Вернуться на главную страницу
О журнале
Отчет
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Особенности когнитивного функционирования
ВИЧ-положительных больных с синдромом зависимости от опиоидов на разных этапах наркологического лечения

Тюсова О.В., Пономарева Е.Р., Бизюк А.П., Ситкина Е.В., Блохина Е.А. (Санкт-Петербург, Россия)

 

 

Тюсова Ольга Викторовна

Тюсова Ольга Викторовна

кандидат социологических наук, доцент, доцент кафедры общей и клинической психологии; Первый Санкт-Петербургский государствен-ный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, ул. Льва Толстого, 6-8, Санкт-Петербург, 197022, Россия.
Тел.: 8 (812) 338-66-00.

E-mail: toussova@hotmail.com

Пономарева Екатерина Романовна

Пономарева Екатерина Романовна

студент 6 курса отделения клинической психологии; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акаде-мика И. П. Павлова.

E-mail: katya.ponomareva.98@inbox.ru

Бизюк Александр Павлович

Бизюк Александр Павлович

кандидат психологических наук, доцент, доцент кафедры общей и клинической психологии; Первый Санкт-Петербургский государствен-ный медицинский университет имени академика И. П. Павлова.

Ситкина Евгения Владимировна

Ситкина Евгения Владимировна

кандидат психологических наук, доцент кафедры общей и клинической психологии; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинс-кий университет имени академика И. П. Павлова.

Блохина Елена Андреевна

Блохина Елена Андреевна

доктор медицинских наук, заместитель директора Института фармако-логии им. А. В. Вальдмана; Первый Санкт-Петербургский государст-венный медицинский университет им. академика И. П. Павлова.

 

Аннотация. Цель данного исследования заключается в изучении особенностей когнитивного функционирования ВИЧ-положительных больных с синдромом зависимости от опиоидов на разных этапах наркологического лечения, а также сравнение результатов когнитивного функционирования после лечения с нормативными данными. Для оценки особенностей когнитивного функционирования был использован ряд психодиагностических методик: тест Хопкинса, субтест «Шифровка» теста на интеллект Векслера, методика «Словесная беглость» субтест «Действия» и субтест «Животные», методика «Цветовые тропинки» субтест 1 и 2. В исследовании приняли участие 91 человек, из которых 53 человека — пациенты с синдромом зависимости от опиоидов и положительным ВИЧ-статусом (экспериментальная группа), 38 человек — условно здоровые люди, которые не имеют установленных диагнозов «синдром зависимости от опиоидов» и «ВИЧ-инфекция» (контрольная группа). Посредством статистической обработки полученных результатов было установлено, что в ходе наркологического лечения у пациентов с синдромом зависимости от опиоидов улучшаются показатели концентрации, распределения и переключаемости внимания, а также скорость обработки информации и словесная беглость, однако результаты когнитивного функционирования не достигают уровня нормативных показателей.

Ключевые слова: опиоидная зависимость, ВИЧ-инфекция, когнитивные функции

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

В настоящее время зависимое поведение является одним из наиболее распространенных видов девиаций. В частности, зависимость от опиоидов выступает как разновидность тяжелой нозологической формы наркомании, наносящая весомый и значимый ущерб соматическому и психическому здоровью индивидов [8].

Формирование синдрома зависимости от опиоидов часто влечет за собой множество последствий для всего организма в целом и для сферы когнитивного функционирования в частности. Важно отметить, что именно полноценная деятель-ность когнитивных функций обеспечивает целостное восприятие мира, создает условия для формирования истинных представлений о нем, что в свою очередь способствует продуктивному взаимодействию индивида с окружающей средой. Часто именно неполноценность когнитивной сферы может вызывать ряд специфических особенностей лиц с синдромом зависимости от опиоидов: низкая обращаемость за специализированной помощью, низкая приверженность к назначенной терапии, низкая эффективность фармакологических и психосоциальных мер воздействия, высокий риск развития рецидива, вероятность формирования рискованного поведения [3]. Подобные характеристики могут стать причиной сложности оказания полноценной медицинской, психологической и социальной помощи людям с синдромом зависимости от опиоидов.

Важно отметить, что именно рискованное поведение, в особенности рискованное сексуальное и инъекционное поведение, часто может способствовать заражению сопутствующими заболеваниями, например, ВИЧ-инфекцией. В нашей стране 27 % пациентов, которые употребляют инъекционные наркотики, в том числе опиоиды, живут с ВИЧ-положительным статусом [8]. ВИЧ-инфекция может оказывать влияние не только на физическое здоровье индивида, но и на различные отделы головного мозга, приводя тем самым к развитию различного когнитивного дефицита и структурным нарушениям в мозге. Поэтому когнитивные нарушения распространены среди пациентов с ВИЧ-положительным статусом [6]. Также отмечается, что у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ), употребление психоактивных веществ (ПАВ), в особенности опиоидов, может способствовать развитию когнитивного дефицита посредством различных соматических механизмов, например, сверхвовлеченности нейроэндокринной системы [4]. Можно предположить, что развивающееся когнитивное нарушение у лиц, страдающих синдромом опиоидной зависимости и сопровождающей ВИЧ-инфекцией, может быть вызвано значительным воздействием каждого заболевания на особенности психического функционирования человека. Важно отметить, что в настоящее время нет достаточного количества исследований относительно особенностей когнитивного функционирования у пациентов с синдромом зависимости от опиоидов и ВИЧ-инфекцией.

Нозологические единицы синдрома опиоидов — это очень распространенный вариант химического зависимости в нашей стране и во всем мире, поэтому большинство ученых и исследователей обращают внимание непосредственно на особенности функционирования высших психических функций людей. Так, Е. В. Перфилова в своем исследовании выявила специфические (нарушается понима-ние логико-грамматических принципов, способность дифференцировать сложные модальности чувствительности, пространственный праксис, зрительно-пространст-венный праксис, память, восприятие, также возникают сложности в оценке и воспроизведении временных интервалов) и неспецифические (снижение работо-способности, чрезмерную утомляемость, замедленность ассоциативных процессов) когнитивные нарушения из-за влияния опиоидов [9]. М. Е. Баулина делает акцент на нарушении праксиса и снижении обслуживающих психических функций у людей, страдающих зависимостью от опиоидов [2]. Р. Д. Илюк с соавторами выявили дефекты в сферах праксиса, гнозиса и памяти [7]. Т. В. Агибалова и К. Н. Поплавченко выявили переструктурирование деятельности центральной нервной системы (ЦНС): снижение продуктивности запоминания, выраженный идеаторный и аффективный компоненты патологического влечения в процессах мышления, снижение объема запоминания, снижение уровня обобщения и абстрагирования [1]. М. Л. Чухловина продемонс-трировала, что у 70 % испытуемых имеются умеренные нарушения когнитивного функционирования, тогда как у 30 % была выявлена деменция легкой степени со значительными нарушениями мышления, снижением внимания, а также визуально-пространственными расстройствами [11]. А. А. Гребенюк указывает на более выраженное снижение когнитивных функций при наличии ВИЧ-положительного статуса [5]. Е. В. Перфилова выделяет вялость, повышенную утомляемостью, сниженную работоспособность, отвлекаемость, нарушение внимания и растормо-женность аффекта [10].

Цель данного исследования заключается в изучении особенностей когнитивного функционирования ВИЧ-положительных больных с синдромом зависимости от опиоидов на разных этапах наркологического лечения, а также сравнение результатов когнитивного функционирования после лечения с нормативными данными.

Материалы и методы исследования

Для изучения особенностей когнитивного функционирования был использован ряд психодиагностических методик: тест Хопкинса, субтест «Шифровка» теста на интеллект Векслера, методика «Словесная беглость» (субтест «Действия» и субтест «Животные»), методика «Цветовые тропинки» (субтест 1 и 2). Оценка когнитивного функционирования участников проводилась на трех этапах: 1-й визит — это пик синдрома отмены опиоидов, 2-й визит — это окончание абстиненции, 3-й визит — это отсроченная проверка, начальный период становления ремиссии.

Статистическое описание данных приводилось с помощью средних значений и стандартного отклонения: M (SD). Сравнение результатов экспериментальной группы проводилось при помощи T-критерия Вилкоксона. Различия между экспериментальной группой и группой контроля определялись при помощи U-критерия Манна — Уитни.

Результаты исследования

В исследовании приняли участие 91 человек, из которых 53 человека — это пациенты с синдромом зависимости и положительным ВИЧ-статусом (экспери-ментальная группа), а 38 человек — условно здоровые люди, которые не имеют установленных диагнозов «синдром зависимости от опиоидов» и «ВИЧ-инфекция» (контрольная группа). Большинство участников экспериментальной группы — это мужчины (89 %), средний возраст участников 34,7 года (SD = 4,4), средняя продолжи-тельность образования 11,4 лет (SD = 2), средняя продолжительность диагноза «ВИЧ-инфекция» — 9,5 лет, средний стаж употребления: 8,8 лет (героин), 6,1 лет (метадон). Средние значения социально-демографических показателей контрольной группы полностью соотносимы с характеристиками экспериментальной группы.

Процесс анализа когнитивных функций пациентов с синдромом зависимости от опиоидов и ВИЧ-инфекцией происходил посредством подсчетов описательных статистик и Т-критерия Вилкоксона. Наибольшее внимание уделялось сравнению результатов, полученных на первом и на третьем визитах, так как именно эти данные позволяют говорить о наличии или отсутствии динамики когнитивных функций в процессе наркологического лечения.

Данные описательной статистики указывают на различие результатов психо-диагностических методик, выполненных на разных этапах наркологического лечения: Тест Хопкинса, отсроченное воспроизведение; методика «Шифровка»; методика «Цветовые тропинки» (субтест 1 и субтест 2); методика «Словесная беглость» (субтест «Животные» и субтест «Действия»).

Т-критерий Вилкоксона продемонстрировал статистическую достоверность различий среди результатов, полученных при выполнении методик: «Шифровка» на первом и третьем визитах, а также на втором и третьем визитах; «Цветовые тропинки» (субтест 1 и субтест 2): на первом и третьем визитах, а также на втором и третьем визитах, «Словесная беглость», субтест «Действия», на втором и третьем визитах (табл. 1).

Таблица 1.   Динамика результатов тестирования экспериментальной группы на разных визитах (Т-критерий Вилкоксона)

 

При сравнении результатов, полученных при выполнении методик экспери-ментальной группой, наиболее значимы результаты, полученные на третьем визите, так как именно они указывают на состояние когнитивных функций на момент начального становления ремиссии, поэтому сравнение происходило между результатами контрольной группы и результатами, полученными на третьем визите экспериментальной группы.

Статистический анализ результатов, полученных при выполнении психо-диагностических методик участниками экспериментальной и контрольной групп, при помощи статистического критерия Манна — Уитни, были обнаружены достоверно значимые различия в результатах психодиагностических методик, выполненных экспериментальной группой на третьем визите и контрольной группой: Тест Хопкинса, 3-е воспроизведение слов; Тест Хопкинса, отсроченное воспроизведение слов; Тест Хопкинса, показатель общей продуктивности запоминания; «Шифровка»; «Словесная беглость», субтест «Действия»; «Цветовые тропинки», субтест 1 и субтест 2 (табл. 2).

Таблица 2.   Сравнение показателей контрольной группы и экспериментальной группы на третьем визите (U-критерий Манна — Уитни)

 

Обсуждение результатов

Изменение качества ряда когнитивных процессов посредством наркологического лечения у пациентов с зависимостью и ВИЧ-инфекцией: улучшение показателей характеристик внимания (концентрация, распределение, переключаемость), улучше-ние исполнительных функций, а также скорости обработки вербальной информации и словесной беглости.

Сравнение результатов психодиагностических методик, выполненных людьми с зависимостью и условно здоровыми людьми, говорят о том, что когнитивные функции у людей с синдромом зависимости от опиоидов и ВИЧ-инфекцией посредством наркологического лечения не улучшаются до показателей условной нормы. Подобные результаты, вероятно, могут свидетельствовать о недостаточном восстановлении когнитивных функций через определенное время после активного употребления ПАВ, так как показатели психодиагностических методик участников экспериментальной группы не достигают показателей когнитивного функционирования нормативной группы. Исходя из этого, можно сделать вывод о том, что детоксикационное наркологическое лечение способствует улучшению когнитивного функционирования, но не восстанавливает когнитивные функции до нормативных показателей.

Такие результаты, вероятно, могут быть связаны с тем, что в процессе наркологического лечения важную роль играют нейроэндокринные системы, которые активируются на фоне синдрома отмены опиоидов: феномен дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая активируется при прекращении употребления опиоидов, а также при развитии синдрома отмены [4].

Также можно предположить, что такие результаты могут быть связаны с тем, что в процессе детоксикационного лечения пациентов с синдромом зависимости от опиоидов происходит разрушение токсических компонентов психоактивных веществ, которые копились все время потребления наркотиков. В процессе прогрессирования наркотической зависимости сильнодействующие активные вещества задерживались абсолютно во всех тканях организма человека, нанося значительный ущерб сома-тическому и психическому здоровью. Такое негативное воздействие наркотических веществ не только оказывало разрушающее воздействие на организм человека, но даже при отсутствии постоянного потребления усиливало процесс возникновения абстинентного синдрома.

Также полученные результаты могут быть связаны с отсутствием продуктивной и надёжной терапии сопутствующего заболевания участников экспериментальной группы — ВИЧ-инфекции. Стоит отметить и то, что в целом наличие двух патологи-ческих состояний, а именно синдрома зависимости от опиоидов и ВИЧ-инфекции, имеют потенциал к усилению негативного воздействия каждого из них на центральную нервную систему индивидов, что может приводить к существенным нарушениям функционирования когнитивных функций.

Немаловажным является и то, что данные результаты могут быть связаны с изначально невысоким уровнем показателей памяти, внимания, скорости обработки информации, исполнительных функций и сохранности семантического аппарата у членов экспериментальной группы, но данное предположение не поддается эмпири-ческой проверке.

Выводы

Когнитивные функции пациентов с зависимостью от опиоидов и сопутствующей ВИЧ-инфекцией, а именно концентрация, распределение и переключаемость внима-ния, регуляторные функции, а также скорость обработки информации и словесная беглость улучшаются посредством наркологического лечения.

Результаты когнитивного функционирования пациентов с синдромом зависи-мости от опиоидов и сопутствующей ВИЧ-инфекцией на начальном этапе ремиссии не достигают уровня нормативных показателей, что может указывать на недостаточную эффективность наркологического лечения в отношении восстановления когнитивных функций. В силу отсутствия данных об уровне психических функций участников экспериментальной группы до активного употребления ПАВ, вышеизложенный вывод нуждается в дополнительной проверке. Однако не вызывает сомнений необходимость проведения дополнительных реабилитационных мероприятий по улучшению и развитию когнитивных функций.

Заключение

Результаты данного исследования демонстрируют положительное влияние детоксикационного наркологического лечения на когнитивные функции пациентов с синдромом зависимости от опиоидов и ВИЧ-инфекцией, однако положительное воздействие на когнитивные функции не обеспечивает их восстановления до нормативного показателя.

 

Список источников

1. Деятельность наркологической службы в Российской Федерации в 2019-2020 годах: Аналитический обзор / В.В. Киржанова, Н.И. Григорова, Е.Н. Бобков [и др.] – М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2021. – 192 с. [Электронный ресурс]. – URL: http://nncn.serbsky.ru/wp-content/uploads/2021/12/ НаркологическаяСлужбаРФ-АО2019-2020.pdf (дата обращения: 09.11.2022).

2. Методы оценки когнитивного функционирования при аддиктивных заболе-ваниях и ВИЧ-инфекции / М.В. Ветрова, Е.М. Крупицкий, А.В. Трусова [и др.] // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. – 2021. – Т. 13, № 4. – С. 21–32. doi: 10.22328/2077-9828-2021-13-4-21-32

3. Зокиров М., Туланбоева С. Когнитивные нарушения у пациентов с ВИЧ-ассоциированной энцефалопатией // Barqarorlik va yetakchi tadqiqotlar onlayn ilmiy jurnali. 2022: Special Issue "Academic Excellence on Science and Research". – 2022. – С. 68–73.

4. Гормональные биомаркеры стресса и когнитивные функции больных ВИЧ-инфекцией с опиоидной зависимостью / М.В. Ветрова, В.Я. Палаткин, Е.А. Проценко [и др.] // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. – 2022. – Т. 11, № 3. – С. 112-119. doi: 10.33029/2305-3496-2022-11-3-112-119

5. Перфилова Е.В. Нейропсихологические исследования нарушений высших психических функций у больных с разными видами зависимости // Мир науки, культуры, образования. – 2018. – № 5. – С. 357–359.

6. Баулина М.Е. Нейропсихологический анализ состояния высших психических функций у больных героиновой наркоманией: автореф. дис. … канд. психол. наук. – М., 2002. – 20 с.

7. Нейрокогнитивные расстройства у больных неосложненной опиатной зависимостью и их нейропсихологическая диагностика / Р.Д. Илюк, Д.И. Громыко, А.У. Тархан [и др.] // Экология человека. – 2010. – № 6. – С. 52–60.

8. Агибалова Т.В., Поплавченко К.Н. Нарушения когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией // Журнал неврологии и психиатрии. – 2012. – № 2. – С. 24–28.

9. Чухловина М.Л. Когнитивные расстройства у лиц молодого возраста с опиоидной зависимостью и их коррекция // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. – № 3. – C. 45–47.

10. Гребенюк А.А., Златковский В.В., Носовцов А.Е. Когнитивные расстройства у бывших участников заместительной метадоновой терапии и их учет при проведении медико-социальной реабилитации // Ученые записки Крымского инженерно-педагогического университета. Серия: Педагогика. Психология. – 2018. – № 1. – С. 20–29.

11. Перфилова Е.В. Особенности функционирования первого блока мозга у больных с различными видами наркотической зависимости // Новое в психолого-педагогических исследованиях. – 2019. – № 1. – С. 89–96.

 

References

1. Kirzhanova V.V., Grigorova N.I., Bobkov E.N., Kirzhanov V.N., Sidoryuk O.V. Deyatel'nost' narkologicheskoi sluzhby Rossiiskoi Federatsii v 2019-2020 godakh: Analiticheskii obzor. Moscow, 2021. 192 p. (In Russ.). Available at: http://nncn.serbs ky.ru/wp-content/uploads/2021/12/НаркологическаяСлужбаРФ-АО2019-2020.pdf (accessed 09 November 2022).

2. Vetrova M.V., Krupitsky E.M., Trusova A.V., Klimanova S.G., Belova O.G., Borovskaya V.G., et al. Assessment of cognitive functions in individuals with substance use disorder and HIV. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders, 2021, vol. 13, no. 4, pp. 21–32. (In Russ.). doi: 10.22328/2077-9828-2021-13-4-21-32

3. Zokirov M., Tulanboeva S. Kognitivnye narushenii u patsientov s VICh–assotsiirovannoi entsefalopatiei. Barqarorlik va yetakchi tadqiqotlar onlayn ilmiy jurnali. 2022: Special Issue "Academic Excellence on Science and Research", 2022, pp. 68–73. (In Russ.).

4. Vetrova M.V., Palatkin V.Ya., Protsenko E.A., Borovskaya V.G., Irkhina M.D., Belova O.G., et al. Gormonal'nye biomarkery stressa i kognitivnye funktsii bol'nykh VICh-infektsiei s opioidnoi zavisimost'yu. Infektsionnye bolezni: Novosti. Mneniya. Obuchenie, 2022, vol. 11, no. 3, pp. 112–119. (In Russ.). doi: 10.33029/2305-3496-2022-11-3-112-119

5. Perfilova E.V. Neiropsikhologicheskie issledovaniya narushenii vysshikh psikhicheskikh funktsii u bol'nykh s raznymi vidami zavisimosti. Mir nauki, kul'tury, obrazovaniya, 2018, no. 5, pp. 357–359. (In Russ.).

6. Baulina M.E. Neiropsikhologicheskii analiz sostoyaniya vysshikh psikhicheskikh funktsii u bol'nykh geroinovoi narkomaniei. Avtoref. dis. kand. psikhol. nauk. Moscow, 2002. 20 p. (In Russ.).

7. Ilyuk R.D., Gromyko D.I., Tarkhan A.U., Pimenova L.V. Neirokognitivnye rasstroistva u bol'nykh neoslozhnennoi opiatnoi zavisimost'yu i ikh neiropsikhologi-cheskaya diagnostika. Ekologiya cheloveka, 2010, no. 6, pp. 52–59. (In Russ.).

8. Agibalova T.V., Poplavchenko K.N. Narusheniya kognitivnykh funktsii u bol'nykh opioidnoi narkomaniei. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii, 2012, no. 2, pp. 24–28. (In Russ.).

9. Chukhlovina M.L. Kognitivnye rasstroistva u lits molodogo vozrasta s opioidnoi zavisimost'yu i ikh korrektsiya. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika, 2012, no. 3, pp. 45–45. (In Russ.).

10. Grebenyuk A.A., Zlatkovsky V.V., Nosovtsov A.E. Cognitive disorders in former participants of methadone substitution therapy and taking them into account during medical and social rehabilitation. Uchenye zapiski Krymskogo inzhenerno-pedagogi-cheskogo universiteta. Seriya: Pedagogika. Psikhologiya, 2018, no. 1, pp. 20–29. (In Russ.).

11. Perfilova E.V. Osobennosti funktsionirovaniya pervogo bloka mozga u bol'nykh s razlichnymi vidami narkoticheskoi zavisimosti. Novoe v psikhologo-pedagogicheskikh issledovaniyakh, 2019, no. 1, pp. 89–96. (In Russ.).

 

Для цитирования

УДК 159.955.6

Особенности когнитивного функционирования ВИЧ-положительных больных с синдромом зависимости от опиоидов на разных этапах наркологического лечения / О.В. Тюсова, Е.Р. Пономарева, А.П. Бизюк [и др.] // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2022. – T. 14, № 5. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Сognitive functioning of HIV-positive patients with opioid dependence syndrome at different stages of addiction treatment

Toussova O.V.1
E-mail: toussova@hotmail.com

Ponomareva E.R.1
E-mail: katya.ponomareva.98@inbox.ru

Bizyuk A.P.1

Sitkina E.V.1

Blokhina E.A.1

1 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
L'va Tolstogo str. 6-8, Saint Petersburg, 197022, Russia
Phone: +7 (812) 338-66-00

Abstract. The purpose of this study is to explore the features of cognitive functioning of HIV-positive patients with opioid dependence syndrome at different stages of addiction treatment, as well as to compare the results of cognitive functioning after treatment with normative data. To assess the features of cognitive functioningthe following psychodiagnostic methods were used: the Hopkins test, the "Encryption" subtest of the Wexler intelligence test, the "Verbal fluency" subtest "action" and the "animals" subtest, the "Color Paths" subtests 1 and 2. The study involved 91 people, of which 53 people were patients with addiction syndrome and HIV positive status (experimental group), 38 people were conditionally healthy people who did not have established diagnoses of opioid dependence syndrome and HIV infection (control group). We found out that during addiction treatment in patients with opioid dependence syndrome, concentration, distribution and attention switching indicators, as well as information processing speed and verbal fluency improved. However, the results of cognitive functioning did not reach the level of normative indicators.

Keywords: opioid addiction, HIV infection, cognitive functions

For citation

Toussova O.V., Ponomareva E.R., Bizyuk A.P., Sitkina E.V., Blokhina E.A. Сognitive functioning of HIV-positive patients with opioid dependence syndrome at different stages of addiction treatment. Med. psihol. Ross., 2022, vol. 14, no. 5. (In Russ.). Available at: http://mprj.ru

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2022 год

2021 год

2020 год

2019 год

2018 год

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год
Яндекс цитирования Get Adobe Flash player