РУБРИКА:  ТОЧКА ЗРЕНИЯ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ РАБОТУ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА

Урываев Владимир Анатольевич (Ярославль)
(01.05.2011 – 30.06.2011)

–  научный руководитель информационного портала «Медицинская психология».

Выпускник факультета психологии Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова. C 1976 года медицинский психолог Ярославской областной клинической психиатрической больницы. С 1992 года доцент кафедры психиатрии Ярославской государственной медицинской академии, заведующий курсом медицинской психологии. Медицинский психолог высшей квалификационной категории, кандидат психологических наук, доцент, член-корреспондент Международной Академии Психологических Наук.

 

 

Насколько, по Вашему мнению, перспективна и престижна специальность «клиническая психология» в нашей стране?

Елена Дьячкова (Тамбов)   

Специальность «медицинская (клиническая) психология» из массовых направлений специализации психологов, на мой взгляд, является самой перспективной и самой престижной в нашей стране. Так же обстоит положение дел и за рубежом (например, в США 48% специалистов-психологов – клинические психологи). Важно здесь же подчеркнуть, что и престижность, и перспективность этой специализации связаны напрямую со сложностью овладения ею. Специализация сложна (1) из-за большого объема знаний и навыков, которые нужно освоить, (2) из-за высокой ответственности за принятие решения.

Недавно ко мне на консультацию обратился мужчина, в отношении которого мне пришлось писать заключение в 1978 году… Оно, как и все анализы, было вклеено в амбулаторную карточку… Я взял в руки документ, который бесстрастно хранил мои слова больше 30 лет… и имел возможность убедиться в правильности выводов… Но мог бы в противном случае и убедится в своей неадекватности… В клинической психологии, как ни в какой другой сфере психологии, признается особенно важной проверка оценок и выводов «временем»… «катамнестическими сведениями»…

В-третьих, сложность заключается в особых требованиях к личности клинического психолога. К примеру, в Вильнюском университете студент должен получить зачет и по «личной психотерапии» и по «групповой личной психотерапии». И в том, и в другом случае он должен проработать СВОИ проблемы находясь в «кресле клиента»(!). В индивидуальной терапии – с опытным психотерапевтом и в групповой форме решения проблем – под руководством опытного наставника. Отсутствие таких «зачетов» в программе российских специалистов – существенный минус в качестве профессиональной подготовки…

В каких отраслях медицины могут быть использованы навыки клинического психолога?

Елена Дьячкова (Тамбов)   

Практически во всех. Судьба так распорядилось, что я стал работать медицинским (клиническим) психологом в 1976 году. В нашей области я оказался единственным человеком, занимавшим такую должность (это длилось совсем недолго, через месяц нас стало… двое…). На моих глазах психологи внедрились в штаты психиатрических больниц, наркологических больниц, служб телефонов доверия, детских больниц, служб родовоспоможения, санаториев, трудовых экспертиз, хосписов, служб реагирования на чрезвычайные ситуации, служб трудовой и социальной реабилитации инвалидов, психологи находят себе место в семейной медицине… Список можно продолжить, многое зависит от ВЗИМО-понимания руководителем лечебно-профилактического учреждения места медицинского психолога в обеспечении качества медицинских услуг и от понимания медицинским психологом своих реальных возможностей (кстати, могу заметить, что еще очень много возможностей просто не задействованы…)

Есть ли необходимость медико-психолоогического сопровождения терапевтического и реабилитационного процесса в высокотехнологических отраслях клинической медицины (например, аритмологии, кардиохирургии, в том числе детской)?

Светлана Тюлюпо (Томск)   

Да, конечно. Например, мой коллега проводит – в крупной кардиоклинике – тренинг операционных бригад по проблеме «срабатываемости» (говоря несколько упрощенно), точнее -эффективного взаимопонимания (преимущественно на невербальном уровне) и быстрого взаимодействия. Администрация решила, что лучше, если члены операционных бригад сработаются ДО операции, чем ВО ВРЕМЯ ее…. Как Вы понимаете здесь вопросы не к мастерству отдельного члена бригады, а к групповой совместимости… это чисто психологическая проблема.

С другой стороны, есть «страх перед аппаратной медициной»… работа с пациентом, которые просто боится иногда быть «раздавленным» нависшим вокруг него оборудованием, страх быть закрытым в барокамере, острое переживание опасности «зондирования» его сердца посторонними механическими приспособлениями и проч.

Дети нуждаются, в частности, в психологической «подготовке к операции»… Вообще пребывание ребенка в стационаре – это достаточно сложная психологическая проблема – предмет, в частности, «педиатрической психологии» (реакция ребенка на лечение)…. Не путать с «детской пато- психологией» или «психологией аномального развития»…

Насколько эффективна, по Вашему мнению, психотерапевтическая работа с душевнобольными?

Жедунова Анна (Ярославль)   

Работа психолога с душевно больными всегда полезна и в высокой степени эффективна. В Германии психолог может пытаться установить контакт даже в случае, когда пациент находится в стадии острого расстройства сознания (во время психотического эпизода).

Правда, особенно большое значение имеет психотерапевтическая работа ПОСЛЕ того, как пройдет острое состояние… человеку нужно помочь принять себя другим. Здесь следует подчеркнуть крайнюю важность психотерапевтической помощи не только самом больному, но и ЕГО ОКРУЖЕНИЮ (Вы понимаете – они неразрывны в реальной жизненной ситуации).

Не имея возможности развернуто ответить на вопрос, приведу выразительную цитату из книги врача-психиатра, которая в настоящий момент готовится для размещения на сайте (В.В. Соложенкин. Избранные лекции по психиатрии с элементами психотерапии – Бишкек: Изд-во КРСУ, 2011, С. 19-20).

«Что еще приводит к стигматизации? Это сами наши пациенты. Я не говорю о неадекватности их поведения, неадекватности их поступков, но то, что больные с психическим расстройством (все!) испытывают чувство стыда за свой недуг, – это факт. И особенности поведения такого пациента вызывают обратную реакцию – усиление стигматизации. Например, одна больная шизофренией рассказывает мне, что очень редко выходит из дома. Я спрашиваю: «Почему? Вы кого-то боитесь или вам кажется, что люди, которые идут навстречу, пренебрежительны к вам или смотрят на вас каким-то уничижительным взглядом?» Таким образом, я пытаюсь выявить у нее наличие бредовых идей. Она отвечает, что просто давно живет в этом доме, где все знают о ее ежегодном пребывании в психиатрической больнице, и поэтому ей стыдно выходить во двор. Выходит только когда темно, не ходит в магазины, которые неподалеку, поскольку там тоже все знают о ее лечении у психиатров. А теперь скажите, каким выглядит в глазах соседей человек, который не выходит из дома, который нигде не показывается? Странным, ненормальным… Он как бы сам им внушает: вы правильно меня боитесь, я же ненормален.

Таким образом, мы должны понять, что в стигматизации есть несколько звеньев, в ней участвует сразу несколько компонентов: это окружающие, в том числе и родственники больного. Я недавно встречался с родственниками больных, агитируя их вступить в соответствующую ассоциацию, и одна женщина мне сказала: «Спасибо, что вы с нами работаете, помогаете. Знаете, как нам трудно жить, я не говорю только о материальной стороне, т.к. у меня маленькая пенсия, самое главное другое – нам некуда пойти. Вот сюда мы пришли, поговорили – и стало легче». – «А почему вам некуда пойти?» – «Потому, что стыдно, ведь у меня дочка больная». – «Почему же вам стыдно? Разве она совершила преступление? Разве ведет какой-то аморальный образ жизни?»

Вот видите, выходить на улицу, ходить в гости с дочкой, страдающей шизофренией, нельзя, стыдно. Значит, чувство стыда испытывают не только сами пациенты, но и их родственники. Очень часто в этой стигматизации участвует чувство вины, когда родственники начинают выяснять, кто виноват. Кто виноват в том, что сын или дочь заболели? И вовлекают в эти выяснения отношений всех окружающих людей».

О «стигме» – см. на сайте СЛОВАРЬ/ТЕМАТИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ

Можно ли указать на социально-психологические факторы, влияющие на здоровье населения?

Егорова Нина (Пермь)   

В XX веке произошел целый ряд событий, имеющих принципиальное значение для социально-психологической составляющей адаптации человека. Укажем на основные из них.

* Мир (жизнь на Земле), в котором живет человек, впервые с начала цивилизации оказался перед реальной угрозой уничтожения (точнее, возможностью само- уничтожения, в случае ядерного конфликта). Б. Рассел и А. Эйнштейн еще в середине 50-х годов прошлого века предупредили, что в новую эпоху необходимо «новое мышление» (то есть эволюция сделала необратимый (!) скачок – человечество достигло такой стадии развития, когда может прекратить жизнь на планете). Карибский кризис 60-х годов прошлого века, стал, пожалуй, «последним звонком» перед возможным началом драмы рукотворного Апокалипсиса. Очевидно, что люди конца XX – начала XXI века уже не могут быть так безоблачно счастливы как их предки.

* «Футур-шок» (столкновение с будущим, по выражение О. Тоффлера). Живут и здравствуют множество людей, которым перевалило за 100 лет и которые родились в мире, где самолеты только-только совершали первые попытки полета. А не так давно эти люди могли услышать из программ новостей, что на спутнике Юпитера Титане, согласно данным приземлившегося там космического аппарата, «завтра ожидается метановый дождь». В январе 2006 года другой космический аппарат пролетев около 5 миллиардов километров доставил на Землю частички космической пыли из «хвоста кометы». Такого напряжения психических ресурсов адаптации (такого числа изменений, приходящихся на промежуток жизни одного поколения) еще не встречалось в истории человечества.

* Постиндустриальное общество. Признано, что человечество уже вошло в эпоху постиндустриального общества, когда важнейшей (!) способностью, обуславливающей успех отдельного человека, фирмы или государства стало их умение генерировать принципиально новую информацию. Нагрузка в сфере адаптации опять-таки падает на сферу психического (при сохранении предельных требований к физической составляющей здоровья, во взаимодействии с которой собственно и возможно полноценное творчество).

* Необходимо также добавить (к указанным нами трем основных факторам, создающим выраженную угрозу перенапряжения в сфере психической адаптации), специфичный для России фактор начала «перестройки» в обществе, начатой в 1985 году. Это, достаточно резкое, изменение привело за последние 25 лет к значительным дополнительным нагрузкам на психическую сферу российского населения.

Анализ социально-психологических факторов изменений в обществе заставил ВОЗ поднять проблему психического здоровья (профилактики, лечения и реабилитации в этой сфере) как одну из приоритетных в наступившем веке.

Пожалуйста, разъясните что такое «ятрогения» в психологии и медицине. Этот термин по-разному используется врачами и психологами. Хотелось бы понять его суть...

Н.В. Рыжикова (Ставрополь)   

Развернутый ответ на это вопрос мы поместили в Тематический словарь (см. Ятрогения)

Коротко, «ятрогению» можно определить как болезненное расстройство, причиной которого является неправильное поведение медицинского работника (греч. iatros – врач, genes – порождающий) – неосторожное высказывание врача о тяжести и плохом прогнозе болезни, рассказ о плохом исходе аналогичного заболевания у другого больного, один из смысловых синонимов – «внушенная болезнь».

В мае 1990 г. в г. Эльсиноре состоялся первый конгресс Международного общества по предупреждению ятрогенных осложнений. Конгресс принял специальное «Заявление по безопасности в охране здоровья», в котором ятрогении рассматриваются как итоговый негативный результат функционирования системы здравоохранения в целом (!).

Образование получаю в Волгоградском государственном медицинском университете, специализация – «Патопсихология». Какое взаимодействие возможно у нас с вами на сайте? Очень интересно.

Татьяна Бортенева (Волгоград)   

Вы можете выбрать, как минимум, два варианта работы над развитием сайта.

По степени важности их можно расположить в следующем порядке:

1.   Сбор материала и написание кратких статей (в соавторстве, конечно) о людях, внесших значительный вклад в становление медицинской психологии в России... Первый номер журнала «Медицинская психология в России», в частности, открывается фотографией и небольшой статьей о Войно-Ясенецком (хирурге, лауреате Сталинской премии, причисленном после кончины к лику святых...). Его именем назван Красноярский государственный медицинский университет, и сотрудники этого вуза приготовили небольшую статью... Если есть такой авторитет в истории Вашего становления как специалиста – возьмитесь собрать материал по его истории жизни, чем можем – поможем...

2.   Интервьюирование врачей по проблемам психологии (предпочтительнее, врачей общей практики – их просто больше, и нам хотелось бы, чтобы сайт посещался и ими...). Вопросов Вы можете задавать три:

-  О каком психологическом понятии (феномене) вы хотели бы узнать поподробнее? (И получить ответ в рубрике сайта ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЛОВАРИ / ТЕМАТИЧЕСКИЙ словарь).

-  О ком из психологов вы хотели бы узнать? (И получить ответ в рубрике сайта ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЛОВАРИ / словарь ПЕРСОНАЛИИ).

-  О какой методике вы хотели бы узнать поподробнее? (И получить ответ в рубрике сайта ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЛОВАРИ / словарь МЕТОДИК).

С интересом узнал бы о скрининговых методиках, позволяющих определить тип реагирования на болезнь (помимо ТОБОЛ), если есть такие?

Артем Шутов (Ярославль)   

Такие методики есть, в словаре МЕТОДИК мы поместили описание двух из них – «Опросник Кранца (оценка стиля реагирования на лечение)» и «Опросник Е. Хейма (выявление стратегий преодолевающего поведения по отношению к болезни)»

С интересом прочел размещенную на сайте книгу Нормана Казинса «Анатомия болезни с точки зрения пациента». А кто такой сам Норман Казинс?

Владимир Потапов (Архангельск)   

Норманн Казинс – старший преподаватель медицинского факультета Калифорнийского университета в Лос-Анжелесе, научный редактор журнала «Человек и медицина». См. подробнее ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СЛОВАРИ / ПЕРСОНАЛИИ: КАЗИНС Норманн

Владимир Анатольевич, добрый вечер! На каждого нашего свидетельствуемого (ГБ МСЭ – главное бюро медико-социальной экспертизы) мы пишем классическое заключение по результатам экспериментально-психологического обследования (ЭПО). И все бы ничего, да недавно был случай, когда пациенту по его письменному заявлению дали ксерокопии всех его документов (медицинского акта освидетельствования), в том числе и наше заключение по результатам ЭПО. А больной-то сутяжным оказался… Вопрос – есть ли какой-то документ о «неразглашении», поскольку чисто формально мы обязаны предоставить ксерокопии всех документов. Но ведь заключение и «навредить» может (ятрогении). Кстати, когда к нам больные из ПНД (психоневрологического диспансера) приходят и проводилось ЭПО, то мы этого заключения не видим – констатируется только факт проведения в посыльном листе. СПАСИБО!!!

Наталья Чефанова (Ярославль)   

Глубокоуважаемая Наталья!

Каких-либо нормативов по этому вопросу мне не известно.

В целом, убежден, в заключении обязательно должен быть позитив, полагаю, что этим психологи должны «принципиально» отличаться от врачей.

Несколько похожая ситуация у меня возникла при выполнении диссертационной работы, когда пришлось составлять развернутые психологические характеристики на сотрудников, зачисленных в резерв на выдвижение. Скрыть от них заключение психолога – значит погубить исследование (сразу разнесется слух, что психолог там «что-то пишет» начальству и никому не показывает). Тогда было принято решение – знакомить сотрудника, зачисленного в резерв, с текстом заключения, и просить его поставить подпись «С заключением психолога – ознакомлен» (один экземпляр – на руки, другой – в кадры). «Маленькая хитрость» заключалась в том, что «хорошего» было всегда написано 2/3, а критического – 1/3. В такой дозировке люди соглашались с заключением и ни разу (!) не было конфликтов... («критическое», к тому же, подавалось как то, над чем человеку предстояло работать при подготовке в резерве!)…

С этой точки зрения я не видел требований к ЭПО... чаще психологи идут на поводу у врачей и фиксируют внимание на «негативе»... (это у врачей такая установка – НАЙТИ ранние признаки заболевания... см. афоризм «нет здоровых, есть недообследованные!»). Я полагаю, что психолог может и должен (!) отражать в своем заключении ОБЕ стороны. В таком случае открываются возможности составления теперь уже «объективного заключения»:

а.  –  что сохранно

б.  –  что страдает

в.  –  над чем и как работать – рекомендации.

В одном из заключений, подготовленных американским клиническим психологом я обнаружил похожую закономерность – к примеру данные текста Векслера излагались «от сохранных и превосходно оцениваемых субшкал через статистическую норму – к признакам интеллектуального дефицита»….

Похожая ситуация сложилась и при проведении диспансеризации детей. В медицинских документах требовалось отметить (при наличии) те или иные признаки нарушений... В связи с этим был представлен достаточно длинный список нарушений. Я предложил, в преддверии массовых обследований, а организаторы диспансеризации согласились давать ОБА полюса характеристики, поместив на первую позицию все-таки сохранность функции.

Аппетит хороший — аппетит плохой…

Сон сохранен — сон нарушен…

Иначе получается, что «бомбардируя» сознание родителя вопросами о недостатках мы, в конце концов, «сломим его сопротивление»… и с чем-нибудь родитель возьмет да и согласится! А так – есть возможность осознанно выбрать…

Наш декан считает, что чувство вины контрпродуктивно. Вы абстрактно солидарны с такой позицией?

Ирина Серова (Пермь)   

Чувство вины современная психология рассматривает в трех ракурсах.

Первый – вина реальная – ее нужно искупить.

Второй ракурс – вина «невротическая», очень детально исследована в «пограничной» психиатрии, начиная с психоанализа. Здесь, как в любом случае диагностики невротических состояний, можно, отчасти применять слово «контрпродуктивно». Однако, я полагаю, лучше не применять, поскольку мы имеем дело со страдающим человеком, человеком, находящимся в болезненном состоянии. Отто Ранк давал следующее определение невроза: «Неудачная попытка приспособления». Психотерапевт призван помочь найти правильное решение дезаптированному человеку. Констатация непродуктивности должна рассматриваться только как этап совместной работы, подчеркну в данном контексте «контрпродуктивность» никогда не «точка», а всегда «запятая».

Третий ракурс – вина экзистенциальная. Этот вопрос (вызов) зрелости человека. Такую вину нужно и принять, и прожить, и научиться сосуществовать с ней как с одним из источников беспокойного бодрствования нашей совести.

Извините, но ответ на Ваш вопрос получается уклончивый… Желательно знать поточнее, в каком контексте ваш декан произнес это.

Как Вы считаете, является ли обязательным исследование психики в общей оценке здоровья?

Егорова Нина (Пермь)   

Позвольте мне сослаться на современные исследования «качества жизни» (подробнее см., например, ВОЗКЖ-100, на сайте в разделе СЛОВАРИ/МЕТОДИКИ).

ВОЗКЖ-100 – опросник качества жизни, разработанный под эгидой ВОЗ, и включающий 100 позиций оценки, я полагаю, один из самых удачных примеров относительно полной оценки того, что мы обобщенно называем здоровьем.

Опросник разработан на базе широкомасштабного (более 5000 человек) многоэтапного международного научного проекта, в котором принимали участие исследовательские центры России, Таиланда, Испании, Израиля, Индии, Зимбабве, Панамы, Франции, США, Нидерландов, Японии, Югославии и Австралии.

Согласно концепции авторов, «G» – Общее качество жизни и состояние здоровья – может быть адекватно оценено только через сумму оценок 6 (ШЕСТИ) ОСНОВНЫХ сфер адаптации:

I.  Физическая сфера (F 1. Физическая боль и дискомфорт; F 2. Жизненная активность, энергия и усталость; F 3. Сон и отдых).

II.  Психологическая сфера (F 4. Положительные эмоции; F 5. Мышление, обучаемость, память и концентрация (познавательные функции); F 6. Самооценка; F 7. Образ тела и внешность; F 8. Отрицательные эмоции).

III.  Уровень независимости (F 9. Подвижность; F 10. Способность выполнять повседневные дела; F 11. Зависимость от лекарств и лечения; F 12. Способность к работе.

IV.  Социальные отношения (F 13. Личные отношения; F 14. Практическая социальная поддержка; F 15. Сексуальная активность).

V.  Окружающая среда (F 16. Физическая безопасность и защищенность; F 17. Окружающая среда дома; F 18. Финансовые ресурсы; F 19. Медицинская и социальная помощь (доступность и качество); F 20. Возможности для приобретения новой информации и навыков; F 21. Возможности для отдыха и развлечений и их использование; F 22. Окружающая среда вокруг (загрязненность / шум / климат / привлекательность); F 23. Транспорт.

VI.  Духовная сфера (F 24. Духовность / религия / личные убеждения).

Как мы видим, психологическая сфера является неотъемлемой частью здоровья.

Являются ли усилия по оздоровлению психики одним из основных направлений (приоритетом) для Российской Федерации?

Егорова Нина (Пермь)   

Позвольте, я приведу развернутую цитату – сообщение СМИ от 28 апреля 2011 года.

«Психические расстройства, в том числе депрессия, могут выйти к 2020 году на первое место в структуру заболеваемости населения в мире среди неинфекционных заболеваний, сообщила в четверг министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова.

«По данным ВОЗ, каждый четвертый-пятый житель Земли страдает психическими расстройствами, а к 2020 году депрессия выйдет на первое место заболеваемости», – сказала она, выступая с докладом на открывшейся в Москве Первой глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям.

Голикова отметила, что в последнее время значительно возросло число людей, обращающихся за медицинской помощью с симптомами соматических расстройств, но на самом деле нуждающихся в психологической и психотерапевтической помощи.

Критическим фактором становится психическое здоровье и реабилитация после перенесенных заболеваний, считает министр. Голикова сообщила, что, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, 9,1 миллиона смертей в год могут быть предотвращены благодаря программам по формированию здорового образа жизни.

В России, по ее словам, благодаря таким программам, за год на 3% выросло число людей, мотивированных к ведению здорового образа жизни…»

Вместе с тем, в программах подготовки врачей и медицинских сестер этому вопросу уделяется явно недостаточное внимание. Результат? Вал целителей, магов, экстрасенсов: можно сказать «паразитирующих» на данной теме… Есть такая поговорка «Законы психологии – такие же, как законы «права» – Вы их можете не знать, но это НЕ ОСВОБОЖДАЕТ ВАС ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ».

Насколько возможно помочь пограничному пациенту без назначения медикаментов?

Лариса Ким (Магадан)   

В ответе на один из вопросов, ранее, я уже ссылался на определение мэтра психоанализа Отто Ранка невроза как «неудачной попытки приспособления». Отсюда можно сделать вывод о приоритетности именно психологической помощи в случае диагностики «пограничного» нарушения. Медикаментозная помощь должна помогать в процессе терапии, иначе, как в случае с семейной терапией, мы будем поставлены перед задачей поиска «таблеток для любви», «микстуры для нежности», «мазей для верности» и проч., и проч.

Отвечая коротко на Ваш вопрос можно сказать, главный вопрос при работе с пограничным пациентом это выбор адекватного (проблеме, личности, семейной ситуации) метода психотерапии, вспомогательный – выбор того или иного лекарства (его дозировки или отказа вообще от использования лекарства в данном конкретном случае).

Каковы возможности, которые может предложить медицинская психология для социальных работников и социальных педагогов, работающих с такими социально-уязвимыми группами российского населения как дети улиц и работницы коммерческого секса?

Светлана Тюлюпо (Томск)   

Прежде всего, я бы указал на исследования, касающиеся формирования отклоняющегося «образа жизни» (особенно в части социальной психологии), ситуации когда, говоря образно, «клиника» формируется до заболевания. Многие подобные исследования были проведены для понимания механизмов ранней алкоголизации. Выяснилось, что по суммарному эффекту отклоняющиеся влияния микросоциальной среды могут быть не только сопоставимы, но и превосходить по интенсивность различные психофизиологические предрасположенности.

Второе. В современной американской классификации психических отклонений (DSM-IV) предложено использовать мультиаксиальный (многоосевой) способ описания нарушений. Очень коротко.

Ось I. Психические расстройства – укажите психическое расстройство, например, шизофрения, биполярной расстройство. Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение (кроме пограничной интеллектуальной недостаточности), также должны быть указаны на оси I. (Эти состояния не настолько серьезны, чтобы ставить диагноз психического заболевания, например, проблемы взаимоотношений, тяжелая утрата.)

Ось II. Расстройства личности и умственная отсталость – укажите умственную отсталость и расстройства личности. Диагнозы на оси I и II могут сосуществовать. Причина, по которой пациент находится у психиатра или в больнице, указанная на оси I или II, называется основным диагнозом.

Ось III. Соматические или неврологические заболевания – укажите соматическое расстройство (например, цирроз), имеющийся у пациента.

Ось IV. Психосоциальные проблемы, связанные со средой проживания, – опишите актуальный в настоящее время стресс в жизни пациента: развод, обиду, смерть любимого человека.

Проверьте на:

* Проблемы с ближайшим окружением (семейные проблемы); Уточните, какие.
* Проблемы связанные с социальной средой; Уточните, какие.
* Проблемы, связанные с образованием; Уточните, какие.
* Проблемы, связанные с трудовой деятельностью; Уточните, какие.
* Жилищные проблемы; Уточните, какие.
* Материальные проблемы; Уточните, какие
* Проблемы, связанные с доступностью медицинской помощи; Уточните, какие.
* Проблемы взаимоотношений с правоохранительной системой / криминальные проблемы; Уточните, какие.
* Другие психосоциальные и связанные со средой проживания проблемы; Уточните, какие.

Ось V. Общая оценка жизнедеятельности (GAF) – оцените психический, социальный и трудовой статус пациента согласно таблице (шкала GAF). В качестве точки отсчета используйте состояние пациента за последние 12 месяцев. Оценка производится по 100-бальной системе: от 1 (самая низкая) до 100 (самая высокая), либо используется 0 (недостаточная информация).

Убежден, что в области работы с «социальной патологией» опыт многоосевой диагностики проблемы может быть востребован как продуктивный, в целом, подход.

Третье. Для детей «сопутствующие аномальные психосоциальные ситуации» (аналог выше приведенной оси IV) рассматриваются с учетом специфики социализации личности на ранних этапах развития гораздо более подробно. Приведем развернутую цитату из пособия «Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10» (М.: Смысл; СПб.: Речь, 2003. – 407 с.).

00. Отсутствие значительного искажения или неадекватности психосоциального окружения

1. Аномальные отношения в семье

1.0. Недостаточность эмоционального тепла в отношениях между родителями и детьми
1.1. Конфликтные отношения между взрослыми в семье
1.2. Враждебное отношение к ребенку или присвоение ему постоянной роли «козла отпущения»
1.3. Физическое насилие в отношении ребенка
1.4. Сексуальное насилие (в семье)
1.8. Другие аномальные внутрисемейные отношения

2. Психическое расстройство, отклонения или нетрудоспособность в группе первичной поддержки ребенка

2.0 Психическое расстройство/отклонение у родителей
2.1 Нетрудоспособность / физический недостаток у родителей
2.2 Нетрудоспособность у сиблинга
2.8 Другое

3. Неадекватное или искаженное общение в семье

4. Аномальные качества воспитания

4.0 Родительская гиперопека
4.1 Неадекватный родительский надзор / контроль
4.2 Социальная депривация
4.3 Неадекватное родительское давление
4.8 Другое

5. Аномалии ближайшего окружения

5.0 Воспитание в учреждении
5.1 Ситуация воспитания в аномальной семье
5.2 Изолированная семья
5.3 Бытовые условия, создающие потенциально опасную психологическую ситуацию
5.8 Другое

6. Неблагоприятные события жизни

6.0 Утрата в детстве отношений любви и привязанности
6.1 Изъятие из семьи, создающее значительную контекстуальную угрозу
6.2 Негативные изменения модели отношений в семье
6.3 События, обусловившие утрату чувства собственного достоинства
6.4 Сексуальное насилие (вне семьи)
6.5 Переживание сильного страха
6.8 Другое

7. Социальные стрессовые события

7.0 Пребывание в качестве объекта дискриминации и преследования
7.1 Миграция или социальная трансплантация
7.8 Другое

8. Хронический межличностный стресс, связанный с учебой / работой

8.0 Конфликтные отношения отвержения со стороны сверстников
8.1 Присвоение по воле учителей или начальства постоянной роли «козла отпущения»
8.2 Напряженная ситуация в школе / на работе
8.8 Другое

9. Стрессовые события/ситуации, обусловленные расстройством дисфункцией у ребенка

9.0 Воспитание в учреждении
9.1 Изъятие из семьи, создающее значительную контекстуальную угрозу
9.2 События, обусловившие утрату чувства собственного достоинства
9.8 Другое

Наконец, четвертое. Я полагаю, что существует реальная опасность «психологизации» моральных проблем (опасность заключается в том, что для решения проблемы ищутся НЕ адекватные способы решения, что, естественно, приводит не к решению проблемы по существу, а к ее «забалтыванию», пусть и наукообразному). «Работницы коммерческого секса» (за редчайшим исключением) – проблема моральная. Есть еще целый ряд подобного рода социальных проблем, где, по моему мнению, психолог должен открыто признать ограниченность своих возможностей, обосновать свое видение существа проблемы и предложить решать проблему на адекватном уровне.

Каковы зоны пересечения компетенций педиатра, социального работника и медицинского психолога в работе с дисфункциональными семьями, девиантным родительством?

Светлана Тюлюпо (Томск)   

В начале своей профессиональной карьеры известный психотерапевт Карл Роджерс некоторое время работал детским психологом. Предложенная им схема обследования ребенка широко цитируется во всем мире. Обращаясь к этой схеме (взята из книги под ред. Й. Шванцары Диагностика психического развития – Прага: Авиценум, 1978), мы в общих чертах можем ответить на часть вопроса.

Первая зона пересечения – многофакторная диагностика и выделение «несущих», основных причин отклоняющегося поведения ребенка. К примеру, в цитируемом комментарии чешских психологов ставится диагноз невозможности помочь ребенку в сложившихся условиях его жизни (мы не касаемся сейчас справедливости оценки, мы видим, что с помощью подобной схемы мы можем приблизительно оценить объем и направление совместных усилий).

Анализ отдельных факторов (по К. Роджерсу).
Б.К. 11;1 лет.
Посещает 4-й класс, оставался на второй год 3-ем и 4-ом классах.

Причина принятия на исследование: нарушения поведения, недисциплинированный, курит, деструктивные склонности; плохая семейная обстановка.

Краткое описание фактов, на которых основывается оценка.

Наследственность. Мать с уровнем интеллекта ниже среднего, неустойчивая; у родственников отмечаются также психопатии. Отец – уровень интеллекта ниже среднего, алкоголик, дядя со стороны отца психотик.

Физическое развитие. Несколько запоздалое первое развитие; частые заболевания, в особенности ангины; на 1 ст. ниже нормы по росту и весу; астенический.

Интеллект. Ниже среднего, низкая способность сосредоточения, забывчивый, неспособен предвидеть результаты поведения.

Семья. Дисгармония, родители дерутся, отец зависит от матери. Мать болезненно привязана к Б.К., наговаривает на отца; мальчик бывает свидетелем интимных сношений родителей.

Гигиенические, экономические и культурные условия. В квартире грязь, беспорядок, деньги тратятся на алкоголь и на ненужные вещи.

Социальная среда. Мальчик значительно изолирован, недоверчив и обидчив в отношениях с детьми и взрослыми.

Воспитание и обучение. В школе его не любят, учитель за недисциплинированность снижает ему оценку.

Самооценка (оценка ситуации). Мальчик не в состоянии реально оценивать свою ситуацию и направлять свое поведение; он поддается моментальным настроениям и не умеет откладывать исполнение своих желаний.

Краткий обзор взаимосвязей. Hедисциплинированность и неуспеваемость в школе обусловлены, с одной стороны, инфериорностью интеллекта, однако значительную роль здесь играет и чувство неполноценности из-за небольшого роста и, особенно, семейной ситуации.

План исправления. Поместить мальчика в детдом, индивидуальный воспитательный подход.

Второе направление – обучение родителей эффективному исполнению своих обязанностей. И вот эта проблема одна из сложнейших, поскольку в большинстве семей она просто не осознается и родителями воспроизводятся («по своему образу и подобию») сценарии поведения, усвоенные (в свое время) у своих родителей: Согласитесь, что «въевшиеся» за годы формирование личности в семье, практически не осознаваемые сценарии поведения с невероятным трудом поддаются коррекции. Я бы сказал, что это проблема проблем, перед которой встало все современное человечество (никогда еще в истории цивилизации мир не менялся так быстро – то есть никогда так катастрофически быстро не устаревал родительский опыт).

Замечу, что в свое время известный педагог В.А. Сухомлинский параллельно с новыми классами, приходившими в школу, организовывал педагогические университеты для родителей. И дети, и взрослые «развивались» вместе, правда, по разным программам…

Скоро, я надеюсь, на нашем сайте будет встреча со специалистами по семейной психотерапии и Вы сможете получить более развернутый ответ, а пока рекомендую в этом вопросе активно использовать книгу Карен Прайор «Не рычите на собаку» (любое издание) – очень психологический взгляд на возможности поведенческой психотерапии. Автор рассказывает, как можно использовать в воспитании техники «дозированного поощрения» (как альтернативу наказания…).

Каковы медико-психологические аспекты вхождения подростка или молодого человека в ту или иную молодёжную субкультуру? Каковы риски и ресурсы для психического здоровья и личностного благополучия молодого человека социализации в том или ином субкультурном контексте?

Светлана Тюлюпо (Томск)   

Мне представляется, что нет проблемы вхождения подростка или молодого человека в ту или иную субкультуру. Все «возраста развития» (позволю себе так обобщить), запрограммированы на освоение нового, новейшего и «буквально вчерашнего». Проблемы понимания этих субкультур возникают обычно у… взрослых!

Если говорить о «деструктивных» культурах и тенденциях, то, я полагаю, это предмет отдельного психологического анализа.

Каковы основные социально-психологические факторы, определяющие эффективность реабилитации пациента с соматическим заболеванием, находящегося на лечении в стационаре? Есть ли какие-то различия в силе влияния этих факторов на исход лечения в зависимости от тяжести заболевания?

Ирина Михнева (Москва)   

В Вашем вопросе я вижу два аспекта и оба социально-психологические.

Первый аспект – это собственно пребывание человека в стационаре. В приведенной ниже табличке сведены в одном месте основные факторы, детерминирующие переживания человека в стационаре. Как Вы видите, их не один, и не два. Здесь – огромное поле для работы психолога.

Второй аспект – проблемы собственно «реабилитации». Как заметил К.К. Платонов – этот, по своему происхождению юридический, термин был впервые употреблен в судебном процессе над Жанной Де Арк и обозначает в своем первоначальном смысле – «возвращение прав личности»… В программах реабилитации принципиально важна роль… личности.

В последнее время достаточно активно обсуждается взаимоотношение таких личностных образований как «внутренняя картина болезни» (Р.А. Лурия и др.), «внутренняя картина здоровья» (А.Б. Орлов), «внутренняя картина лечения» (В.А. Урываев), «внутренняя картина инвалидности» (Е.В. Морозова).

Иллюстрация «Внутренняя картина инвалидности» (ВКИ) из дисс. Е.В. Морозовой «Социально-психологическая адаптация личности в условиях инвалидизируюещего заболевания (на примере хронической эндокринной патологии и онкологических заболеваний»).

Можно ли указать на социально-психологические факторы, влияющие на здоровье населения?

Егорова Нина (Пермь)   

В 2001 году под эгидой ВОЗ прошел «Всемирный год психического здоровья». Итогом его стало осознание исключительной роли психического здоровья в общей картине заболеваемости, отраженное в докладе ВОЗ за 2001 год «Психическое здоровье: Новое понимание, новая надежда».

В формулировке основных итогов мы используем материалы исследований Центра психического здоровья, Москва.

1. Акцент на профилактике психических расстройств, работа со всем населением и с участием самого населения. Психическое здоровье (ПЗ) рассматривается не как медицинская, а как комплексная социальная проблема, решаемая социально-политическими, правовыми, образовательными, экономическими, научными и т.д. средствами.

2. Рекомендации ВОЗ предусматривают охрану ПЗ на уровне общенациональной политики, включая проблемы законодательства, целевого финансирования и проч.

3. Забота о психиатрических больных переносится из крупных специализированных учреждений в местные сообщества. В США, Западной и частично Восточной Европе, Канаде, Австралии резко сокращаются крупные психиатрические больницы. Психиатрическая помощь интегрируется в общую систему здравоохранения, в частности, отделения для срочной кратковременной помощи предусмотрены в клиниках общего профиля. Например, в США в каждом штате имеется Агентство психического здоровья, в большинстве случаев находящееся в учреждениях сферы услуг (Нuman Service).

4. Помимо государственных служб медицинской и социальной помощи, в охране ПЗ участвуют общественные организации и коммерческие структуры.

В работе коммерческих структур тема психического здоровья обязательно присутствует в контексте услуг оздоровления, фитнесса, поддержания здорового образа жизни, а также в службах психологического и делового консультирования.

Помощь семьям психически больных и уход за больными едва ли не полностью осуществляется силами общественных и благотворительных организаций. Это общества самопомощи (например, объединение семей больных шизофренией США), профессиональные ассоциации (так, в каждом графстве Великобритании есть Ассоциация ПЗ), есть благотворительные организации, включающие волонтерские службы.

5. Среди главных рекомендаций ВОЗ – задача просвещения широкой публики, в том числе – против предрассудков по отношению к психически больным, пропаганда знаний о ПЗ, содействие предотвращению заболеваний. Система профилактики включает общенациональные и международные (глобальные) кампании. Например, в Великобритании апрель – месяц ПЗ, в различных странах проводятся «недели ПЗ», «общенациональный день ПЗ» и проч.

6. Неотъемлемая часть охраны ПЗ – правовая помощь нуждающимся. Основная роль здесь отводится также местным сообществам (социальным службам, правозащитным организациям). Тем не менее, в Швейцарии ежегодно присуждается Международная премия «За права человека в психиатрии» – за работу против дискриминации и защиту прав больных, за этическое развитие психиатрии.

7. Профилактическая работа, согласно рекомендациям ВОЗ, включает программы обеспечения ПЗ в системе образования и на рабочих местах. Например, в США действует общенациональная программа предотвращения насилия в школах. Работу по учету проблем ПЗ в связи с трудом и занятостью курирует и поддерживает Международная организация труда. В Финляндии, США и других странах изучалось влияние депрессии на трудовые ресурсы,

8. ВОЗ рекомендует развивать программы и центры обучения врачей (всех специальностей), психологов, социальных работников, мед. персонала для участия в охране ПЗ.

9. Наконец, одна из главных задач – поддержка исследований, включая изучение причин и последствий психических расстройств, а также оценку систем охраны ПЗ. В США центры ПЗ или исследовательские институты есть практически при всех университетах.

10. Финансирование программ ПЗ осуществляется либо государством, либо местными сообществами (с привлечением множества мелких пожертвований).

Надеюсь, что из этого перечня мероприятий, последовавших после года психического здоровья, Вы сможете убедиться не только в исключительной важности заданного Вами вопроса, но и найти ряд ответов на него, уже сформировавшихся в мировой практике.

Какие навыки совладания со стрессом необходимо развивать психологу, работающему с психосоматическими больными, чтобы избежать профессионального выгорания?

Ирина Михнева (Москва)   

Франц Александр, ученый, как раз известный по своей монографии «Психосоматическая медицина» писал о том, что лучший психоаналитик получается из мягкого, «курабельного» невротика. К сожалению, в курсе подготовки психологов (да и врачей) не предусмотрен спецкурс «профессиональная психологическая безопасность». Зачем он нужен?

1. Изначально в сферу «психологической медицины» приходят люди, имеющие скажем так, «повышенную чувствительность» к переживаниям других (эта чувствительность уходит корнями в ЛИЧНЫЕ особенности психолога и историю его формирования как личности, которая редко у кого бывает безоблачной). Поэтому на начальных курсах профессиональной подготовки просто необходимы курсы ЛИЧНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. (В психоанализе это уже устоявшееся требование – ДО начал самостоятельной практики необходимо пройти личный анализ… и никаких исключений не предусмотрено!).

2. По мере профессиональной деятельности необходимы постоянные обсуждения СОБСТВЕННЫХ деструктивных переживаний (объективно препятствующих полноценному контакту) в режиме «балинтовских групп». (М. Балинт на занятиях по повышению квалификации врачей-фтизиатров, которые он вел, неожиданно обнаружил интересный феномен. Обсуждая примеры из специальной (фтизиатрической) практики, врачи испытывали значительный « если не больший интерес » к отношениям, которые складывались между ними и пациентами. По его инициативе тема отношений «врач-больной» была «выведена» из профильной подготовки в отдельную проблему.) Опыт участия в балинтовских группах представляется крайне важным для поддержания психического здоровья.

3. Систематическая супервизия (наблюдение за процессом консультирования, проводимым психологом, специалиста имеющего опыт такой работы). Цель – обнаружить симптомы бессознательных помех контакту с пациентом со стороны неразрешенных личных проблем. Известный современный психотерапевт А. Алексейчик констатирует – работать психологу без супервизии, все равно, что ездить на машине без дворников.

Я осмелюсь добавить – появление проблем в жизни психолога не свидетельство патологии, а совершенно естественный процесс, напоминающий появление весной камней на давно уже перепаханном поле…

Почему я дал такое пространное введение? Дело в том, что в разработке проблемы «выгорания» почти не выделяется тот факт, что это, прежде всего, проблема «помогающих профессий», межличностная проблема. По мнению Иштвана Харди, в медицине и врачу, и психологу реально угрожает феномен «отравления людьми». Психосоматическая клиника в этом отношении – место повышенной психологической опасности. Работать на этом месте и благородно, и трудно. Однако нельзя быть «безбашенным», нельзя недооценивать трудности, пусть они и не очевидны…

К сожалению, врачи, лишенные чувствительности к психологическим проблемам, НЕИЗБЕЖНО сопровождающим их профессиональную деятельность, не осознающие реальную (психологическую) сложность своей профессиональной деятельности, очень часто и инвалидизируются раньше времени, и раньше времени уходят из жизни.

Осознав эти принципиальные положения (подчеркну, это моя личная точка зрения) далее, Вы можете воспользоваться конкретными рекомендациями, к примеру, Водопьянова Н., Старченкова Е. Синдром выгорания: диагностика и профилактика. – СПб.: Питер, 2005).

 


Пишите на адрес info@medpsy.ru "Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика"
ISSN 2309−3943
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52954 от 01 марта 2013 г.
Разработка: Г. Урываев, 2008 г.
  При использовании оригинальных материалов сайта — © — ссылка обязательна.  

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player