|
Аннотация В статье приводятся результаты психологического исследования 48 больных ИБС (81,3% — мужчины, средний возраст 56,8±1,3 лет), перенесших пластику и стентирование коронарных артерий (СКА) с полной реваскуляризацией миокарда в клинике «Федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург). Проанализировано 12 медико-биологических, 66 психосоциальных характеристик, а также 49 психодиагностических показателей, полученных в период подготовки больных к СКА (всего изучено 152 показателя, из них 25 — в динамике). Для определения факторов трудового прогноза были сопоставлены по всей совокупности изученных параметров лица, фактически работающие в отдаленном периоде (через 3 месяца после СКА) и не работающие больные. Определена прогностическая информативность и выделены наиболее значимые психологические предикторы возвращения к трудовой деятельности после механической реваскуляризации. К таким предикторам, в частности, относятся показатели «Эмоциональный дискомфорт» (личностная тревожность, методика ИТТ) и «Физическая активность» (методика SF-36): чем выше показатели, тем благоприятнее прогноз. Показаны существенные отличия в динамике эмоционального состояния и качества жизни (КЖ) пациентов: при благоприятном прогнозе отмечается положительная динамика всех изученных параметров эмоционального состояния и КЖ, при неблагоприятном — положительная динамика отмечена только по параметрам КЖЗ, отражающим уменьшение ограничений, связанных с интенсивностью болевых ощущений в грудной клетке. Ранее проведенные исследования показывают, что при значительном улучшении физического состояния после СКА к полноценному социального функционированию возвращается менее половины больных ИБС. Это составляет серьезную медико-социальную проблему, в том числе, связанную с расходами на высокотехнологичное лечение. Представленные в статье результаты подтверждают гипотезу о том, что наряду с объективным соматическим статусом, существенную роль в социально-трудовом восстановлении больных играют психосоциальных и индивидуально-личностные факторы, которые необходимо учитывать при организации лечебно-реабилитационного процесса. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, стентирование коронарных артерий, прогноз трудоспособности, психологические предикторы.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Исследование проводится при поддержке РГНФ Регистрационный № 14-06-00-163а
Актуальность исследования Реваскуляризация миокарда — коронарное шунтирование, пластика и стентирование коронарных артерий (СКА) — высокоэффективный метод оказания помощи больным со стенокардией высокого функционального класса, резистентной к медикаментозной терапии. Несмотря на то, что восстановление кровотока в коронарных артериях приводит к объективному улучшению соматического статуса у подавляющего большинства пациентов (более 80%), к трудовой деятельности без снижения предоперационного уровня трудоспособности и квалификации возвращаются лишь 40—49% прооперированных [4; 7]. Это ставит под сомнение социально-экономическую значимость реваскуляризации миокарда и позволяет предположить существенную роль психологических факторов в восстановлении полноценного социального функционирования больных ИБС, включая прогноз возвращения к профессиональной деятельности. В свою очередь, уровень и характер социального функционирования после операций на сосудах сердца, даже при условии удовлетворительного соматического состояния, во многом определяется эмоциональным состоянием пациента, его индивидуально-личностными особенностями и социально-психологическими факторами ближайшего окружения. Это делает актуальным изучение психологических факторов трудового восстановления больных ИБС после реваскуляризации миокарда, в частности, после стентирования сосудов сердца — малотравматичного вмешательства, предполагающего более короткий, по сравнению с операцией коронарного шунтирования, восстановительный период. Знание подобных предикторов может позволить более целенаправленно разрабатывать программы психосоциальной реабилитации и психологического сопровождения больных. Цель исследования. Выявление наиболее значимых психологических предикторов возвращения к трудовой деятельности больных ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство — пластику и стентирование коронарных артерий (СКА) с полной реваскуляризацией миокарда. Задачи исследования: 1) определение значения психосоциальных характеристик больных ИБС для прогноза возвращения к труду после СКА; 2) определение значения для прогноза трудоспособности в отдаленном периоде после вмешательства и динамики характеристик эмоционального состояния больных ИБС, перенесших СКА; 3) определение значения индивидуально-психологических особенностей личности и стратегий совладающего поведения (копинга) для прогноза трудоспособности больных ИБС после СКА; 4) определение прогностического значения и динамики качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ), больных ИБС, перенесших СКА; 5) математико-статистическая оценка информативности отдельных психосоциальных и индивидуально-психологических характеристик больных ИБС для прогноза возвращения к труду в отдаленном периоде после СКА. Материал исследования На базе «Федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург) исследовано 48 больных ИБС, перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий (81,3% — мужчины, средний возраст 56,8±1,3 лет). Все пациенты до СКА фактически работали. В анализ результатов исследования были включены 12 медико-биологических показателей (длительность ИБС, наличие и функциональный класс стенокардии, процент поражения коронарных артерий, наличие гипертонической болезни и ее клинические характеристики, наличие сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе — инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения и др.). Программа исследования включала выделение в каждой группе больных ИБС лиц, фактически работающих в отдаленном периоде (через три месяца после СКА), и сопоставление этих лиц по психологическим характеристикам с неработающими больными. При этом данные психологического исследования лиц, утративших работоспособность по медицинским показаниям, в сопоставлении не использовались (исключались). Программа исследования включала также изучение динамики показателей эмоционального состояния и качества жизни, связанного со здоровьем, в группах больных, утративших и сохранивших трудоспособность в отдаленном послеоперационном периоде. Методы исследования Для реализации задач исследования использовались следующие методы психологической диагностики: авторское структурированное интервью, которое содержало вопросы, касающиеся наиболее значимых сфер функционирования личности (семья, трудовая деятельность и др.), отношения к болезни и предстоящему хирургическому лечению, а также комплекс психодиагностических методик: «Методика определения доминирующего состояния» (ДС) [5], «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) [1], «Способы совладающего поведения» (ССП) [3], «Большая пятерка» (BIG V) [8; 9], «Тест жизнестойкости» (ЖС) [6], «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36) [10; 2]. Всего проанализировано 152 показателя: 12 медико-биологических, 66 социально-демографических и клинико-психологических, а также 49 экспериментальных показателей, полученных в период подготовки больных ИБС к СКА, и 25 — в динамике: до и через три месяца после вмешательства. Математико-статистическая обработка данных проводилась с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (для количественных признаков) в независимых выборках и в зависимых выборках (в динамике) с использованием Т-критерия Уилкоксона, а также критерия χ² (для номинативных признаков); для изучения прогностической информативности отдельных психодиагностических показателей использовался дискриминатный анализ. Полученные результаты были обработаны с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 20.0 и Excel XP. Результаты психологического исследования На первом этапе с помощью структурированного интервью было проведено клинико-психологическое исследование прогностического значения психосоциальных характеристик больных ИБС, перенесших СКА. Проведено сравнение характеристик межличностного общения, образа жизни, трудовой деятельности до операции, отношения к болезни и лечению в группах больных с благоприятным и неблагоприятным трудовым прогнозом, то есть в группах больных, приступивших и не приступивших к работе через три месяца после операции. В таблице 1 представлены выявленные в исследовании прогностически благоприятные и неблагоприятные психосоциальные характеристики больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий.
Таблица 1 Психосоциальные характеристики работающих и неработающих больных ИБС, перенесших СКА
Как показывает таблица 1, благоприятными прогностическими признаками в отношении продолжения трудовой деятельности после СКА обладают: высшее образование, эмоционально нейтральные отношения с друзьями, правильное терапевтическое поведение в догоспитальном периоде. Было установлено, что трудовая деятельность пациентов, приступивших к работе через три месяца после операции, чаще, чем у пациентов, не возобновивших трудовую деятельность, была связана с эмоциональным и интеллектуальным напряжением, а также с принятием ответственных решений, что косвенно характеризует их более высокий уровень трудовой квалификации и активность личности. Ведущими мотивами возобновления работы у пациентов первой группы (благоприятный прогноз) явилось желание сохранить трудоспособность и экономическое положение семьи. На следующем этапе было изучено прогностического значение и динамика показателей эмоционального состояния больных ИБС, возобновивших и не возобновивших трудовую деятельность. При помощи методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) были получены данные, отражающие общий уровень и выраженность различных компонентов ситуативной и личностной тревожности больных ИБС. На уровне тенденции к статистической значимости (0,05<р<0,1) выявлены различия между работающими и неработающими больными по шкале «Эмоциональный дискомфорт» (личностная тревожность). Большее снижение эмоционального фона, неудовлетворенность жизненной ситуацией наблюдалось у тех пациентов, которые сохранили трудоспособность (продолжили трудовую деятельность) через три месяца после СКА. Полученные данные свидетельствуют о том, что определенный уровень личностной тревожности, приближающийся к верхней границе нормативных значений (7 станайнов), но не превосходящий ее, может рассматриваться как прогностически благоприятный фактор в отношении продолжения трудовой деятельности больных ИБС, перенесших СКА. В структуре личностной тревожности наибольшие значения, как в группе работающих, так и неработающих больных, имеют шкалы «Астенический компонент» и «Тревожная оценка перспективы». Можно предположить, что ощущение вялости, пассивности и утомляемости отчасти связано с пребыванием больных в стационаре, ограничивающем интеллектуальную и физическую активность; тревога по поводу будущего может увеличиться у данной категории больных в связи с приближающейся операцией. В то же время прогностического значения в отношении дальнейшей трудоспособности эти показатели не имеют. При изучении динамики ситуативной и личностной тревожности пациентов с благоприятным трудовым прогнозом получены результаты, представленные в таблице 2.
Таблица 2 Динамика показателей ситуативной и личностной тревожности работающих больных ИБС, перенесших СКАПримечание: в методике ИТТ интегративный показатель ситуативной тревожности и личностной тревожности ниже 4 станайнов соответствует низкому уровню; 4, 5 и 6 станайнов — среднему (нормальному) уровню; показатель от 7 станайнов свидетельствует о высоком уровне тревожности, об общем психологическом дискомфорте и дисгармонии со средой [1]. Эти нормативы распространяются также на отдельные компоненты тревожности как актуального эмоционального состояния и как устойчивой индивидуальной черты личности.
Как видно из таблицы 2, статистический анализ выявил высоко значимые различия по большинству показателей тревожности, полученных до и после операции больных с благоприятным трудовым прогнозом. В структуре ситуативной тревожности выявлены различия показателей «Общий уровень тревожности», «Астенический компонент», «Фобический компонент», «Тревожная оценка перспективы», «Эмоциональный дискомфорт». Во всех случаях, кроме показателя шкалы «Эмоциональный дискомфорт», у этой группы больных отмечается отчетливая положительная динамика, свидетельствующая о нормализации эмоционального состояния больных в послеоперационном периоде. Следует отметить, что все показатели ситуативной тревожности у этой группы больных в отдаленном периоде (через три месяца после СКА) соответствуют низким значениям (см. примечание к таблице). В структуре личностной тревожности статистически значимые различия выявлены по шкалам «Общий уровень тревожности», «Эмоциональный дискомфорт», «Тревожная оценка перспективы». Как и в случае ситуативной тревожности, по всем названным шкалам определяется отчетливая положительная динамика показателей, отражающая снижение тревожности, напряженности, беспокойства, озабоченности, дискомфорта у работающих больных в отдаленном восстановительном периоде по сравнению с периодом подготовки к СКА. Анализ динамики тревожности больных ИБС, перенесших СКА, с неблагоприятным трудовым прогнозом выявил статистически значимые различия показателей ситуативной тревожности по шкалам «Фобический компонент» (р<0,01) и «Тревожная оценка перспективы» (р<0,05). У этих больных до операции фобический компонент тревожности и тревога по поводу будущего были выражены существенно больше, чем после операции. Ожидание операции для данных больных было связано с ощущением неясной угрозы, надвигающейся опасности и беспокойства по поводу перспективы; в послеоперационном периоде подобные переживания сгладились, однако это не способствовало восстановлению трудового статуса больных. При использовании опросника «Доминирующее состояние» (ДС), направленного на изучение относительно устойчивых компонентов психического состояния — преобладающего фона настроения и соответствующих ему мыслей, чувств и переживаний — не было выявлено статистически значимых различий в группах с благоприятным и неблагоприятным трудовым прогнозом у больных, перенесших СКА. В то же время выявлена отчетливая динамика эмоционального состояния в отдаленном восстановительном периоде по сравнению с периодом подготовки к механической реваскуляризации. В таблице 3 приведены результаты динамического исследования эмоционального состояния пациентов, работающих через три месяца после вмешательства.
Таблица 3 Динамика показателей доминирующего эмоционального состояния работающих больных ИБС, перенесших СКАПримечание: в методике ДС используются стандартные Т-баллы (М=50, δ=10). Повышенные оценки по той или иной шкале — это оценки в 55 и более Т-баллов; пониженные оценки — 45 и менее Т-баллов; высокие оценки —60 и более Т-баллов; низкие оценки — 40 и менее Т-баллов [5].
Как видно из таблицы 3, изучение динамики показателей доминирующего состояния больных ИБС, перенесших СКА и работающих через три месяца после процедуры, выявило высоко значимые различия по всем шести шкалам теста ДС. Это указывает на значительное улучшение эмоционального состояния больных после завершения курса реабилитации по сравнению с периодом подготовки к вмешательству: по самоотчету больных, они стали энергичнее, бодрее, появилась вера в свои возможности, желание деятельности, спокойствие и уравновешенность, преобладание позитивных эмоций. Это во многом могло обусловить возможность возвращения к профессиональной деятельности, а также могло явиться психологическим следствием факта возвращения к трудовой деятельности и отказа от «роли больного». В любом случае, столь отчетливая положительная динамика показателей ДС отражает существенное улучшение самочувствия и качества жизни больных ИБС через три месяца после СКА и может служить одним из критериев успешности реабилитационного процесса. Анализ динамики доминирующего состояния в группе не работающих после СКА пациентов, выявил статистически значимые различия по шкалам «Активное — пассивное отношение к жизненной ситуации» (р<0,01), «Тонус высокий — низкий» (р<0,05), «Удовлетворенность — неудовлетворенность жизнью» (0,05<р<0,1). Таким образом, в группе не работающих после СКА больных так же, как в группе работающих больных, отмечается тенденция к улучшению психического (эмоционального и функционального) состояния: повышение жизненного тонуса, активности и общей удовлетворенности, что можно связать с улучшением общего самочувствия в период восстановления после СКА. В то же время положительная динамика, выявленная в этой группе больных, существенно уступает той положительной динамике эмоционального состояния и активности личности, которая выявлена в группе больных СКА, приступивших к работе. Результаты сопоставления личностно-характерологических особенностей больных ИБС, работающих и не работающих в отдаленном послеоперационном периоде показали, что благоприятным прогностическим значением в отношении возвращения к трудовой деятельности обладает определенный уровень индивидуализма (отсутствие выраженной доверчивости, открытости и доброжелательности): показатель шкалы «Сотрудничество, кооперация» оказался выше в группе неработающих пациентов (М=32,82±1,85 и М=35,93±1,72) (0,05<р<0,1). В соответствии с задачи исследования в дальнейшем были изучены прогностическое значение стратегий и личностных ресурсов совладающего поведения: были сопоставлены показатели механизмов стрессогенеза у больных, работающих и не работающих в отдаленном послеоперационном периоде. Изучение стратегий совладающего поведения показало, что в группе больных, перенесших СКА благоприятным прогностическим значением обладает копинг-стратегия «Принятие ответственности» (встречается чаще в группе больных, приступивших к труду: М=50,42±1,67 и М=45,07±2,77) (0,05<р<0,1), предполагающая аналитический подход к проблеме и поиск истоков актуальных трудностей в собственных чертах, недостатках и ошибках, признание своей роли в возникновении проблем и их преодолении. При изучении личностных ресурсов совладающего поведения с помощью «Теста жизнестойкости» получен результат, показывающий, что в отношении возвращения к трудовой деятельности больных ИБС, перенесших СКА, благоприятное прогностическое значение имеет показатель шкалы «Принятие риска» (чем выше показатель, тем благоприятнее прогноз): людям, способным вернуться к работе после высокотехнологичного хирургического вмешательства на сердце, свойственна готовность идти своим путем, несмотря на трудности и неизвестность. Изучение прогностического значения показателей качества жизни, связанного со здоровьем (сравнительный анализ показателей методики SF—36), выявило благоприятное прогностическое значение более высокого уровня физической активности до СКА (показатель шкалы «Физическая активность» выше в группе больных, приступивших к работе, чем в группе не работающих больных (М=71,06±3,37 и М=59,67±6,22) (0,05<р<0,1). Результаты изучения динамики основных показателей КЖЗ в группе больных, перенесших СКА и приступивших к работе в течение трех месяцев после вмешательства, представлены в таблице 4.
Таблица 4
Динамика показателей качества жизни работающих больных ИБС,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В начало страницы |
|