Наблюдения о психологических особенностях пациентов с синдромом жжения во рту

Мелёхин А.И. (Москва, Россия)

Мелёхин Алексей Игоревич кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт; частная психотерапевтическая практика. Гуманитарный институт имени П.А. Столыпина, ул. Стромынка, д. 21, корп. 2, 107076, Москва, Россия. Тел.: 8 (925) 873-30-04. E-mail: clinmelehin@yandex.ru,

Аннотация. В статье для специалистов в области психического здоровья впервые на основе собственных клинических наблюдений и зарубежных данных детально описана картина синдрома жжения во рту (пылающего рта), в том числе и парафункциональные привычки полости рта, дентальная тревога, коморбидные психические состояния. Рассматривается вопрос о том, что синдром жжения во рту выступает маской депрессии покинутости или эссенциальной депрессии, а также индикатором когнитивных изменений. Детализированы формы и типы «первичного», «вторичного» синдрома жжения во рту. Систематизированы пусковые психогенные факторы, приводящие к данному расстройству. Описаны психологические особенности данной группы пациентов, которые следует рассматривать как мишени для подбора протоколов когнитивно-поведенческой терапии. Адаптированы на русский язык когнитивно-поведенческие модели синдрома жжения во рту. Представлен алгоритм диагностики и терапии синдрома жжения во рту, включающий общий протокол применения когнитивно-поведенческой терапии.

Ключевые слова: синдром жжения во рту, синдром пылающего рта, болезнь жжения во рту, парестезии

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Введение

Болезнь жжения во рту (burning mouth disease), также называемая синдромом «жжения во рту» или «пылающего», «горящего» рта (burning mouth syndrome [1]), является загадочным заболеванием как для многих пациентов, так и для врачей общей практики, клинических психологов из-за с широкой вариации клинической картины, затрагивающей не только оральную, но и лицевую область и шею, хотя есть доказательства того, что дисфункция центральной и/или периферической нервной системы играет важную причинную роль. Также была выдвинута гипотеза, что психические факторы могли бы объяснить симптомы жжения во рту [2]. Например, известно, что красный плоский лишай полости рта, рецидивирующий афтозный стоматит и синдром жжения во рту может влиять дезадаптивная личностная и ситуативная тревожность, присутствующая в 12—19 % случаев [1]. Эти формы тревожности связаны с повышением уровня кортизола. Кортизол играет важную роль в регенерации и защите нервной ткани. Высокий уровень кортизола может повреждать нервные ткани и стимулировать нейропатические изменения, которые могут вызывать симптомы жжения во рту [Там же]. Таким образом, у большого числа пациентов с синдромом жжения во рту, вероятно, активированы взаимодействия между системными, локальными или психогенными факторами.

Согласно эпидемиологическом данным, распространенность в общей популяции оценивается примерно в 9 % и увеличивается из года в год. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 25—59 лет, причем наибольшая распространенность отмечалась у женщин в возрасте 25—55 лет [Там же]. Несколько пациентов (приблизительно 2-3 %) испытывают полную и спонтанную ремиссию симптомов. У 50 % пациентов спонтанная ремиссия наступает в течение 6-7 лет [2]. Часто заболевание вовремя не распознается, и пациенты подвергаются широкому спектру избыточных методов лечения, включая стоматологические, хирургические процедуры с назначением спектра препаратов, «местных» средств. Это приводит к усилению боли, дискомфорта, усугублению депрессивной симптоматики и появлению мыслей о самоубийстве, а также самоповреждающих форм поведения (кусание языка, щек до крови, нанесение расчесов и порезов на ногах) для отвлечения от дискомфорта.

За последние несколько лет во всем мире у специалистов в области психического здоровья данное расстройство вызывает реакцию смятения в связи с тем, что окончательного клинического руководства по обследованию и психотерапевти-ческому ведению таких пациентов не существует из-за сложности в патофизиологии и многофакторности течения [3; 4]. В связи с этим целью данной статьи является на основе нашего и зарубежного опыта познакомить врачей общей практики, неврологов, стоматологов и специалистов в области психического здоровья со спецификой синдрома жжения во рту для проведения более эффективной диагностики и лечения, в том числе и когнитивно-поведенческой терапии.

Синдром жжения во рту — многофакторный идиопатический синдром, характеризующийся постоянным или флуктуирующим ощущением внутриротового жжения или дизестетическими трудно описуемыми ощущениями, которые повторяются ежедневно более двух часов в день в течение более трех месяцев без клинических признаков системного заболевания или заболевания полости рта. Часто пациенты отмечают, что симптомы возникают сразу после пробуждения и вечером и не связаны с приемом пищи. Некоторые формы еды облегчают симптомы. Дискомфорт двусторон-ний, и наиболее сильно поражается слизистая оболочка полости рта и языка, хотя при осмотре они кажутся здоровыми, однако изменения все же есть (например, слепок зубов на языке, повышенная гиперемия, пациенты кусают губы и щеки, наблюдаются элементы бруксизма). Могут присутствовать незначительные нормотипичные отклоне-ния в слизистой оболочке полости рта в форме варикозного расширения вен на языке и гранул Фордайса (рис. 1).

Рис. 1.   Специфика слизистой оболочки рта пациентов с синдромом жжения во рту

Пациенты часто описывают дискомфорт на языке как «обожжешь рот кипятком», «покалывание»1, «горение», «стягивания», «онемение», «зуд», «ощущение сухости/стянутости», «ощущение покраснения», «как рана на языке», «как микротоки на языке». Сопутствующие симптомы включают сухость во рту (ксеостомия), изменение вкуса (дисгевзия) и парестезии полости рта, которые могут переходить на лицо и тело [1; 2]. При появлении данных симптомов во рту пациентам хочется «зажевать», «заесть», «запить» данное ощущение.

Большинство пациентов демонстрируют экстраоральные соматические симп-томы, такие как офтальмодиния (боль в глазах «как режет»), головные боли, шум в ушах, головокружение, или другие состояния, такие как фибромиалгия, запорный тип синдрома раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, вульводинию, боль в пояснице и висцеральную боль. Отмечают доброкачественные когнитивные изменения в форме забывчивости и ошибок по невниманию [2].

В клинической практике термины стоматодиния (боль во рту), стоматопироз (жжение во рту), глоссодиния (боль в языке), глоссопироз (жжение языка) и дизестезия полости рта используется как аналоги синдрома жжения во рту [1]. В целом данные проявления называют общим термином — психо-стоматодинией (psycho-stomatodynia [3]).

Говоря про этиопатогенез синдрома жжения во рту следует признать участие: дезадаптации протезов; парафункциональных привычек полости рта; кандидоза полости рта; повреждения периферических нервов; периферической мелковолок-нистой невропатии, вовлекающей A-дельта и C-немиелинизированные волокна тройничного нерва; дисфункцию «мозговой сети» восприятия боли в том числе и сбоя в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [1; 2; 5; 6; 7; 8].

У данной группы пациентов наблюдается усиленное восприятие боли, ощущений из тела со склонностью к катастрофизации [3].

Предложенные когнитивно-поведенческие модели синдрома жжения во рту Дж. Хампхариса и соавт. (рис. 2, 3) [9] показывают, что психологические факторы играют определенную роль в сбое центральной сенсибилизации, обработки боли, ощущений и регуляции эмоций.

Рис. 2.   Когнитивно-поведенческая модель жжения во рту Дж. Хампхариса и соавт.

Рис. 3.   Когнитивно-поведенческая модель жжения во рту в связи с канцерофобией, тревогой о здоровье Дж. Хампхариса и соавт.

К общим психобиологическим факторам риска относят нарушения мозгового кровообращения (например, ТИА) и инсульт; депрессивные, тревожные расстройства и расстройства личности; дефицит витаминов; стрессовые жизненные события; чрезмерное употребление гексетидиновых ополаскивателей для рта и лекарственных препаратов, например ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антико-агулянтов [5; 10]. Более того, при болезни Паркинсона также часто встречается данное расстройство, характеризующееся нарушением регуляции дофамина [1]. Измененный уровень эстрогена может способствовать повышенному риску развития данного расстройства у женщин [11]. Эти результаты подтверждаются тем фактом, что рецепторы эстрогена были обнаружены не только в слизистой оболочке влагалища, но и в слюнных железах на языке.

Ведение данной группы пациентов представляет проблему для клиницистов, особенно когда имеются сопутствующие психические расстройства.

При обследовании психологического статуса у данной группы пациентов (с помощью шкал HAM-D, STAI, SCL-90-R) часто отмечаются [12; 13]:

Пациенты также сообщают о значительном снижении качества сна [14], сильном чувстве одиночества, к которому привыкли, «предательстве», «непонятости» со стороны партнера, «разочарованности», накопленных обидах, которые не выражают, состоянии «отчаяния», «живут не своей жизнью», «накопленной усталости», постоянной «собранности… все на мне». Учитывая симптомы, врачи-психиатры часто назначают низкие дозы нейролептиков (например, кветиапин) и антидепрессантов (например, дулоксетин), которые улучшают сон и настроение пациента, но не устраняют тревогу, одиночество и жжение во рту [15].

Годами в зарубежной клинической психологии и психиатрии существовало твердое убеждение, что жжение во рту вызвано исключительно психическими заболеваниями и состояниями, такими как депрессия, тревога, расстройство адаптации и канцерофобия, а также дезадаптивной тревогой о здоровье [12]. Нынешняя точка зрения заключается в том, что расстройство, скорее всего, является формой соматизации [3; 16; 17]. Что вызывает это изменение и почему оно особенно влияет на язык, по сей день неизвестно. Однако следует учитывать, что накопленный психологический стресс (восприятие ситуаций как «вызова», «борьбы», «что-то делать») и неадаптивные стратегии совладания со стрессом (чрезмерное планиро-вание, мысленный уход от проблемы, чрезмерная концентрация на эмоциях) может изменить восприятие вкуса и, следовательно, усиливают ощущение жжения во рту, а также другие оральные симптомы данного расстройства.

Данное расстройство можно рассматривать в первую очередь как хроническую невропатическую боль. Общая связь с признаками психических заболеваний, таких как депрессия и тревога, возможно, может быть объяснена как результат — а не причина — неблагоприятных симптомов [4]. Согласно определениям IASP, IHS, WHO и МICDH-III синдром жжения во рту относиться к форме «болевого синдрома», а точнее, форме «хронической орофациальной боли» (глоссодиния, глоссопироз, глоссалгия, стоматодиния), которая может являться индикатором соматизированной депрессии, соматоформного расстройства, фибиромилагии [2].

В 2020 году Международное общество головной боли классифицирует синдром жжения во рту как невропатические и лицевые боли. Интересно отметить, что гипертония, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, гипотиреоз и гастроэзо-фагеальный рефлюкс в дополнение к расстройствам настроения являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, связанными с синдромом жжения во рту [1]. Последнее время активно проводятся исследования, не является ли синдром жжения во рту формой проявления психо-нейро-иммуно-эндокринного синдрома при дисбактериозе кишечника (подробнее см. [6]).

Формы и типы синдрома жжения во рту

Характер боли в полости рта при данном расстройстве и ее взаимосвязь с местными, системными и/или психогенными расстройствами позволили предположить дальнейшее разделение на [2]:

Показано, что синдром жжения во рту 1-го и 3-го типов, явно связанных с местными или системными факторами, не провоцируют нарушений сна [1]. Напротив, люди со 2-м типом, с постоянными ежедневными симптомами, депрессивными и тревожными расстройствами и сниженным стремлением к социализации, обычно сообщают об выраженных нарушениях сна [2].

В другой классификации выделяются cледующие типы [10]:

Интенсивность болевых симптомов можно условно разделить на «легкую», «умеренную» и «тяжелую», хотя большинство пациентов могут испытывать ощущения жжения от умеренной до сильной степени (средняя степень тяжести: около 5—8 баллов из 10 по визуальной аналоговой шкале VAS) [8].

Говоря про «вторичный» синдром жжения во рту, который также называют психогенной парестезией полости рта и глотки, его следует разделять на следующие типы [2]:

Парафункциональные привычки полости рта у пациентов

Наблюдая данных пациентов, мы отметили наличие у них парафункциональных привычек полости рта:

Другим примером парафункциональной привычки является высовывание языка, когда кончик языка постоянно прижимается к верхним или нижним зубам. Еще одной парафункциональной привычкой является бруксизм (скрежетание зубами), особенно во время сна или даже в течение дня. Сообщалось о нескольких исследованиях, в которых предполагалось, что парафункциональные привычки полости рта играют определенную роль в развитии данного расстройства [1].

У пациентов парафункциональные привычки полости рта в значительной степени сопряжены с тревогой ожидания (подвоха, «нападут», «потребуют», «должна что-то»). Психологические переживания (выступления, переезд, «непонятость», злость, тоска, чрезмерная собранность) могут вызвать парафункциональные привычки полости рта, которые в итоге могут привести к невропатическим изменениям слизистой оболочки полости рта из-за повреждения небольших нервных волокон [2].

Выше мы отмечали, что некоторые пациенты с синдромом жжения во рту ссылаются на недавнее лечение зубов как на причину своих симптомов. Это убеждение применимо ко всем видам стоматологических процедур, включая лечение корневых каналов и удаление зубов. В связи с этим следует учитывать фактор дентальной тревоги у данной группы пациентов.

Пусковые психогенные факторы синдрома жжения во рту

Начало, как правило, спонтанное, но некоторые пациенты сообщали о предшествующих:

Рис. 4.   Пример психогенного фактора, приводящего к появлению
жжения во рту

Синдром жжения во рту как маска когнитивных нарушений?

Начали проводиться исследования, показывающие, что данное расстройство может представлять собой фактор риска развития нейродегенеративных заболеваний в будущем. Пациенты на момент постановки диагноза уже демонстрируют доклиническое переходное состояние когнитивных нарушений, называемое «жгучий туман», с субъективными трудностями концентрации, забывчивостью, спутанностью сознания и неспособностью к многозадачности, со снижением «глобальных» когнитивных функций, избирательного внимания, устойчивого внимания, когнитивной гибкости [Там же].

Cиндром жжения во рту как маска психического расстройства?

Обследовав на протяжении пяти лет данную группу пациентов, мы наблюдали у них выраженные симптомы тревожного спектра состояний (чрезмерная когнитивная/соматическая гипермобилизация, на основе шкалы GAD-7) и депрессии (по шкале HAM-D). Роль расстройств настроения в развитии по сей день не совсем ясна, поскольку до сих пор существуют разногласия относительно того, являются ли психогенные факторы «первичными» или «вторичными» явлениями у пациентов, но несомненно, что они являются усугубляющими и поддерживающими факторами. При синдроме жжения во рту, связанном с тревожными расстройствами, могут происходить многие эндокринные и метаболические изменения [18]. Например, среди этих физиологических эффектов, наблюдается повышение уровня кортизола в слюне у данной группы пациентов [19]. Более того, у данных пациентов тревожное расстройство может определять «вторичную» депрессию, а депрессивные симптомы могут способствовать возникновению боли, что позволяет предположить, что боль, в том числе и парестезии, может быть соматическим признаком депрессивного расстройства [12; 15; 20].

Психоаналитический (психодинамический) подход рассматривает синдром жжения во рту как проявление скрытой (маскированной) депрессии, когда депрессивный процесс и два его основных показателя (жизненная тоска, грусть и психомоторное замедление) полностью или частично скрыты соматической симптоматикой [18]. Согласно этому подходу, депрессия в целом — это психический процесс, часть психического развития, который необходимо преодолеть хотя бы раз в жизни, чтобы достичь статуса автономного субъекта. Депрессия покинутости — это одна из форм патологической депрессии, которая выражает неспособность 1) ментализировать тоску, уязвимость, отделение и 2) стать автономным человеком («не могу оставаться один») [Там же]. Для понимания данного расстройства также следует вспомнить концепции «архаичной» депрессии (анакликлитической), переживаемой в первые месяцы жизни после разлуки с матерью (значимого Другого), а также «эссенциальной депрессии», описанной французской психосоматической школой. У пациентов с синдром жжения во рту преобладает оператуарное функционирование, стремление что-то делать, стремление чтобы «время не проходило впустую» [21].

Жжение во рту следует рассматривать как симптом, возникающий в результате сложной психодинамики у пациента, от истерической конверсии до депрессии покинутости с неспособностью ментализировать разлуку, разделение (развод, потеря отношений, взросление детей, завершение карьеры, повышение), одиночество, и то, и другое связано с глубинным сбоем в нарциссическом ядре (чувстве идентичности, «А что мое», «кто Я?»). У пациентов наблюдается отсутствие автономии. Присутствует неспособность осознать депрессию и разлуку, проделать работу утраты [Там же].

Данное расстройство является выражением нарциссической раны, нарцисси-ческой хрупкости (обследование по шкале оценки патологического нарциссизма — PNI). Отсутствие внутреннего ценностного компаса — куда двигаться в жизни — приводит к ощущению «жизненной грусти», «психомоторной остановки», «растерян-ности», которые полностью или от части могут быть скрыты соматической симптоматикой. Однако, в некотором смысле, не имеет значения, следует ли классифицировать данное расстройство как «психосоматическое» или как конверсионную истерию, когда психическое содержание (желания, фантазии, побуждения и т. д.) может быть идентифицировано как существующее между аффектами и симптомами [22].

Парестезия в форме дискомфортных ощущений во рту может указывать на повторное появление травматического опыта отвыкания, приводящего к ощущениям жжения, слезотечения, покалывания и припухлости (распирания) во рту [21]. Некоторые пациенты даже отмечают, что ощущения похожи на «дискомфорт во время прорезывания зубов у ребенка» и «ощущение во рту, похожее на черную дыру с неприятным жжением», «ощущение ожога во рту», чтобы связать это состояние с потерей ощущения защищенности.

Язык и ротовая полость подобны эмоциональному барометру, и показано, что наличие торможения аффектов ярости, обиды, тоски, раздражительности усиливают дискомфортные оральные ощущения. Выделяют гипотезу о том, что жжение на языке является результатом смещения фантазий и аффектов «снизу вверх» от гениталий (фаллической сексуальности, кастрационная тревога) к языку, т. е. по типу истерического конверсионного симптома [18]. Следует отметить, что среди пациентов с синдромом жжения во рту распространены урогинекологические заболевания. Например, особенно распространена вульводиния у женщин и пеноскротодиния у мужчин, а также невралгия половых органов, сгруппированные с использованием термина «пельводиния» [11]. Однако по сей день остаются разногласия относительно роли сбоя в символизации и репрезентации при данном расстройстве. Подавленные агрессивные импульсы, работа утраты, одиночества выражаются как эквиваленты аффекта посредством жжения в языке [23]. Имеющийся клинический материал также подтверждает теорию П. Гаддини о том, что синдром жжения в рту — это фантазии, желания, аффекты, усталость, выраженные в виде телесных симптомов — «фантазий тела» [17].

Несколько аспектов подтверждают гипотезу о синдроме жжения во рту как состоянии, связанном с соматоформным расстройством. В рандомизированном контролируемом исследовании, посвященном эффективности альфа-липоевой кислоты при данном расстройстве, наши зарубежные коллеги наблюдали, что имелась сходная реакция на плацебо по сравнению с атипичной лицевой болью, которая, как известно, имеет высокий уровень сопутствующей психиатрической патологии и психосоциальной инвалидности [21].

Личностный профиль пациентов с синдромом жжения во рту

Большинство пациентов с синдромом жжения во рту демонстрируют высокую личностную тревожность, склонность к осторожности (гипербдительности), низкий уровень самоконтроля, высокий уровень избегания вреда и нейротизма [13]. При высоких показателях нейротизма, боль, дискомфортные ощущения в теле, нормотипичные ощущения в теле воспринимаются пациентами чувствительнее (катастрофизация телесных ощущений) [16]. Присутствует чрезмерная реакция на тривиальные стрессовые стимуляции. Кроме того, у пациентов с синдромом жжения во рту также были низкие тенденции к самонаправленности и высокая степень избегания вреда — черты, которые выступают психологическими факторами риска развития депрессии [3].

Пациенты демонстрируют более высокие показатели обсессивно-компульсивных, шизотипических и параноидальных черт [24], также более низкие уровни стремления к новизне и самостоятельности, низкую способность к социализации и эмоциональное подавление [25].

Наблюдаются следующие ранние дезадаптивные когнитивные схемы (по шкале YSQ):

•  «Покинутость»
•  «Подавленность эмоций» и «эмоциональная депривированность»
•  «Уязвимость»
•  «Неразвитая идентичность» и «запутанность»
•  «Жесткие стандарты» и «придирчивость»
•  «Покорность/самопожертвование»
•  «Поиск одобрения».

Со стороны эмоциональной регуляции, применяя для обследования шкалу BDHI, мы отметили наличие физической, косвенной агрессии, обиды и высокий индекс враждебности, трудности выражения и подавления агрессивности (раздражительности, гнева) [4].

Сами пациенты отмечают, что насильственно соглашаются со всем и не показывают, что злятся, «внутри ощущают термометр, который вот вот взорвется», убеждены, что нужно быть «удобными, податливыми, услужливыми». Присутствует страх «властных», «значимых», «новых», «высокостатусных» людей («я как маленькая», «чувствую себя мелким»).

По шкале SCL-90-R у данных пациентов наблюдаются выраженные показатели по соматизации, обсессивно-компульсивному расстройству, депрессии, тревоге, враждебности и фобической готовности. В связи с этим можно говорить, что синдром пылающего рта — все-таки форма телесного дистресса, так как:

У женщин более высокие T-баллы по шкале SCL-90-R по соматизации, обсессивно-компульсивным и параноидальным идеям.

Распознавание пациентов с алекситимическими чертами может быть полезно для правильного выявления их склонности к соматизации и управления их личностными чертами, потенциально влияющими на отношения между врачом и пациентом и требующими решительного отношения для достижения прочного терапевтического альянса.

Психологические особенности, приводящие к синдрому жжения во рту:

Алгоритм диагностики и психологической помощи

Проанализировав ряд зарубежных исследований [1; 2; 6; 12; 14; 16; 17], в таблице 1 мы представили общий алгоритм диагностики и терапии синдрома жжения во рту с учетом роли клинического психолога.

Таблица 1.   Диагностическая и терапевтическая тактика синдрома жжения во рту

Диагноз «первичного» синдрома жжения во рту является клинической задачей и может быть установлен только путем исключения других системных или местных нарушений, которые могут вызывать боль в полости рта. Поэтому клиницисты после тщательного клинического обследования полости рта должны собрать исчерпывающий анамнез, информацию о принимаемых лекарствах и истории психических заболеваний (состояний). Кроме того, крайне важно оценить психологический профиль и профиль сна. Особое внимание следует уделять сбору подробной когнитивно-поведенческой картины: то, какую и как пациент испытывает боль, жжение, горение во рту, на основе предоставления ему дневника оценки боли, а также применения опросника боли Мак-Гилла (MPQ) [2; 14]. Также важно определить, может ли пациент предсказать эпизод дискомфорта во рту, а также выяснить, как долго длятся эпизоды, есть ли периоды затишья. Оценка также будет включать в себя когнитивно-перцептивные аспекты, такие как наличие катастрофизации, когнитивных дисфункциональных ярлыков по отношению к себе и телесным сенсациям, убеждения о способности управлять дискомфортом и справляться с ним самостоятельно. Полезно определить, считают ли пациенты, что их боль связана с определенными событиями, находящимися все их контроля, или они чувствую себя полностью во власти «судьбы», «предраспо-ложенности». То, что они бояться испытать во время эпизода жжения во рту, также следует выявить. Анализ поведения имеет решающее значение для того, чтобы выявить картину переживания боли, дискомфорта у пациента, есть ли избегающее, перестраховочное поведение, обладающее подкрепляющими дезадаптивными свойствами. Например, стремится ли пациент получить чрезмерное поощрение (заверение, что с ним «все в порядке»), поддержку, поиск одобрения, когда испытывает парестезии в ротовой полости [8].

Только недавно в зарубежной практике начали применяться интегративные подходы: психообразование, психотерапия и психофармакотерапия [2; 9; 19; 29; 27]. Правильная информация о синдроме обычно приносит большое облегчение пациентам, потому что это общепризнанное заболевание, у него есть название, и важно показать, что пациент не единственный, кто страдает этим заболеванием. В рамках психообразования пациента ему предоставляется информация о природе и типичном течении синдрома жжения во рту, медикаментозном и когнитивно-поведенческом лечении, взаимосвязи между ощущением жжения и психофизиологическими аспектами стресса, основах физиологии боли (с акцентом на хроническую боль) и введении в когнитивно-поведенческую модель жжения во рту (рис. 2, 3). В целом когнитивно-поведенческая терапия при жжении во рту (КПТ) направлена с помощью специальных упражнений на изменение у пациента устоявшихся дезапдативных поведенческих (в том числе и телесных) и когнитивных паттернах реагирования на стресс [26]. Например, пациент может быть убежден, что его жжение, горение во рту может быть признаком какого-то «серьезного», «угрожающего», «смертельного», «неизвестного» заболевания (например, рака). Выявление и модификация дезадаптивных убеждений является важнейшим элементом повышения способности пациента справляться с парестезий и не прибегать к соматизации.

В таблице 2 на основе данных [9; 19; 26; 27] мы приводим общие структурные компоненты протокола КПТ при жжении во рту.

Таблица 2.   Общие аспекты протокола когнитивно-поведенческой терапии синдрома жжения во рту

Показано значительное улучшение симптомов после специализированных протоколов КПТ при соматизации аффекта, направленного на улучшение эмоциональной регуляции. Был опубликован обзор тактики лечения пациентов, успешно пролеченных с использованием комбинации КПТ + сертралина [26]. Недавно начались исследования психодинамического подхода и интерперсональной терапии в связи с проблемами социализации, построения отношений у данной группы пациентов [17]. Цель данного подхода состоит в том, чтобы дать пациентам возможность понять причины своих симптомов и почему они возникают в определенные жизненные моменты. При этом подходе исследуется возможность действия симптомов парестезий как формы защиты от чрезмерного эмоционального стресса. Эта форма психотерапии требует длительного периода лечения в отличие от КПТ.

Сравнивались эффекты только КПТ, только альфа-липоевой кислоты и комбинированной терапии (КПТ + капсаицин, альфа-липоевая кислота или лизоцим-лактопероксидаза [2]). Комбинированная терапия была более эффективной, чем отдельные (местные) методы лечения [1; 2]. В соответствии с этим КПТ используется для того, чтобы помочь пациенту понять природу своих симптомов и помочь ему осознать, что ощущения жжения могут быть дисфункциональным механизмом, помогающим ему справиться с накопленными и актуальными эмоциональными проблемами.

Заключение

Пациенты с хронической орофациальной болью в форме синдрома жжения во рту, как правило, хотят, чтобы их понимали и о них заботились, признавали их боль (дискомфорт) реальной. Они нуждаются в мультидисциплинарном подходе с особым вниманием к взаимодействию пациента и врача. Следовательно, клиницисты должны быть осведомлены о психологических и психических особенностях данной группы пациентов, поскольку такого рода аспекты могут иметь важные последствия для комплексного клинико-психологического лечения и повлиять на отношения между пациентом и врачом.

Примечания

1 В кавычках по ходу статьи мы будем приводить выражения и описания симптомов, переживаемых пациентами с синдромом жжения во рту. ↑

Список источников

1. Alsabbagha R., Ouanounou A. Burning mouth syndrome: etiology, clinical presentations, and treatment alternatives // Dentistry Review. – 2022. – Vol. 2, no. 1. – P. 100036.

2. Adamo D., Spagnuolo G. Burning mouth syndrome: an overview and future perspectives // Int J Environ Res Public Health. – 2022. – Vol. 20, no. 1. – P. 682–691. doi: 10.3390/ijerph20010682

3. Role of psychological factors in burning mouth syndrome: a systematic review and meta-analysis / F. Galli, G. Lodi, A. Sardella [et al.] // Cephalalgia. – 2017, Vol. 37, no. 3. – P. 265–277. doi: 10.1177/0333102416646769

4. Glossodynia as an expression of a somatoform disorder – a hard-to-grasp psychodiagnostic disease? With presentation of a single case from a psychodynamic point of view / V. Niemeier, J. Kupfer, B. Brosig [et al.] // Dermatology and Psychosomatics. – 2001. – Vol. 2, no. 3. – P. 134–141. doi: 10.1159/000049658

5. Anxiety and salivary cortisol levels in patients with burning mouth syndrome: case-control study / J.M. Amenábar, J. Pawlowski, J.B. Hilgert [et al.] // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. – 2008. – Vol. 105, no. 4. – P. 460–465. doi: 10.1016/j.tripleo.2007.10.002

6. Bolaños M.D., Zumba E.G. Burning mouth syndrome as a manifestation of an unbalanced psycho-neuro-immuno-endocrine axis in mentally ill women with intestinal dysbiosis: A literature review // World Journal of Advanced Research and Reviews. – 2022. – Vol. 14, no. 3. – P. 40–50. doi: 30574/wjarr.2022.14.3.0422

7. Pain intensity and psychosocial characteristics of patients with burning mouth syndrome and trigeminal neuralgia / O. Komiyama, R. Obara, T. Uchida [et al.] // J Oral Sci. – 2012. – Vol. 54, no. 4. – P. 321–327. doi: 10.2334/josnusd.54.321

8. Assessment of self-reported sleep disturbance and psychological status in patients with burning mouth syndrome / P. Lopez-Jornet, M. Lucero-Berdugo, C. Castillo-Felipe [et al.] // J Eur Acad Dermatol Venereol. – 2015. – Vol. 29, no. 7. – P. 1285–1290. doi: 10.1111/jdv.12795

9. Humphris G.M., Longman L.P., Field E.A. Cognitive-behavioural therapy for idiopathic burning mouth syndrome: a report of two cases // Br Dent J. – 1996. – Vol. 181, no. 6. – P. 204–208. doi: 10.1038/sj.bdj.4809213

10. Orliaguet M., Misery L. Neuropathic and psychogenic components of burning mouth syndrome: a systematic review // Biomolecules. – 2021. – Vol. 11, no. 8. – P. 1237. doi: 10.3390/biom11081237

11. Kim Y., Kim H.I., Kho H.S. Characteristics of men and premenopausal women with burning mouth syndrome: A case-control study // Headache. – 2014. – Vol. 54, no. 5. – P. 888–898. doi: 10.1111/head.12338

12. Anxiety, depression, and pain in burning mouth syndrome: first chicken or egg? / V. Schiavone, D. Adamo, G. Ventrella [et al.] // Headache. – 2012. – Vol. 52, no. 6. – P. 1019–1025. doi: 10.1111/j.1526-4610.2012.02171.x

13. Personality traits in burning mouth syndrome patients with and without a history of depression / T.T.H. Tu, M. Watanabe, T. Suga [et al.] // Front Psychiatry. – 2021. – Vol. 12. – P. 659245. doi: 10.3389/fpsyt.2021.659245

14. Neuropsychological assessment of Romanian burning mouth syndrome patients: stress, depression, sleep disturbance, and verbal fluency impairments / C. Dugan, B.O. Popescu, S. Tovaru [et al.] // Front Psychol. – 2023. –Vol. 14. – P. 1176147. doi: 10.3389/fpsyg.2023.1176147

15. Association between burning mouth syndrome and the development of depression, anxiety, dementia, and Parkinson disease / J.-Y. Kim, Y.S. Kim, I. Ko [et al.] // JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. – 2020. – Vol. 146, no. 5. – P. 561–569. doi: 10.1001/jamaoto.2020.0526

16. Galli F., Pravettoni G. Burning mouth syndrome-opening the door to a psychosomatic approach in the era of patient-centered medicine // JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020, Vol. 146, no. 6. – P. 569–570. doi: 10.1001/jamaoto.2020.0524

17. Lee Y.-T., Chen L.-Y., Lee H.-C. Psychosomatic consideration to the burning mouth syndrome // Psychiatry Clin Neurosci. – 2015. – Vol. 69, no. 2. – Р. 125–126. doi: 10.1111/pcn.12229

18.   Burning mouth syndromes and depression. A psychoanalytic approach / C. Demange, C. Husson, D. Poï-Vet [et al.] // Rev Stomatol Chir Maxillofac. – 1996. – Vol. 97, no. 4. – P. 244–252.

19. Bergdahl J., Anneroth G., Perris H. Cognitive therapy in the treatment of patients with resistant burning mouth syndrome: a controlled study // J Oral Pathol Med. – 1995. – Vol. 24, no. 5. – P. 213–215. doi: 10.1111/j.1600-0714.1995.tb01169.x

20. Exploring the association of burning mouth syndrome with depressive and anxiety disorders in middle-aged and older adults: A systematic review / V. Dibello, A. Ballini, M. Lozupone [et al.] // J Pers Med. – 2023. – Vol. 6, no. 13. – P. 1014. doi: 10.3390/jpm13061014

21. Demange C., Husson C. Prise en charge des paresthésies buccales psychogènes // Info Dentaire. – 1999. – Vol. 10. – P. 675–679.

22. Guilyardi H. La bouche en feu // Le Bulletin Freudienne 2000. – No. 35-36. – URL: https://www.association-freudienne.be/pdf/bulletins/36-13.Guilyardi_35.pdf

23. Ott G., Ott C. Glossodynia – psychodynamic basis and results of psycho-pathometric investigations // J Psychosom Res. – 1992. – Vol. 36, no. 7. – P. 677–686. doi: 10.1016/0022-3999(92)90057-9

24.   Personality disorders in patients with burning mouth syndrome / G. Maina, U. Albert, S. Gandolfo [et al.] // J Pers Disord. – 2005. – Vol. 19, no. 1. – P. 84–93. doi: 10.1521/pedi.19.1.84.62182

25. Temperament and character profiles of patients with burning mouth syndrome / T. Tokura, H. Kimura, M. Ito [et al] // J Psychosom Res. – 2015. – Vol. 78, no. 5. – P. 495–498. doi: 10.1016/j.jpsychores.2015.02.006

26. Group cognitive-behavioral intervention for patients with burning mouth syndrome / O. Komyama, H. Nishimura, Y. Makiyama [et al.] // Journal of Oral Science. – 2013. – Vol. 55, no. 1. – P. 17–22. doi: 10.2334/josnusd.55.17

27. A successful approach to conrol burning mouth syndrome using matricaria recutita and cognitive therapy / A.M.C. Milani, C.L.R. Macedo, M.D.C. Bello [et al.] // J Clin Exp Dent. – 2018. – Vol. 10, no. 5. – P. e499–e501. doi: 10.4317/jced.54686

References

1. Alsabbagha R., Ouanounou A. Burning mouth syndrome: etiology, clinical presentations, and treatment alternatives. Dentistry Review, 2022, vol. 2, no. 1, p. 100036.

2. Adamo D., Spagnuolo G. Burning mouth syndrome: an overview and future perspectives. Int J Environ Res Public Health, 2022, vol. 20, no. 1, pp. 682–691. doi: 10.3390/ijerph20010682

3. Galli F., Lodi G., Sardella A., Vegni E. Role of psychological factors in burning mouth syndrome: A systematic review and meta-analysis. Cephalalgia, 2017, vol. 37, no. 3, pp. 265–277. doi: 10.1177/0333102416646769

4. Niemeier V., Kupfer J., Brosig B., Gieler U. Glossodynia as an expression of a somatoform disorder – a hard-to-grasp psychodiagnostic disease? With presentation of a single case from a psychodynamic point of view. Dermatology and Psychosomatics, 2001, vol. 2, no. 3, pp. 134–141. doi: 10.1159/000049658

5. Amenábar J.M., Pawlowski J., Hilgert J.B., Hugo F.N., Bandeira D., Lhüller F., et al. Anxiety and salivary cortisol levels in patients with burning mouth syndrome: case-control study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 2008, vol. 105, no. 4, pp. 460–465. doi: 10.1016/j.tripleo.2007.10.002

6. Bolaños M.D., Zumba E.G. Burning mouth syndrome as a manifestation of an unbalanced psycho-neuro-immuno-endocrine axis in mentally ill women with intestinal dysbiosis: A literature review. World Journal of Advanced Research and Reviews, 2022, vol. 14, no. 3, pp. 40–50. doi: 30574/wjarr.2022.14.3.0422

7. Komiyama O., Obara R., Uchida T., Nishimura H., Iida T., Okubo M., et al. Pain intensity and psychosocial characteristics of patients with burning mouth syndrome and trigeminal neuralgia. J Oral Sci, 2012, vol. 54, no. 4, pp. 321–327. doi: 10.2334/ josnusd.54.321

8. Lopez-Jornet P., Lucero-Berdugo M., Castillo-Felipe C., Zamora Lavella C., Ferrandez-Pujante A., Pons-Fuster A., et al. Assessment of self-reported sleep disturbance and psychological status in patients with burning mouth syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015, vol. 29, no. 7, pp. 1285–1290. doi: 10.1111/jdv.12795

9. Humphris G.M., Longman L.P., Field E.A. Cognitive-behavioural therapy for idiopathic burning mouth syndrome: a report of two cases. Br Dent J, 1996, vol. 181, no. 6, pp. 204–208. doi: 10.1038/sj.bdj.4809213

10. Orliaguet M., Misery L. Neuropathic and psychogenic components of burning mouth syndrome: a systematic review. Biomolecules, 2021, vol. 11, no. 8, pp. 1237. doi: 10.3390/biom11081237

11. Kim Y., Kim H.I., Kho H.S. Characteristics of men and premenopausal women with burning mouth syndrome: A case-control study. Headache, 2014, vol. 54, no. 5, pp. 888–898. doi: 10.1111/head.12338

12. Schiavone V., Adamo D., Ventrella G., Morlino M., De Notaris E.B., Ravel M.G., et al. Anxiety, depression, and pain in burning mouth syndrome: first chicken or egg? Headache, 2012, vol. 52, no. 6, pp. 1019–1025. doi: 10.1111/j.1526-4610.2012.02171.x

13. Tu T.T.H., Watanabe M., Suga T., Hong C., Takao C., Takenoshita M., et al. Personality traits in burning mouth syndrome patients with and without a history of depression. Front Psychiatry, 2021, vol. 12, p. 659245. doi: 10.3389/fpsyt.2021.659245

14. Dugan C., Popescu B.O., Tovaru S., Parlatescu I., Musat I.A., Dobre M., et al. Neuropsychological assessment of Romanian burning mouth syndrome patients: stress, depression, sleep disturbance, and verbal fluency impairments. Front Psychol, 2023, vol. 14, p. 1176147. doi: 10.3389/fpsyg.2023.1176147

15. Kim J.-Y., Kim Y.S., Ko I., Kim D.-K. Association between burning mouth syndrome and the development of depression, anxiety, dementia, and Parkinson disease. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2020, vol. 146, no. 5, pp. 561–569. doi: 10.1001/ jamaoto.2020.0526

16. Galli F., Pravettoni G. Burning mouth syndrome-opening the door to a psychosomatic approach in the era of patient-centered medicine. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2020, vol. 146, no. 6, pp. 569–570. doi: 10.1001/jamaoto.2020.0524

17. Lee Y.-T., Chen L.-Y., Lee H.-C. Psychosomatic consideration to the burning mouth syndrome. Psychiatry Clin Neurosci, 2015, vol. 69, no. 2, pp. 125–126. doi: 10.1111/ pcn.12229

18. Demange C., Husson C., Poï-Vet D., Escande J.P. Burning mouth syndromes and depression. A psychoanalytic approach. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1996, vol. 97, no. 4, pp. 244–252.

19. Bergdahl J., Anneroth G., Perris H. Cognitive therapy in the treatment of patients with resistant burning mouth syndrome: a controlled study. Oral Pathol Med, 1995, vol. 24, no. 5, pp. 213–215. doi: 10.1111/j.1600-0714.1995.tb01169.x

20. Dibello V., Ballini A., Lozupone M., Custodero C., Cantore S., Sardone R., et al. Exploring the association of burning mouth syndrome with depressive and anxiety disorders in middle-aged and older adults: A systematic review. J Pers Med, 2023, vol. 6, no. 13, p. 1014. doi: 10.3390/jpm13061014

21. Demange C., Husson C. Prise en charge des paresthésies buccales psychogènes. Info Dentaire, 1999, vol. 10, pp. 675–679.

22. Guilyardi H. La bouche en feu. Le Bulletin Freudienne, 2000, no. 35-36. Available at: https://www.association-freudienne.be/pdf/bulletins/36-13.Guilyardi_35.pdf

23. Ott G., Ott C. Glossodynia – psychodynamic basis and results of psychopathometric investigations. J Psychosom Res, 1992, vol. 36, no. 7, pp. 677–686. doi: 10.1016/0022-3999(92)90057-9

24. Maina G., Albert U., Gandolfo,, S., Vitalucci A., Bogetto F. Personality disorders in patients with burning mouth syndrome. J Pers Disord, 2005, vol. 19, no. 1, pp. 84–93. doi: 10.1521/pedi.19.1.84.62182

25. Tokura T., Kimura H., Ito M., Nagashima W., Sato N., Kimura Y., et al. Temperament and character profiles of patients with burning mouth syndrome. J Psychosom Res, 2015, vol. 78, no. 5, pp. 495–498. doi: 10.1016/j.jpsychores.2015. 02.006

26. Komyama O., Nishimura H., Makiyama Y., Lida T., Obara R., Shinoda M., et al. Group cognitive-behavioral intervention for patients with burning mouth syndrome. Journal of Oral Science, 2013, vol. 55, no. 1, pp. 17–22. doi: 10.2334/josnusd.55.17

27. Milani A.M.C., Macedo C.L.R., Bello M.D.C., Klein-Júnior C.A., Dos Santos R.B. A successful approach to conrol burning mouth syndrome using matricaria recutita and cognitive therapy. J Clin Exp Dent, 2018, vol. 10, no. 5, pp. e499–e501. doi: 10.4317/jced.54686

Для цитирования

УДК 159.9

Мелёхин А.И. Наблюдения о психологических особенностях пациентов с синдромом жжения во рту // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2022. – T. 14, № 6. – С. 3. –URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Observations on the psychological characteristics of patients with burning mouth syndrome

Melehin A.I.
E-mail: clinmelehin@yandex.ru

P.A. Stolypin Humanitarian Institute
Stromynka str., 21 bldg. 2, Moscow, 107076, Russia
Phone: +7 (925) 873-30-04

Abstract. The article for mental health specialists for the first time, based on their own clinical observations and foreign data, describes in detail the picture of the burning mouth syndrome (flaming mouth), including parafunctional oral habits, dental anxiety, comorbid mental states. The question is considered that the burning mouth syndrome acts as a mask of abandonment depression or essential depression, as well as an indicator of cognitive changes. The forms and types of "primary" and "secondary" burning mouth syndrome are detailed. The triggering psychogenic factors leading to this disorder are systematized. The psychological features of this group of patients are described, which should be considered as targets for the selection of protocols for cognitive behavioral therapy. Cognitive behavioral models of burning mouth syndrome have been adapted into Russian. An algorithm for the diagnosis and therapy of burning mouth syndrome, including a general protocol for the use of cognitive behavioral therapy, is presented.

Keywords: burning mouth syndrome, burning mouth syndrome, burning mouth disease, paresthesia

For citation

Melehin A.I. Observations on the psychological characteristics of patients with burning mouth syndrome. Med. psihol. Ross., 2022, vol. 14, no. 6, p. 3. (In Russ.). Available at: http://mprj.ru

Предыдущие
выпуски журнала