|
Аннотация. Несмотря на многочисленные публикации, клинические аспекты невротической тревоги остаются недостаточно изученными. Целью данного исследования было выявление особенностей клинической феноменологии и динамики тревоги при невротических расстройствах. Основным методом был клинико-психопатологический. Оценены особенности невротической тревоги 732 пациентов Республиканской клинической психиатрической больницы (г. Ижевск) с различной формой неврозов: неврастенией — 39,7% (F48.0), истерическими (конверсионными) расстройствами — 39,6% (F44.), фобическими расстройствами — 12,2% (F40.0) и обсессивно-компульсивными расстройствами — 8,5% (F42.). В течении неврозов выделялись три этапа: 1) этап невротических реакций — 17,3% от выборки; 2) этап невротического состояния — 69,6% и 3) невротического развития личности — 13,1%. На каждой стадии были отмечены свои особенности клинической динамики и феноменологии аффекта тревоги. Отмечена патопластическая роль преморбида, возраста и образования. Таким образом, в результате исследования выявлены клинико-психопатологические особенности невротической тревоги, ее связи с невротической симптоматикой, роль в формировании структуры невроза. Полученные данные позволили высказать ряд предложений по диагностике, терапии и профилактике невротических расстройств. Ключевые слова: тревога, невротические расстройства, клиническая феноменология.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Тревога, в силу ее высокой распространенности и клинической значимости, занимает особое место среди невротических нарушений. С одной стороны, она может практически полностью исчерпывать клинические проявления заболевания, что дало повод для выделения тревожных расстройств отдельным разделом в американских классификациях DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-R, DSM-V, а также в разделе «Психические и поведенческие расстройства» Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). С другой стороны, тревога может входить в структуру более сложных психопатологических синдромов, придавая им своеобразную окраску [1; 2; 6; 7; 9; 11; 12; 13]. Несмотря на то, что тревога в рамках неврозов неоднократно описывалась в специальной (чаще психоаналитической) литературе [10; 14; 15; 17], многие аспекты данной важной проблемы продолжают оставаться недостаточно изученными. В частности, нуждаются в углубленных исследованиях психопатологические особенности невротической тревоги, ее клиническая типология, взаимосвязь со стрессом и депрессией, клиническая динамика на разных стадиях невротического процесса, аффинитет к другим невротическим симптомам. Исходя из вышеизложенного, нами была поставлена цель — определить типологические характеристики, клиническую феноменологию и динамику тревоги при невротических расстройствах и разработать на этой основе предложения по повышению эффективности диагностики, терапии и профилактики данных заболеваний. Объектом исследования послужили больные с невротическими расстройствами, находившиеся на стационарном лечении в отделении пограничных состояний Республиканской клинической психиатрической больницы (г. Ижевск) в период 1993—1997 гг. Всего 723 наблюдения. Согласно критериям МКБ-10, клиническая структура неврозов была представлена следующими формами: неврастения — 287 человек (39,7% всех случаев), истерическое расстройство — 286 (39,6%), фобическое расстройство — 88 (12,2%) и обсессивно-компульсивное расстройство — 62 (8,5%). Дополнительно к этому, в соответствии с клинико-динамической концепцией неврозов [4; 5; 8], каждый случай анализировался с учетом стадии развития невротического процесса. Это позволило выделить в рамках изучаемых заболеваний невротические реакции — 125 случаев (17,3%), невротические состояния — 503 (69,6%) и невротические развития личности — 95 (13,1%). В работе были использованы клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический и статистический методы исследования. В целях типологизации невротической тревоги нами были использованы как существующие литературные данные [14; 16], так и наши собственные подходы. Согласно первым из них, выделяются три варианта тревоги по ее происхождению. Первый вариант — личностная тревога — характеризуется усилением преморбидного уровня тревожности. Второй — ситуационная (реактивная) тревога — является психологически понятной формой реагирования на прогностическую неопределенность, создаваемую психической травмой. Третий вариант — собственно невротическая тревога — представляет собой психопатологическое образование и встречается исключительно в рамках заболевания. Данный вариант включает в себя две разновидности тревоги: «свободноплавающую» и «связанную». «Свободноплавающая» невротическая тревога переживается на аффективном уровне, будучи самостоятельным психопатологическим образованием, вступающим в конкурентные отношения с другими невротическими симптомами. «Связанная» невротическая тревога обладает своей фабулой и является симптомом более сложных по структуре невротических синдромов. В качестве дополнительного типологического признака тревоги нами был избран критерий ее взаимодействия с другими невротическими симптомами. Клинический анализ полученных результатов позволил выделить 3 варианта такого взаимодействия. Первый условно назван «слиянием». В данном случае тревога практически «сливается» с другим симптомом, образуя единое целое (Коэффициент ассоциации (Ка) > 0,20). Второй вариант — «сосуществование». Он свидетельствует об относительной независимости тревоги от других признаков заболевания (Ка от +0,19 до −0,19). Третий вариант — «замещение». Этот вариант характеризуется тем, что имеющиеся психопатологические проявления невроза как бы «связывают» (нейтрализуют) тревогу (Ка < −0,20). Знание общих типологических характеристик феномена тревоги позволило установить его частные клинико-психопатологические и клинико-динамические особенности. Так, при неврастении клиническими особенностями тревоги являются: — на стадии астенической невротической реакции: слияние — с аффектом страха (Ка=0,54), эмоциональной лабильностью (Ка=0,73) и раздражительностью (Ка=0,64); сосуществование — с гипотимией (Ка=0,07), сенестоалгиями (Ка=0,12); замещение — плаксивостью (Ка=−0,27), утомляемостью физической (Ка=−0,27), слабостью (Ка=−0,30), утомляемостью психической (Ка=−0,31); — на стадии астенического невротического состояния: слияние — с аффектом страха (Ка=0,72), гиперестезией (Ка=0,35); сосуществование — с гипотимией (Ка=−0,01); замещение — слабостью (Ка=−0,48), утомляемостью психической (Ка=−0,31), утомляемостью физической (Ка=—0,32), плаксивостью (Ка=−0,29), сенестоалгиями (Ка=−0,29). — на стадии астенического развития личности: слияние — с неопределенным дискомфортом (Ка=0,65) и психической утомляемостью (Ка=0,50); сосуществование — с гипотимией (Ка=0,16) и сенестоалгиями (Ка=0,20); замещение — эмоциональной лабильностью (Ка=−0,34), раздражительностью (Ка=−0,48). При истерическом невротическом расстройстве клиническими особенностями тревоги являются: — на стадии невротической реакции: слияние — с гипотимией (Ка=0,29), эмоциональной лабильностью (Ка=0,57), вегетативными кризами (Ка=0,35), двигательными нарушениями (Ка=0,63) и расстройствами чувствительности (Ка=0,63); сосуществование — с аффектом страха (Ка=0,06); замещение — утомляемостью психической (Ка=−0,27), слабостью (Ка=−0,33), сенестоалгиями (Ка=−0,76); — на стадии невротического состояния: слияние — с утомляемостью психической (Ка=0,39) и раздражительностью (Ка=0,30); сосуществование — с гипотимией (Ка=−0,05), страхом (Ка=−0,05) вегетативными кризами (Ка=−0,19); замещение — дисфорическим аффектом (Ка=−0,53), сенестоалгиями (Ка=−0,21), нарушениями чувствительности (Ка=−0,28), когнитивными нарушениями (Ка=−0,27) и двигательными расстройствами (Ка=−0,24); — на стадии истерического развития личности: слияние — с гипотимией (Ка=0,62) и раздражительностью (Ка=0,27); замещение — двигательными нарушениями (Ка=−0,38) и нарушениями чувствительности (Ка=−0,45), аффектом страха (Ка=−0,38), гиперестезией (Ка=−0,45), слабостью (Ка=−0,45), эмоциональной лабильностью (Ка=−0,59), сенестоалгиями (Ка=−0,50). При фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах клиническими особенностями тревоги являются: — на стадии невротической реакции: слияние — со слабостью (Ка=0,58), раздражительностью (Ка=0,41), психической утомляемостью (Ка=0,20), вегетативной лабильностью (Ка=0,41), обсессиями (Ка=0,41); замещение &mdash гипотимией (Ка=−0,58) и сенестоалгиями (Ка=−0,45); — на стадии невротического состояния (при доминировании фобических расстройств): слияние — с аффектом страха (Ка=0,43), утомляемостью психической (Ка=0,40), слабостью (Ка=0,36), физической утомляемостью (Ка=0,29), раздражительностью (Ка=0,27), клаустрофобией (Ка=0,80), простыми (Ка=0,48) и социальными фобиями (Ка=0,40); сосуществование — с гипотимией (Ка=0,06) и агорафобией (Ка=−0,18); замещение — вегетативными кризами (Ка=−0,37), нозофобиями (Ка=−0,57) и контрастными навязчивостями (Ка=−0,40). — на стадии невротического состояния (при доминировании обсессивно-компульсивных расстройств): слияние — со слабостью (Ка=0,44), вегетативными кризами (Ка=0,44) и навязчивыми сомнениями (Ка=0,29); сосуществование — с гипотимией (Ка=−0,10), клаустрофобией (Ка=0,18), ритуалами (Ка=0,18), обсессивно-компульсивными фобиями (Ка=0,06), контрастными навязчивостями (Ка=0,06); замещение — аффектом страха (Ка=−0.55), сенестоалгиями (Ка=−0,79), простыми фобиями (Ка=−0,44), нозофобиями (Ка=−0,22), навязчивыми воспоминаниями (Ка=−0,33); — на стадии обсессивно-фобического развития личности тревога «сливалась» с гипотимией (Ка=0,30) и навязчивыми сомнениями (Ка=0,67); сосуществовала с сенестоалгиями (Ка=0,01) и контрастными навязчивостями (Ка=0,01); замещалась слабостью (Ка=−0,25), эмоциональной лабильностью (Ка=−0,75), вегетативными кризами (Ка=0,25), вегетативной лабильностью (Ка=−0,67). Таким образом, «замещение», возникающее в результате «связывания» тревоги другими невротическими симптомами происходит следующими путями: подавлением тревоги (при астенической симптоматике); ее конверсией (при истерической симптоматике); конкретизацией с последующей трансформацией в аффект страха (при фобической симптоматике), соматизацией (при соматовегетативной симптоматике). Клинико-динамический анализ терапии тревоги при невротических расстройствах показал важность комплексного подхода, заключающегося в сочетание трех основных видов лечебного воздействия: фармакотерапии, психотерапии и социотерапии. На стадии невротической реакции, где доминирует реактивная (ситуационная) тревога, ведущее место в системе лечебных воздействий занимает психотерапия, применяемая практически у всех пациентов. На стадии невротического состояния, когда преобладает собственно невротическая тревога, основное значение имеет комбинация психофармакотерапии и психотерапии. При этом наиболее эффективными лекарственными комбинациями являются две: «антидепрессанты + нейролептики мягкого спектра действия (сонапакс, терален, неулептил)» (Δ = % редукции тревоги = 44,9) и «антидепрессанты + транквилизаторы» (Δ=41,3). Монотерапия транквилизаторами (Δ=31,1), мягкими нейролептиками (Δ=36,0) и антидепрессантами (Δ=30,0) оказалась менее эффективной (p<0,05). Кроме того, установлено, что вероятность редукции вместе с тревогой обсессивно-компульсивных нарушений (Δ r=0,19), фобий (Δ r=0,22) и депрессии (Δ r=0,17) достоверно возрастает в случае присоединения к основной терапии антиоксидантов. На стадии невротического развития личности, когда преобладает личностная тревога, особое значение приобретают индивидуальные программы социальной реадаптации и реабилитации пациентов, подкрепляемые клинически адекватными видами фармако- и психотерапии. Первичная профилактика тревоги в значительной степени является основой профилактики неврозов в целом. Следует учитывать, что на первом этапе неврозогенеза (стадия невротических реакций) тревога имеет преимущественно ситуационный характер. Поэтому особое значение в таких случаях приобретает возможность получения своевременной специализированной помощи. Повышенное внимание следует уделять характерологическим особенностям пациента (гармонизации внутреннего мира) и семейно-психологическому климату (гармонизации взаимоотношений с близкими людьми). Большую роль играет фактор профессиональной занятости, адекватной собственным возможностям. Вторичная профилактика тревоги и связанных с ней психопатологических нарушений основывается на представлении о нозологическом своеобразии механизмов «связывания» «свободноплавающей» тревоги. К группе риска относятся пациенты с быстрым формированием синдромологически завершенной и, поэтому, более стойкой клинической картины. Факторами, способствующими выраженности тревоги, являются: возраст старше 40 лет, наличие тормозимых характерологических черт и высокий образовательный уровень. Роль третичной профилактики максимальна на этапе невротического развития личности, когда возрастает удельный вес личностной тревоги, которая мало зависит от характера психогенного конфликта. Усиление тревоги приводит к дестабилизации психического состояния, поэтому особое внимание следует уделять одиноким пациентам, лицам старше 40 лет и имеющим высокий образовательный уровень. Таким образом, в результате проведенного исследования были расширены возможности типологизирования тревоги при неврозах за счет критерия ее взаимодействия с другими симптомами. Установлено, что динамика тревоги при неврозах определяется последовательной сменой удельного веса, места и роли ее личностного, ситуационного и собственно невротического вариантов на разных клинических стадиях невротического процесса (реакция — состояние — развитие). Ситуационная тревога преобладает в клинической картине невротических реакций, собственно невротическая тревога — при невротических состояниях, личностная тревога — при невротическом развитии личности. Терапия тревоги при неврозах должна учитывать ее тип, клинические характеристики и стадию развития заболевания. На начальном этапе (невротическая реакция) ведущее место в комплексе лечебных воздействий приобретает психотерапия; на этапе невротического состояния — психотерапия в сочетании с психофармакотерапией; на этапе невротического развития личности все большее значение приобретают социальная реабилитация и реадаптация. При первичной профилактике тревоги и связанных с ней невротических расстройств следует уделять особое внимание характерологическим особенностям пациента (гармонизации его внутреннего мира) и семейно-психологическому климату (гармонизации взаимоотношений с близкими людьми). Наибольшим риском в отношении формирования невротической тревоги отличаются лица в возрасте 40 и более лет, имеющие наследственную отягощенность психическими заболеваниями, психастенические и астенические характерологические особенности, а также высокий уровень образования. Вторичная и третичная профилактика определяются, прежде всего, эффективностью терапии и реабилитации невротических расстройств. В свою очередь, своевременно начатая и адекватная терапия тревоги предупреждает формирование завершенных невротических синдромов, переход заболевания на следующую стадию развития и, тем самым, способствует повышению эффективности терапии и профилактики неврозов. В целом, полученные данные могут способствовать лучшему решению сложных клинико-диагностических проблем, возникающих в пограничной психиатрии, а также повышению эффективности лечения и профилактики невротических расстройств.
Литература 1. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. – М.: Наука, 1976. – 272 с. 2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: учебное пособие для слушателей системы последипломного образования. – Изд. 3-е, перераб., доп. – М: Медицина, 2000. – 496 с. 3. Карвасарский Б.Д., Тупицын Ю.Я. Глоссарий: основные формы и синдромы для унифицированной клинической оценки состояния больных неврозами: методическое письмо МЗ СССР. – М., 1974. – 45 с. 4. Кербиков О.В. Избранные труды. – М.: Медицина, 1971. – 312 с. 5. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. – М.: Медицина,1970. – 222 с. 6. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств: Исследовательские диагностические критерии. – Женева: ВОЗ, 1994. – 208 с. 7. Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – № 2. – С. 15–18. 8. Семке В.Я. Клинический и нейродинамический аспекты истерии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1980. 9. Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – № 6. – С. 198–192. 10. Adler A. Problems of neurosis. – New York: Cosmopolitan Book Corp., 1930. 11. Bourin M., Lambert O. Pharmacotherapy of anxious disorders // Hum Psychopharmacol. – 2002. – V. 17(8). – Р. 83–400. 12. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR. – Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2000. 13. Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition. – Washington, DC: American Psychiatric Press, 2013. 14. Freud S. Hemmung, Symptom und Angst. – Wien, 1926. 15. Sullivan H.S. Conceptions of modern psychiatry. – Washington, DC: William Alanson White Psychiatric Foundation, 1947. 16. Spielberger Ch. Theory and research on anxiety // Anxiety and Behavior / Ed. Ch. Spielberger. – New York – London, 1966. – P. 3–12.
Ссылка для цитирования Ковалев Ю.В., Васильев В.В., Пакриев С.Г. Особенности тревоги при неврозах // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2014. – N 3(26) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
В начало страницы
|
|
|