Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 в„– 4(15)
2012 в„– 3(14)
2012 в„– 2(13)
2012 в„– 1(12)
2011 в„– 6(11)
2011 в„– 5(10)
2011 в„– 4(9)
2011 в„– 3(8)
2011 в„– 2(7)
2011 в„– 1(6)
2010 в„– 4(5)
2010 в„– 3(4)
2010 в„– 2(3)
2010 в„– 1(2)
2009 в„– 1(1)

Роль психологической защиты в оказании кризисной
психологической помощи детям

Никольская И.М.

 

 

Никольская Ирина Михайловна

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор психологических наук, профессор, профессор кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

E-mail: nikolskaya_mapo@inbox.ru

 

Аннотация. На основе авторских представлений о четырех уровнях защитной системы человека рассмотрены реакции детей на кризисную ситуацию. Обоснованы этапы и определены направления оказания взрослыми помощи детям в ситуации травматического кризиса. Акцентировано значение коррекции и укрепления психологической защиты детей на этапе оказания психологической помощи. На примере работы с пострадавшим во время теракта в Беслане ребенком 10 лет показаны возможности использования авторского метода серийных рисунков и рассказов для выявления вытесненных психотравмирующих переживаний и личностных ресурсов и укрепления психологической защиты.

Ключевые слова: травматический кризис, уровни защитной системы человека, этапы и направления помощи, психологическая защита, метод серийных рисунков и рассказов, религиозность как личностный ресурс совладания.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

Развитие медицинской (клинической) психологии, обусловленное современными запросами практики, приводит к возникновению все новых ее отраслей. На кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова в последние активно ведутся исследования в области клинической психологии семьи и перинатальной психологии [6]. Начаты разработки нового и перспективного направления — психологии приверженности к лечению и лечебной среды и (см. статью М.Ю. Городновой в данном номере журнала «Медицинская психология в России»). Актуальность приобретает не только постановка психологического диагноза — определение тех или иных нарушений психических функций, личностного, семейного и социального функционирования. Но также выявление ресурсов клиента (личности, семьи или группы), на основе которых можно разработать и реализовать на практике те или иные модели психологической помощи [18]. Таким образом, общая тенденция состоит в переносе акцента в работе клинического психолога с диагностической на консультативную работу и на оказание психологической помощи.

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие важной проблемой медицинской психологии и психотерапии стала разработка теоретических оснований специализированных подходов к оказанию психологической помощи детям и взрослым с последствиями травматических кризисов и их эмпирическая проверка [1; 5; 8; 14].

В психологии кризисом называют острое эмоциональное состояние, возникающее при блокировании целенаправленной жизнедеятельности человека. В кризисном состоянии решение жизненно важных проблем привычными методами невозможно. В результате растут напряжение и тревога вплоть до ощущения невыносимости происходящего [13]. Для разрешения кризиса и облегчения состояния активизируются все физические и психологические ресурсы человека, используется весь репертуар защитно-совладающего поведения [10; 12; 13; 15].

Травматические кризисы порождаются экстремальными ситуациями, приводящими к серьезным негативным последствиям для жизни и здоровья человека. К ним относят природные и техногенные катастрофы; вооруженные конфликты; роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления; наблюдение за насильственной смертью других; аварии, нападения и другие несчастные случаи; потери и утраты; неизлечимые болезни. Эти ситуации, независимо от их результатов, существенно нарушают базовое чувство безопасности вызывают состояние стресса, нанося ребенку психическую травму. Следствием этого могут стать острые и посттравматические стрессовые расстройства, саморазрушающее поведение, желание повторения травмирующей ситуации с целью отреагировать на неё, другие негативные последствия [12; 13].

При благоприятном исходе травматического кризиса человек приобретает новый жизненный опыт, продвигается в личностном росте, расширяет диапазон стратегий копинг (совладающего). Если преодолеть кризис не удается и ситуация приобретает затяжной психотравмирующий характер, — следствием может стать фиксация на неадекватных способах решения проблем, регрессия, болезни, смерть, суицид [12].

Несмотря на очевидный прогресс, психологическая диагностика и коррекция последствий травматических кризисов у детей и взрослых относятся к числу недостаточно изученных и научно проработанных вопросов медицины и психологии. В литературе подчеркивается отсутствие как общесогласованной методологии, так и общепризнанных методов, на которых можно базировать технологии оказания психологической помощи [1; 5; 12; 13; 14].

Обоснование этапности и определение направлений оказания комплексной кризисной помощи детям с позиции представлений об уровнях защитной системы человека

Нами с позиции представлений об уровнях защитной системы человека была обоснована этапность и определены направления оказания комплексной, в том числе, психологической помощи детям с последствиями травматического кризиса [8; 10].

Данные разработки базируются на биопсихосоциальной парадигме, согласно которой следует учитывать биологические, психологические и социальные аспекты болезни, здоровья и поведения [17; 19]. Известно, что адаптация человека к стрессовым (в том числе, кризисным) ситуациям обеспечивается функционированием многочисленных взаимосвязанных, взаимодополняющих регулирующих подсистем, имеющих различную биопсихосоциальную основу [2; 15]. Анализируя строение защитной системы человека, мы выделяем четыре ее основных уровня, последовательно формирующихся в онтогенезе и одновременно/последовательно, прерывисто/непрерывно функционирующих у взрослого [8; 10; 15]. При описании данных уровней мы используем клинико-психологический подход и основываемся на тех внешних проявлениях защитного реагирования (симптомах), которые психолог или врач в ситуации актуального взаимодействия обнаруживают у клиента/пациента в процессе беседы, наблюдения или углубленного психологического обследования.

Представляем краткое описание уровней защитной системы человека и общей характеристики их функционирования.

1.   Сомато-вегетативный (физиологический) уровень. Адаптация к стрессу осуществляется посредством автоматических изменений в деятельности различных систем организма. Пример такой адаптации — сомато-вегетативный уровень реагирования организма на вредности по В.В. Ковалеву, характерный для детей в возрасте от 0 до 3 лет.

2.   Поведенческий (психомоторный) уровень. Адаптация происходит в результате автоматического изменения объема и характера общей моторной активности, мимики, пантомимики, общего рисунка поведения человека. Иллюстрация этого — типичные для дошкольников поведенческие реакции отказа, оппозиции, имитации, компенсации, позволяющие ребенку удовлетворить фрустрированные потребности в безопасности и защищенности, любви и принятии, социальном одобрении.

3.   Уровень психологической защиты (бессознательной психики). На этом уровне в психике происходит автоматическая защитная переработка тревожной информации, что приводит к ее игнорированию, искажению, либо к снижению эмоциональной значимости. Ограждение сознания человека от отрицательных переживаний снижает внутреннее напряжение и дискомфорт, позволяет сохранить привычные, хотя и нереалистичные образы мира и своего Я.

4.   Уровень совладания, или копинг-поведения (сознания). Адаптация реализуется за счет осознания личностью возникших трудностей и оценки их как представляющих опасность, использования знаний о том, как следует преодолевать ситуации данного типа, умений применять стратегии этих действий на практике.

Адаптация человека к стрессу на первых трех уровнях защитной системы осуществляется автоматически (неосознанно). На первом и втором — преимущественно за счет привлечения внимания других людей и получения их поддержки, на третьем — путем самозащиты (бессознательного искажения образа мира и образа Я).

Только четвертый уровень защиты, совладающее поведение, реализуется через целенаправленное социальное поведение, посредством осознанных стратегий действий. Оно направлено на активное изменение, преобразование ситуации (поддающейся контролю) или на приспособление к ситуации (если она не поддается контролю) [7; 15].

С учетом того, что в силу возраста, состояния здоровья и/или особенностей самой кризисной ситуации (например, экстремальной и угрожающей жизни) личность может не быть способна к сознательным и целенаправленным усилиям по адаптации к стрессу, возникает необходимость в оказании ей адекватной помощи по совладанию с кризисной ситуацией соответствующими специалистами.

Проиллюстрируем это на примере проявления симптомов острого посттравматического стрессового расстройства у детей — жертв террористического акта в Беслане [4].

 

По данным И.В. Добрякова, у всех наблюдавшихся им детей в той или иной степени были выражены нарушения пищевого поведения (чаще гипорексия) и разнообразные диссомнии (трудности засыпания, поверхностный с частыми пробуждениями сон, сноговорение, яктации, энурез, снохождения). Также детей отличала не свойственная до травмы гиперактивность, которая парадоксально сочеталась со стремлением к уединению и утратой интереса к прежним структурированным играм. Эмоциональная сфера характеризовалась повышением уровня тревоги, гипотимией, нередко с дисфорическим оттенком, в сочетании с агрессивностью, обычно направленной на близких родственников.

Некоторая отчуждённость от окружающих затрудняла контакт с детьми. Во время беседы они были непоседливы, односложно, формально отвечали на вопросы, замыкались при попытке заговорить с ними о событиях теракта. В тяжёлых случаях проявлялась заторможенность, пассивность, явления элективного мутизма (дети старались общаться с окружающими лишь скупыми жестами, разговаривали односложно, только шёпотом и только с близкими родственниками). Это объяснялось проявлением характерного для ПТСР устойчивого стремления жертвы блокировать (вытеснить) все, что может напоминать о травме.

 

Этот пример показывает, что адаптация пострадавших детей к кризисной психотравмирующей ситуации осуществлялась автоматически, путем активизации трех первых уровней защитной системы: сомато-вегетативного, поведенческого и психологической защиты. Однако таких автоматических непосредственных реакций на ситуацию напряжения явно недостаточно для того, чтобы ребенок полностью совладал с опытом кризисных переживаний и вернулся дотравматическому уровню функционирования.

Исходя из этого, сознательные и целенаправленные действия по совладанию с кризисной ситуацией должны были осуществлять не сами пострадавшие дети, а помогающие специалисты [8; 10]. При этом, базируясь на представлениях об уровнях защитной системы человека, необходимым было соблюдение определенной этапности в оказании ребенку различных видов помощи [8].

На первом этапе (сомато-вегетативный уровень защиты) — удовлетворить основные физиологических потребности («накормить, напоить, обогреть» и т.д.), а также провести необходимых лечебно-профилактические мероприятия.

На втором этапе (поведенческий уровень защиты) — удовлетворить базисные психологические потребности в безопасности, защищенности, принятии и социальном одобрении (поместить пострадавшего в безопасную обстановку и адаптировать к среде, наладив успешное функционирование в семье, образовательном учреждении, группе сверстников и т.д.).

На третьем этапе важнейшим направлением работы становилась коррекция и последующее укрепление психологической защиты ребенка за счет создания у него позитивных образов мира, будущего и самого себя с опорой на личностные ресурсы.

На четвертом, заключительном этапе, актуальными становились долгосрочные задачи по развитию копинг-ресурсов и формированию эффективного совладающего поведения.

Сразу подчеркнем, что при оказании комплексной медико-социальной и психолого-педагогической помощи пострадавшим детям на практике, в ряде случаев бывает трудно четко разделить данные этапы и соответствующие им направления работы. Они могут осуществляться как одновременно (параллельно), так и последовательно при участии различных специалистов: врачей, психологов, социальных работников и др. Существенным является понимание того, что все защитные уровни должны быть задействованы и все направления помощи пострадавшему в полном объеме реализованы.

Значение коррекции и укрепления психологической защиты в процессе оказания кризисной психологической помощи

И здесь возникает следующая проблема, на которой хочется акцентировать внимание. Она заключается в том, что на практике при оказании собственно психологической помощи специалисты в ряде случаев недостаточно осознают важность специальной работы по выявлению, перестройке и укреплению у пострадавших детей и взрослых психологических защитных механизмов. В то же время еще А. Фрейд, первый исследователь детской психологической защиты, подчеркивала оберегающий характер психологической защиты, указывала, что она предотвращают дезорганизацию и распад поведения, поддерживают нормальный психический статус личности [16].

Согласно двухкомпонентной модели посттравматического роста А. Меркера, представленной в его работе «The Janus Face of Self-Perceived Growth: Toward A Two-Component Model of Posttraumatic Growth Psychological Inquiry» [Maercker A., Zoellner T., 2004, цит. по 15, с. 32], в адаптации к стрессу обязательно участвуют и психологическая защита, и совладающее-поведение, поэтому посттравматический рост имеет две стороны: иллюзорную, дисфункциональную, вводящую пациента в заблуждение (позитивная иллюзия), и функциональную, конструктивную, способствующую реалистичному восприятию Психологическая защита как сторона, вводящая пациента в заблуждение, первой включается в процесс адаптации к стрессу, помогая пострадавшему уравновесить негативное влияние эмоционального дистресса и консолидировать свое Я. Вторая сторона (совладающее поведение) — соотносится с долгосрочной адаптацией, укрепляющей здоровье.

Таким образом, прежде чем начинать длительную работу по формированию адаптивного совладающего поведения пострадавшего, важной задачей психолога/психотерапевта становится помощь клиенту в укреплении его психологических защитных механизмов (формировании позитивных иллюзий).

Метод серийных рисунков и рассказов в оказании психологической помощи детям Беслана

Какие методические приемы можно использовать на практике с целью коррекции и укрепления психологической защиты человека, пережившего травматический кризис?

Наш опыт оказания психологической помощи детям, пострадавшим во время террористического акта в Беслане, показал, что в качестве одного из них может успешно применяться  интегративная арт-терапевтическая технология — метод серийных рисунков и рассказов [9]. Суть этого метода состоит в следующем. После процедуры знакомства ребенку предлагают создать серию рисунков на заданные темы. Цель — воплощение в рисунках проблем и переживаний детей, составление в диалоге с психологом устных или письменных рассказов об их содержании и, в результате, посредством визуализации и вербализации — осознание и отреагирование этих проблем.

Технология работы при использовании данного метода включает три этапа, соблюдение последовательности которых продуцирует у ребенка определенную динамику эмоционального состояния, позволяющую автоматически перейти от обсуждения скорее нейтральных тем, создающих доверительные отношения, к погружению в кризисные переживания с их последующим отреагированием, созданием позитивного настроя и жизненной перспективы.

1 этап.  Рисунки и рассказы на тему «Мой автопортрет в полный рост», «Моя семья» («Семейная социограмма»), «Если бы у меня была волшебная палочка…» Они позволяют: а) познакомиться с ребенком, б) исследовать его образ-Я, представления о семейном окружении и самочувствии в семье, в) осуществить присоединение за счет обсуждения «безопасной» и насыщенной позитивными эмоциями темы желаний, стремлений и фантазий, г) ввести в работу, то есть создать определенный настрой.

2 этап.  Рисунки и рассказы на тему «Я переживаю», «Я боюсь», «Сон, который меня взволновал», «Я об этом не хочу вспоминать». Эти задания несут основную эмоциональную нагрузку и стимулируют проявление интенсивных чувств и воспоминаний. С их помощью происходит выявление отрицательных переживаний и связанных с ними трудных жизненных ситуаций, внутриличностных и межличностных конфликтов, механизмов психологической защиты и стратегий совладющего поведения. В процессе исследования психотравмирующих переживаний за счет коррекции механизмов психологической защиты осуществляется отреагирование отрицательных эмоций либо отчуждение от них.

3 этап.  Рисунки и рассказы на тему «Я такой довольный, я такой счастливый», «Мне 25 лет, я взрослый и работаю на своей работе» (для детей)», «Светлое будущее» (для взрослых). Они направлены на снятие возникшего напряжения, дают заряд оптимизма, чувство уверенности в себе, ощущение способности справиться с трудностями, формируют образ позитивного будущего.

Список тем и их формулировки могут изменяться с учетом анамнеза, индивидуально-психологических особенностей ребенка и значимой проблематики, выявляемой в ситуации «здесь и теперь». Чаще изменения имеют место на втором этапе рисования. Однако важно, чтобы была соблюдена последовательность выше перечисленных этапов, которая продуцирует у клиента определенную динамику эмоционального состояния. Задача первого этапа — присоединиться к ребенку и ввести его в работу, задача второго — «заставить» переживать», задача третьего — вывести из мира переживаний, снять эмоциональное напряжение предыдущего этапа и создать позитивный настрой.

Основной инструмент взаимодействия специалиста с клиентом в процессе использования метода — арт-терапевтическая беседа (прямое или косвенное получение сведений путем описания рисунков в общении). Преимущества арт-терапевтической беседы в том, что она конкретна (обсуждаются определенные рисунки), структурирована (имеет определенную этапность и логику), отстранена (касается как бы не самого пациента, а персонажа, изображенного на рисунке), имеет лечебный эффект (облегчает процесс выражения, осознания и отреагирования скрытых эмоций, проблем и конфликтов).

Диалоги с ребенком в процессе составления рассказа по рисунку базируются на нарративном (повествовательном) подходе. Особенность нарративных рассказов в том, что их смысл зависит не от реальности, а от ее интерпретации двумя лицами: Я-рассказчика и Я-слушателя. Другими словами, смысл истории для двух участников диалога возникает в процессе повествования и обретается ретроспективно, после того, как событие, о котором повествуется, уже произошло. И здесь нарратив рассказчика (ребенка) взаимодействует с нарративом слушателя (специалиста), по-новому центрирующего текст и придающего ему новые значения. Образно говоря, сюжет истории по ходу диалога меняется таким образом, чтобы ребенок автоматически обретал веру в то, что можно «опять жить».

Первичная эмпирическая проверка заявленного нами методического проективного подхода к оказанию психологической помощи детям, пережившим травматический кризис, направленная на коррекцию, перестройку и укрепление их психологической защиты, была осуществлена в рамках реализации программы Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) в декабре 2005 года на базах общеобразовательных школ г. Беслана [5; 8]. Всего психологическая помощь с применением метода серийных рисунков и рассказов была оказана 12 школьникам от 8 до 13 лет (см. таблицу 1).

 

Таблица 1

Общая характеристика исследованных детей

 

Дети были приведены на консультацию к медицинскому психологу родственниками, направлены учителями, двое подростков обратились самостоятельно. Во всех случаях основной запрос состоял в психологической коррекции и гармонизации психического состояния детей, имеющих на момент обращения различные эмоциональные и поведенческие проблемы, сложности школьной и социальной адаптации.

В 11 из 12 случаях применение метода серийных рисунков и рассказов позволило быстро присоединиться к ребенку, ввести его в работу, осуществить исследование образа Я, представления о семейном окружении и образы воображения. Затем — диагностировать внутриличностные и межличностные конфликты и связанные с ними отрицательные эмоциональные переживания, осуществить диагностику и коррекцию механизмов психологической защиты и на этой основе оказать помощь в отреагировании вытесненных отрицательных эмоций либо произвести отчуждение от них. Завершением работы был выход на позитивные эмоции и создание образа позитивного будущего (успешной профессиональной карьеры и семейной ситуации).

Во всех без исключения случаях использования метода серийных рисунков и рассказов при работе с пострадавшими в Беслане сами дети и сопровождающие их взрослые отмечали улучшение состояния ребенка в результаты диагностики и коррекции его внутреннего мира с помощью данного метода и укрепления психологической защиты. В ряде случаев родственники ребенка на основе созданных им рисунков и рассказов впервые узнавали о том, что их дети переживали во время теракта или другой кризисной психотравмирующей ситуации.

Рассмотрим клинический пример, иллюстрирующий возможности использования метода серийных рисунков и рассказов для оказания кризисной психологической помощи ребенку на основе коррекции и укрепления его психологической защиты.

 

Случай Тимура. Тимур, 10 лет, ученик 4 класса.

Направлен на консультацию учительницей, пояснившей, что мальчик был заложником в школе № 1. В контакт с психологом вступает легко, задания выполняет охотно.

Приводим стенограмму работы психолога с мальчиком с использованием меьтода серийных рисунков и рассказов.

 

Задание «Автопортрет в полный рост»

Психолог (П.).: Нарисуй свой портрет в полный рост, как ты стоишь.

Тимур рисует.

П.: Как тебя здесь, на рисунке, зовут? — Тимур (Т.): Тимур. — П.: Сколько тебе здесь, на картинке, лет? — Т.:10. — П.: Где ты тут, на картинке, находишься? — Т.: Стою на улице. — П.: О чем ты думаешь, когда стоишь на улице? — Т.: Думаю, как перейти дорогу. — П.: Как тебе тут на душе?» — Т. Хорошо на душе. — П.: Что ты потом сделаешь? — Т.: Пойду домой, к компьютеру. — П.: Что ты будешь делать? — Т.: Буду играть в «стрелялки». — П.: Зачем тебе играть в «стрелялки»? — Т.: Чтобы победить.

 

Задание «Семейные социограммы» [11]

П. (рисует круг): Нарисуй в этом круге себя и других членов семьи в виде маленьких кружков и подпиши, где кто.

Тимур выполняет задание и изображает на социограмме себя, дедушку, бабушку и тетю. П.: Это все члены семьи, с которыми ты живешь вместе? — Т.: Да.

П. (рисует еще один круг): Пожалуйста, нарисуй здесь свою семью в прошлом, когда ты был маленьким мальчиком.

Тимур изображает кружками маму, себя и папу. Кружок мальчика расположен между кружками родителей.

П. (рисует третий круг): Здесь нарисуй идеальную семью, о которой ты мечтаешь, в которой хотел бы жить.

На социограмме идеальной семьи оказываются изображенными не только сам мальчик, его бабушка, дедушка, папа, мама и тетя, но также два дяди Тимура.

П.: Пожалуйста, отметь плюсиком, в какой семье тебе лучше всего, в какой ты бы хотел жить.

Тимур отмечает семью в прошлом и идеальную.

 

Задание «Если б у меня была волшебная палочка»

П.: Сейчас нарисуй картинку «Если бы у меня была волшебная палочка».

Первоначально Тимур рисует себя с волшебной палочкой в руках.

П.: Что бы ты сделал, если бы у тебя была волшебная палочка? — Т.: Я бы убрал террор. — П.: Как бы ты убрал террор?

Тимур дорисовывает картинку — изображает, как он из пулемета стреляет в дом, где прячутся террористы, по ходу объясняя, что это надо сделать, «чтобы террор исчез».

П.: Кто ты тут на картинке? — Т.: Я спецназовец. — П.: Какой ты спецназовец?

Мальчик задумывается, не знает, что ответить.

П.: У тебя сила воли, смелость, терпение? — Т.: У меня сила воли, терпение, успех. — П.: Что еще? — Т.: Ум, руки золотые.

 

Рис. «Если бы у меня была волшебная палочка»

 

Задание «Я переживаю»

П.: Теперь рисуй картинку «Я переживаю».

Тимур изображает дом. С правой стороны дома нарисована фигура человека, сидящего на стуле, с левой части дома — меньшая по размеру фигурка человека с пулеметом.

П.: Это кто тут, на рисунке? — Т.: (показывает на сидящую фигурку): Это мама. — П.: А здесь кто с оружием? — Т.: Сын.

П.: Что тут, на рисунке, происходит? — Т.: Мама переживает, что ее сын в армию идет. Она переживает, что его могут убить.

П.: Но это мама переживает, а ты из-за чего переживаешь? — Т.: Я тоже за сына переживаю. Я такой фильм по телевизору видел. Кино смотрел и сильно переживал. Маму жалко, и сына жалко.

 

Рис. «Я переживаю»

 

Задание «Я боюсь»

П.: Рисуй сейчас картинку «Я боюсь». Сильно боюсь.

Т. изображает дом. В доме на стуле сидит человек и держит на коленях запеленутого ребенка.

П.: Что ты тут нарисовал? — Т.: Мама боится, что потеряет ребенка. — П.: Почему она боится, что потеряет ребенка? — Т.: Дядьки плохие хотят забрать у нее ребенка.

П.: Она им отдаст ребенка? — Д.: Она отдаст, а то они ее убьют.

П.: Еще чего ты боишься?

Мальчик затрудняется с ответом. Психолог начинает произвольно перечислять разные страхи. Тимур выбирает из них то, чего он боится: в лифте застрять, тока, маньяков, убийц, террора, покойников, молнии, двойки, что ребята не будут дружить.

 

Рис. «Я боюсь»

 

Задание «Сон, который меня взволновал»

П.: Теперь нарисуй сон, который тебя взволновал. Этот сон мог сниться недавно, мог давно. Главное, что он вызвал у тебя сильные чувства. Может быть, даже несколько раз повторялся.

Мальчик первоначально рисует два маленьких переплетенных заштрихованных кружка.

П.: Что ты тут нарисовал? — Т.: Маленький человек, он боится темноты. Сон ему приснился.

П.: Что означает черный цвет? –Т.: Смерть. — П.: Что нужно сделать, чтобы смерти не было?

Т. (рисует два маленьких переплетенных белых кружка): Светлота — жизнь.

П.: Что значит быть светлым человеком? — Т.: Не грешить Бога. — П.: Еще что? — Т.: Не дразнить его. — П.: Еще? — Т.: Верить в него.

П.: Что еще надо, чтобы быть светлым человеком? — Т.: Хорошо вести, не драться. Чтоб террора не было.

 

Рис. «Сон, который меня взволновал»

 

Задание «Бог смотрит на меня»

П.: Рисуй — Бог смотрит на меня.

В центре рисунка, ближе к верхней его части, Тимур изображает большую голову Бога в облаках.

Под ним, в нижней части, на самом краю листа — две маленькие фигурки: один человек бьет ногой согнувшегося другого человека.

П.: Что ты тут нарисовал? — Т.: Бандит бьет меня. — Т.: Что ты чувствуешь, когда бандит бьет тебя? — Д.: Боль. — П.: Что Бог чувствует, когда это видит? — Т.: Бог злится на бандита. — П.: Что он тебе говорит: — Т.: Не сдавайся. — П.: Что еще? — Т.: Ты же сильный. — П.: Еще что?

Мальчик затрудняется с ответом.

П.: Он говорит — я тебе помогу? — Т. (повторяет): Я тебе помогу. — П.: Как тебе на душе становится, когда Бог это говорит? — Т.: Хорошо на душе.

 

Рис. «Бог смотрит на меня»

 

Задание «То, о чем я мечтаю»

П.: Сейчас нарисуй то, о чем ты мечтаешь.

Тимур рисует автомобиль.

П.: Что ты тут нарисовал? — Т.: Это лимузин — ездить. — П.: Ты кто — водитель лимузина или владелец? — Т.: Владелец. — П.: Куда ты будешь на нем ездить? — Т.: Буду на работу ездить. — П.: Ты кем будешь работать? — Т.: Врачом, детей буду лечить. — П.: Что тебе дети скажут? — Т.: Спасибо скажут дети. — П.: Когда ты вырастешь, ты где будешь жить? — Т.: В Санкт-Петербурге. — П.: У тебя будет семья? — Т.: В 20 лет женюсь. — П.: Какая у тебя будет жена? — Жена будет Залина. И двое детей. — П.: Кто у тебя будут, мальчики, девочки? — Т.: Мальчик Давид и девочка Ася. — П.: Какая у тебя будет семья? — Т: Любящая.

 

Задание «Я такой довольный, я такой счастливый»

П.: Сейчас последнее задание. Нарисуй: Я такой довольный, такой счастливый.

Тимур выполняет задание.

П.: Что ты нарисовал? — Т.: Бронепоезд с пушкой. — П.: Чему ты тут, на рисунке, радуешься? — Т.: Что пушка есть. — П.: Зачем тебе нужна пушка? — Т.: Стрелять. — П.: Зачем тебе стрелять? — Т.: Хорошо, что могу террор убивать. — П.: Как ты себя тут, в бронепоезде, чувствуешь?

Тимур не знает, что ответить.

П.: Сильным, защищенным? — Т.: Сильным, защищенным.

 

Рис. «Я такой довольный, я такой счастливый»

 

 

Обратная связь

После того, как Тимур выполнил все предложенные ему задания, психолог попросила его просмотреть все сделанные рисунки и выбрать те из них, которые ему больше всего понравились и не понравились. Больше всего мальчику понравились рисунки «Автопортрет», «Семейные социограммы» и «То, о чем я мечтаю». Меньше всего — «Я боюсь» и «Я переживаю». На вопрос психолога, как изменилось его настроение и самочувствие за время разговора, сказал, что улучшились. На вопрос, что для него в разговоре было самым главным, сказал, «главное — что восторжествовало добро». И еще, что надо быть «не слабым, а сильным». И что «у него получится быть сильным, потому что он мужчина».

Психолог, прощаясь, пожала Тимуру руку и выразила уверенность, что у него обязательно все получится: «Ты же мужчина, у тебя получится».

 

После проведения работы с Тимуром методом серийных рисунков и рассказов психолог ознакомилась с данными анамнеза, который был собран доцентом кафедры детской психиатрии, психотерапии  и медицинской психологии И.В. Добряковым во время беседы с тетей Давида.

 

Тимур — сирота. Его родители развелись, когда мальчику было 3 года. Мать умерла, когда было 6 лет. Затем погиб отец — попал в автокатастрофу. Сейчас мальчик проживает с бабушкой, дедушкой и тетей.

Был заложником. В школе во время теракта держался один. К соседям не шел. У них было ощущение, что он разговаривает сам с собой или с террористами. Когда произошел взрыв, подбежал к незнакомой женщине, и та помогла ему выбраться через окно из физкультурного зала.

Получил ожоги, в руке до сих пор осколок. Наблюдается снижение слуха.

В больнице выпил сразу 1,5 л воды. Был гиперактивен, взвинчен. Много ел. Спал чутко, часто сильно вздрагивал. Ничего про теракт не рассказывал.

Лечился в Москве в Центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Был поставлен диагноз: «Депрессивно-фобический синдром».

В настоящее время характерны колебания настроения, агрессивность, непереносимость шума, сноговорения. Имеются страхи террористов, темноты, громких звуков. Пугается, когда слышит по телевизору выстрелы. Как-то раз тете сказал: «Если бы ты это видела эти оторванные руки и ноги».

Есть страх отвечать перед классом.

Иногда играет сам с собой, как будто никого нет. Иногда застывает, смотрит в одну точку.

Регулярно и с положительным эффектом посещает занятия у психотерапевта.

 

Приведенные материалы позволяют акцентировать следующие важные формальные и содержательные моменты работы психолога с Тимуром.

1.   Состояние мальчика в момент обследования — благоприятное. Он легко вступает в контакт, активно выполняет все задания психолога. Однако спонтанно не рассказывает о семье и не упоминает событий теракта. Это позволяет выдвинуть гипотезу, что у Тимура могут быть вытесненные психотравмирующие переживания.

2.   Рисунок «Семейные социограммы» подтверждает наличие у мальчика вытесненных психотравмирующих переживаний, связанных с его семьей. Несмотря на то, что сам Тимур не дает к рисункам никаких пояснений (например, не говорит о том, что он сирота, что его родители развелись, а потом умерли), а сама психолог на этапе присоединения еще не считает возможным задавать уточняющие вопросы, результаты психодиагностики показывают, что мальчик не удовлетворен существующей семейной ситуацией. Обнаруживается, что для него дороже структура и функционирование не реальной семьи, в которой он проживает в настоящий момент времени, а семьи в прошлом (в которой он жил со своими родителями) и воображаемой идеальной семьи. Так, в идеальную социограмму, посредством включения психологического защитного механизма замещения, он помещает всех своих близких родственников: утраченных им родителей, живущих с ним ныне тетю и прародителей, а также отдельно проживающих двух дядей. Можно предположить, что в своей реальной семье Тимур не чувствует себя полностью защищенным, то есть, его базисная психологическая потребности в безопасности и защищенности не удовлетворена.

3.   Тема подавленных семейных переживаний актуализируется при выполнении заданий «Я переживаю» и «Я боюсь», которые мальчик на после завершения работы с психологом оценивает, как самые неприятные для себя. На этих рисунках была изображена мать, которая переживает за уходящего в армию сына, так как того «могут убить». А также мать, которая не может защитить своего ребенка от «плохих дядек» — она им его отдает под угрозой смерти. Здесь важным представляется момент, что Тимур сопереживает нарисованной им матери, а не осуждает ее. По-видимому, это происходит в результате актуализации защитных механизмов идентификации и рационализации. Идентификация проявляется в том, что мальчик отождествляет себя одновременно и с матерью, и с сыном (Я тоже за сына переживаю. Я такой фильм по телевизору видел. Кино смотрел и сильно переживал. Маму жалко и сына жалко.). Рационализация — в том, что он находит для матери, отдающей «дядькам» ребенка, оправдание — «она отдаст, а то они ее убьют».

4.   Важным становится поиск ответа на закономерный возникающий вопрос, что же позволяет мальчику на фоне такой базисной психологической незащищенности активно противостоять террору? Ведь уже с первого рисунка, «Автопортрет», Тимур показывает, как ему важно в жизни побеждать: «Буду играть в стрелялки… чтобы победить». Такая же активная жизненная позиция прослеживается в рисунке «Если бы у меня была волшебная палочка», где он в роли спецназовца из пулемета стреляет в дом, где прячутся террористы, по ходу объясняя, что это надо сделать, «чтобы террор исчез».

Характеризуя себя, как спецназовца, Тимур с помощью психолога и самостоятельно указывает на такие его важные положительные качества, как сила воли, терпение, успех, ум, руки золотые.

Задание «Сон, который меня взволновал» позволяет выявить важнейший личностный ресурс Тимура — веру в Бога.

Человек боится темноты, смерти. Чтобы смерти не было — ему надо превратиться в светлого человека — верить в Бога, его не дразнить, не грешить, хорошо себя вести, бороться с террором.

Таким образом, важнейший личностный ресурс Тимура, проявляющийся при совладании с трудными жизненными ситуациями — это религиозность [3].

5.   Выход на религиозность побуждает психолога с целью укрепления личностных ресурсов мальчика ввести дополнительный рисунок, «Бог смотрит на меня», не предусмотренный стандартным набором заданий, которые обычно выполняются при работе методом серийных рисунков и рассказов.

Именно этот рисунок позволяет «пробить» психологическую защиту мальчика, ограждавшую его сознание от связанных с событиями теракта подавленных личных воспоминаний, в результате чего он впервые образно отражает на рисунке свой реальный психотравмирующий опыт — то, что он пережил заложником в спортзале. Один человек бьет ногой согнувшегося другого человека — это «бандит бьет меня». Тимур на рисунке чувствует боль, и тогда его Защитник, Бог, «злится на бандита» и говорит маленькому мальчику: «Не сдавайся. Ты же сильный».

С учетом данных анамнеза можно думать, что предположение находящихся в заложниках вместе с Тимуром соседей о том, что он в одиночестве говорит сам с собой, либо пытался говорить с террористами, было ошибочным. На самом деле, Тимур молился — он разговаривал с Богом…

6.   На завершающем этапе работы с целью выведения Тимура из мира тяжелых и вызывающих душевную боль переживаний психолог дает ему позитивно эмоционально окрашенные задания «То, о чем я мечтаю» и «Я такой довольный, я такой счастливый». С помощью активизации психологического защитного механизма замещения он переводит мальчика из мира отрицательно эмоционально окрашенных образов прошлого в мир воображения, «утешительной фантазии», и просит рассказать о своих мечтах. В диалоге выясняется, что Тимур мечтает быть владельцем лимузина, жить в Санкт-Петербурге, работать врачом и лечить детей, жениться на Залине, родить двоих детей — мальчика Давида и девочку Асю.

Но полного счастья он сможет достичь, только в том случае, если у него будет бронепоезд с пушкой, чтобы «стрелять и террор убивать» и чтобы чувствовать себя сильным и защищенным.

7.   Обратная связь в виде подведение итогов чувств и содержания, показывает улучшение самочувствия мальчика, поскольку восторжествовало добро, укрепление веры в то, что надо быть «не слабым, а сильным», и в то, что «у него получится быть сильным, потому что он мужчина»

Приведенный пример показывает, что работа психолога по оказанию кризисной психологической помощи ребенку направлена, во-первых, на выявление вытесненных отрицательных переживаний и создание условий для их отреагирования на основе действия психологических защитных механизмов катарсиса и сублимации. А, во-вторых, на поиск и укрепление личностных ресурсов и создание у него позитивных образов своего Я и своего будущего (позитивный иллюзий). Другими словами, проведя ревизию внутреннего мира и оказав помощь в его освобождении от психотравмирующих воспоминаний, связанных с утратой матери и событиями теракта, психолог далее сознательно и целенаправленно укрепляет психологическую защиту мальчика. Подкрепляется вера Тимура в то, что Бог на него смотрит и ему поможет. В воображении мальчика создается иллюзорная картина его будущих успехов, побед и свершений, что позволяет ему утвердиться в убеждении, что у него все получится и что «все обязательно будет хорошо».

Здесь следует отметить, что религиозность, как один из значимых личностных ресурсов совладания [3], и успешность занятий с психотерапевтом, которые Тимур регулярно посещал после теракта, могут выступать теми весомыми факторами, которые в данном случае позволяют прогнозировать благоприятный исход травматического кризиса. Можно также предположить, что впоследствии на этом позитивном фоне, восстановив силы, личностно повзрослев и накопив жизненный опыт, основываясь на собственных коппинг-ресурсах и получая социальную поддержку, Тимур постепенно научится самостоятельно сознательно и целенаправленно совладать с трудными жизненными ситуациями [1]. Это позволит ему критично и реалистично оценивать окружающий мир, самого себя и активно преодолевать трудности.

 

Заключение

В статье с позиции представлений об уровнях защитной системы человека обоснована этапность и определены направления оказания комплексной помощи детям с последствиями травматического кризиса. Акцентировано, что сознательные и целенаправленные действия по регулированию процесса адаптации детей к кризисной ситуации с целью совладания с нею должны осуществлять помогающие специалисты. Первоначально их усилия должны быть направлены на удовлетворение важнейших физиологических и психологических потребностей ребенка, сохранение его жизни, предотвращение болезней и организацию социального функционирования. Затем — на ревизию внутреннего мира, вскрытие психотравмирующих переживаний, помощь в их отреагировании и укрепление психологической защиты детей на основе создания позитивных образов своего Я и будущего.

Специальное значение работе по коррекции и укреплению психологической защиты придается в связи с оберегающим характером психологических защитных механизмов, которые первыми включаются в процесс адаптации к стрессу, предотвращая дезорганизацию и распад поведения и поддерживая нормальный психический статус личности.

Методическим приемом, который позволяет эффективно присоединиться к ребенку на этапе оказания собственно психологической помощи с целью коррекции и укрепления психологической защиты (создания позитивных иллюзий) может служить интегративная арт-терапевтическая технология — метод серийных рисунков и рассказов. Эмпирическая проверка данного проективного методического подхода к оказанию психологической помощи детям, пережившим травматический кризис, осуществлена на группе детей из 12 человек, 8 из которых были заложниками во время теракта в Беслане, и показала положительный результат.

В статье рассмотрен развернутый пример использования метода серийных рисунков и рассказов в работе с мальчиком Тимуром, 10 лет, и дана его интерпретация. Подчеркнуто значение религиозности как важного личностного ресурса совладания мальчика с кризисными переживаниями в ситуации множественной психотравматизации: утраты обоих родителей в раннем детстве и угрозы для жизни во время теракта в Беслане.

В долгосрочной перспективе задачами целенаправленной работы с пострадавшими в кризисных ситуациях становится формирование у них личностных копинг-ресурсов и конструктивного совладающего поведения на основе предоставления комплексной психолого-педагогической и медико-социальной поддержки [1].

В настоящее время метод серийных рисунков и рассказов успешно используется нами при оказании кризисной помощи другим категориям лиц, прежде всего, в ситуации переживания утраты.

 

Литература

1.   Алексанин С.С., Рыбников В.Ю., Цуциева Ж.Ч. Концепция, принципы, психологические механизмы и структурно-функциональная модель формирования и коррекции посттравматических стрессовых расстройств у детей – жертв террористических актов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2010. – № 4, Ч. 1. – С. 93-99.

2.   Грановская Р.М. Психологическая защита. – СПб.: Речь, 2007. – 476 с.

3.   Грановская Р.М. Психология веры. – 2-е изд., перераб. – СПб.: Питер, 2010. – 480 с.

4.   Добряков И.В. Клинические особенности острого посттравматического стрессового расстройства у детей // Прикладная юрид.  психология. – 2008. – № 3. – С. 53-54.

5.   Добряков И.В., Никольская И.М. Краткосрочная кризисная психотерапия детей с посттравматическими стрессовыми расстройствами в рамках модели реабилитации «Добрякова-Никольской» // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – Т. 109, № 12. – С. 29-33.

6.   Добряков И.В., Никольская И.М. Клиническая психология семьи и перинатальная психология как разделы медицинской (клинической) психологии // Социальная и клиническая психиатрия. – 20011. – Т. 21, № 2. – С. 104-108.

7.   Крюкова Т.Л. Психология совладающего поведения в разные периоды жизни. – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова, 2010. – 296 с.

8.   Никольская И.М. Кризисная психологическая помощь детям и психологическая защита // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2012. – № 1. – С. 97-104.

9.   Никольская И.М. Метод серийных рисунков и рассказов в психологической диагностике и консультировании детей и подростков: учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2009. – 51 с.

10.   Никольская И.М., Добряков И.В. Уровни защитной системы человека в контексте оказания психологической помощи // Психология совладающего поведения: материалы II междунар. науч.-практ. конф. – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова, 2010. – С. 102-104.

11.   Никольская И.М., Пушина В.В. Семейная социограмма в психологическом консультировании: учебное пособие для врачей и психологов. – Спб.: Речь, 2010. – 223 с.

12.   Практическое руководство по психологии посттравматического стресса / под общей редакцией Н.В. Тарабриной. – М.: Когито-Центр, 2007. – Ч. 1: Теория и методы. – 208 с.

13.   Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПб.: Речь, 2004. – 256 с.

14.   Слабинский С.Ю. Современные подходы к психотерапии посттравматического стрессового расстройства // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2012. – № 1. – С. 89-97.

15.   Совладающее поведение: Современное состояние и перспективы / под ред. А.Л. Журавлева, Т.Л. Крюковой, Е.А. Сергиенко. – М. : Ин-т психологии РАН, 2008. – 474 с.

16.   Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. – М.: Педагогика-Пресс, 1993. – 144 с.

17.   Фролова Ю.Г. Биопсихосоциальная модель как концептуальная основа психологии здоровья // Философия и социальные науки. – 2008. – № 4. – С. 60-65.

18.   Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2003. – 336 с.

19.   Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model / G.L.  Endgel / The American Journal of Psychiatry. – May 1980. – Vol. 137. – P. 535-544.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.922.7

Никольская И.М. Роль психологической защиты в оказании кризисной психологической помощи детям [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения

Яндекс цитирования Get Adobe Flash player