 |
|
|
 |
 |
 |
 |
 |
Методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ):
|
|
Аннотация. В статье освещены основные вехи создания одной из наиболее востребованных в клинической психологии отечественных методик — «ТОБОЛ», созданной для психодиагностики отношения к болезни в соматической, психосоматической, неврологической клиниках. Идея разработки такой специализированной методики принадлежит психиатру А. Е. Личко, который при участии психологов института им. В. М. Бехтерева разработал первый ее вариант, опубликованный под названием «ЛОБИ» — «Личностный опросник бехтеревского института». Впоследствии «усовершенствованием» методики занимались Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова и математик А. Я. Вукс, внесший неоценимый вклад в создание диагностического кода. В результате методика претерпела существенные изменения не только в диагностических «ключах», но и в правилах диагностики, а в дальнейшем и в описании типов, и получила новое название — методика «Тип отношения к болезни». Теоретической базой методики изначально являлась концепция психологии отношений В. Н. Мясищева, однако в процессе ее разработки осмысление претерпели и взгляды авторов на саму концепцию, которые были изложены в посвященной ей монографии.
Ключевые слова: «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), отноше-ние к болезни, психология отношений В.Н. Мясищева, психодиагностика, институт им. В.М. Бехтерева, лаборатория клинической психологии
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Хочу сразу признаться, что идея вспомнить историю создания методики ТОБОЛ принадлежит не мне. Подтолкнул к ней меня Владимир Анатольевич Урываев, от которого я получила письмо с вдохновляющим предложением. Он с подкупающей уверенностью предположил, что для кого-то может представлять интерес, как создавалась эта отечественная методика, которая приобрела довольно большую известность и применяется не только на родине, но и в тех странах, где работают специалисты, которые еще в советские времена стажировались в Ленинграде и познакомились с ней. Полностью согласившись с ним, что это действительно может быть интересным, я, тем не менее, все не могла приступить к реализации задуманного, а постоянно возникающие текущие дела, как водится, позволяли найти оправдание этому. В первую очередь, вероятно, меня тормозило то, что не так давно, в 2014 году, вышла коллективная монография «Психологическая диагностика расстройств эмоциональной сферы и личности», где в главе, отведенной ТОБОЛ, довольно подробно была описана процедура разработки этой методики. Но, заглянув в эту книгу, чтобы вспомнить, что конкретно вошло в главу, я мысленно вернулась в то время, когда мы писали ее вместе с Борисом Вениаминовичем Иовлевым. И вот тут я поняла, что идея Владимира Анатольевича описать историю разработки методики содержала в себе интенцию не столько к воссозданию подробностей конструирования этого психодиагностического инструмента, сколько к возможности и поводу вспомнить тех замечательных людей, которых, увы, уже нет с нами и с которыми мне посчастливилось повстречаться в своей профессиональной жизни.
ТОБОЛ стал темой моей кандидатской диссертации, и я действительно довольно много времени плотно занималась его (опросника) «совершенствованием». Я пишу о «совершенствовании», поскольку ТОБОЛ был вовсе не первой версией методики, созданной для диагностики отношения к болезни. Главным инициатором и вдохновителем создания специализированной методики для соматической клиники и ведущим автором ее первого варианта явился Андрей Евгеньевич Личко.
Рис. 1. А.Е. Личко
В начале 80-х, будучи замести-телем директора НИПНИ имени В. Н. Бехтерева по науке, он собрал группу сотрудников института — клинических психологов, врачей и переводчика. Мы были приглашены в его кабинет с большими окнами и с огромным старым письменным столом. Андрей Евгеньевич, невысокого роста, сухощавый, подтяну-тый, подвижный, с умным, тонким, ироничным лицом, обратился к нам с призывом придумать метод для сомати-ческих клиник, где в ту пору практически не было психологов, но была насущная потребность в психодиагностическом инструменте, позволяющем определить, каков психологический статус находя-щихся на лечении пациентов. Теперь-то мне ясно, что этот призыв был отчасти лукавством — у него уже имелся вполне ясный проект новой методики. Нас он вовлекал в процесс ее создания, скорее, из великодушия, предоставив возмож-ность быть соучастниками процесса, ну, и, разумеется, для создания «банка» утверждений, которые могли бы впослед-ствии предлагаться пациентам для выбора в будущей методике.
Незадолго до этой встречи, в 1980 г., в «Журнале невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова» была опубликована типология отношения к болезни у сома-тических больных, написанная им совместно с любимым учеником Н. Я. Ивановым. Она легла в основу задуманного им опросника. В этой типологии было 13 типов отношения к болезни, на один больше, чем в ТОБОЛ, но об этом — чуть ниже.
Итак, возвращаюсь к началу разработки методики (началу, в котором принимали участие клинические психологи института). Каждый из нас написал список высказываний, которые связаны с болезнью и относятся к разным сферам жизни (их было 12) и которые, на наш взгляд, могли бы относиться к пациенту с тем или иным типом отношения к болезни из редложенной классификации. Не уверена, что получившийся в результате перечень предложений существенно дополнил имеющийся уже у самого Андрея Евгеньевича, но, надеюсь, все же оказался полезным, и предложенные нами утверждения вошли в опросник ЛОБИ — Личностный опросник Бехтеревского института, который был впервые описан и опубликован в книге «Методы психологической диагностики и коррекции в клинике» [1]. Во всяком случае, все участники были в этой публикации упомянуты как авторы текста опросника: «Текст опросника был составлен при участии сотрудников Института им. В. М. Бех-терева И. Г. Беспалько, Л. И. Вассермана, И. Н. Гильяшевой, Н. Я. Иванова, Б. В. Иов-лева, Э. Б. Карповой, Т. М. Мишиной, Т. Л. Федоровой под редакцией А. Е. Личко» [1, с. 107].
Рис. 2. Обложка книги
«Методы психологической диагностики
и коррекции в клинике»
В этой же публикации упомянут автор разработки диагностического кода этого первого варианта опросника, и коллеги, принимавшие участие в пилотажном исследовании: «Диагности-ческий код для оценки результатов ЛОБИ был разработан Н. Я. Ивановым по материалам обсле-дований больных, проведенных В. А. Абабковым (Институт им. В. М. Бехтерева), Л. К. Богатской (санаторий «Репино», Ленинград), Д. И. Викторо-вой (3-я кардиоревматологическая больница, Ленинград), А. А. Гоштаутасом (Институт физио-логии и патологии кровообращения, г. Каунас), В. П. Зайцевым (Институт кардиологии им. проф. А. Л. Мясникова АМН СССР, Москва), Э. Б. Карпо-вой и Т. М. Мишиной (Ленинградский психо-неврологический институт им. В. М. Бехтерева), В.В. Соложенкиным (Мединститут, г. Фрунзе), В.Н. Трезубовым (Мединститут, г. Калинин), И. А. Фейгиной (санаторий «Черная речка», Ленинград), Н. Б. Шиповниковым (Институт онкологии им. Н. Н. Петрова, Ленинград) и др.» [Там же]. В этих, казалось бы, мелочах — стиль А. Е. Личко — никто не забыт, все, принимавшие участие в работе, упомянуты. Итак, первый вариант опросника вышел в свет. Не помню точно, с чем было связано решение продолжить работу над ЛОБИ — возможно, Личко видел недочеты в процедуре оценивания при диагностике типов отношения, — но жребий ответственного за совершенствование методики пал на меня. Дело в том, что в то время замдиректора по науке довольно внимательно следил за ростом молодых научных сотрудников — диссертационные научные темы планировались, и выполнение работы над диссертацией требовалось в назначенный срок. По всей видимости, наступил мой черед в этом планировании. Заведующим лабораторией клинической психологии и психодиагностики в то время являлся Людвиг Иосифович Вассерман, он и был назначен моим руководителем, а научным консультантом остался А. Е. Личко. Надо сказать, что он к этому времени как-то охладел к своему детищу — по-видимому, будучи человеком азартным и творческим, загорелся чем-то иным. Я же, напротив, погрузившись в проблему, увлеклась этой работой. Невозможно было остаться просто исполнителем намеченных задач рядом с такими коллегами — в разработку включились сотрудники лаборатории Борис Вениаминович Иовлев (психолог, врач, философ) и Александр Янович Вукс (математик, специалист в области математической статистики). Это те люди, благодаря которым, без преувеличения можно сказать, появились на свет практически все психодиагностические инструменты института и большая часть диссертаций по клинической психологии.
Рис. 3. Лаборатория, 1986 г. (на новоселье у А. Я. Вукса). Cлева направо: Б. В. Иовлев, А. Я. Вукс, Л. И. Вассерман, В. В. Бочаров, И. Н. Гильяшева, Э. Б. Карпова, Т. Л. Федорова, С. В. Ткаченко, М. Ю. Климова, Н. С. Хазанова.
Борис Вениаминович в то время интересовался методом теории распознавания образов, ему принадлежала идея его использования при разработке психодиа-гностических методик. В самом общем виде этот метод представляет собой конструи-рование решающего правила, позволяющего отнести каждый диагностируемый случай к тому или иному классу. Однако в опроснике, направленном на диагностику типов отношения к болезни, этот метод не мог быть применен по той простой причине, что не представлялось возможным создать необходимую для этого метода «обучающую» выборку — образцы наблюдений, для которых с высокой надежностью была бы определена принадлежность к диагностическим классам. Даже не «обучающую» выборку, а более десятка групп с «эталонными», «идеальными» по выраженности реагирования на свою болезнь пациентов!
Рис. 4. Б. В. Иовлев, М. Ю. Климова (техник-оператор), А. Я. Вукс. 1986 г.
После долгих обсуждений было принято решение использовать концептуально иную модель диагностического правила. Мы рассматривали конструируемый метод как моделирование принятия диагностического решения на основе анализа клинического полуструктурированного интервью (текста опросника) гипотетическим консилиумом опытных профессионалов. Такой интегрирующий опыт специалистов-экспертов, заложенный в диагностическое правило, должен был, по задуманной идее, восполнить отсутствующих в то время в соматической клинике медицинских психологов и помочь лечащему врачу понять психологическое состояние пациента, вызванное болезнью. Для осуществления этой цели мы попросили 32 квалифицированных специалистов (психологов, психотерапевтов, психоневрологов, психиатров и терапевтов) на основе описания 13 вариантов отношения к болезни заполнить методику как бы за 13 «эталонных», ярко выраженных представителей каждого из типов. Выбранные экспертами вопросы, относящиеся к каждому типу, подвергались анализу на их согласованность — наиболее часто выбираемые и вошли в диагностический код. Вместе с тем, поскольку в этой экспертной работе приняли участие очень опытные специалисты, мы считали необходимым учитывать мнение каждого из них, так же, как учитывали бы мнение специалистов в консилиуме при обсуждении клинического случая. Поэтому было принято решение включить в качестве «зачетных» все выбранные утверждения, но с разным «удельным диагностическим весом»1. Утверждения, квалифицируемые большинством экспертов как характерные для того или иного типа отношения к болезни, рассматривались как диагностически более сильные. Не выбранные или очень редко выбираемые утверждения не вошли в диагностический код. Таким образом, диагностические коэффициенты, находящиеся в диапазоне от 1 до 5, отражали в логарифмическом масштабе частоту выборов экспертами каждого конкретного утверждения при заполнении ими опросника относительного диагностируемого типа отношения, представленного в классификации. Каждое из утверждений опросника могло иметь как один, так и несколько диагностических коэффициентов, если оказывалось, что эксперты выбирали его как характерные не для одного, а нескольких типов отношения к болезни. При анализе согласованности отнесения экспертами утверждений к каждому из типов выяснилось, что две пары из типов из классификации Иванова — Личко оказались недиф-ференцируемыми, поэтому каждая из этих пар была нами объединена в один тип, но с вариантами клинических проявлений. Это относится к парам «тревожный» — «обсессивно-фобический», который остался как «тревожный» с двумя вариантами («тревожно-депрессивный» и «обсессивно-фобический») и «анозогнозический» (вариант — «эйфорический»). Но при этом появился еще один тип — «дисфо-рический», которого не было в классификации, лежащей изначально в основе ЛОБИ. Таким образом, в новом опроснике стало 12 типов отношения к болезни, два из которых получили варианты проявлений.
Наряду с изменениями в диагностическом коде и классификации были разработаны новые правила диагностики типов отношения к болезни. В ЛОБИ диагностическое правило заключалось в соотнесении полученного суммарного балла по каждому типу с минимальным диагностическим числом, индивидуальным для каждого типа. Диагностируется тот тип или типы, которые достигают минимального диагностического числа или превышают его, а в случае, когда таких типов несколько, выбираются те из них, которые имеют наибольшее превышение минимального диагностического числа. Исключением являлся «гармоничный» тип, который диагностировался только в том случае, если по основным правилам не определялись другие типы.
Для нового конструируемого опросника, кроме того, что суммарный балл отражал не только количество утверждений, выбранных респондентом, относящихся к каждому типу, но и их «диагностическую силу», были разработаны новые правила диагностики. Перед нами встал вопрос, каким должен быть разрыв между самыми высокими суммарными баллами типов, который был бы пороговым для диагностического решения. А. Я. Вукс провел статистический анализ, позволивший определить заветное число «7», которое задало «диагностическую зону», отмеряемую от значения наивысшего показателя того или иного типа, в которую могли попасть и другие показатели, не отличающиеся от него статистически. При этом особые правила остались для «гармоничного» типа, который, так же, как и в ЛОБИ, мог диагностироваться, только если он оказывался единственным в диагностической зоне. Еще одним новшеством стало введение правила, направленного на нивелирование социальной желательности некоторых из утверждений, относящихся к «гармонич-ному», «эргопатическому» и «анозогнозическому» типам.
В таком виде — с пересмотренным перечнем типов, новым диагностическим кодом и модифицированными диагностическими правилами — новый опросник, получивший название ТОБОЛ («Тип отношения к болезни»), был представлен в 1986 г. на защите моей кандидатской диссертации [2], а чуть позже, в 1987 г. — в методических рекомендациях для психологов и врачей «Методика для психо-логической диагностики типов отношения к болезни» (Вассерман Л. И., Вукс А. Я., Иовлев Б. В., Карпова Э. Б.) [3].
Но и этот вариант оказался не окончательным. Почти 10 лет спустя после создания ТОБОЛ возникла идея его пересмотра и переиздания. Ответственными за эту работу, которая не предвещала ничего увлекательного, Л. И. Вассерман назначил Б. В. Иовлева и меня. Могла ли я предположить, что она станет таким важным для меня периодом профессиональной жизни? Приступив к описанию теоретической базы методики, мы «зацепились» за категорию «отношение», которая, конечно же, звучала в предыдущих версиях методики как ее теоретическая основа и которая заученно и привычно появлялась в большинстве статей и в методических научных разработках, выходящих из стен Института В. М. Бехтерева. Мощный потенциал, заложенный в теории отношений, в понятии «отношение», определяет обращение к этой категории как к методологической основе. Имманентные свойства «отношения» во многом диктовали форму и содержание разрабатываемого нами метода. Однако попытавшись содержательно раскрыть понятие «отношение» применительно к реагированию на болезнь, мы с Борисом Вениаминовичем ощутили необходимость и потребность систематизировать разрозненно опубликованные В. Н. Мясищевым на протяжении многих лет описания этой категории. Многочисленные статьи, где нашли отражение определение и характеристики отношения, вышли в 1960 г., объединенные под одной обложкой, в монографии «Личность и неврозы». По большей части эти статьи носили прикладной характер. Глубокие и емкие мысли об отношении как единице психического анализа россыпью раскинуты в статьях разных лет. Мы поставили перед собой задачу свести в единую систему эти размышления и переосмыслить их с современных позиций. Казалось бы, формальная задача теоретического обоснования, необходимая при описании методики, натолкнула на необходимость более структурированного описания базисной концепции, что вылилось в самостоятельную работу, не менее важную для меня — теоретическую. Таким образом, побочным, но далеко не второстепенным «продуктом» работы над методикой стала наша с Борисом Вениаминовичем монография «Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология» [4], вышедшая в 1999 году и размещенная на информационном портале «Медицинская психология в России»2. Надо сказать, что увлекательные для нас размышления о категории «отношение» привели не только к переосмыслению и структурированию концепции отношений, но и к пересмотру описания типологии в новом, усовершенствованном варианте ТОБОЛ. Эти описания стали включать все три вектора рассмотрения отношения — эмоциональный, когнитивный и поведенческий, содержательно расширились и обогатились.
Рис. 5. А. Я. Вукс, Б.В. Иовлев. 1996 г.
Рис. 6. Э.Б. Карпова. 1996 г.
Но основная работа по усовершенствованию методики заключалась в уточнении вошедших в код диагностических коэффициентов. Для этого опять были привлечены эксперты — 28 высококвалифицированных специалистов в области психологии, психотерапии и психосоматики, — но теперь перед ними стояла иная задача. Все «зачетные» утверждения, вошедшие в код первого варианта и отражающие обобщенные компетенции работы первой группы экспертов, были сведены в отдельные списки для каждого из типов. Перед экспертами стояла задача оценить диагностическую значимость каждого из утверждений, относящихся к конкретному типу, по пятибалльной шкале. Если при обобщении опыта первой группы экспертов мы стремились учесть мнение каждого, то при анализе полученных оценок, присвоенных утверждениям экспертами второй группы, мы поставили перед собой задачу учесть особенности их когнитивных стилей. Под когнитивными стилями мы понимали индивидуальные склонности к систематическому завышению или занижению даваемых экспертом оценок или, напротив, к использованию более или менее широкого их диапазона. Решить эту задачу помог А. Я. Вукс, который для коррекции этих стилевых особенностей работы эксперта предложил центрировать и нормировать даваемые им оценки диагностической значимости утверждений. После такого преобразования оценки всех экспертов получили единое начало отсчета и единый масштаб. Полученные, откорректированные и учитывающие теперь индивидуальные особен-ности экспертов оценки диагностической значимости для каждого из утверждений и для каждого типа отношения к болезни подверглись усреднению. Эти средние величины экспертных оценок и составили новый уточненный диагностический код, с помощью которого осуществляется диагностика типа отношения к болезни отдельного пациента. Правила диагностики в новом, усовершенствованном варианте методики остались прежними.
Рис. 7. Обложка книги
«Психологическая диагностика
отношения
к болезни при нервно-
психической и соматической патологии»
Методика нашла широкое применение в научных исследованиях, в которых описываются особенности отношения к болезни при различных заболеваниях. Первый сборник, включавший опыт применения ТОБОЛ в исследованиях, был опубли-кован в 1990 году — это была «Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии» [5]. В этой коллективной монографии убедительно пока-зано, что само заболевание как нозологическая форма является одним из важных факторов, определяющих отношение к нему пациентов. Выявлены важные тенденции, отражающие раз-личную вероятность диагностирования у пациен-тов определенных типов реагирования на болезнь при разных соматических и нервно-психических болезнях.
Однако, в первую очередь, методика ТОБОЛ была нацелена на индивидуальную диагностику в соматической клинике. Я и сейчас считаю, что ТОБОЛ как моделирование клинико-психологи-ческого метода может оказать большую помощь в работе психологов и врачей для понимания отношения пациента к своему заболеванию и связанным с ним жизненным обстоятельствам. Методика содержит в себе большой потенциал для качественной оценки эмоционального состояния пациента, его представлений, поведенческих реакций во время болезни, крайне редко используемый на практике. Содержательный анализ выбранных «зачетных» для диагностированного типа утверждений, позволяющий лучше понять проблематику пациента, рассмотрение, в каких жизненных сферах в большей степени проявляются характерные для диагностируемого типа особенности — это главное преимущество методики, которое концептуально в ней заложено.
Методика ТОБОЛ нашла и свое продолжение. Она легла в основу созданной и описанной в 2011 году Мариной Андреевной Нечаевой и Михаилом Алексеевичем Беребиным методики «Тип отношения к беременности» [6], но это уже другая история.
_______________________
1 Подробно диагностический алгоритм описан в диссертации Э. Б. Карповой [2]. ↑
2 http://www.medpsy.ru/library/library100.php ↑
Список источников
1. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – М.: Медицина, 1983. – 312 с.
2. Карпова Э.Б. Разработка и клинико-психологическая апробация методики исследования системы отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями: дис. … канд. психол. наук. – Ленинград, 1986.
3. Вассерман Л.И., Вукс А.Я.., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: метод. рекомендации. – Ленинград, 1987. – 33 с.
4. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. – СПб., 1999. – 85 с.
5. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии: сб. науч. тр. / под ред. Л.И. Вассермана, В.П. Зайцева. – Ленинград, 1990. – 172 с.
6. Нечаева М.А., Беребин М.А. Методика «Тип отношения к беременности»: технология разработки, психометрические характеристики // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология. – 2011. – № 18 (235). – С. 67–76.
References
1. Kabanov M.M., Lichko A.E., Smirnov V.M. Metody psikhologicheskoi diagnostiki i korrektsii v klinike. Moscow, Meditsina, 1983. 312 p. (In Russ.).
2. Karpova E.B. Razrabotka i kliniko-psikhologicheskaya aprobatsiya metodiki issledovaniya sistemy otnoshenii u bol'nykh khronicheskimi somaticheskimi zabolevaniyami. Dis. kand. psikhol. nauk. Leningrad, 1986. (In Russ.).
3. Vasserman L.I., Vuks A.Ya.., Iovlev B.V., Karpova E.B. Metodika dlya psikhologicheskoi diagnostiki tipov otnosheniya k bolezni. Metod. rekomendatsii. Leningrad, 1987. 33 p. (In Russ.).
4. Iovlev B.V., Karpova E.B. Psikhologiya otnoshenii. Kontseptsiya V.N. Myasishcheva i meditsinskaya psikhologiya. St. Petersburg, 1999. 85 p. (In Russ.).
5. Vasserman L.I., Zaitsev V.P., eds. Psikhologicheskaya diagnostika otnosheniya k bolezni pri nervno-psikhicheskoi i somaticheskoi patologii. Leningrad, 1990. 172 p. (In Russ.).
6. Nechaeva M.A., Berebin M.A. Metodika "Tip otnosheniya k beremennosti": tekhnologiya razrabotki, psikhometricheskie kharakteristiki. Vestnik Yuzhno-Ural'skogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Psikhologiya, 2011, no. 18 (235), pp. 67–76. (In Russ.).
Для цитирования
УДК 159.9(091)
Карпова Э.Б. Методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ): воспоминание о создании // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2022. – T. 14, № 2. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
|
|
|
|
Предыдущие |
|
|
|
|
|
|
|
|