И.Я. Гуровича; сост. Н.Б. Левина, Е.Б. Любов. – М.: Новые возможности, 2009. – 129 с. 26. Любов Е.Б., Левина Н.Б. Жизнь в шизофрении и после нее в картинах и образах // Независимый психиатрический журнал. – 2014. – № 3. – С. 27–32. 27. Любов Е.Б., Чубина С.А. Извечен спор надежды и сомненья (комментарий переводчика) // Независимый психиатрический журнал. – 2014. – № 2. – С. 14–16. 28. Whitley R., Campbell R.D. Stigma, agency and recovery amongst people with severe mental illness // Social Science and Medicine. – 2014. – Vol. 107. – P. 1–8. doi: 10.1016/j.socscimed.2014.02.010 29. Fisher D.B., Ahern L. Evidenced-based practices and recovery // Psychiatric Services. – 2002. – Vol. 53, no. 5. – P. 632–633. doi: 10.1176/appi.ps.53.5.632-a 30. Frese F.J. III, Knight E.L., Saks E. Recovery from schizophrenia: with views of psychiatrists, psychologists, and others diagnosed with this disorder // Schizophrenia Bulletin. – 2009. – Vol. 35, no. 2. – P. 370–380. doi: 10.1093/schbul/sbn175 31. Schizophrenia: Updated Guidelines for Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Primary and Secondary Care (Update) [Internrt]. – URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20704054/ (accessed 15 September 2021). 32. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. – М., 1980. – 48 с. 33. Andresen R., Caputi P., Oades L. Stages of recovery instrument: development of a measure of recovery from serious mental illness // The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. – 2006. – Vol. 40, no. 11-12. – P. 972–980. doi: 10.1080/j.1440-1614.2006.01921.x 34. Miller R. A neurodynamic theory of schizophrenia: introduction. Paper presented at the Winter Workshop on Schizophrenia and Bipolar Disorders (February 5, 2008; Montreux, Switzerland). 35. Ridgway P. Restorying psychiatric disability: Learning from first person narratives // Psychiatric Rehabilitation Journal. – 2001. – Vol. 24, no. 4. – P. 335–343. doi: 10.1037/h0095071 36. Warner R. Review of “recovery from schizophrenia: An international perspective. A report from the WHO Collaborative Project, the International Study of Schizophrenia // American Journal of Psychiatry. – 2007. – Vol. 164, no. 9. – P. 1444–1445. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07071137 37. Romme M., Escher S. Making sense of voices: A guide for mental health professionals working with voice hearers. – London: Mind, 2000. – 143 p. 38. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. – М.: Медгиз, 1963. – 198 с. 39. Cohen P., Cohen J. The clinician's illusion // Archives of General Psychiatry. – 1984. – Vol. 41, no. 12. – P. 1178–1182. doi: 10.1001/archpsyc.1984.01790230064010 40. Kelly M., Gamble C. Exploring the concept of recovery in schizophrenia // Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. – 2005. – Vol. 12, no. 2. – P. 245–251. doi: 10.1111/j.1365-2850.2005.00828.x 41. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожакова Я.А. Выздоровление при шизо-френии: Концепция «recovery» // Социальная и клиническая психиатрия. – 2008. – Т. 18, № 2. – С. 7–14. 42. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis / M. Leamy, V. Bird, C. Le Boutillier [et al.] // The British Journal of Psychiatry. – 2011. –Vol. 199, no. 6. – P. 445–452. doi: 10.1192/bjp.bp.110.083733 43. Любов Е.Б. Психиатрия гения места. Часть 1 [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2020. – Т. 12, № 2. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 05.09.2021). 44. Roberts G., Boardman J. Becoming a recovery-oriented practitioner // Advances in Psychiatric Treatment. – 2014. – Vol. 20, no. 1. – P. 37–47. 45. Anthony W.A. Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s // Psychosocial Rehabilitation Journal. – 1993. – Vol. 16, no. 4. – P. 11–23. doi: 10.1037/h0095655 46. Lloyd C., King R., Moore L. Subjective and objective indicators of recovery in severe mental illness: a cross-sectional study // International Journal of Social Psychiatry. – 2010. – Vol. 56, no. 3. – P. 220–229. doi: 10.1177/0020764009105703 47. Deegan P.E., Drake R.E. Shared decision making and medication management in the recovery process // Psychiatric Services. – 2006. – Vol. 57, no. 11. – P. 1636–1639. doi: 10.1176/appi.ps.57.11.1636 48. The top ten concerns about recovery encountered in mental health system transformation / L. Davidson, M. O’Connell, J. Tondora [et al.] // Psychiatric Services. – 2006. – Vol. 57, no. 5. – P. 640–645. doi: 10.1176/ps.2006.57.5.640 49. Haven L. Approaches in the mind: Movement of the psychiatric schools from sects toward science. – Cambridge, MA: Harvard University Press, 1987. – 400 p. 50. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. К вопросу о значении понятия жизне-стойкости в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2010. – Т. 20, № 3. – С. 81–85. 51. Bonanno G.A. Clarifying and Extending the Construct of Adult Resilience // American Psychologist. – 2005. – Vol. 60, no. 3. – P. 265–267. doi: 10.1037/0003-066X.60.3.265b 52. Любов Е.Б. Клинические и социальные критерии определения исходов типа практического выздоровления при шизофрении. (Вопросы снятия с диспансерного учета): автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1987. – 24 с. 53. Evans R.I. Dialogue with Erich Fromm. – New York, NY: Harper & Row, 1966. – P. 30–35. 54. Sullivan H.S. Conceptions of modern psychiatry. – New York, NY: W. W. Norton, 1953. – P. 10. 55. Fisher D., Chamberlin J. Personal Assistance in Community Existence: Recovery through Peer Support. Lawrence, Mass: National Empowerment Center, 2004. 56. Любов Е.Б., Куликов А.Н. Новые возможности ресоциализации больных с психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. – 2019, № 3. – С. 18–24. doi: 10.24411/1560-957X-2019-11924 57. Frese F.J. III. Chapter 30. Self-help activities // The Clinical Handbook of Schizophrenia / ed. by K.T. Mueser, D.V. Jeste. – New York, NY: Guilford Press, 2008. – P. 298–305. 58. Young A.T., Green C.A., Estroff S.E. New Endeavors, Risk-taking and Personal Growth in the Recovery Process: STARS Study Findings // Psychiatric Services. – 2008. – Vol. 59, no. 12. – P. 1430–1436. doi: http://doi.org/10.1176/appi.ps.59.12.1430 59. Koenig H.G. Research on religion, spirituality, and mental health: a review // Can. J. Psychiatry. – 2009. – Vol. 54, no. 5. – P. 283–291. doi: 10.1177/07067437090 5400502 60. Barr A. An Investigation into the extent to which psychological wounds inspire counsellors and psychotherapists to become Wounded Healers, the significance of these wounds on their career choice, the causes of these wounds and the overall significance of demographic factors // COSCA’s 3rd Annual counselling research dialogue, Portfolio of abstracts, 2006. – P. 3. 61. Gabbard G.O. The role of compulsiveness in the normal physician // JAMA. – 1985. – Vol. 254, no. 20. – P. 2926–2929. 62. Мэй Р. Раненый целитель // Московский психотерапевтический журнал. – 1997. – Т. 5, № 2. – С. 90–95. 63. Бинсвангер Л. Феноменология и психопатология // Логос. – 1992. – № 3. – С. 125–135. 64. Smith R.C. The wounded Jung: Effects of Jung’s relationships on his life and work. – Evanston, Il: Northwestern University Press, 1997. – 208 p. 65. Personal and Archetypal Dynamics in the Analytical Relationship: Proceedings of the Eleventh International Congress for Analytical Psychology (Paris, 1989) / ed. by M.A. Mattoon. – Switzerland, Einsiedeln: Daimon Verlag AG, 1991. – 529 p. 66. Knight T. Alternatives to sectioning in correspondence // Clin. Psychology. – 2002. – Vol. 12. – P. 4. 67. Три портрета: Жизнь и судьба творца в психиатрическом интерьере / сост. Н.Б. Левина, Е.Б. Любов. – М.: Новые возможности, 2010. – 56 с. 68. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Голланд Э.В. Динамика показателя снятия с наблюдения больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в связи с выздоровлением, стойким улучшением (Данные по России за 1993–2006 годы) // Социальная и клиническая психиатрия. – 2008. – Т. 18, № 4. – С. 29–33. 69. Perkins R.E. UK mental health policy development: a counter-argument deriving from users’ experiences // Working in mental health: practice and policy in a changing environment / ed. by P. Phillips, T. Sandford, C. Johnston. – Oxford: Routledge, 2012. – P. 14–24. 70. SAMHSA. National Consensus Statement on Mental Health Recovery definition. – URL: http://mentalhealth.samhsa.gov/publications/allpubs/sma05-4129/ 71. Farkаs M. The vision of recovery today: what it is and what it means for services // World Psychiatry. – 2007. – Vol. 6, no. 2. – P. 68–74. 72. Урываев В.А. «Раненый Целитель»: премия сетевого научного журнала «Медицинская психология в России», вручаемая «За выдающиеся достижения в области отечественной медицинской (клинической) психологии» [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2015. – Т. 7, № 6. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 05.09.2021). 73. Kearney M. Mortally wounded: stories of soul pain, death, and healing. – New York, NY: Scribner, 1996. – P. 42–43. 74. Дальке Р., Детлефсен Т. Болезнь как путь. Значение и предназначение болезни / пер. с нем. – СПб.: Весь, 2005. – 315. 75. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / пер с англ. – М.: Медиа Сфера, 1998. – 352 с. 76. Ng R.M.K., Pearson V., Chen E.E.Y., Law C.W. What Does Recovery From Schizophrenia Mean? Perceptions of Medical Students and Trainee Psychiatrists // The International Journal of Social Psychiatry. – 2011. – Vol. 57, no. 3. – P. 248–262. doi: 10.1177/0020764009354833 77. Атарова К.Н., Лесскис Г.А. Семантика и структура повествования от первого лица в художественной прозе // Известия АН СССР. Серия литературы и языка. – 1976. – Т. 35, № 4. – С. 348. 78. Шпильрейн С. Психоаналитические труды / пер. англ., нем. фр. / ред. С.Ф. Сироткин, Е.С. Морозова. – Ижевск: ERGO, 2008. – 444 с.
References 1. Jung C. Vospominaniya, snovideniya, razmyshleniya. Kiev, AirLand Publ., 1994. 405 p. (In Russ.). 2. Karp D.A. Pogovorim o depressii. Priznat' bolezn'. Preodolet' izolyatsiyu. Prinyat' pomoshch'. Moscow, Olimp-Biznes Publ., 2018. 536 p. (In Russ.). 3. Porter R. Kratkaya istoriya bezumiya. Moscow, AST Publ.; Astrel' Publ., 2009. 224 p. (In Russ.). 4. Jaspers K. Obshchaya psikhopatologiya. Moscow, Praktika Publ., 1997. 1056 p. (In Russ.). 5. Kleinman A. The Illness Narratives. Suffering, Healing, and the Human Condition. New York, N.Y., Basic Books, 1988, p. xiii. 6. Uryvaev V.A. "Vnutrennyaya kartina lecheniya" kak kliniko-psikhologicheskii fenomen. Med. psihol. Ross., 2013, vol. 5, no. 5, p. 9. (In Russ.). doi: 10.24411/2219-8245-2013-15090 7. Savenko Yu.S. Dokazatel'naya meditsina v psikhiatrii: postoyannyi dialog fenomenologicheskoi i induktivnoi metodologii. Problemnyi doklad. Nezavisimyi psikhiatricheskii zhurnal, 2013, no. 4, pp. 11–15. (In Russ.). 8. Lauveng A. Zavtra ya vsegda byvala l'vom. Samara, Bakhrakh-M Publ., 2009. 288 p. (In Russ.). 9. Deegan P. Recovery: The lived experience of rehabilitation. In: Spaniol L., Koehler M., eds. The experience of recovery. Boston, MA, Boston University, 1994, pp. 54–59. 10. Deegan P. Recovery as a journey of the heart. Psychiatric Rehabilitation Journal, 1996, vol. 19, no. 3, pp. 91–97. doi: 10.1037/h0101301 11. Coleman R. Recovery: An alien concept? 2nd ed. Fife: P&P Press Ltd, 2004. 12. Dzheimison K. Bespokoinyi um: Moya pobeda nad bipolyarnym rasstroistvom. Moscow, Al'pina Pablisher Publ., 2017. 226 p. (In Russ.). 13. Saks E.R. The center cannot hold: my journey through madness. New York, NY: Hyperion, 2007.
14. Tatarenko N.P. "Vnutrennyaya kartina bolezni" pri shizofrenii i ee znachenie dlya kliniki. Meditsinskie issledovaniya, 2001, vol. 1, no. 1, pp. 140–143. (In Russ.). 15. Rokhlin L.L. Zhizn' i tvorchestvo vydayushchegosya russkogo psikhiatra V. Kh. Kandinskogo (1849–1889 gg.). Moscow, Meditsina Publ., 1975. 296 p. (In Russ.). 16. Melekhov D.E. Psikhiatriya i problemy dukhovnoi zhizni. In: Psikhiatriya i aktual'nye problemy dukhovnoi zhizni. 2nd ed. Moscow, Svyato-Filaretovskaya moskovskaya vysshaya pravoslavno-khristianskaya shkola Publ., 1997, pp. 8–61. (In Russ.). 17. May R. Making sense of psychotic experiences and working towards recovery. In: Gleeson J., McGorry P., eds. Psychological Interventions in Early Psychosis: A Treatment Handbook. London: Wiley, 2004, pp. 245–260. 18. North C.S. Welcome silence: My triumph over schizophrenia. New York, NY: Simon & Schuster, 1987. 19. Siebert A. My transforming peak experience was diagnosed as paranoid schizophrenia. New Directions for Mental Health Services, 2000, vol. 2000, no. 88, pp. 103–111. doi: 10.1002/yd.23320008811 20. Gurovich I.Ya., Shmukler A.B., Storozhakova Ya.A. Psikhosotsial'naya terapiya i psikhosotsial'naya reabilitatsiya v psikhiatrii. Moscow, Medpraktika-M Publ., 2004. 492 p. (In Russ.). 21. Baxter B. Person first: my journey of recovery. NAMI Advocate, 2006, vol. 32, pp. 31–32. 22. Knight E. The Spirit of Recovery: Ed Knight's Tale. Available at: http://verrazano foundation.org/spirit_topstory.html (accessed 17 September 2008).
23. Bassman R.A. Flight to be: A psychologist's experience from both sides of the locked door. Albany, NY: Tantamount Press, 2007. 276 p. 24. Bly Nellie. Ten Days in a Mad-House. New York: Ian L. Munro, 1887. 96 p. 25. Gurovich I.Ya. ed.; Levina N.B., Lyubov E.B., comp. Preodolenie: Lyudi s psikhiatricheskim opytom i ikh blizkie o sebe otkrovennoe i sokrovennoe. Moscow, Novye vozmozhnosti Publ., 2009. 129 p. (In Russ.). 26. Lyubov E.B., Levina N.B. Zhizn' v shizofrenii i posle nee v kartinakh i obrazakh. Nezavisimyi psikhiatricheskii zhurnal, 2014, no. 3, pp. 27–32. (In Russ.). 27. Lyubov E.B., Chubina S.A. Izvechen spor nadezhdy i somnen'ya (kommentarii perevodchika). Nezavisimyi psikhiatricheskii zhurnal, 2014, no. 2, pp. 14–16. (In Russ.). 28. Whitley R., Campbell R.D. Stigma, agency and recovery amongst people with severe mental illness. Social Science and Medicine, 2014, vol. 107, pp. 1–8. doi: 10.1016/j.socscimed.2014.02.010 29. Fisher D.B., Ahern L. Evidenced-based practices and recovery. Psychiatric Services, 2002, vol. 53, no. 5, pp. 632–633. doi: 10.1176/appi.ps.53.5.632-a 30. Frese F.J. III, Knight E.L., Saks E. Recovery from schizophrenia: with views of psychiatrists, psychologists, and others diagnosed with this disorder. Schizophrenia Bulletin, 2009, vol. 35, no. 2, pp. 370–380. doi: 10.1093/schbul/sbn175 31. Schizophrenia: Updated Guidelines for Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Primary and Secondary Care (Update). Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20704054/ (accessed 15 September 2021). 32. Ambrumova A.G., Tikhonenko V.A. Diagnostika suitsidal'nogo povedeniya: Metodicheskie rekomendatsii. Moscow, 1980. 48 p. (In Russ.). 33. Andresen R., Caputi P., Oades L. Stages of recovery instrument: development of a measure of recovery from serious mental illness. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2006, vol. 40, no. 11-12, pp. 972–980. doi: 10.1080/j.1440-1614.2006.01921.x 34. Miller R. A neurodynamic theory of schizophrenia: introduction. Paper presented at the Winter Workshop on Schizophrenia and Bipolar Disorders (February 5, 2008; Montreux, Switzerland). 35. Ridgway P. Restorying psychiatric disability: Learning from first person narratives. Psychiatric Rehabilitation Journal, 2001, vol. 24, no. 4, pp. 335–343. doi: 10.1037/h0095071 36. Warner R. Review of “recovery from schizophrenia: An international perspective. A report from the WHO Collaborative Project, the International Study of Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 2007, vol. 164, no. 9, pp. 1444–1445. doi: 10.1176/ appi.ajp.2007.07071137 37. Romme M., Escher S. Making sense of voices: A guide for mental health professionals working with voice hearers. London: Mind, 2000. 143 p. 38. Melekhov D.E. Klinicheskie osnovy prognoza trudosposobnosti pri shizofrenii. Moscow, Medgiz Publ., 1963. 198 p. (In Russ.). 39. Cohen P., Cohen J. The clinician's illusion. Archives of General Psychiatry, 1984, vol. 41, no. 12, pp. 1178–1182. doi: 10.1001/archpsyc.1984.01790230064010 40. Kelly M., Gamble C. Exploring the concept of recovery in schizophrenia. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2005, vol. 12, no. 2, pp. 245–251. doi: 10.1111/j.1365-2850.2005.00828.x 41. Gurovich I.Ya., Lyubov E.B., Storozhakova Ya.A. Vyzdorovlenie pri shizofrenii: Kontseptsiya "recovery". Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2008, vol. 18, no. 2, pp. 7–14. (In Russ.). 42. Leamy M., Bird V., Le Boutillier C., et al. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. The British Journal of Psychiatry, 2011, vol. 199, no. 6, pp. 445–452. doi: 10.1192/bjp.bp.110.083733 43. Lyubov E.B. Psikhiatriya geniya mesta. Chast' 1 ["Genius loci" Psychiatry. Part 1]. Med. psihol. Ross., 2020, vol. 12, no. 2, p. 7. Available at: http://mprj.ru (accessed 5 September 2021). 44. Roberts G., Boardman J. Becoming a recovery-oriented practitioner. Advances in Psychiatric Treatment, 2014, vol. 20, no. 1, pp. 37–47. 45. Anthony W.A. Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 1993, vol. 16, no. 4, pp. 11–23. doi: 10.1037/h0095655 46. Lloyd C., King R., Moore L. Subjective and objective indicators of recovery in severe mental illness: a cross-sectional study. International Journal of Social Psychiatry, 2010, vol. 56, no. 3, pp. 220–229. doi: 10.1177/0020764009105703 47. Deegan P.E., Drake R.E. Shared decision making and medication management in the recovery process. Psychiatric Services, 2006, vol. 57, no. 11, pp. 1636–1639. doi: 10.1176/appi.ps.57.11.1636 48. Davidson L., O’Connell M., Tondora J. et al. The top ten concerns about recovery encountered in mental health system transformation. Psychiatric Services, 2006, vol. 57, no. 5, pp. 640–645. doi: 10.1176/ps.2006.57.5.640 49. Haven L. Approaches in the mind: Movement of the psychiatric schools from sects toward science. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1987. 400 p. 50. Gurovich I.Ya., Storozhakova Ya.A. K voprosu o znachenii ponyatiya zhiznestoikosti v psikhiatrii. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2010, vol. 20, no. 3, pp. 81–85. (In Russ.). 51. Bonanno G.A. Clarifying and Extending the Construct of Adult Resilience. American Psychologist, 2005, vol. 60, no. 3, pp. 265–267. doi: 10.1037/0003-066X.60.3.265b 52. Lyubov E.B. Klinicheskie i sotsial'nye kriterii opredeleniya iskhodov tipa prakticheskogo vyzdorovleniya pri shizofrenii. (Voprosy snyatiya s dispansernogo ucheta). Avtoref. dis. kand. med. nauk. Moscow, 1987. 24 p. (In Russ.). 53. Evans R.I. Dialogue with Erich Fromm. New York, NY, Harper & Row, 1966, pp. 30–35. 54. Sullivan H.S. Conceptions of modern psychiatry. New York, NY, W. W. Norton, 1953, p. 10. 55. Fisher D., Chamberlin J. Personal Assistance in Community Existence: Recovery through Peer Support. Lawrence, Mass, National Empowerment Center, 2004. 56. Lyubov E.B., Kulikov A.N. Novye vozmozhnosti resotsializatsii bol'nykh s psikhicheskimi rasstroistvami, Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal, 2019, no. 3, pp. 18–24. (In Russ.). doi: 10.24411/1560-957X-2019-11924 57. Frese F.J. III. Chapter 30. Self-help activities. In: Mueser K.T., Jeste D.V., eds. The Clinical Handbook of Schizophrenia. New York, NY, Guilford Press, 2008, pp. 298–305. 58. Young A.T., Green C.A., Estroff S.E. New Endeavors, Risk-taking and Personal Growth in the Recovery Process: STARS Study Findings. Psychiatric Services, 2008, vol. 59, no. 12, pp. 1430–1436. doi: http://doi.org/10.1176/appi.ps.59.12.1430 59. Koenig H.G. Research on religion, spirituality, and mental health: a review. Can. J. Psychiatry, 2009, vol. 54, no. 5, pp. 283–291. doi: 10.1177/070674370905400502 60. Barr A. An Investigation into the extent to which psychological wounds inspire counsellors and psychotherapists to become Wounded Healers, the significance of these wounds on their career choice, the causes of these wounds and the overall significance of demographic factors. In: COSCA’s 3rd Annual counselling research dialogue, Portfolio of abstracts, 2006, p. 3. 61. Gabbard G.O. The role of compulsiveness in the normal physician. JAMA, 1985, vol. 254, no. 20, pp. 2926–2929. 62. Mei R. Ranenyi tselitel'. Moskovskii psikhoterapevticheskii zhurnal, 1997, vol. 5, no 2, pp. 90–95. (In Russ.). 63. Binsvanger L. Fenomenologiya i psikhopatologiya. Logos, 1992, no. 3, pp. 125–135. (In Russ.). 64. Smith R.C. The wounded Jung: Effects of Jung’s relationships on his life and work. Evanston, Il, Northwestern University Press, 1997. 208 p. 65. Mattoon M.A., ed. Personal and Archetypal Dynamics in the Analytical Relationship: Proceedings of the Eleventh International Congress for Analytical Psychology (Paris, 1989). Switzerland, Einsiedeln: Daimon Verlag AG, 1991. 529 p. 66. Knight T. Alternatives to sectioning in correspondence. Clin. Psychology, 2002, vol. 12, p. 4. 67. Levina N.B., Lyubov E.B., comp. Tri portreta: Zhizn' i sud'ba tvortsa v psikhiatricheskom inter'ere. Moscow, Novye vozmozhnosti Publ., 2010. 56 p. (In Russ.). 68. Gurovich I.Ya., Storozhakova Ya.A., Golland E.V. Dinamika pokazatelya snyatiya s nablyudeniya bol'nykh shizofreniei i rasstroistvami shizofrenicheskogo spektra v svyazi s vyzdorovleniem, stoikim uluchsheniem (Dannye po Rossii za 1993–2006 gody). Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya, 2008, vol. 18, no. 4, pp. 29–33. (In Russ.). 69. Perkins R.E. UK mental health policy development: a counter-argument deriving from users’ experiences. In: Phillips P., Sandford T., Johnston C., eds. Working in mental health: practice and policy in a changing environment. Oxford: Routledge, 2012, pp. 14–24. 70. SAMHSA. National Consensus Statement on Mental Health Recovery definition. Available at: http://mentalhealth.samhsa.gov/publications/allpubs/sma05-4129/ 71. Farkаs M. The vision of recovery today: what it is and what it means for services. World Psychiatry, 2007, vol. 6, no. 2, pp. 68–74. 72. Uryvaev V.A. "Ranenyi Tselitel'": premiya setevogo nauchnogo zhurnala "Meditsinskaya psikhologiya v Rossii", vruchaemaya "Za vydayushchiesya dostizheniya v oblasti otechestvennoi meditsinskoi (klinicheskoi) psikhologii". Med. psihol. Ross., vol. 7, no. 6. (In Russ.). Available at: http://mprj.ru (accessed 2 September 2021). 73. Kearney M. Mortally wounded: stories of soul pain, death, and healing. New York, NY, Scribner, 1996, pp. 42–43. 74. Dal'ke R., Detlefsen T. Bolezn' kak put'. Znachenie i prednaznachenie bolezni. St. Petersburg, Ves' Publ., 2005. 315 p. (In Russ.). 75. Fletcher R., Fletcher S., Vagner E. Klinicheskaya epidemiologiya. Osnovy dokazatel'noi meditsiny. Moscow, Media Sfera Publ., 1998. 352 p. (In Russ.). 76. Ng R.M.K., Pearson V., Chen E.E.Y., Law C.W. What Does Recovery From Schizophrenia Mean? Perceptions of Medical Students and Trainee Psychiatrists. The International Journal of Social Psychiatry, 2011, vol. 57, no. 3, pp. 248–262. doi: 10.1177/0020764009354833 77. Atarova K.N., Lesskis G.A. Semantika i struktura povestvovaniya ot pervogo litsa v khudozhestvennoi proze. Izvestiya AN SSSR. Seriya literatury i yazyka, 1976, vol. 35, no. 4, pp. 348. (In Russ.). 78. Shpil'rein S. Psikhoanaliticheskie trudy. Izhevsk: ERGO, 2008. 444 p. (In Russ.).
Для цитирования УДК 159.9:616.89 Любов Е.Б. Хроники выздоровления: «Раненые Целители». Часть 2 // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2021. – T. 13, № 6. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Chronicles оf Recovery: "The wounded healers". Part 2
Lyubov E.B.1
|
||
В начало страницы
|
|
|
|
|
Предыдущие |
|
|
|
|
|
|