Мы продолжаем публикацию рукописи профессора Ярославского государственного университета им. П.Г.Демидова Леонида Петровича Урванцева, переданной нам студентами-психологами, которым, в свою очередь, Леонид Петрович записывал на электронные носители текст без всяких ограничений. Книга была подготовлена к печати, но не была издана. Публикация монографии в Интернете, по нашему мнению, – дань памяти замечательному ученому, безвременно ушедшему из жизни. (Обширный список цитируемой литературы будет приведен в конце публикации).

 

Институт психологии РАН

Институт «Открытое общество»

Л.П. УРВАНЦЕВ

ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Ярославль

2000

© Л.П. Урванцев, 2000

 

2. ВЛИЯНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ПСИХИКУ

2.3. Внутренняя картина болезни: определение, структура, детерминанты

 

… Вернемся к наиболее общему, интегральному понятию «внутренняя картина болезни». В.В.Николаева выделяет четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего. Первый уровень — чувственный, уровень ощущений. Второй уровень — эмоциональный, связанный с разными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание и его последствия. Третий уровень (интеллектуальный) включает в себя представления, знания больного о себе, о своем заболевании, о его возможных Причинах и последствиях. Наконец, четвертый, мотивационный уровень связан с отношением больного к своей болезни, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и деятельностью по возвращению и сохранению здоровья [100]. Между этими компонентами ВКБ возможны различные соотношения. Неадекватное отношение больного к заболеванию может вести к перестройке иерархии потребностей и мотивов, к изменению всей личности больного.

В.В. Николаева предлагает для исследования ВКБ метод сравнения жалоб больных с их позицией во время экспериментального исследования. Другие авторы в основном использовали для изучения ВКБ опросники, анкеты, интервью. В литературе широко обсуждаются понятия «адекватная ВКБ», «редуцированная ВКБ». Адекватность ВКБ иногда связывают с ее соответствием внешней картине болезни и с поведением больного. Например, И. Харди считает, что адекватная реакция на болезнь проявляется в признании факта болезни, в принятии к сведению заключений врача и в сотрудничестве больного с врачом [159].

Хорошим примером еще одного психологического подхода к проблеме исследования ВКБ является работа А.Ш. Тхостова и Г.А. Ариной [149]. Они подчеркивают, что сенситивную и интеллектуальную части ВКБ нельзя рассматривать как два независимых уровня отражения — непосредственно чувственного и опосредованного. Также неверно считать собственно психологическим предметом исследования только интеллектуальную часть ВКБ, а сексологическую (в частности, интероцептивные ощущения) «отдавать на откуп» физиологам. Порождение субъективной картины болезни обычно начинается с соматических ощущений, которые составляют чувственную ткань ВКБ, если использовать терминологию теории сознания А.Н. Леонтьева [88]. На основе этой чувственной ткани строятся «соматические образы». По мере накопления опыта болезни ВКБ становится все более дифференцированной, зрелой. Чувственная ткань получает вторичное означение через создание «концепции» болезни: ощущения становятся симптомами болезни. Осознание ощущений как симптомов зависит от преобладающих в культуре медицинских воззрений, то есть одни и те же ощущения могут считаться болезненными или нормальными.

Чтобы ВКБ могла выполнять регулирующую функцию по отношению к поведению, она должна быть внутренне непротиворечивой. Иначе обычно происходит смена концепции болезни.

Поскольку болезнь затрагивает и основы существования больного как личности, она приобретает для больного личностный смысл. Именно он делает доступным сознанию субъективное значение болезни. Личностный смысл болезни — это жизненное значение для человека обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Итак, по мнению авторов, ВКБ является сложным многоуровневым образованием, которое включает чувственную ткань, первичное и вторичное значение, личностный смысл. Эти уровни тесно взаимосвязаны, и возможны переходы как от чувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смысла через означение к чувственной ткани.

А.Ш. Тхостов и Г.А. Арина приводят интересный пример, когда чувственная ткань формируется и оформляется на основе существующего означения. У онкологических больных после случайного выявления опухолевого заболевания могут возникать болезненные, дискомфортные ощущения. Болезненный процесс, никак не обнаруживавший себя сначала, после установления объективного диагноза (знаемого больным) начинает «обрастать» чувственной тканью, появляются соответственно локализованные интероцептивные ощущения.

В заключение следует упомянуть и о таком интересном понятии, как «внутренняя картина здоровья». В.Е. Каган считает, что это не антоним ВКБ, их отношения сложнее [63]. Человек всегда представляет, что такое здоровье, и соотносит с этим свое актуальное состояние. Это целостное представление («для – себя – знание») о здоровье автор и обозначает как внутреннюю картину здоровья. Он, вероятно, прав, когда пишет, что человек считает себя больным, если его переживания своего состояния не «вписываются» в данную картину. От этого зависят своевременность обращения к врачу, отношение к помощи, удовлетворенность ею, как и особенности образа жизни в целом. Итак, болезнь всегда воспринимается в соотнесении со здоровьем. Индивидуальные же представления о здоровье зависят от культуры общества, в котором личность формируется и живет. К сожалению, внутренняя картина здоровья привлекает внимание исследователей значительно реже, чем ВКБ. [1]

В нейропсихологических исследованиях установлено, что внутренняя картина здоровья зависит от профиля латеральной организации мозга, то есть от доминирования правого или левого полушария. Лица с левосторонними признаками асимметрии обнаруживают менее адекватную субъективную оценку состояния адаптационных процессов. Эти результаты интересны, но для их интерпретации нужны дополнительные исследования [161].

Как уже отмечалось, особенности ВКБ зависят от многих факторов. Знание этих факторов позволяет с большей или меньшей уверенностью прогнозировать, какой может быть ВКБ конкретного больного. Рассмотрим некоторые из них, и начнем с устойчивых свойств личности в преморбиде, которые обычно не изменяются (или меняются мало) в результате болезни. Это, например, доминирующая направленность мотивационной сферы больного, его ценностная ориентация.

В исследовании, охватившем большую группу онкологических больных, установлено, что именно от ценностных ориентаций зависит их решение вернуться к труду или «вхождение в роль больного» [123]. Из тех, кто считает здоровье самой важной ценностью, на работу вернулись около половины; из тех же, кто полагает, что здоровье важно, но есть и другие не менее важные ценности, вернулись на работу более 75 %. Примерно треть пациентов, чувствующих поддержку со стороны близких, объясняют свое возвращение к труду следующим образом: «не могу жить без работы», «хочу быть в коллективе», «на работе веселее». Результаты исследования показали, что лучше всего, если ценность здоровья сбалансирована иными ценностными ориентациями. В этом случае в процессе реабилитации образуется вполне гармоничная структура жизненных ценностей. Напротив, когда ценность здоровья однозначно доминирует, поведение больного обычно направляется в русло подчинения обстоятельствам, и выход из стрессовой ситуации, связанной с болезнью, затруднен.

Кроме особенностей потребностно-мотивационной сферы, можно перечислить целый ряд личностных качеств, знание которых позволяет прогнозировать различные компоненты ВКБ. Например, давно изучается такой параметр личности, как «локус контроль». О наличии у человека внутреннего (интернального) контроля говорят, если он большей частью принимает ответственность за события, происходящие в его жизни, на себя, объясняя их своим поведением, характером, способностями. Такого человека называют интерналом. Наоборот, экстернал склонен приписывать ответственность за все внешним факторам, находить причины в других людях, в окружающей среде, в судьбе или случае. В одном из исследований изучали понимание больными туберкулезом (более 1200 человек) сущности своей болезни, удовлетворенность сведениями о ней и о способах лечения, активность в добывании информации о течении болезни [193]. Интерналы (по сравнению с экстерналами) больше интересовались сведениями о болезни, намного больше знали о ней. Это объясняется их стремлением лучше контролировать жизненную ситуацию, в которой они оказались. Интерналы обычно вообще активнее борются с болезнью: диабетики, например, строже соблюдают диету, а здоровые чаще прибегают к процедурам, предохраняющим от заболевания. Показано также, что внутренний локус контроля коррелирует с низким уровнем депрессии, положительно влияет на психологическое и клиническое восстановление.

Еще одно качество больного, существенно влияющее на его психическое состояние, — это устойчивость к неопределенности (или, как иногда говорят, переносимость неопределенности). Больной часто слишком мало знает о болезни, о возможных ее последствиях, особенно на начальном этапе заболевания, когда и врачам многое неясно. Можно сказать, что неопределенность — это фактор душевного дискомфорта. Давно изучается в психологии еще одна понятная каждому психологическая особенность личности — «аналитичность — синтетичность1». Многие считают ее «сквозным» качеством, проявляющимся у каждого одинаково в восприятии, мышлении, памяти, в познании другого человека и т. д. Разработано много методик тестирования аналитичности — синтетичности, имеющей самое прямое отношение и к теме, обсуждаемой нами. «Аналитик» обычно очень подробно рассказывает о своей болезни, часто раздражая «синтетика» застреванием на мелочах, поскольку для него вообще нет мелочей, в частности, и в том, что касается его здоровья. Такую же подробную информацию он стремится, как правило, получить от врача. «Синтетика» в подобных ситуациях удовлетворяет сообщение, содержащее выводы и рекомендации в более общем виде. Многие детали своей ВКБ он может считать несущественными, не обращать на них внимания.

На целый ряд личностных особенностей больных, влияющих на переживание болезни, указывает В.В. Николаева [134]. Дисгармоничные личности (особенно в возрасте до 41 года) чаще обнаруживают психопатологические реакции на болезнь. Для тревожно-мнительных личностей характерны депрессивные, ипохондрические и фобические типы переживания болезни, для больных с признаками психического инфантилизма — дистимические, а для отличающихся интеллектуальной недостаточностью — эйфорические и анозогнозические. К заболеванию инфарктом миокарда наиболее адекватно относятся люди работоспособные и волевые, а больные впечатлительные, с невротической переработкой информации в этом случае часто «уходят в болезнь».

Различные типы акцентуаций личности также полезно учитывать при выяснении ВКБ. Приведем пример [70]. Неустойчивый тип акцентуированной личности характеризуется такими отчетливо выраженными качествами, как эмоциональность, лабильность, инициативность в сочетании с недостаточной зрелостью суждений, нечеткостью установок и уровня притязаний. У этих больных обычно ярко проявляется чувственный уровень ВКБ (концентрация внимания на болевых и дискомфортных ощущениях), они остро переживают связанные с болезнью ограничения, о которых говорилось выше, например, невозможность выполнять некоторые движения и действия. Их оценка болезни часто меняется, особое значение придается рассмотрению ее с точки зрения опасности для жизни. Такие больные, как правило, переоценивают болезнь (настоящее), но недооценивают ее последствия (будущее).

К важным детерминантам внутренней картины болезни относятся возраст и пол больного. А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев приводят следующие данные. В молодости (18-30 лет) болезнь часто недооценивается. Заострены переживания не по поводу факта самой болезни, а из-за ситуации, которая обусловлена заболеванием, его резонансом в кругу знакомых, близких. Острее переживаются болевые ощущения. Тяжелее эти больные переносят пребывание в стационаре. Зрелый возраст (31-59 лет) — это возраст максимальной активности и продуктивности. В первой половине этого периода отношение к здоровью наиболее адекватное, а во второй — оно может изменяться. Особенно значимо влияние болезни на возможность профессиональной деятельности и на интимную жизнь. Болезнь переоценивается, могут возникать патологические реакции. Минуя предстарческий возраст (60-74 года), для сравнения опишем картину, типичную для старческого возраста (75-89 лет). У этих больных часто бывают тревоги, опасения, страхи. Повышена чувствительность, снижена реактивность, падает выносливость к стрессовым ситуациям. Заболевание чаще недооценивается, но не так уж редко бывает его патологическая переоценка [70].

Конечно, наиболее существенной детерминантой переживания болезни возрастные особенности являются для детей и подростков, однако здесь мы не останавливаемся на этом вопросе, поскольку проблема «ребенок и болезнь» ниже будет рассмотрена отдельно. Кроме того, важно учитывать, что с возрастом больного часто оказывается связан и другой важный фактор — продолжительность заболевания. Наконец, с увеличением возраста обычно большим оказывается и опыт ранее перенесенных заболеваний, что также сказывается на переживании болезни, на отношении к ней. В частности, зная, что перед нами хронический больной, который долго и безуспешно лечился, можно с определенной долей уверенности предвидеть его негативное отношение к медицинскому персоналу, повышенную вероятность «ухода в болезнь», наличие астенического синдрома и т. д.

У больных псориазом отчетливо выявляются различия в отношении к болезни между мужчинами и женщинами. Причины таких различий достаточно легко объясняются личностными особенностями, разной иерархией ценностей. Женщины с псориазом проявляют более «психосоматический» тип реагирования на болезнь, у них отчетливо выражены ипохондрические, неврастенические, эгоцентрические, паранойяльные и дисфорические типы личностных реакций. Они более аффективно неустойчивы и чаще вступают в межличностные конфликты [54].

Отдельные замечания о зависимости отношения к болезни от интеллекта, возраста, образования можно найти в упоминавшейся выше классификации Р. Баркера с соавторами (цит. по [100]). Избегание дискомфорта (часто с уходом в себя, с аутизацией) он считает характерным для людей с узким кругом интересов, невысоким интеллектом, для пожилых больных. При высоком уровне интеллекта больные в состоянии адаптироваться к болезни, находят новые средства достижения целей. Игнорирование, вытеснение признания дефекта и связанных с ним ограничений чаще возникает у лиц со средним интеллектом и высоким образовательным уровнем.

Разнообразны факторы, которые влияют на такой компонент ВКБ, как знания больного об имеющемся (или подозреваемом) у него заболевании, о его возможных причинах, течении и исходе. Эти знания приобретаются из книг, средств массовой информации и часто ведут к «псевдопросвещенности», «полузнанию» или даже к совершенно неправильным представлениям. Сейчас эта проблема стала особенно острой, учитывая громадное количество псевдонаучных книг и брошюр на прилавках книжных магазинов. Еще один источник подобных знаний, о котором уже упоминалось, — информация, получаемая от других больных. При этом часто игнорируется ее ненадежность, субъективность, а также индивидуальные различия больных, разные варианты течения одного и того же заболевания. Наконец, чрезвычайно важна информация, которую сообщает больному врач. Мы не будем обсуждать этот вопрос, поскольку проблема ятрогений хорошо освещена в литературе по медицинской деонтологии.

На ВКБ влияют особенности течения болезни, ее динамика, процесс лечения, тяжесть заболевания, специфика болезни. В эмпирических исследованиях выделить и оценить влияние одного из этих факторов, абстрагируясь при этом от других, обычно чрезвычайно сложно, поскольку они связаны между собой.

В одном из исследований обследовались больные ревматоидным артритом с разной длительностью заболевания. Были выделены группы с умеренными нарушениями функции опорно-двигательного аппарата и с выраженными нарушениями функции суставов. Использовалась описанная выше методика диагностики типов отношения к болезни. Ни у одного больного с ранним ревматоидным артритом при относительно сохраненной функции суставов не зарегистрировано доминирования типов отношения к болезни первого блока, при которых не нарушается существенно социальная адаптация. При значительном «стаже» болезни (больше пяти лет) и той же удовлетворительной функции опорно-двигательного аппарата первый блок доминировал более чем у половины больных.

При выраженных нарушениях функции суставов соотношения были обратными: более адаптивные формы отношения к болезни встречались реже при большей длительности болезни. Вероятно, взгляд этих больных на болезнь со временем становится более реалистическим, они приспосабливаются к болезни. Заметно уменьшаются и их переживания по поводу ожидания негативного отношения окружающих к ним в связи с болезнью [121]. Эти результаты демонстрируют, что тяжесть заболевания и его длительность в случае совместного действия нельзя рассматривать как отдельно действующие факторы, они взаимодействуют.

 

См. также материалы сайта:

*   Социальная психология личности. Практикум. – Тема 3 (12). Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

*   Глава 5. Системный подход к здоровью и исцелению (Норман Казинс).

*   Амбивалентные элементы при переживании болезни (по Р. Конечному и М. Боухалу)

*   Хронически больные (по И. Харди)