Сейчас ведутся оживленные дискуссии по поводу психических аспектов заболева­ний коронарных сосудов. Если когда-то инфаркт миокарда, вызванный волнениями, казался очевидной возможностью, то в настоящее время такую «этиологию» заболевания считают чрезмерно упрощенной (472) (см. также сказанное о цепных процессах на стр. 202). Роль, приписываемая личности (согласно этой теории актив­ные, полные ответственности, предприимчивые и одновременно, конечно, пере­груженные личности склонны к этому заболеванию) в возникновении инфаркта, скорее очевидна при грудной жабе. Сравнительные исследования указывают на значение перегрузок (стрессорных воздействий), а также на важность того факто­ра, который играет роль «последней капли» в возникновении болезни. Согласно новейшим наблюдениям, страхи, подавленность настроения, многие другие эмоциональные факторы скорее являются последствиями, чем причинами заболева­ния. В таких случаях, естественно, можно встретиться и с полным отрицанием болезни. Интересно сообщение о 31 больном, обследовавшемся в больнице по поводу острого инфаркта миокарда. Большинство из них располагало богатым житейским опытом в отношении сердечных заболеваний (заболевания в семье), и все-таки, даже несмотря на сильные боли, эти больные думали о чем угодно, только не о болезни сердца, возможность которой они начисто отрицали: «Со мной такого случиться не может». Такое поведение может привести к запаздыва­нию лечения и даже к смерти больного (319, 546).

Соматопсихические взаимосвязи (влияние органического заболевания на психи­ку больного) важны не только с точки зрения выработки правильного подхода к больным, но и с точки зрения лечения основного заболевания. Дело в том, что психические воздействия, в свою очередь, могут ухудшать состояние больного, например, в результате возникновения определенных вегетативных симптомов (переживания страха в некоторых случаях сердечной декомпенсации). Используя работу Делиуса (163, 164) и несколько упрощая его изложение, схематически это можно выразить следующим образом:

 

органическое заболевание ® психическая реакция ® присоединяющееся к ней новое расстройство функций органов.

 

Все сказанное выше предоставляет важные сведения для реабилитации (163, 266) больных, страдающих инфарктом миокарда. Согласно наблюдениям, возвраще­ние в строй каждого второго из перенесших это тяжелое заболевание сопряжено с трудностями из-за возникновения вторичных переживаний страха и тревоги и депрессий (651), которые часто осложняются остаточными и вегетативными симптомами, ипохондрическими настроениями. Из больницы такие больные стре­мятся домой, но дома не чувствуют себя в безопасности, страх, слабость и быстрая утомляемость заставляют их стремиться обратно в больницу. Часто они не смеют даже приступить к работе. Напряженность, споры вокруг них еще более затрудня­ют реабилитацию. Реабилитация таких больных невозможна без просветительной работы и психотерапии. Наряду с физикотерапией и медикаментозным лечением должны проводиться и групповые занятия. Особенно много трудностей сопряже­но с реабилитацией больных, для поведения которых характерно полное отрица­ние факта заболевания, тех, кто не желает серьезно оценить свое состояние. Недо­статочность контактов с больными может помешать их перевоспитанию, тому, чтобы мы могли способствовать их возвращению к обычной жизни. Вследствие переживаний страха и тревоги может возникнуть невроз, который приводит к ста­билизации заболевания, болезнь становится неизлечимой, а больной – инвали­дом. И в таких случаях приходится прибегать к психотерапии, причем в индивидуальном порядке (319).

В ближайшем окружении таких больных может сформироваться своеобразная ситуация. Мучительно стремясь найти опору, больной тиранствует в своей семье. Многие из таких больных создают вокруг себя поистине санаторную обстановку, утверждая, что все, что им неприятно, не нравится, может усугубить их болезнь. Все должны щадить их! Таким путем индивидуальный невроз может превратиться в невроз семейный (600).

Основой психотерапии сердечных больных неизменно служит хороший контакт между врачом и больным, этот контакт помогает больному верить в своего врача, быть уверенным в правильности лечения, а, значит, и выработать должное отно­шение к своему заболеванию. Вследствие этого уравновешиваются различия меж­ду ятрогенными и аутогенными представлениями о своей болезни (см. стр. 53), происходит осознание реальных перспектив лечения вместо различных опасных и часто ошибочных мыслей, связанных с представлением о своем заболевании. Формированию такого контакта способствует внимательное выслушивание жа­лоб больного, рассказов о его опасениях и страхах в связи с сердечным заболевани­ем, снятие напряженности и, если возможно, вместо вызывающего сильное беспо­койство предписания строго постельного режима использование гораздо более близкого к нормальной обстановке обычного кресла (323, 535). Как и в случае работы с легочными больными, и здесь открываются широкие возможности пра­вильного ведения больных (см. гл. IX и XII).

О связи системы кровеносных сосудов с различными эмоциями свидетельству­ют и такие весьма известные выражения, как «кровь бросилась в лицо», «кровь стынет в жилах», «покраснел», «побледнел», «залился краской» и др. У склонных к этому людей волнения, напряженность могут сопровождаться изменениями кровяного давления (его повышением).

Одной из важнейших проблем повседневной жизни является проблема так часто упоминаемого высокого давления, эссенциальная гипертония. Многосторонние патогенетические исследования указывают на то, что в возникновении ее большую роль играет не нашедшая выхода агрессивность, напряженность. Очень интересны наблюдения, проведенные в случае гипертонии, вызванной экспериментальным неврозом. Трагическим экспериментом жизни порождено то сообщение,  в кото­ром излагаются наблюдения, связанные с возникновением высокого кровяного давления у героических защитников Ленинграда после бомбежек, которые были непомерной психической нагрузкой для людей (128, 384).

На различных этапах течения гипертонической болезни возникают и различные проблемы: одно дело ранняя «функциональная» гипертония и совсем иное – поздняя, стабилизировавшаяся, сопровождающаяся и иными изменениями и ос­ложнениями. Однако психические факторы играют существенную роль на любой стадии. Переживания страха, беспокойства, тревоги, депрессия могут усугублять заболевание (535). Жалобы часто проявляются именно в форме этих симптомов.

 

Так случилось с больным Б. И., 55 лет, страдающим гипертонической болезнью. У него под влиянием чрезмерной нагрузки произошло кровоизлияние в мозг с левосторонней гемиплегией. Под воздействием лечения двигательная способность значительно улучшилась. Больной мог бы прекрасно работать, если бы у него не возникли упадок настроения, пережи­вания страха, связанные с гипертонией и повлекшие за собой целый ряд сомнений, опасений: «Выключил ли я дома газ?», «Закрыл ли на ключ ящик стола на работе?» и пр. Это беспокой­ство было настолько сильным, что повлекло за собой тяжелую бессонницу. И хотя больной по существу излечился от основного заболевания, достигнутые результаты были сведены на нет вновь возникшими психическими переживаниями.

 

Проблемы, связанные с наличием у больного гипертонии, затрагивают как врача, так и сестер. Больные обращаются к врачу с вечным вопросом: «Сколько?» В центре всех волнений – повысилось или понизилось давление по сравнению с прежним измерением. Разуверившись во враче, больной ходит измерять давле­ние в разные места, причем не в одно. Он принимает различные комбинации препаратов, понижающих кровяное давление, «даже дорогие иностранные лекар­ства» пьет, но волнение все нарастает, потому что «давление все равно не понижа­ется»... При подобном состоянии у больных врачи используют разные методы: одни говорят больному правду, другие, если можно, скрывают действительное положение, занижают показатели давления и т. п. Однако никакие уловки, как правило, не помогают. Сейчас уже и руководства по внутренним болезням предла­гают уже в ранней стадии заболевания психотерапевтические занятия с больным (464). Разрешить проблему гипертонии путем психотерапии, конечно, нельзя, но систематические занятия с больными имеют свое значение. Первая задача — это необходимость отвлечь внимание больного от тщетной борьбы, разъяснить ему, что истинным источником беды являются его волнения, напряженность, страх и опасения. Иначе говоря, и в этой области большое значение имеет координация аутогенного и ятрогенного представлений о картине болезни: больной должен правильно оценивать состояние своей внутренней напряженности и исполнять все предписания врача, в нужное время и в нужном количестве принимать назначен­ные лекарства, снижающие кровяное давление, и прекращать прием лекарств только по указанию врача. Элементы неправильного аутогенного представления о болезни, например необоснованная боязнь кровоизлияния в мозг, безнадежность, иные патологические представления о своем заболевании и вызывают необ­ходимость в психотерапевтических занятиях с такими больными.

Целесообразно несколько подробнее остановиться на психологии ведения боль­ных при мозговых инсультах, апоплексии. С этими клиническими картинами часто приходится встречаться и врачам поликлиник, и терапевтам больниц, и участко­вым врачам. Им приходится заниматься этим тяжелым, опасным для жизни заболеванием, прежде всего, с точки зрения его клиники и патогенеза. В психологи­ческой литературе очень мало сообщений, занимающихся психосоматическими взаимосвязями заболевания (199, 686, 712, 746, 749). Психологические принципы в связи с лечением и реабилитационной деятельностью и в учебниках излагаются лишь с недавнего времени (523). В литературе, посвященной соматопсихическим взаимосвязям, основной вопрос представляет психология больных с мозговым инсультом и его последствиями. Больные в момент наступления инсульта нахо­дятся в очень тяжелом состоянии, и в зависимости от состояния сознания не только физически, но и психически нуждаются в помощи.

Как переживают больные свои впечатления, связанные с мозговым инсультом, представляющим тяжелую катастрофу? Как переносят они острый инсульт? Как правило, кровоизлияние в мозг возникает при ясном сознании или во время сна (660); в таких случаях больной, проснувшись, ощущает выпадение определенных движений. Возможно и сумеречное состояние сознания после неожиданной потери его и глубокой комы. Острые впечатления могут быть самыми различными. Чаще всего это бывает при ишемическом инсульте, который протекает при ясном созна­нии или же при некоторой затуманенности его. Нередко больные с ужасом наблю­дают за процессом парализации, иногда же они встречают его холодно, безразлич­но, наблюдая за происходящим как бы издалека. Они воспринимают постигшую их катастрофу по-разному: «удар тока», «паралич», а один из наших больных гипертонией, страдавший частыми головокружениями, очень остроумно опреде­лил это состояние по аналогии с порывом ветра, сказав о нем: «налетело голово­кружение». Картина паралича, наблюдаемая больными после внезапной потери сознания или просто после сна, нередко вызывает и сильный страх смерти.

Находящийся в остром состоянии больной делает определенные выводы уже на основе первого осмотра врача, поведения находящейся рядом с ним сестры, все это оказывает на него сильное воздействие. Уже первые услышанные больным пред­ложения дают направление его мыслям, страхам и переживаниям, связанным с неизвестным ему дотоле заболеванием, с возникшими патологическими ощуще­ниями. Мнения врача и сестры способствуют конкретизации представлений боль­ного. Все это может сыграть определяющую роль в характере оценки больным своего заболевания, в дальнейшем формировании его представлений о болезни (49). Например, в одном случае врач установил небольшое кровоизлияние в мозг, что подозревалось и самим больным, а потому он при соответствующей подготов­ке и разъяснении более или менее спокойно воспринял это известие. В других случаях, несмотря на то, что у больного появляются реальные представления, он реагирует полным отрицанием заболевания, всеми силами борется против воз­можности невыносимой катастрофы, не желает допускать мыслей о ней. Один из больных в стремлении отбросить все мысли об инсульте использовал для под­тверждения своего отрицания болезни следующее весьма странное заявление се­стры: «Хорошо, что это случилось во сне, а то получил бы такое кровоизлияние...»

Интересны ассоциации наших больных, связанные с такими острыми катастрофами. Мы оцениваем их очень осторожно, поскольку, с одной стороны, они принадлежат совсем несведущим людям (большинство наших больных простые крестьяне), а с другой – и это было очень интересно наблюдать – на разных стадиях заболевания ассоциации меняются. Большинство наших больных (приводятся результаты наблюдений над группой из 21 больного) упоминали о впечатлении, адекватном болезни. Прежде всего, они указывали на кровоизлияние в мозг, на­блюдавшееся у других членов их семьи. Трое вспомнили о кровоизлиянии в мозг у их матерей, один больной – у бабушки. Другие в связи с происшедшим думали о кровоизлиянии у соседей («паралич у тети Маришки»), а в одном случае – даже об инсульте у деревенского врача. Вспоминали больные и о заболеваниях сердца у членов семьи, в других случаях – об опухоли печени у соседа, об ожогах у него и пр.

Интересны и реакции различных типов личности на сосудисто-мозговые инсуль­ты, особенно в острой стадии заболевания:

1) принятие к сведению факта заболевания;

2) отрицание факта болезни;

3) восприятие мозгового инсульта как инкуррентного психического осложнения;

4) постоянное возвращение к случившемуся, повторное переживание событий.

Адекватной реакцией личности, появляющейся после катастрофы, является при­знание, принятие ею факта заболевания. Приняв к сведению заключение врача, больной сотрудничает с ним, делает все нужное ради выздоровления. И хотя желание жить и бороться за жизнь имеет очень большое значение, приходится встречаться и с патологическими формами признания болезни: с возникновением депрессии, переживаний страха, надломленности, попыткой считать случившееся «злым перстом судьбы» («ведь и с близкими тогда случилось то же самое»...). Так признание, принятие к сведению факта заболевания может оказаться двуликим Янусом, в данном случае мы видим его второе лицо: появляющееся желание умереть: «Все равно», «Нужно смириться», «Нужно довериться судьбе...»

11 из 21 больного автора отрицали факт заболевания. Проявлялось такое пове­дение по-разному. Иногда это был отказ даже от мыслей о возможности такой болезни. В других случаях (и чаще всего) это выявлялось в игривой форме, но как бы то ни было, больной всеми силами своих чувств и разума отгонял от себя подобную мысль. Иногда такие больные даже и примерами подтверждают свое поведение: «В семье было кровоизлияние в мозг, но у меня совсем не это», «потому что тогда я не мог бы двигать рукой, не мог бы жить». Подобное поведение само по себе показывает, насколько невыносима для больного мысль о таком тяжелом заболевании. У образованных, культурных больных мы попробовали прибегнуть к попытке сравнить их положение, состояние с выражаемым иногда ими самими мнением, но даже несмотря на все это, они упорно продолжали отрицать возмож­ность у них кровоизлияния. Известен и тип равнодушного, безразличного к сво­ему состоянию больного, считающего, что «болезнь – задача врача, это ему нужно знать, что у больного, больному же важно только выздороветь».

Часть таких наших больных позднее, как правило, после преодоления тяжелого острого состояния, постепенно приближалась к принятию реального положения вещей, признавала, наконец, факт своего заболевания и активно включалась в борьбу за выздоровление. Однако были и такие наблюдения, когда больные продолжали отрицать свою болезнь, не считались со случившимся, вели себя, как больные с гипоманиакальным состоянием. Интересно, что и при повторных ин­сультах поведение больных неодинаково: даже в таких случаях все еще можно встретиться с отрицанием заболевания. Нам пришлось наблюдать больного, ко­торый спокойно заявлял, что его «уже третий раз хватает удар». Двое других больных автора, несмотря на второй и третий случай апоплексического удара, продолжали отрицать наличие у них этого заболевания.

Тех больных, у которых доминируют депрессия и переживания страха, беспо­койства и тревоги (а таких среди гипертоников совсем немало), мы выделили бы в специальную группу. Такие больные переживают инсульт как интеркуррентное осложнение депрессии. В их представлениях депрессия настолько стоит на перед­нем плане, что больные воспринимают кровоизлияние в мозг по большей мере как новый симптом ее. Эта тяжелая катастрофа вовсе не является предметом их основных жалоб и переживаний.

Чрезвычайно интересна и такая реакция личности, когда больной постоянно возвращается к пережитому, вновь переживает происшедшее с ним, он варьирует детали катастрофы, обстоятельства оказания ему врачебной помощи, словно на граммофонной пластинке проигрываются снова и снова все происшедшие собы­тия. Одной из форм такой реакции является та, в которой доминирует вопрос «Что было бы, если...» («если бы я не пошла на виноградник», «если бы не подоспел врач» и пр.). В другом случае преобладают вопросы, связанные с причиной заболе­вания («Что же вызвало болезнь?», «Что было вредно?»). Был у нас и такой больной, у которого ишемический инсульт начался во время работы, но у больно­го хватило сил пешком отправиться домой, к тому же еще и ведя велосипед. В пути наступил гемипарез, в таком состоянии больной и поступил в больницу. Он посто­янно не только в мыслях, но и в разговорах возвращается к происшедшим событиям.

После острого состояния больной или полностью выздоравливает, или симпто­мы паралича остаются. Возникают и самые разные психические осложнения. В благоприятных случаях с восстановлением функций конечностей больной воз­вращается в свою обычную среду, к работе, душевное равновесие у него не наруше­но. Однако гармоничная деятельность личности не всегда восстанавливается од­новременно с физическим выздоровлением. Страх, когда-то бывший реальным и обоснованным, не исчезает, а появляется вновь и вновь в первоначальной или в новой, изменившейся форме. Больные могут бояться повторения кровоизлия­ния. Один из наших больных, выздоровев после кровоизлияния вследствие разры­ва аневризмы, постоянно боялся повторения подобной катастрофы. В большин­стве случаев переживания страха генерализуются, становятся диффузными, возни­кают различные ипохондрические жалобы. Страхи принимают форму ракофобии, навязчивого страха перед сердечными или иными заболеваниями. Один из наших больных остроумно заметил: «Всего боюсь, кроме кровоизлияния в мозг».

Проявления ипохондрии, переживаний навязчивого страха отчасти питаются депрессивностью еще преморбидной личности. Депрессия может проявляться по-разному. Например, она может проявиться в результате невыносимости физиче­ского состояния. В одних случаях выявляется прежняя склонность к депрессивным реакциям, в других возникает глубокая подавленность настроения. Реже встреча­ются гипоманиакальные и параноидные состояния (см. стр. 45).

Последствия заболевания зависят от характера поражения головного мозга, от нарушения различных физических функций в результате мозгового инсульта. А также от психических воздействий – конфликтов, переживаний, впечатлений, вызванных всем, что связано с инсультом, от условий жизни больного; имеют значение и преморбидные особенности личности (712).

В излечении таких больных, в устранении последствий заболевания большую и важную роль играет положительный подход к больному, лишенный каких бы то ни было предрассудков. Интересно напомнить, что Форель после перенесенного им мозгового инсульта продолжал серьезную научную деятельность, ему принадле­жит прекрасное описание этого заболевания, сделанное на основании наблюдений над самим собой. Пастер перенес апоплексический удар в 45 лет, самые замеча­тельные научные открытия были сделаны им после этого (200). С воздействием психических факторов нужно считаться всегда: и при применении самых различ­ных методов соматического лечения, и при проведении мероприятий по реабили­тации, и – особенно – при лечении, направленном на восстановление двигатель­ных функций. Оптимизм медперсонала, врачей, их вера в лечение также имеют очень важное значение. Полезны занятия с больными, пробуждение их активности, трудотерапия, мероприятия по социальной реадаптации (523). Естественно, что работа с больными зависит и от того, где ее проводят: в больнице, на квартире больного или в доме для престарелых. В семье, например, может сложиться своеобразное положение (749), когда больной, перенесший кровоизлияние в мозг, становится настоящим тираном или пробует обратить внимание на свои жалобы, прибегая к истерическим формам поведения. Неоднократно интенсивные занятия с больным, индивидуальная или групповая психотерапия (возможно, даже с прив­лечением членов семьи больного) способствовала изменению, улучшению соци­альных условий, восстановлению его гармоничных отношений с окружающими. Даже при тяжелых состояниях можно достигнуть того, что больной сумеет при­способиться к новому состоянию. Но в каком бы состоянии ни находились боль­ные, психотерапия необходима всегда.

(И. Харди, С. 204-210)

 

См. так же материалы сайта:

*  Социальная психология личности. Практикум. - Тема 3(12). Реакция личности на болезнь (автор-составитель В.А. Урываев)

* Влияние соматической болезни на психику: Внутренняя картина болезни: определение, структура, детерминанты (по Л.П. Урванцеву) - (начало; окончание)

* Психология соматического больного: Основные психосоматические концепции (по Л.П. Урванцеву)

* Врачебная психология отдельных дисциплин: гинекология и акушерство, внутренние болезни, инфекционные заболевания, фтизиатрия, ревматология, онкология (по Р.Конечному и М.Боухалу)